UNIVERSIDADE ESTADUAL DE GOIÁS UNIDADE DE CIÊNCIAS EXATAS E TECNOLÓGICAS CURSO DE BACHARELADO EM FARMÁCIA

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE GOIÁS UNIDADE DE CIÊNCIAS EXATAS E TECNOLÓGICAS CURSO DE BACHARELADO EM FARMÁCIA A IMPORTÂNCIA DA ATENÇÃO FARMACÊUTICA NOS CENTROS DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL (CAPS) JOÃO HENRIQUE PIO DOS SANTOS THAIS PEREIRA DA SILVA ANÁPOLIS NOVEMBRO/2011

1 JOÃO HENRIQUE PIO DOS SANTOS THAIS PEREIRA DA SILVA A IMPORTÂNCIA DA ATENÇÃO FARMACÊUTICA NOS CENTROS DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL (CAPS) Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade Estadual de Goiás, UnuCET de Anápolis, para obtenção de grau de Bacharel em Farmácia sob a orientação da Profª Msª Glaciane Dias dos Santos ANÁPOLIS NOVEMBRO/2011

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3 Aos profissionais farmacêuticos que lutam pela melhora da saúde em nosso país. Aos que padecem das enfermidades da mente, que um dia possam ser compreendidos e tratados com a dignidade que merecem.

4 AGRADECIMENTOS Á Deus primeiramente, que nos dá forças durante toda a nossa vida, e principalmente durante a realização deste trabalho. Aos nossos pais, que amamos, pela força e incentivo que é transmitida à nós, pelo amor incondicional, e também pelo apoio financeiro e moral, pois sem estes, não haveria a finalização deste trabalho. Aos amigos eternos Priscila, Luiza, Nathália, Ingrid, Ana Paula e Miguel, por nos proporcionar muitos momentos alegres e felizes, e por nos ajudar em momentos de dificuldade, não somente no decorrer do curso, dentro da sala de aula, mas também em diversos momentos de nossas vidas. Aos colegas de classe, muito obrigado por nos auxiliar durante a nossa vida acadêmica neste curso. Aos nossos professores, obrigado pela paciência dentro e fora da sala de aula, e principalmente obrigado por nos ensinarem não somente a matéria que ministram, mas também os meandros que uma pessoa deve percorrer para alcançar o conhecimento. Á Profª Msc Glaciane Dias dos Santos muito obrigado por nos orientar durante a realização do presente estudo.

5 LISTA DE ABREVIAÇÕES CAPS Centro de Atenção Psicossocial CAPSad Centro de Atenção Psicossocial álcool e drogas CAPSi Centro de Atenção Psicossocial infanto-juvenil IMAOs Inibidores da Monoaminoxidase NAPS Núcleo de Atenção Psicossocial OMS Organização Mundial da Saúde PNM Portaria Nacional de Medicamentos PRM s Problemas Relacionados a Medicamentos RAM s Reações Adversas a Medicamentos SNC Sistema Nervoso Central

6 RESUMO A aplicação da Atenção Farmacêutica é essencial para; o fortalecimento da adesão ao tratamento que visa a redução dos gastos decorrentes das complicações resultantes do mau controle da doença; a promoção do uso racional dos medicamentos; a redução dos problemas relacionados aos medicamentos. No contexto de Atenção Farmacêutica, existem pacientes que fazem uso de medicamentos contínuos para diferentes patologias evidenciando a necessidade de acompanhamento farmacêutico como ocorre no Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) do município de Anápolis, que inclui o farmacêutico dentre a equipe multiprofissional. O presente estudo teve o objetivo de demonstrar a necessidade de maior incorporação e valorização do profissional farmacêutico na equipe multiprofissional do CAPS. Tratou-se de uma revisão bibliográfica não sistemática. Os CAPS surgiram no Brasil a partir de 1986 tendo como fontes inspiradoras as estruturas de hospital-dia que surgiram na França na década de 1940. Os CAPS são unidades de atendimento intensivo e diário aos portadores de sofrimento psíquico grave, constituindo uma alternativa ao modelo centrado no hospital psiquiátrico, caracterizado por internações de longa permanência e regime asilar. Um objetivo fundamental da Atenção Farmacêutica nos CAPS é promover o cumprimento terapêutico ou conseguir que o paciente se ajuste ao plano de tratamento estabelecido. A importância deste conceito é óbvia, pois de nada servirá o diagnóstico correto junto a um plano terapêutico bem desenhado e acompanhado, se o paciente não cumpri-lo. Assim, os objetivos que devem ser alcançados com a Atenção Farmacêutica a este tipo de paciente estão orientados no alcance da qualidade de vida do mesmo. Para isso é fundamental: detectar e informar os problemas relacionados aos medicamentos (PRMs); melhorar a colaboração com o médico; observar e analisar as possíveis complicações das diferentes patologias neuropsiquiátricas; enfatizar ao paciente tudo aquilo que irá contribuir para a eficácia do tratamento. Palavras-chave: Atenção Farmacêutica, CAPS, PRMs.

7 ABSTRACT The application of pharmaceutical care is essential, to strengthen adherence to treatment which aims to reduce costs resulting from complications resulting from poor control of disease, promotion of rational use of drugs, reducing drug-related problems. In the context of pharmaceutical care, there are patients who use drugs for different diseases continuous highlighting the need to follow as in pharmaceuticals Center for Psychosocial Care (PCC) in the city of Annapolis, including the pharmacist among the multidisciplinary team. This study aimed to demonstrate the need for further development and enhancement of the pharmacist in the multidisciplinary staff of PCC. It was not a systematic literature review. PCC appeared in Brazil in 1986 as sources of inspiration with the structures of hospital days that emerged in France in the 1940s. The PCC and intensive care units daily to patients with severe psychological distress, constituting an alternative to psychiatric hospital-centered model, characterized by longstay admissions and asylum regime. A fundamental goal of Pharmaceutical Care in PCC is to promote compliance with therapeutic or get the patient to adjust the treatment plan. The importance of this concept is obvious, because of no avail at the correct diagnosis and a treatment plan designed and accompanied, if the patient does not stick to it. Thus, the objectives to be achieved with the pharmaceutical care to this type of patient are oriented in achieving the same quality of life. For it is fundamental to detect and report problems related to drugs (PRDs), to improve collaboration with the physician, observe and analyze the possible complications of different neuropsychiatric disorders, emphasizing the patient everything that will contribute to the effectiveness of treatment. Keywords: PCC, Pharmaceutical Care, PRDs.

