INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRÁS A MÁSCARA FACIAL NO TRATAMENTODA DEFICIÊNCIA MAXILAR

INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRÁS A MÁSCARA FACIAL NO TRATAMENTODA DEFICIÊNCIA MAXILAR VALDEMIR MACHADO PEREIRA Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SEOBRÁS NÚCLEO ALFENAS, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista. ALFENAS, 2010 1

INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRÁS A MÁSCARA FACIAL NO TRATAMENTO DA DEFICIÊNCIA MAXILAR VALDEMIR MACHADO PEREIRA Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SEOBRÁS NÚCLEO ALFENAS, como parte dos requisitos para obtenção do título de especialista. ORIENTADOR: Prof. Rogério Sales ALFENAS, 2010 2

DEDICATÓRIA Ao meu filho Guilherme Samuel e a todos os meus pacientes. 3

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS Como dizia um erudito professor que conheci em minha trajetória de estudante: a gratidão é o sentimento mais nobre que o ser humano pode demonstrar. Portanto, se é possível encontrar alguma nobreza em mim, esta se deve aos que me tomaram pela mão e me levantaram quando estive caído. Assim, retribuo um pouco de meu carinho a algumas pessoas e instituições sem as quais eu não teria chegado até aqui: Agradeço a Deus sobre todas as coisas, pois sem não forças a vencer as dificuldades enfrentadas no dia a dia. À minha esposa Lívia, por me amar e deixar-se amar; Aos meus pais, Samuel e Clélia, por me ensinarem na prática que ser é muito mais importante que ter ; As minhas irmãs, Valéria e Vanessa que sempre demonstraram o grande amor que temos uns pelos outros; Ao professor Rogério Sales, como meu orientador, que se demonstrou muito mais que um professor: um incondicional pedagogo da amizade e incomparável sábio mestre da simpatia; À todos os professores do Instituto Marcelo Pedreira, em especial ao nosso mestre, Marcelo Pedreira, que foi o grande incentivador de ter chegado até aqui; busca; Aos meu colegas de turma, que me animaram e encorajaram nessa Aos meus amigos, Wilson, Luciano e Kléryson, que estão sempre comigo, me ajudando a superar as dificuldades. 4

EPÍGRAFE É fundamental diminuir a distância entre o que se diz e o que se faz, de tal forma que, num dado momento, tua fala seja tua prática. Paulo Freire 5

RESUMO É consenso entre os Ortodontistas que a maloclusão de classe lll esquelética é extremamente difícil de tratar apenas com a Ortodontia convencional. A máscara facial é o instrumento mais efetivo diante do tratamento de maloclusão de classe lll esquelética com a retrusão maxilar e padrão de crescimento hipodivergente, sendo indicada para pacientes na primeira fase de dentição mista. O presente trabalho visa apresentar os mecanismos e técnicas necessárias nas protrações maxilares de maloclusões de classe III, com máscara facial. A participação da maxila no diagnóstico da maloclusão de Classe III beneficia o prognóstico do tratamento precoce. O uso da máscara facial promove efeitos esqueléticos e dentários como: deslocamento ânteroinferior da maxila e dentes superiores, rotação horária da mandíbula, inclinação lingual dos incisivos inferiores, aumento do terço inferior da face; deslocamento do nariz para frente, aumento da convexidade do perfil, acentuada diminuição do ângulo nasolabial. Embora exista relato da estabilidade de avanço após as protrações na maxila durante a fase pós-tratamento, o trespasse horizontal positivo tende a recidiva. Palvras-Chave: Má Oclusão de Classe III, Máscara Facial, Expansão Rápida da Maxila 6

ABSTRACT Orthodontists is a consensus among the Class lll malocclusion skeleton is extremely difficult to deal only with conventional orthodontics. The face mask is the most effective on the treatment of Class lll malocclusion with a skeletal maxillary retrusion and growth pattern hipodivergent and was recommended for patients in the first phase of mixed dentition. This paper presents the mechanisms and techniques needed in protrationsjaws of Class III malocclusion with a face mask. The involvement of the jaw in the diagnosis of Class III malocclusion benefit the prognosis of early treatment. The use of face mask promotes skeletal and dental effects such as anterior-inferior displacement of the jaw and upper teeth, clockwise rotation of the mandible, lingual inclination of lower incisors, increased lower face, displacement of the nose forward, increasing the convexity of profile, marked decrease in the nasolabial angle. While there are reports of stable progress after protrations jaw during the posttreatment. Keywords: Class III malocclusions. Face Mask. Rapid Palatal Expansion 7

LISTA DE FIGURAS Figura 1 Exemplo de maloclusão classe III esquelética... 14 Figura 2 Exemplo de maloclusão classe III dentária... 15 Figura 3 Aparelho Sky Hook. Vista Frontal... 20 Figura 4 Aparelho Sky Hook. Vista Lateral... 20 Figura 5 Máscara Facial tipo Delaire. Vista Frontal... 21 Figura 6 Máscara Facial tipo Delaire. Vista Lateral... 22 Figura 7 Máscara Facial de Turley. Vista Frontal... 23 Figura 8 Máscara Facial de Turley. Vista lateral.l... 23 Figura 9 Máscara Facial tipo Petit. Vista Frontal... 25 Figura 10 Máscara Facial tipo Petit. Vista lateral... 25 Figura 11 Uso do tensiômetro... 28 8

LISTA DE TABELAS Tabela 1. Medidas cefalométricas iniciais e finais do estudo de Janson et al, 1998... 34 9

SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 11 2 PROPOSIÇÃO... 13 3 REVISÃO DE LITERATURA... 14 3.1 DEFINIÇÃO DE CLASSE III... 14 3.2 PREVALÊNCIA DE MALOCLUSÃO CLASSE III... 16 3.3 DIAGNÓSTICO DE CLASSE III... 17 3.4 MECÂNICA DE CORREÇÃO CLASSE III... 18 3.5 INDICAÇÃO DA MÁSCARA FACIAL... 18 3.6 CONTRA-INDICAÇÃO DA MÁSCARA FACIAL... 19 3.7 HISTÓRICO DA MÁSCARA FACIAL... 19 3.8 TIPOS DE MÁSCARA FACIAL... 20 3.8.1 Sky Hook... 20 3.8.2 Máscara Facial tipo Delaire... 21 3.8.3 Máscara Facial de Turley... 23 3.8.4 Máscara Facial tipo Petit... 25 3.9 EXPANSÃO MAXILAR... 26 3.10 LOCAL DO APOIO INTRABUCAL, INTENSIDADE DA FORÇA E TEMPO DE TRATAMENTO... 27 3.11 PROGNÓSTICO DO TRATAMENTO... 29 3.12 ÉPOCA PROPÍCIA DE TRATAMENTO... 30 3.13 EFEITOS DA MÁSCARA FACIAL... 32 3.13.1 ESQUELÉTICO, DENTÁRIOS E TEGUMENTAR... 32 3.13.2 CEFALOMÉTRICOS... 33 3.13.3 EFEITOS INDESEJÁVEIS... 35 3.14 ASPECTO FONOAUDIOLÓGICO... 36 3.15 CONTENÇÃO, ESTABILIDADE E RECIDIVA... 37 4 DISCUSSÃO... 39 5 CONCLUSÃO... 43 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 45 10

1 INTRODUÇÃO Na ortodontia são comuns as dificuldades relacionadas ao tratamento da maloclusão de classe III, tanto do ponto de vista do tratamento quanto da estabilidade pós tratamento (MARCHI et al, 1999). A Classe III é geralmente relatada como uma discrepância de crescimento e se torna mais grave quando esta se completa, infelizmente além da displasia dentária, há um problema esquelético que pode ser um prognatismo mandibular, retrusão maxilar ou um combinação dos dois. A maioria dos pacientes Classe III esquelética não recebe qualquer tratamento ortodôntico até que o crescimento ativo esteja completado (NANDA, 1980; HICKMAN, 1991). O tratamento com cirurgia ortognática leva o ortodontista a esperar que o crescimento tenha terminado, o que sujeita o paciente a se defrontar com os problemas psicossociais, durante a adolescência, que geralmente são associados a este tipo de maloclusão. (GRABER, 1977). Mesmo assim a cirurgia, que era simplesmente aplicada apenas à mandíbula, não era eficiente, porque a maioria das maloclusões de classe III apresenta uma deficiência maxilar (TURLEY, 1988). Através de forças ortodônticas o padrão de crescimento pode ser alterado e uma correção estável da maloclusão dentária pode ser obtida pelo movimento ortopédico podendo levar a um perfil estável. (JACKSON, 1979) Se a maxila pode ser expandida lateralmente, porque não pode ser expandida anteriormente? Assim, as forças ortodônticas, aplicadas aos dentes, atuam melhor nas bases ósseas, e revela que a expansão rápida da maxila e o uso de um aparelho de protração maxilar torna a maxila mais móvel e associado ou não à mentoneira é uma alternativa para evitar as cirurgias de classe III esqueléticas. (JACKSON, 1979) Como o tratamento da maloclusão de classe III deve corrigir a discrepância esquelética, com o intuito de melhorar a estética facial, uma correção estável pode ser obtida através da movimentação ortopédica (JACKSON, 1979). 11