8 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO...09 2. OBJETIVOS...13 2.1 Objetivo Geral...13 2.2 Objetivos Específicos...13 3. METODOLOGIA...14 4. REVISÃO BIBLIOGRAFICA...15 4.1 Centros de Atenção Psicossocial (CAPS)...15 4.2 Atenção Farmacêutica e Dispensação...23 4.3 Importância da atenção farmacêutica no CAPS...27 5. CONCLUSÃO...34 6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...35

9 1. INTRODUÇÃO Os medicamentos são considerados a principal ferramenta terapêutica para recuperação ou manutenção das condições de saúde da população. No entanto, o simbolismo de que eles são revestidos e, conseqüentemente, o uso inadequado e incorreto dos mesmos pela sociedade, tem contribuído para o surgimento de muitos eventos adversos, com elevado impacto sobre a saúde e custos dos sistemas (VIEIRA, 2007). Assim, a promoção do uso racional dos medicamentos é uma ferramenta importante de atuação junto à sociedade, para senão eliminar, minimizar o problema. A Atenção Farmacêutica é essencial para: o fortalecimento da adesão ao tratamento; redução dos gastos com as complicações resultantes do mau controle da doença; promoção do uso racional dos medicamentos; redução dos problemas relacionados aos medicamentos; informações sobre a doença e seus agravos; capacitação dos agentes comunitários de saúde; melhor e maior contribuição para a sobrevida dos usuários. O conhecimento e controle das doenças está relacionado à promoção da qualidade de vida; à redução do número de óbitos; ao menor número de internações hospitalares e à maior aceitação da doença (SILVA, 2006). Neste sentido, o farmacêutico pode contribuir fortemente na aplicação da Atenção Básica, evidenciado seu campo de atuação. Sua participação em equipes multidisciplinares acrescenta valor aos serviços e contribui para a promoção da saúde (VIEIRA, 2007). A Atenção Farmacêutica tem como finalidade reduzir os custos com assistência médica e garantir maior segurança aos usuários de medicamentos. Essa ação é definida como sendo a provisão responsável pelo tratamento farmacológico, com o propósito de alcançar resultados concretos que promovam a qualidade de vida ao paciente (MANUAL DE PROCEDIMENTOS SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DO CEARÁ, 2003).

10 A Atenção Farmacêutica foi elaborada especificamente para satisfazer as necessidades dos pacientes em relação aos medicamentos. Possui âmbito extenso e está comprometida com a redução da morbidade e mortalidade quando relacionada aos medicamentos com enfoque sistemático racional e global das decisões do tratamento farmacológico. Essa prática é recomendada pela Organização Mundial de Saúde OMS como elemento necessário na assistência à saúde e apoiada por governos de país desenvolvidos. É considerada ainda como indispensável na relação entre paciente e o medicamento. (STORPIRTIS, 1999). No contexto de Atenção Farmacêutica existem pacientes que fazem uso de medicamentos continuamente para diferentes patologias e, dentre esses os pacientes assistidos pelos programas de tratamento do Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) do município de Anápolis no estado de Goiás que contempla inúmeros profissionais de saúde, destaca-se a necessidade de acompanhamento farmacêutico, uma vez que os pacientes fazem uso contínuo de psicotrópicos, cuja principal função é modificar as reações psíquicas normais ou alternadas e ainda, drogas de ação central que atuam e modificam as funções do sistema nervoso central (SNC), aliviando os transtornos psicossociais, tais como fobia, transtorno obsessivo compulsivo, epilepsia, alcoolismo, distúrbios do humor, depressão, esquizofrenia, entre outros. Portanto, esses pacientes precisam de acompanhamento eficaz, com o intuito de esclarecer suas dúvidas e orientálos para o uso correto dos medicamentos, garantido a aderência dos mesmos (AFONSO & PUERTA, 1991). Segundo Oliveira & Freitas (2008) as ações do CAPS devem incluir atividades dirigidas aos familiares e se comprometer com a construção dos projetos de inserção social. Deve ainda trabalhar com a idéia de gerenciamento de casos, personalizando o projeto de cada paciente da unidade fora dela e desenvolver atividades para a permanência diária no serviço. Trabalhos científicos realizados recentemente demonstram que a prática da Atenção Farmacêutica promove a qualidade de vida dos pacientes com distúrbios psicoativos e aumentam a aderência ao tratamento, reintegrando em grande parte esses pacientes à sociedade, reduzindo os danos que esses transtornos acarretam (FREITAS et al., 2006).

11 A doença mental, objeto construído há duzentos anos, implicava o pressuposto de erro da razão. Assim, o alienado não tinha a possibilidade de gozar da razão plena e, portanto da liberdade de escolha. Neste contexto surge o asilo alienista ao qual era devotada a tarefa de isolar os alienados do meio ao qual se atribuía a causalidade da alienação para, por meio do tratamento moral, restituir-lhes a razão, portanto, a liberdade. Entretanto, o asilo, lugar da liberação dos alienados, transformouse no maior e mais violento espaço da exclusão, sonegação e mortificação das subjetividades (AMARANTE, 1995). Essa conduta que prescrevia o asilamento sofreu alterações ao longo do tempo. É a partir da Segunda Guerra Mundial que a desospitalização surge como elemento de assistência psiquiátrica e desencadeou, em vários países, um processo de construção de uma nova política de saúde mental. Nas décadas de 50 e 60 o Brasil vivia sob regime dos governos militares e este período foi marcado por uma política de privatização dos hospitais psiquiátricos e um movimento de internação indiscriminada, que foi caracterizado como indústria da loucura (MACHADO et al,, 2005). Dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) apontam que os transtornos mentais de cerca de 450 milhões de pessoas ainda estão longe de receberem a mesma relevância dada à saúde física, sobretudo nos países em desenvolvimento. Estima-se que os transtornos mentais e de comportamento respondam por 12% da carga mundial de doenças, enquanto as verbas orçamentárias para a saúde mental na maioria dos países representam menos de 1% dos seus gastos totais em saúde; além do que, 40% dos países carecem de políticas de saúde mental e mais de 30% sequer possuem programas nessa área. Ainda, os custos indiretos gerados pela desassistência provenientes do aumento da duração dos transtornos e incapacitações acabam por superar os custos diretos (OMS, 2001). A extensão de cuidados de saúde mental às populações é uma tendência verificada nas políticas de saúde de diversos países e refletem os esforços que têm sido implementados para a promoção de tratamentos humanizados, compromissados com direitos humanos e com as necessidades das comunidades em seus diferentes contextos (SILVEIRA et al,, 2003).