Realizado o diagnóstico opta-se pela máscara facial, dando prioridade aos achados clínicos óbvios que seriam mordida cruzada anterior, classe III dental e deficiência do terço médio (NANDA, 1980). O uso da Máscara Facial é uma alternativa para a correção da Classe III com retrusão maxilar, uma vez que pode ser vista como uma forma de ancoragem extra-bucal reversa utilizada para avançar o ponto A, que associado a uma expansão rápida da maxila, torna-a mais móvel, pois a disjunção palatal desarticular a maxila e inicia uma resposta celular na sutura, permitindo mais uma reação positiva para as forças de protração, também iniciando um movimento para frente e para baixo da maxila retruída (HASS, 1970). 12

2 PROPOSIÇÃO O presente trabalho tem o propósito de apresentar, por meio de uma revisão de literatura que abrange eventos do desenvolvimento, utilização e os efeitos da máscara facial no tratamento da retrusão maxilar. 13

3 REVISÃO DE LITERATURA 3.1 DEFINIÇÃO DE CLASSE III A maloclusão de classe III é descrita como uma discrepância ânteroposterior com envolvimento esquelético, dentário ou funcional. A Classe III dentaria é caracterizada por protusão dos incisivos inferior e retrusão dos incisivos superiores (THIESEN et al, 2004). A Classe III esquelética pode ser devida a deficiência de crescimento maxilar, excesso de crescimento mandibular ou ambos (conforme a figura 1). O portador desta maloclusão apresenta um perfil facial côncavo, área nasomaxilar retraída e o terço inferior da face proeminente. O lábio inferior freqüentemente é protruso em relação ao superior. O arco superior é usualmente mais estreito que o inferior o que leva a perda da simetria funcional e a indicação preliminar de expansão palatal (BERTOLOZO, TOMÉ, KRÜGER, 2002; ALVARENGA, 2005; GONÇALVES et al, 2007). Figura 1 Exemplo de maloclusão classe III esquelética Fonte: www.goolge.com.br Em ambas os pacientes apresentam perfil facial côncavo. A Classe III funcional diferencia-se das duas primeiras por proporcionar um perfil facial reto e boa relação esquelética maxilomandibular na posição de relação cêntrica, estando os incisivos numa posição de topo-a-topo (GONÇALVES et al, 2007). 14

De acordo com a definição de Classe III proposta por Angle (1889), a maloclusão de classe III é determinada por uma posição em que o primeiro molar inferior encontra-se em posição mesial na relação com o primeiro molar superior. A cúspide mésio vestibular do primeiro molar superior oclui no espaço entre a cúspide distal do primeiro molar inferior e a cúspide mesio-vestibular do segundo molar inferior. Também neste caso é usada a sub-divisão quando existe um lado em chave de oclusão. Os incisivos podem ou não apresentar mordida cruzada, com as faces vestibulares dos incisivos superiores contactando com as faces linguais dos incisivos inferiores. Os incisivos e caninos inferiores encontram-se com excessiva inclinação lingual (conforme a figura 2) (THIESEN et al, 2004). Figura 2 Exemplo de malocusão classe III dentária Fonte: Cabrera, Cabrera (2004). Segundo Kambara, 1977, a maloclusão esquelética da Classe lll é dividida em três categorias: 1. Prognatismo mandibular verdadeiro: maxila em posição normal e protrusão da arcada basal inferior; 2. Pseudoprognatismo mandibular ou retrognatismo maxilar: retrusão da maxila com a mandíbula em posição normal; 3. Prognatismo mandíbular e severo: retrusão maxilar combinada com a protrusão mandibular (KAMBARA, 1977). 15

3.2 PREVALÊNCIA DA MALOCLUSÃO CLASSE III Procurando identificar o universo dos pacientes com maloclusão classe III, Angle encontrou 4,2% de portadores. A população brasileira possui uma incidência de 3% (SILVA FILHO, SANTOS, SUGUIMOTO,1995). A má oclusão de Classe lll esquelética caracteriza se por apresentar como uma das mais severas anomalias dentofaciais (FREJMAN, PLATCHECK, VARGAS, 2004; MOSCARDINI, 2005). Sob o ponto de vista epidemiológico, tem prevalência na população branca oscilando ente 1% e 5%. Este tipo de má-oclusão é bastante grave, porém sua incidência no Brasil é baixa, sendo encontrada em torno de 3% da população. Já no Japão a freqüência de maloclusão é de 4 a 13%, nos EUA e países europeus, apenas de 1 a 2% da população (SILVA FILHO, SANTOS, SUGUIMOTO,1995; VIEIRA, 1998; BERTOLOZO, TOMÉ, KRÜGER, 2002; ROMANO et al, 2003). Guyer et al.(1986), encontraram protrusão mandibular em combinação com uma maxila normal em unicamente 19% dos casos estudados. Em contraste, retrusão maxilar em combinação com protrusão mandibular ocorreu em 34% das amostras; retrusão maxilar em combinação com uma mandíbula normal foi encontrado em 23% do grupo de 13 a 15 anos estudado. De modo global, retrusão maxilar estava presente em 63% dos indivíduos nesta idade. Usando a análise de Ricketts, SUE et al apud Leôncio (2001), encontraram que 62% de seus casos de Classe III envolvia uma retrusão maxilar. Com isto torna-se óbvio que a maioria dos tratamentos de classe III esquelética deveram incluir protrusão maxilar como objetivo maior. Embora a maloclusão de classe III tenha quase sempre a mandíbula como fator etiológico primário, estudos (HICKMAN, 1991; KAPUST, SINCLAIR, TURLEY, 1998; ROBERTS, SUBTELNY, 1998), sugerem que de 42% a 63% das maloclusões de classe lll se devem a uma retrusão esquelética da maxila em combinação com uma mandíbula normal ou prognática. 16

3.3 DIAGNÓSTICO DE CLASSE III O diagnóstico adequado é indispensável para a decisão do tratamento. Devem ser usados métodos que avaliem os tamanhos da maxila e da mandíbula, suas relações proporcionais e como estão posicionadas no sentido sagital (PITHON, BERNARDES, 2005). O envolvimento da maxila é conclusivo para a opção do tratamento precoce e uma avaliação de antecedentes hereditários deve ser feita para ajudar a definir o prognóstico. Neste aspecto deve-se ter consciência de que a ausência de antecedentes classes lll, com prognatismo mandibular, não exclui a possibilidade de que o paciente venha a desenvolver o problema (CAPELOZZA FILHO, TANIGUCHI, SILVA FILHO, 1990). Com o objetivo de diagnosticar melhor os tipos de Classe III, Cozzani apud Vieira (1998), relaciona três diagnósticos principais que merecem atenção: 1. Determinar se a mandíbula, no fechamento, é uma relação cêntrica ou uma posição anterior conveniente. Assim uma Classe I pode parecer uma maloclusão de Classe III quando a mandíbula é forçada anteriormente 2. A natureza da discrepância esquelética deve ser definida por causa do tratamento. Uma vez realizado o diagnóstico diferencial decide-se pelo avanço maxilar, inibição de crescimento mandibular ou uma combinação dos dois. 3. Uma maloclusão reflete a interação de muitos fatores que podem ser impossíveis avaliar singularmente. Deve-se verificar o potencial de crescimento e desenvolvimento, condições locais como baixa postura de língua e a não sincronia de desenvolvimento entre maxila e mandíbula, até o crescimento terminal que não pode ser definida. Segundo Alvarenga (2005), o diagnóstico deve ser realizado em relação cêntrica para evitar que o desvio da mandíbula para anterior, em função dos contatos prematuros, maximize o problema. O julgamento clínico, analisando o perfil facial, deve ser sempre soberano em relação a análise cefalométrica, a 17

qual junto a modelos de estudos e fotografias constitui um meio auxiliar de diagnostico. 3.4 MECÂNICA DE CORREÇÃO DA CLASSE III Existem inúmeras formas de tratamento da má oclusão de classe lll, variando desde de aparelhos ortopédicos, passando pelas máscaras faciais e em casos mais severos através do tratamento combinado ortodontia cirurgia (MOSCARDINI, 2005). 3.5 INDICAÇÃO DA MÁSCARA FACIAL A máscara facial é o instrumento mais efetivo diante do tratamento de maloclusão de classe lll esquelética com a retrusão maxilar e padrão de crescimento hipodivergente. Diante disso, a máscara facial é indicada para pacientes que se encontram na primeira fase de dentição mista, que possuam: boa estética facial, leve desarmonia esquelética, ausência de prognatismo familiar, presença de mordida cruzada anterior funcional, padrão facial favorável, crescimento condilar favorável, crescimento com boa colaboração (GONÇALVES et al, 2007). O uso da máscara facial para a obtenção de uma resposta ortopédica maxilar está indicada em todas as situações nas quais a maxila se apresenta atrésica ou com deficiência de crescimento no sentido ântero-posterior (MAZZIEIRO et al, 1995). A máscara facial também é indicada no tratamento de pacientes portadores de fissuras labiopalatais. Além das indicações ortopédicas, pode-se utilizar a máscara facial no intuito de mesializar os segmentos posteriores dos arcos dentários, para o fechamento de espaços resultantes de extrações, diastemas generalizados ou ausência congênita de dentes, não alterando a relação inicial de perfis esteticamente aceitáveis (MAZZIEIRO et al, 1995). 18