12 Onocko-Campos & Furtado (2006) consideram em seus estudos que o CAPS é um dispositivos estratégicos da reforma dos cuidados em saúde mental no Brasil configurando-se simbólica e numericamente como a grande aposta do Movimento de Reforma Psiquiátrica Nacional, e considerando a aproximação entre a saúde coletiva e a saúde mental uma necessidade para a constituição de um campo interdisciplinar de saberes e práticas, julgamos investigações especificamente dirigidas aos CAPS como potencialmente geradoras de subsídios para a Reforma Psiquiátrica Brasileira e, ao mesmo tempo, propulsora de um novo território de pesquisa no âmbito das políticas públicas e da avaliação de serviços de saúde. Os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) são considerados serviços estratégicos para a organização da rede de atenção à saúde mental em um determinado território e para a consolidação da Reforma Psiquiátrica Brasileira. Sua implantação e qualificação vêm sendo incentivadas pelo Ministério da Saúde, de tal modo que o número de centros mais do que dobrou nos últimos cinco anos. Além disso, algumas portarias foram criadas para incrementar as políticas de financiamento e qualificação assistencial (ONOCKO-CAMPOS et al., 2009). Na condição de serviços públicos de saúde mental no campo da saúde coletiva, devem garantir acesso, integralidade e resolutividade na assistência prestada, agregando os diferentes níveis de atenção em uma unidade, gerando reflexões concernentes ao modelo assistencial e à clínica. A complexidade na organização da assistência e os impactos subjetivos nos profissionais próprios do trabalho com a psicose, conferem ao CAPS desafios e necessidade de constante acompanhamento e análise. Os aspectos institucionais da Reforma Psiquiátrica, atualizados nos CAPS, apresentam relações entre intersubjetividade, gestão, formação profissional e clínica (ONOCKO-CAMPOS, 2001).

13 2. OBJETIVOS 2.1. Objetivo Geral O presente estudo teve o objetivo de demonstrar a necessidade de maior incorporação e valorização do profissional farmacêutico na equipe multiprofissional do CAPS. 2.2. Objetivos Especificos: Demonstrar que profissional farmacêutico deve ser um agente atuante na promoção da saúde; Esclarecer o que é o CAPS e a importância do farmacêutico para este órgão; Determinar a importância da atenção farmacêutica no CAPS Vidativa; Contribuir para o conhecimento acadêmico sobre Saúde Mental na Saúde Pública no Estado de Goiás.

14 3. METODOLOGIA O presente estudo tratou-se de uma revisão bibliográfica não sistemática, onde foram pesquisados os assuntos CAPS, Atenção Farmacêutica e Dispensação de medicamentos. Foram assim encontrados 70 estudos entre eles monografias, artigos, leis, resoluções, portarias e apostilas, desses 51 atendiam os requisitos propostos a seguir. Os critérios de inclusão dos artigos foram: 1. Relacionados aos temas propostos, como o CAPS, Atenção Farmacêutica, Reforma Psiquiátrica no Brasil, Dispensação de Medicamentos e Saúde Mental. 2. Publicações no período entre 1990 a 2010, nos idiomas inglês, português e espanhol, nas bases de dados Scielo, Medline e Pubmed, revistas eletrônicas na área da saúde e área farmacêutica, aqueles vinculados a alguma instituição de ensino superior disponível eletronicamente, e por meio de busca não eletrônica. Os critérios para artigos excluídos foram: 1. Assuntos não relacionados exclusivamente ao tema abordado ou ainda, aquele que se caracterizava como resumo; 2. Estudos não vinculados a alguma instituição de ensino ou revistas e periódicos que não fossem da área da saúde.

15 4. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 4.1. Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) No Brasil, até a segunda metade do século XIX, não houve assistência médica específica aos doentes mentais. A inauguração do primeiro hospital psiquiátrico no Brasil ocorreu em 1852, no Rio de Janeiro. Ele recebeu o nome de Hospício D. Pedro II, e foi dirigido pelos religiosos da Santa Casa de Misericórdia. Em 1886, um médico psiquiatra, pela primeira vez, ocupou a direção do Hospício. O tratamento atribuído aos seus internos tinha como objetivo suprimir a loucura. Para isso, alguns princípios deveriam organizar o espaço e a vida asilar. O isolamento e a vigilância tornaram-se princípios primordiais no tratamento e na segurança dos alienados. A condição de excluir o alienado da sociedade implicava a possibilidade de uma reinserção futura, depois de sua reabilitação através do tratamento oferecido pelo hospício (MOSTAZO & KIRSCHBAUM, 2003). Após o golpe militar de 1964, a política oficial na área da saúde mental, baseava-se no investimento do aumento dos leitos psiquiátricos, multiplicando a rede privada contratada, no momento em que o mundo inteiro se movia em direção à desospitalização. Dessa forma, a internação psiquiátrica consolidou-se como, praticamente, a única alternativa de atenção em saúde mental no país, recurso de saúde administrado, majoritariamente, pela iniciativa privada, sem nenhum tipo de controle societário. No final da década de 1970, a sociedade buscava alternativas mais adequadas, técnica e politicamente, para o tratamento do doente mental, pautadas pelo princípio da desinstitucionalização, em que os segmentos organizados da sociedade civil, incorporaram o movimento iniciado na Itália, conhecido como Rede de Alternativas à Psiquiatria, buscando formas de confrontar o modelo instituído no país. Em 1979 ocorreu a visita do psiquiatra italiano Franco Basaglia e o I Encontro Nacional de Trabalhadores em Saúde Mental, realizado em São Paulo, que foram dois marcos históricos na discussão das Políticas de Saúde Mental no Brasil (SOARES & SAEKI, 2006).