3.6 CONTRA-INDICAÇÕES DA MÁSCARA FACIAL Nos pacientes com altura facial ântero-inferior aumentada, mordida aberta e padrão vertical acentuado que apresentam trespasse negativo ou mordida de topo, contra-indica-se o tratamento com máscara e indica-se uma intervenção cirúrgica, pois uma rotação mandibular no sentido horário tenderia a piorar o padrão hiperdivergente (MARCHI et al, 1999; CRUZ et al, 2004). 3.7 HISTÓRICO DA MÁSCARA FACIAL De acordo com Monti (1968), a utilização de forças ortopédicas extra bucais para a correção das más oclusões das Classes III foi iniciada por Cellier, em 1802, que usava um dispositivo semelhante à mentoneira atual. ( Figura 3 e 4). O uso da máscara facial foi descrito a mais de cem anos e teve o seu uso difundido através do trabalho desenvolvido por Delaire. Sua utilização foi motivada pelas seqüelas cirúrgicas deixadas nas crianças com lábio e palatos fissurado (ALVARENGA, 2005). ( Figura 5 e 6) Delaire utilizou o aparelho extrabucal com tração reversa, comumente denominando de Máscara de Delaire. Porém, este dispositivo só veio a se tornar mundialmente difundido através de Petit, que mudou a forma dos suportes metálicos que unem as superfícies de acrílico (região frontal e mentoniana), criando um dinamismo, aumentando a intensidade de força, as horas de uso e diminuindo o tempo total de tratamento (ROMANO et al, 2003; GONÇALVES FILHO, CHAVES, BENVENGA, 2005) 19

3.8 TIPOS DE MÁSCARA FACIAL 3.8.1 Sky Hook Figura 3 Aparelho Sky Hook. Vista frontal Fonte: Cabrera, Cabrera (2004). Figura 4 Aparelho Sky Hook. Vista lateral Fonte: Cabrera, Cabrera (2004). 20

O Sky Hook um aparelho de tração extrabucal reversa da maxila, um aparelho de estoque, confeccionado em resina acrílica e fio 2,00 mm com apoio em casquete duplo, na cabeça, confeccionado em gorgurão (2 cm de largura). Esse casquete possui botões de preensão na altura do trágus, atrás do pavilhão auricular, e ganchos para colocação de elásticos para tracionamento da maxila. São utilizados elásticos de ¼, com força de aproximadamente 450g. (BARRETO, 2004) VANTAGENS Fácil instalação A ação sobre a mandíbula é maior do que as demais formas de ancoragem extrabucal. DESVANTAGENS - Estética comprometida - Uso de casquete - Envolve fase laboratorial 3.8.2 Máscara Facial Tipo Delaire Figura 5 Máscara Facial tipo Delaire. Vista frontal Fonte: Cabrera, Cabrera (2004). 21

Figura 6 Máscara Facial tipo Delaire. Vista lateral Fonte: Cabrera, Cabrera (2004). A máscara facial foi popularizada por Delaire no final dos anos 1960. Possui dois pontos de apoio na face: mento e testa, deixando a área do molar livre para um possível reposicionamento anterior. Na linha da comissura labial, existe um arco (arco pré-labial), composto por ganchos que permite prender os elásticos que aplicarão a força. A configuração desta máscara permite a sua adaptação exatamente à face do paciente. Estes dois pontos de apoio (mento e testa) promovem maior estabilidade de força, permitindo a utilização de elásticos com maior magnitude de força (LEÔNCIO, 2001). VANTAGENS - Possui dois pontos faciais de apoio que otimizam a estabilidade mecânica, permitindo a utilização de elásticos com maior magnitude de força, sem nenhuma deflexão do aparelho, o que não ocorre com as mentoneiras modificadas (Sky Hook). - É encontrada pronta no mercado nacional - É de fácil instalação (LEÔNCIO, 2001) DESVANTAGENS - O paciente fica com uma estética comprometida 22

- De fácil desalojamento durante o sono, devido aos dispositivos metálicos laterais (LEÔNCIO, 2001). 23

3.8.3 Máscara Facial de Turley Figura 7 Máscara Facial de Turley. Vista Frontal Fonte: www.goolge.com.br Figura 8 Máscara Facial de Turley. Vista Lateral Fonte: www.goolge.com.br Turley, em 1998, desenvolveu a máscara facial confeccionada individualmente, por meio da moldagem da face do paciente. A armação metálica é confeccionada com fio de aço inoxidável (1,25 mm), contornando o rosto e uma barra transversal cruzando a face de um lado ao outro, na altura das comissuras labiais. A essa barra soldam-se dois 24

ganchos distanciados 15 mm da linha média para adaptação dos elásticos, Fixa-se a estrutura no modelo para que as partes sejam soldadas. Uma vez obtida uma estrutura única, esta é afastada do modelo, proporcionando um alívio das áreas do mento e da fronte e fixada com cera nessa posição. No modelo, desenha-se o contorno dos apoios da fronte e do mento, tomando cuidado para que este não invada a região do sulco labiomentoniano. Cobre-se com cera o contorno marcado com lápis, formando um debrum para a delimitação do acrílico (LEÔNCIO, 2001). Acrescenta-se o acrílico ao modelo contendo a armação metálica e ambos são colocados em uma panela para a polimerização, com o intuito de diminuir o numero de bolhas, Depois, procede-se ao acabamento e polimento. Finalmente, forra-se a parte interna dos apoios do mento e da fronte com um tecido macio, para impedir a possível irritação causada pelo contato do acrílico com a pele. VANTAGENS - Adapta-se mais facilmente à face do paciente; - Diminui o comprometimento estético - Conta com a maior colaboração do paciente, já que este participa ativamente da sua confecção, desde a colaboração durante o procedimento de moldagem até a escolha da cor ou a colocação de adesivos. DESVANTAGENS - Tempo de confecção - Necessita da moldagem da face do paciente 25