16 Segundo Amarante (1995), a reforma psiquiátrica teve como berço para as idéias vindas da Itália, um momento político e social extremamente facilitador. A partir do final dos anos 1970 ocorreu o fim da Ditadura Militar brasileira e o início da Anistia Política, momento fundamental para a frutificação de idéias de liberdade, justiça e igualdade, principalmente para as minorias excluídas da sociedade. É nesse contexto que começam os questionamentos acerca das práticas em saúde mental. Soares & Saeki (2006) em seu estudo sobre O centro de atenção psicossocial sob a ótica dos usuários, ressalta que no campo legislativo, a mobilização da sociedade civil, aliada à sociedade política, fez tramitar no Congresso Nacional o Projeto de Lei nº 3.657/89, do deputado federal Paulo Delgado, que discorre sobre a extinção progressiva dos manicômios e sua substituição por outros recursos assistenciais (Hospitais-Dia, Núcleos e Centros de Atenção Psicossocial - NAPS e CAPS, Lares Protegidos). Esse projeto, sancionado e tornado Lei sob o numero 10.216, em abril de 2001, amparado numa compreensão progressista de assistência, é um dispositivo utilizado pela sociedade organizada na busca da reforma da legislação psiquiátrica e consolida o processo de discussão sobre a doença mental e as instituições psiquiátricas. A superação do modelo manicomial encontra ressonância nas políticas de saúde do Brasil que tiveram um marco teórico e político na 8ª Conferência Nacional de Saúde (1986), na 1ª Conferência Nacional de Saúde Mental (1987), na 2ª Conferência Nacional de Saúde Mental (1992), culminando na 3ª Conferência Nacional de Saúde Mental (2001). Observa-se, na reforma psiquiátrica brasileira, nas últimas décadas, intercalação de períodos de intensificação das discussões e de surgimento de novos serviços e programas, com períodos em que ocorreu uma lentificação do processo. Historicamente, podemos situar as décadas de 1980 e 1990 como marcos significativos nas discussões pela reestruturação da assistência psiquiátrica no país (HIRDES, 2009). A Reforma Psiquiátrica Brasileira, atualmente, na sua vertente assistencial, é marcada pela implantação de serviços substitutivos ao hospital psiquiátrico. Vários estudos comprovam a incapacidade que o hospital psiquiátrico e o modelo asilar de atenção à loucura têm de ser um espaço de tratamento e, além disso, seu mandato como espaço de exclusão aniquilam as subjetividades e geram violência. Apesar das críticas e

17 do movimento social questionar essa forma de assistência no mundo todo, ela permanece hegemônica e a sua lógica entranhada nas práticas (mesmo em instituições abertas) (WETZEL et al., 2008). Do ponto de vista histórico, um dos acontecimentos importantes para a consolidação da Reforma Psiquiátrica Brasileira foi a III Conferência Nacional de Saúde Mental, realizada em 2001, que além de favorecer o protagonismo dos usuários na construção de uma rede de atenção à saúde mental, estabelece que os cuidados oferecidos às pessoas com transtornos mentais sejam territoriais, articulados e comunitários (FUENTES & BALLARIN, 2009). Um marco histórico para o setor de saúde mental, possibilitador de mudanças ao nível do Ministério da Saúde, foi a Conferência Regional para a Reestruturação da Assistência Psiquiátrica, realizada em Caracas, em 1990. Neste encontro, no qual o Brasil foi representado e signatário, foi promulgado o documento final intitulado Declaração de Caracas. Nele, os países da América Latina, inclusive o Brasil, comprometem-se a promover a reestruturação da assistência psiquiátrica, rever criticamente o papel hegemônico e centralizador do hospital psiquiátrico, salvaguardar os direitos civis, a dignidade pessoal, os direitos humanos dos usuários e propiciar a sua permanência em seu meio comunitário (OMS/OPAS, 1990). A Declaração de Caracas (1990/2004) estabeleceu a política e as diretrizes, em acordo com a tendência mundial de atendimento comunitário, descentralizado, participativo, integral, contínuo e preventivo preconizado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), outra frente de atuação preconizada, por essa reestruturação inclui como fator determinante o esclarecimento e a mobilização da opinião publica sobre questões de saúde mental por meio da comunicação social (SANDUVETTE, 2007). O movimento da Reforma Psiquiátrica Brasileira busca a transformação do modelo hospitalocêntrico de atenção, substituindo-o por uma rede de atenção integral à saúde mental. As modalidades de atendimento típicas do modo psicossocial são os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), os Ambulatórios de Saúde Mental, as ações de saúde mental na Atenção Básica e setores de tratamento de saúde mental inseridos em hospitais gerais (WETZEL et al., 2008).

18 Os CAPS surgem no Brasil a partir de 1987 tendo como fontes inspiradoras as estruturas de hospital-dia que surgiram na França na década de 1940; as experiências das comunidades terapêuticas de Maxwell Jones, na Escócia; os Centros de Saúde Mental, nos anos 1960, nos Estados Unidos; os Centros de Saúde Mental da Itália, nos anos 1970/1980 (PITTA, 1994). O primeiro CAPS do país surge em março de 1987, com a inauguração do CAPS Luis da Rocha Cerqueira, na Cidade de São Paulo, e representa a efetiva implementação de um novo modelo de atenção em saúde mental para expressiva fração dos doentes mentais (psicóticos e neuróticos graves) atendidos na rede pública, sendo seu ideário constituído de propostas dirigidas à superação das limitações evidenciadas pelo binômio ambulatório-hospital psiquiátrico no tratamento e reabilitação de sua clientela (GOLDBERG, 1992). Para Bezerra & Dimenstein (2008) em seu trabalho intitulado Os CAPS e o trabalho em rede: tecendo o apoio matricial na atenção básica, defende que a atual política de saúde mental no Brasil, alinhada aos pressupostos da reforma psiquiátrica, propõe a progressiva substituição dos hospitais psiquiátricos por uma rede de serviços de atenção em saúde mental constituída por Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), ambulatórios de saúde mental, residências terapêuticas, centros de convivência e cultura, serviços de saúde mental, emergências psiquiátricas em hospitais gerais e atendimento em saúde mental na rede básica de saúde. A rede de atenção à saúde mental no Brasil está integrada ao Sistema Único de Saúde, e sua característica é essencialmente pública e de base municipal. Embora a atenção em saúde mental seja tarefa de uma rede articulada de serviços, essa articulação deve incluir os recursos da comunidade para se constituir em verdadeiros espaços de inclusão na cidade destinados às pessoas com transtornos mentais. Os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) são unidades de atendimento intensivo e diário aos portadores de sofrimento psíquico grave, constituindo uma alternativa ao modelo centrado no hospital psiquiátrico, caracterizado por internações de longa permanência e regime asilar. Os Centros de Atenção, ao contrário, permitem que os usuários permaneçam junto às suas famílias e comunidades (SILVA, 2000).