3.8.4 Máscara Facial tipo Petit Figura 9 Máscara Facial tipo Petit. Vista Frontal Fonte: Yáñez, Araújo (2009) Figura 10 Máscara Facial tipo Petit. Vista Lateral Fonte: Yáñez, Araújo (2009) 26

A máscara facial foi preconizada por Petit em 1971, é uma modificação da máscara de Delaire, mudando a forma da moldura metálica que unem a superfície de ancoragem, por apenas uma estrutura metálica na linha média. Foi construída baseando-se na face do paciente. Utiliza-se um fio de aço de 2,5 mm, uma almofada na fronte e outra no queixo do paciente, que são fixadas em um fio que passa na linha facial mediana do paciente. Posteriormente essa máscara passou a ser comercializada em série (préfabricada), o que reduziu o tempo de cadeira. Sua nova versão foi feita com fio de aço inox 1,5 mm, possuindo as duas almofadas unidas por esse fio e um fio no centro de 0,75 mm com ajuste vertical, onde são presos os elásticos para realizar a protração da maxila (LEÔNCIO, 2001). Peças da máscara facial tipo Petit: Apoio de fronte; suporte do elástico; mentoneira; apoio de cinta; corpo da máscara; cinta elástica (optativa). VANTAGENS - É uma máscara pré-fabricada, o que faz reduzir o tempo de cadeira. - É mais aceita pelo paciente, por ser mais simplificada. DESVANTAGENS - Possibilidade de o paciente ficar estrábico, devido ao fio de aço inox que se situa na linha facial mediana e devido ao fato de o paciente ficar olhando para esse fio. - É antiestética. 3.9 DISJUNÇÃO PALATINA OU EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA O complexo crânio-facial se articula com 9 ossos da maxila e portanto a expansão palatal não afeta somente a sutura intermaxilar, mas também todas as articulações ao redor da maxila. Nesse sentido a expansão palatal desarticula a maxila e inicia uma resposta celular nas suturas permitindo uma reação mais positiva para as forças de protração (Starnback) (LEÔNCIO, 2001). A expansão rápida da maxila é imprescindível na potencialização do efeito da tração da maxila pela máscara facial. Este procedimento facilita e potencializa os efeitos da protração maxilar, pois a expansão rápida altera a 27

tensigridade de grande parte das suturas da face (CARLINI, 2002; FREJMAN, PLATCHECK, VARGAS, 2004; HENRIQUES et al, 2006). A disjunção maxilar precoce deixa a maxila mais vulnerável ao reposicionamento esquelético anterior. O efeito do tracionamento imediato a expansão rápida torna-se mais evidente do que nos casos de tração sem expansão rápida prévia além de proporcionar uma ancoragem eficiente e segura, para garantir efeito ortopédico (SILVA FILHO, SANTOS, SUGUIMOTO,1995). Com o aparelho do tipo Hyrax, a expansão rápida da maxila (ERM) objetiva funcionar como um Splint para os dentes superiores, limitando os movimentos dentários indesejáveis; liberar a maxila do contato com as outras suturas da face; estimular a resposta celular nas suturas, permitindo uma reação mais positiva frente às forças de protração; iniciar o movimento para frente e para baixo da maxila que se encontrava retruída; prevenir a constrição da porção anterior do palato, que pode ocorrer como efeito secundário indesejável do tratamento (HENRIQUES et al, 2006). 3.10 LOCAL DO APOIO INTRABUCAL, INTENSIDADE DA FORÇA ELÁSTICA E TEMPO DE TRATAMENTO A localização do apoio intrabucal nos aparelhos para tracionamento da maxila, deve ser selecionada considerando-se as dimensões verticais das estruturas dentarias e esqueléticas e a quantidade de deslocamento anterior esperado no tratamento de cada paciente. Ishii et al. (1987), constatou que na tração maxilar com apoio intra bucal do disjuntor localizado na região posterior provoca, uma movimentação mais anterior da maxila e juntamente com uma rotação mais anterior e superior do assoalho nasal, quando comparada com a tração maxilar com apoio intrabucal localizado na região do primeiro pré-molar. Assim, se o paciente apresentar uma tendência a mordida aberta, o local de escolha fica um pouco mais para anterior (apoio na região dos caninos), conforme preconizado por autores como Mcnamara Jr, (1987) e Turley (1988). De acordo com Henriques et al. (2006), a máscara facial deve ser posicionada com os ganchos na região dos pré-molares superiores (mais 28

próximos ao centro de resistência da maxila) promovendo uma tração para abaixo e para frente formando um angulo de 30 em relação ao plano oclusal. Segundo Koo (2006), a inclinação superior do plano palatino seria desfavorável nos pacientes com a tendência de crescimento vertical, e /ou na presença de mordida aberta. Por isso, a direção e o ponto de aplicação de força, durante a protração da maxila, tem grande importância. Rotação horária do plano palatino, aplica-se uma força abaixo do plano oclusal variando de 20 a 30. Especialmente quando a rotação da maxila é contra-indicada, o oposto é adequado diante de uma mordida profunda, para abrir a mordida. O nível da força ortopédica pode ser medida através de um tensiômetro (Figura 11), sendo determinante para que o deslocamento maxilar anterior ocorra. Os valores variam entre 500 e 1.000g, e muitos autores recomendam o seu aumento progressivo, permitindo uma melhor adaptação do paciente (SILVA FILHO, SANTOS, SUGUIMOTO,1995). Figura 11 - Uso do tensiômetro Foto do autor De acordo com Turley (1988), a expansão rápida da maxila é indicada, seguida pelo uso imediato de um aparelho de protração da maxila com 150 a 200g, aumentando gradativamente ate 400 a 600g, 24 horas por dia de 2 a 6 meses. 29

Segundo Hickman (1991), a protração maxilar requer de 600 a 800g de força de cada lado. Para vestibularizar os dentes superiores anteriores, uma força de 400g de cada lado é suficiente, e para a mesialização dos molares, utiliza-se uma força de 500 a 600g. A maxila pode ser avançada de 1 a 4 mm durante um período de 6 a 15 meses de tratamento, com uso da máscara facial, na média de 14 horas diárias. O ideal seria seu uso de 16 a 18 horas/dia, mas para isso é essencial que ela seja confortável ao paciente, estimulando sua colaboração. O uso contínuo é recomendado, para que se consigam mudanças rápidas e ideais (SILVA FILHO, SANTOS, SUGUIMOTO,1995; THIESEN et al, 2004). De acordo com Cabrera, Cabrera (2004), as forças de grande magnitude (600 a 1000g) são requeridas para se obter efeitos ortopédicos. Particularmente ocupamos estas forças exclusivamente nas máscaras faciais, aplicados por um período médio de 16h/dia. Após a correção pode-se diminuir o uso para 8h/dia, durante aproximadamente de 2 a 3 meses, como contenção dinâmica. Mesmo assim devem ser observadas as resultantes obtidas nesse período, em caso de recidiva deve-se aumentar o número de horas de uso da máscara facial. Mas, se contudo, a máscara continuar exercendo ação resultante, deve-se diminuir o número de horas. O tempo de uso ideal será determinado pela observação destas ocorrências. 3.11 PROGNÓSTICO DO TRATAMENTO Silva Filho, Magro, Capelozza Filho (1988), afirmaram que a participação da maxila no diagnóstico da maloclusão de Classe III beneficia o prognóstico do tratamento precoce, pois a maxila tem um crescimento intramembranoso e, com isso é mais vulnerável aos fatores ambientais, respondendo melhor ao tratamento ortopédico. O prognóstico do tratamento não-cirúrgico da maloclusão de Classe III depende de alguns fatores como: 1. A idade (quanto mais precocemente o paciente for tratado, melhor as condições maxilomandibulares desse paciente, o que permite um 30

crescimento e desenvolvimento mais próximos da normalidade) (FREJMAN, PLATCHECK, VARGAS 2004); 2. O padrão de crescimento (quanto mais vertical esse padrão mais difícil se torna o tratamento). Quando o paciente apresenta mandíbula prognata e o padrão de crescimento horizontal, uma das alternativas de tratamento seria a rotação horária da mandíbula, aumentando a AFAI dentre de um limite, sem que o paciente deixe de selar o lábio passivamente e mascarando a prognatismo mandibular); 3. Colaboração dos pais e do paciente quanto à utilização adequada dos aparelhos indicados; severidade da maloclusão (quanto maior a discrepância ântero-posterior mais difícil o tratamento e a estabilidade) (ALEXANDER, 2003; FREJMAN, PLATCHECK, VARGAS, 2004); 4. Bases ósseas envolvidas (os casos em que há um envolvimento mandibular, apresentam um prognóstico mais desfavorável, enquanto a maxila permite maiores possibilidades terapêuticas. Além disso, a maxila cessa seu crescimento mais precocemente, por volta dos 6 anos de idade, enquanto a mandíbula ainda continua o seu crescimento por um período maior, o que compromete a estabilidade da correção da Classe III). Pode-se realizar um prognóstico positivo ou negativo baseando-se nas características morfológicas iniciais, isto é, considerando-se o componente maxilar ou mandibular que compõe a Classe III, juntamente com o padrão de crescimento facial (OLTRAMARI et al, 2005). O prognóstico da Classe III esquelética é sombrio porque qualquer ação terapêutica conservadora deve ser dirigida ao estimulo ou inibição do crescimento maxilomandibular (TABOSA, GARCIA, 2005). 3.12 ÉPOCA PROPÍCIA AO TRATAMENTO É consenso entre os Ortodontistas que a maloclusão de classe lll esquelética é extremamente difícil de tratar apenas com a Ortodontia convencional. Alguns autores tem concordado que os aparelhos ortopédicos funcionam mais efetivamente quando são usados durante o crescimento. Por 31