19 Os CAPS são formalmente definidos pela Portaria nº 224 de 29 de janeiro de 1992, do Ministério da Saúde, como unidades locais/regionalizadas, que contam com uma população adstrita definida pelo nível local e que oferecem atendimento de cuidados intermediários entre o regime ambulatorial e a internação hospitalar, em um ou dois turnos de quatro horas, por equipe multiprofissional. A Portaria nº 336, de 19 de fevereiro de 2002, estabelece que os CAPS passem a ser definidos por ordem crescente de porte/complexidade e abrangência populacional, constituindo-se em CAPS I, CAPS II e CAPS III, modalidades que deverão estar capacitadas para realizar, prioritariamente, o atendimento de pacientes com transtornos mentais severos e persistentes em sua área territorial (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004). Em outubro de 2005 o Ministério da Saúde totalizou a implantação de 689 CAPS em todo Brasil. Para detectar a necessidade de expansão da rede, a proposta do Ministério da Saúde em 2005 era de um CAPS para cada 100 mil habitantes, porém o critério populacional não deve ser o único para se planejar a rede de saúde mental, cabendo ao gestor local junto a outras instâncias planejar os dispositivos que melhor atendam à população local. O CAPS I dá resposta efetiva a 50 mil habitantes, o CAPS II dá cobertura a 100 mil habitantes e o CAPS III dá cobertura a 150 mil habitantes. De acordo com o Ministério da Saúde, há déficit em todas as regiões brasileiras, pois atualmente os CAPS estão assim distribuídos: Região Norte 0,19 CAPS por 100 mil habitantes; Região Nordeste 0,28 CAPS por 100 mil habitantes; Região Centro-Oeste 0,27 CAPS por 100 mil habitantes; Região Sudeste 0,34 CAPS por 100 mil habitantes e Região Sul 0,41CAPS por 100 mil habitantes (RABELO & TORRES, 2006). De acordo com dados do Ministério da Saúde, existem no país 1620 CAPS em funcionamento, desses, 716 são CAPS I, 418 CAPS II, 55 CAPS III, 128 CAPSi e 258 CAPSad. No estado de Goiás, são 10 CAPS I, 14 CAPS II, 2 CAPSi e 4 CAPSad, com um total de 30 unidades (IBGE, 2010). A Portaria nº 336 de 19 de fevereiro de 2002 (MISTÉRIO DA SAÙDE, 2002) amplia a abrangência dos serviços substitutivos, definindo o CAPS como um serviço ambulatorial de atenção diária, devendo funcionar segundo a lógica do território e responsabilizar-se pelas ações em saúde mental de sua região. Estabelece, ainda, que para municípios com população entre 20 mil e 70 mil habitantes pode-se implantar o

20 CAPS I, em municípios com população entre 70 mil e 200 mil habitantes pode ser operacionalizado o CAPS II e em municípios com mais de 200 mil habitantes, o CAPS III; esse último podendo funcionar 24 horas. Estabelece também o Centro de Actenção Psicossocial infanto-juvenil (CAPSi) II para atendimento a crianças e adolescentes com transtornos mentais e Centro de Atenção Psicossocial álcool e drogas (CAPSad) II para atendimento a pacientes com transtornos decorrentes do uso e dependência de substâncias psicoativas. Os Centros de Atenção Psicossociais (CAPS) são serviços de atenção diária em saúde mental, de caráter substitutivo ao hospital psiquiátrico. Têm a responsabilidade de atender pessoas com transtornos mentais severos e persistentes, trabalhando sob a lógica da territorialidade. Estes serviços são regulamentados pela portaria ministerial GM nº 336, de 19 de fevereiro de 2002 (MINISTÉRIO DA SAÚDE,2002). Os usuários dos CAPS possuem histórico de longas internações psiquiátricas, nunca terem sido internados ou já terem sido atendidos em outros serviços de saúde. O importante é que essas pessoas saibam que podem ser atendidas e o que são e o que fazem os CAPS. Quando uma pessoa é atendida em um CAPS, ela tem acesso a vários recursos terapêuticos, como: atendimento individual, atendimento em grupo, atendimento para a família, atividades comunitárias, assembléias ou reuniões de organização do serviço. Estar em tratamento no CAPS não significa que o usuário tem que ficar a maior parte do tempo dentro dele. As atividades são desenvolvidas fora do serviço, como parte de estratégia terapêutica de reabilitação psicossocial, que poderia iniciar-se ou ser articulada pelo CAPS, mas que se realizará na comunidade, no trabalho e na vida social. Assim, o CAPS consegue articular cuidado clínico e programa de reabilitação psicossocial (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004). O CAPS trabalha com equipe multiprofissional e as atividades desenvolvidas neste espaço são bastante diversificadas, oferecendo atendimentos em grupos e individuais, oficinas terapêuticas e de criação, atividades físicas, atividades lúdicas, arteterapia, além da medicação, que antes era considerada a principal forma de tratamento. Neste serviço, a família é considerada como parte fundamental do

21 tratamento, tendo atendimento específico (grupal ou individual) e livre acesso ao serviço, sempre que se fizer necessário (MIELKE et al., 2009). De acordo com a Portaria nº 336/GM de 19 de fevereiro de 2002 (MINISTÈRIO DA SAÚDE 2002), a equipe de recursos humanos de cada CAPS deve ser composta por: CAPS I, realizando atendimento de 20 (vinte) pacientes por turno, tendo como limite máximo 30 (trinta) pacientes/dia, em regime de atendimento intensivo: Um médico com formação em saúde mental; Um enfermeiro; Três profissionais de nível superior entre as seguintes categorias profissionais: psicólogo, assistente social, terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro profissional necessário ao projeto terapêutico; Quatro profissionais de nível médio: técnico e/ou auxiliar de enfermagem, técnico administrativo, técnico educacional e artesão. CAPS II, realizando atendimento de 30 (trinta) pacientes por turno, tendo como limite máximo 45 (quarenta e cinco) pacientes/dia, em regime intensivo: Um médico psiquiatra; Um enfermeiro com formação em saúde mental; Quatro profissionais de nível superior entre as seguintes categorias profissionais: psicólogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro profissional necessário ao projeto terapêutico; Seis profissionais de nível médio: técnico e/ou auxiliar de enfermagem, técnico administrativo, técnico educacional e artesão. CAPS III, realizando atendimento de 40 (quarenta) pacientes por turno, tendo como limite máximo 60 (sessenta) pacientes/dia, em regime intensivo: Dois médicos psiquiatras; Um enfermeiro com formação em saúde mental;

22 Cinco profissionais de nível superior entre as seguintes categorias: psicólogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro profissional necessário ao projeto terapêutico; Oito profissionais de nível médio: técnico e/ou auxiliar de enfermagem, técnico administrativo, técnico educacional e artesão. 1. Para o período de acolhimento noturno, em plantões corridos de 12 horas, a equipe deve ser composta por: Três técnicos/auxiliares de enfermagem, sob supervisão do enfermeiro do serviço; Um profissional de nível médio da área de apoio. 2. Para as 12 horas diurnas, nos sábados, domingos e feriados, a equipe deve ser composta por: Um profissional de nível superior dentre as seguintes categorias: médico, enfermeiro, psicólogo, assistente social, terapeuta ocupacional, ou outro profissional de nível superior justificado pelo projeto terapêutico; Um técnicos/auxiliares técnicos de enfermagem, sob supervisão do enfermeiro do serviço; Um profissional de nível médio da área de apoio. CAPSi II, realizando atendimento de 15 (quinze) crianças e/ou adolescentes por turno, tendo como limite máximo 25 (vinte e cinco) pacientes/dia: Um médico psiquiatra, ou neurologista ou pediatra com formação em saúde mental; Um enfermeiro; Quatro profissionais de nível superior entre as seguintes categorias profissionais: psicólogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo pedagogo ou outro profissional necessário ao projeto terapêutico; Cinco profissionais de nível médio: técnico e/ou auxiliar de enfermagem, técnico administrativo, técnico educacional e artesão.

23 CAPSad II para atendimento de 25 (vinte e cinco) pacientes por turno, tendo como limite máximo 45 (quarenta e cinco) pacientes/dia: Um médico psiquiatra; Um enfermeiro com formação em saúde mental; Um médico clínico, responsável pela triagem, avaliação e acompanhamento das intercorrências clínicas; Quatro profissionais de nível superior entre as seguintes categorias profissionais: psicólogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro profissional necessário ao projeto terapêutico; Seis profissionais de nível médio: técnico e/ou auxiliar de enfermagem, técnico administrativo, técnico educacional e artesão. Sendo assim de acordo com Oliveira & Freitas (2008), a equipe multiprofissional deveria ser constituída por psiquiatras, neurologistas, enfermeiros, farmacêuticos, fonoaudiólogos, psicólogos, assistentes sociais, musicoterapeutas, terapeutas ocupacionais, auxiliares de enfermagem, monitores e estagiários, entre outros. 4.2.Atenção Farmacêutica e Dispensação De acordo com Hepler e Strand (1990), os medicamentos são administrados com o propósito de alcançar a cura da patologia, eliminação ou redução dos sintomas, interromper ou controlar o processo de uma doença e também para prevenção de uma patologia. No entanto, o risco da morbimortalidade relacionada com os medicamentos é grande, constituindo uma séria preocupação para os profissionais de saúde. Segundo Oshiro e Castro (2006) a morbidade relacionada com medicamentos apresenta componentes clínicos e biossociais, entre os problemas não solucionados, salientam-se: a ocorrência do fracasso da terapêutica, o aparecimento de reações adversas, toxicidade, interações medicamentosas, não adesão ao tratamento. Alguns destes problemas podem levar a mortalidade relacionada com medicamentos que é a falha terapêutica definitiva. Diante de tantos danos decorrentes do uso de

24 medicamentos em vários locais no mundo, frente à necessidade de diminuir os problemas relacionados a medicamentos e implementar o seu uso racional, os farmacêuticos repensaram o seu papel na sociedade, deixando de ser meros dispensadores de medicamentos industrializados. Cipolle, Strand e Morley (1998) constataram que esta mudança contribuiu para que a prática farmacêutica se voltasse para o paciente, enfocando todas as ações do antes, durante e depois do tratamento, para assegurar uma terapia efetiva. Nos Estados Unidos, Hepler e Strand (1990) elaboraram um conceito de prática profissional em que o paciente é o principal beneficiário das ações do farmacêutico, chamada Atenção Farmacêutica. Nesse novo paradigma, o farmacêutico colabora com outros profissionais para elaboração, execução e acompanhamento de um plano terapêutico com o objetivo de alcançar resultados concretos que promovam qualidade de vida do paciente, especialmente em ocasiões em que a terapêutica farmacológica esteja falhando, não conseguindo atingir seu objetivo ou produzindo efeitos indesejáveis. Strand, Cipolle e Morley (1992), afirmam que a atenção ao paciente e, portanto, a Atenção Farmacêutica, é uma atividade prospectiva que objetiva prevenir problemas relacionados a medicamentos (PRM), que são eventos ou circunstâncias concretas, que podem interferir no êxito da terapia medicamentosa. Por esta razão não se pode determinar se a Atenção Farmacêutica é necessária, sem primeiro obter e analisar informações que permitam identificar se o paciente tem algum problema real que envolva o uso de medicamentos. Em virtude de sua natureza individual, deve-se assumir que todos os pacientes requerem Atenção Farmacêutica pelo menos até que o problema tenha sido resolvido. Portanto, prover Atenção Farmacêutica significa realizar três funções primordiais para o paciente: identificar PRM potenciais e reais, resolver PRM reais e prevenir PRM potenciais. Na prática os farmacêuticos responsabilizam-se em resolver ou melhorar o problema de saúde do paciente, através do fornecimento de informação apropriada para assegurar o uso racional e não apenas pelo ato da dispensação.

25 O Código de Ética Farmacêutica Brasileiro (CONSELHO FEDERAL DE FARMÀCIA, 2004) rege que o profissional deve atuar buscando a saúde do paciente, orientando-o em todos os sentidos. A Atenção Farmacêutica consiste no mais recente caminho a ser tomado para tal finalidade. A autora Vieira (2007) identifica quatro categorias de iniciativas relacionadas com a contribuição do farmacêutico para a promoção da saúde que podem ser implantadas para a melhoria do estado de saúde da comunidade: Acompanhamento e orientação do paciente (Farmácia Clínica); Avaliação dos seus fatores de risco; Prevenção da saúde; Promoção da saúde e vigilância das doenças. Ainda segundo esse autor acima, a promoção da saúde pode ser feita através de três domínios que dão suporte aos serviços de atenção farmacêutica oferecidos à população: Disposição de serviços de prevenção clínica; Vigilância e publicações em saúde pública; Promoção do uso racional de medicamentos pela sociedade (Farmácia Clinica). De acordo com Severino et al., (2008) a Assistência Farmacêutica trata de um conjunto de ações desenvolvidas pelo farmacêutico em um contexto multiprofissional voltado à promoção, manutenção e recuperação da saúde, tanto no nível individual quanto coletivo, tendo o medicamento, como elemento fundamental, visando o acesso qualitativo e quantitativo e o seu uso racional. É importante compreendermos que, para o Brasil, o termo Assistência Farmacêutica envolve atividade de caráter abrangente, multiprofissional e intersetorial, que tem como objetivo

26 de trabalho, organizar as ações e serviços relacionados ao medicamento em suas diversas dimensões, com ênfase na relação com o paciente e à comunidade. Assim, podemos entender que a Assistência Farmacêutica engloba entre suas diversas atividades, as ações de Atenção Básica Farmacêutica quando se referir às ações específicas do profissional farmacêutico no contexto da assistência a população. individual e coletiva, quanto à promoção do uso racional de medicamentos (LESSA, 1998) Ivana, et al. (2002) enfatiza que a Atenção Farmacêutica refere-se a prática farmacêutica, desenvolvida no contexto da Assistência Farmacêutica. Compreende atitudes, valores éticos, comportamentos, habilidades, compromissos e coresponsabilidades na prevenção de doenças, promoção e recuperação da saúde, de forma integrada a equipe de saúde. É a interação direta do farmacêutico com o usuário, visando uma farmacoterapia racional e a obtenção de resultados definidos e mensuráveis, voltados para a melhoria da qualidade de vida. Esta interação também deve envolver as concepções dos seus sujeitos, respeitadas as suas especificidades biopsicossociais, sob a ótica da integralidade das ações de saúde. Embora existam diferenças fundamentais nos sistemas de prestação e atenção sanitária entre os países, o conceito de Atenção Farmacêutica é considerado aplicável a todos eles mesmo levando em consideração diferenças como a situação socioeconômica (OMS, 1999). Angonesi & Sevalho (2010) deixa claro que o farmacêutico é o responsável não só pelo fornecimento do medicamento, como também pela orientação para o seu uso adequado, dando ao conceito de dispensação um caráter mais técnico. Segundo a PNM (Portaria Nacional de Medicamentos), a dispensação é uma das atividades da assistência farmacêutica e é privativa do farmacêutico: Dispensação é o ato profissional farmacêutico de proporcionar um ou mais medicamentos a um paciente, geralmente como resposta à apresentação de uma receita elaborada por um profissional autorizado. Neste ato o farmacêutico informa e orienta o paciente sobre o uso adequado do medicamento (MINISTERIO DA SAÚDE, Portaria MS nº 3916 de 30 de outubro de 1998).

27 De acordo com ANGONESI (2008), cabe ao farmacêutico, na dispensação de medicamentos: entrevistar os pacientes, a fim de obter o seu perfil medicamentoso; manter cadastro de fichas farmacoterapêuticas de seus pacientes, possibilitando a monitoração de respostas terapêuticas; informar de forma clara e compreensiva sobre o modo correto de administração dos medicamentos e alertar para possíveis reações adversas; informar sobre as conseqüências da administração simultânea de alimentos com medicamentos; e orientar na utilização de medicamentos não prescritos. Portanto na ausência de atenção farmacêutica qualificada, o processo de cura e/ou manutenção da saúde pode ser comprometido, inclusive podendo levar ao agravamento do quadro clínico, gerando, assim, transtornos para o paciente e prejuízos para os sistemas públicos e privados de saúde, com aumentos nos gastos do tratamento de pacientes internados (OLIVEIRA & FREITAS, 2008). 4.3. Importância da Atenção Farmacêutica no CAPS A terapia medicamentosa dos transtornos mentais pode ser definida como tentativas de modificar ou corrigir comportamentos, humores ou pensamentos patológicos pela química. Dessa forma, o que se pode perceber é que o uso dos medicamentos no tratamento psiquiátrico se mantém por meio de uma representação socialmente compartilhada, permitindo assim, adesão significativa da medicação como condição básica de tratamento psiquiátrico (KAPLAN et al., 1997). Mostazo & Kirschbaum (2003), em seu estudo intitulado Usuários De Um Centro De Atenção Psicossocial: Um Estudo De Suas Representações Sociais Acerca De Tratamento Psiquiátrico verificou que quando os usuários se referem aos profissionais e às formas de tratamento, eles se limitam a apontar o médico, o enfermeiro e o psicólogo, ainda que a equipe seja composta também por outros profissionais. O autor também observou que, para os entrevistados, a equipe se centraliza na figura do médico, apesar deles reconhecerem o enfermeiro e o psicólogo. Eles sempre se reportam ao médico por ser aquele que prescreve a medicação, e enunciam a enfermagem como aquela responsável pelo cuidado. Nas falas dos entrevistados, não há diferenciação entre o auxiliar de enfermagem e o enfermeiro, uma

28 vez que a identificação profissional é descrita de forma generalizada. Ao psicólogo é atribuída a característica profissional de ouvir e de conversar. E em nenhum momento foi citada a figura do farmacêutico como um profissional integrante da equipe profissional do CAPS. Oliveira & Freitas (2008), no estudo Instrumento Projetivo Para Implantação Da Atenção Farmacêutica Aos Portadores De Transtornos Psicossociais; Atendidos Pelo Centro De Atenção Psicossocial, verificaram que a automedicação é um dos problemas mais citados e comuns entre os pacientes. Praticamente para cada medicamento utilizado existem diversas possibilidades de identificação dos PRM s o que justifica a importância do acompanhamento farmacêutico desde o momento em que o paciente recebe a prescrição, no sentido de alertar e impedir o surgimento de Reações Adversas a Medicamentos RAM s. A intervenção do farmacêutico quando necessário possibilita avaliar a efetividade, a necessidade e a segurança do tratamento. Oliveira & Freitas (2008), também observaram a correlação entre os medicamentos mais prescritos com os problemas citados na hipótese diagnóstica dos pacientes como, por exemplo: insônia, depressão, distúrbios afetivos, epilepsia, perda da consciência, entre outros. Em suma, sugeriram que, através dos resultados preliminares obtidos, embora haja aderência ao tratamento, não foi visto o acompanhamento farmacêutico aos usuários do CAPS do município de Quixeramobim, onde que foi realizado a pesquisa, e justificaram a necessidade da implantação imediata da atenção farmacêutica por profissional técnico habilitado e qualificado. Os profissionais farmacêuticos precisam de conhecimento e treinamento adequado para prestar a orientação aos usuários de medicamentos, com o propósito dos pacientes aumentarem a sua adesão ao tratamento, e estimular o seu uso racional e seguro. Para isso, se faz necessário que os prescritores simplifiquem os regimes posológicos, adequando-os aos hábitos de vida do paciente, e sempre que possível, os farmacêuticos devem buscar resolver os problemas reais relacionados ao medicamento e prevenir os potenciais, como preconiza a atenção farmacêutica (BRAGA et al., 2005).

29 Por esse motivo, a Atenção Farmacêutica em pacientes psiquiátricos implica em gerar uma boa relação interdisciplinar entre o médico prescritor e o farmacêutico dispensador. A interdisciplinaridade, neste caso, é a colaboração entre os profissionais da equipe de saúde, respeitando cada um, os limites de sua profissão. O farmacêutico é um profissional com amplos conhecimentos farmacológicos e farmacotécnicos, capacitado para informar sobre a potência de novas drogas e já conhecidas, por sua vez, relacionar-se com o médico de igual para igual. Assim, existe necessidade de uma estreita colaboração entre os profissionais da área de saúde, uma vez que nenhum possui a universalidade de todos os conhecimentos, e cada profissional é especialista em uma área de sua profissão (FERNANDES, 2006). As enfermidades psiquiátricas estão em primeiro lugar entre os transtornos aos quais resultam numa abordagem particularmente complexa na ausência de uma participação integrada. Na Psiquiatria, a interdisciplinaridade é uma necessidade inquestionável, devido à existência de tantos fatores inespecíficos que podem conspirar contra o tratamento. Assim, esta prática melhorará indiscutivelmente a saúde e a qualidade de vida do paciente (FRIDMAN & FILINGER, 2002). Ainda segundo Fridman & Filinger (2002), a interação médico-farmacêutico frente aos pacientes psiquiátricos deve basear-se em alguns pontos como: 1- Comunicação profissional-paciente-familiares: Ambos os profissionais devem evitar a utilização de palavras marginalizadas pela sociedade (esquizofrênico e paranóico), no trato com os pacientes e familiares; 2- Medicação: Cuidar das interações juntamente com os efeitos colaterais. É dever de ambos profissionais esclarecerem aos usuários os problemas relacionados ao uso irracional de medicamentos; 3- Troca ou ajuste na medicação: Ao existir qualquer problema, por exemplo, medicamentos que saíram do mercado ou mudança na cor de comprimidos ou cápsulas, o farmacêutico deve comunicar ao médico, para que esse informe os pacientes as alterações ocorridas, a fim de evitar dúvidas e desconfianças que podem surgir;

30 4- Reuniões científicas: É aconselhável realizar encontros entre os médicos e os farmacêuticos, a fim de: buscar temas de estudo; discutir a atenção de cada paciente do ponto de vista das profissões, obtendo conclusões concretas; fixando parâmetros de abordagem terapêutica; e orientando sobre as incumbências e limites de cada profissão. Segundo Fridman (2001), o profissional farmacêutico na aplicação da Atenção Farmacêutica aos pacientes com problemas neuropsiquiátricos deve focar os seguintes aspectos concretos, 1. RAMs freqüentes: Como os efeitos extrapiramidais produzidos por muitos fármacos; Dano neurológico produzido por benzodiazepínicos; Taquicardias com o uso de psicoestimulantes; Efeitos anticolinérgicos (boca seca, constipação, retenção líquida, visão borrada, etc.); Aumento de peso por uso de antipsicóticos, etc. 2. Enfermidades concomitantes: Cardiopatias; Hipo e hipertireoidismo; Gripe; Problemas gastrointestinais; Certas interações (potenciação dos efeitos tóxicos, diminuição da absorção, diminuição da ação, etc). 3. Cumprimento dos Tratamentos: Efeitos colaterais dos medicamentos utilizados no tratamento contínuo.

31 4. Interações Medicamentosas: Uso concomitante de inibidores da monoaminooxidase (IMAOs) e Tricíclicos (causa delírio, coma e convulsões); Uso de preparados homeopáticos para emagrecer; Aceleração do metabolismo hepático por Barbitúricos; Diminuição do metabolismo hepático de Barbitúricos por IMAOs com o aumento de sua toxicidade; Uso de Fluoxetina ou Fluvoxamina (inibidores altamente seletivos de serotonina) com Triptofano; Lítio ou IMAOs podem produzir síndrome serotoninérgica caracterizada por hipertermia, tremor e convulsões; Fenitoína (cuidado com quase toda a medicação); Diazepam diminui o efeito de certas drogas antiparkinsonianas (L- Dopa); Sinergismo de Benzodiazepínicos com outros depressores do SNC, etc. 5. Cuidados específicos: Uso de álcool; Uso de tabaco; Uso de infusões psicoestimulantes (café, chá, mate, diminuem a eficácia de drogas como Lítio e Haloperidol); Dietas (Do queijo com IMAOs; para diminuir ou eliminar alguns sintomas desagradáveis como a constipação ou secura bucal; aumento da excreção renal de Lítio com sais de sódio; aumento da biodisponibilidade do Lítio com a alimentação; diminuição da absorção de Levodopa com alimentos protéicos, etc). 6. Grupos de Risco: Gravidez; Lactentes; Idosos; Crianças, etc.