esta razão, a intervenção precoce (antes do surto de crescimento) é indicada (IRIE,1975; CAMPBELL,1983; BACCETTI et al,1998; NGAN, 2002; MITANI, 2002). A definição do melhor momento para o tratamento de classe III é a partir do instante que essa condição é observada (LEÔNCIO, 2001). O uso da máscara facial associada a uma expansão transversal da maxila em idade precoce tem alcançado bons resultados, interceptando precocemente a maloclusão de classe III (ROMANO et al, 2003). As forças ortopédicas devem ser usadas nos estágios iniciais de crescimento, antes mesmo que ocorra a ossificação das suturas. Torna-se viável o início do tratamento em idade precoce (por volta dos 4 anos de idade), com intuito da realização da movimentação anterior da maxila, redirecionando o crescimento mandibular em função da colaboração e resposta biológica ao tratamento apresentar melhores nestes pacientes (LEÔNCIO, 2001). Segundo Silva Filho et al (1998), a protração deve iniciar-se ainda na dentição decídua ou mista, visto que na dentição permanente os efeitos são essencialmente limitados a movimentação dentoalveolar. Segundo Cozzani, (1981), o tratamento deve ser iniciado precocemente por duas razões: a tração anterior da maxila funciona na mesma direção do crescimento; o movimento anterior do arco superior apresenta boa estabilidade. Além disso, esta intervenção permite um ambiente adequado que melhora o relacionamento oclusal, devolve a estética facial e favorece o desenvolvimento psicossocial da criança (KOO, 2006). Quando existir retrusão maxilar verdadeira, o tratamento precoce realizado na fase de dentadura decídua ou mista pode obter maior sucesso devido à modificação dos tecidos ósseos durante o crescimento (CARLINI, 2002). Segundo Carlini, (2002), para pacientes jovens, o tratamento deve ser conduzido para redirecionar o crescimento, utilizando também a compensação dentária. Delaire (1997), relatou os resultados de 172 casos de pacientes portadores de má oclusão em Classe lll, tratados com máscara facial. A idade variava de 3 anos e meio a 20 anos. A rotação do plano mandibular foi a maior causa para a correção e, os efeitos na maxila foram mínimos entre as idade de 32

14 e 15 anos. O autor adverte que o tratamento ortopédico deve ser iniciado o mais cedo possível, antes da dentadura permanente. 3.13 EFEITOS DA MÁSCARA FACIAL 3.13.1 Esqueléticos, Dentários e Tecido Tegumentar As alterações esqueléticas se devem primeiramente, como resultado de um movimento mais anterior e vertical da maxila (KAPUST, SINCLAIR, TURLEY, 1998). Mudanças significativas na posição mandibular contribuem para a correção da Classe III. O deslocamento do mento para trás e para baixo é descrito por Ishii; Morita; Takeuchi (1987). O uso da máscara facial promove, como efeitos esqueléticos e dentários: 1) deslocamento ântero-inferior da maxila e dentes superiores; 2) rotação horária da mandíbula; 3) inclinação lingual dos incisivos inferiores; 4) aumento do terço inferior da face; 5) deslocamento do nariz para frente; 6) aumento da convexidade do perfil; 7) acentuada diminuição do Angulo nasolabial; 8) remodelação nas suturas zigomaticomaxilar palatina transversa, pterigomaxilar e zigomaticotemporal, bem como nas superfíes ósseas adjacentes; 9) a extrusão e a inclinação para mesial dos molares superiores (ROMANO et al, 2003; BARRETO, TUKASAN, FUZIY, 2004; ALVARENGA, 2005; GONÇALVES FILHO, CHAVES, BENVENGA, 2005; HENRIQUES et al, 2006). Silva Filho et al. (1998), avaliaram os resultados do tratamento de pacientes com má oclusão de Classe lll em um estágio precoce (dentição decídua e mista), com uma terapia ortopédica combinando a expansão maxilar rápida com a tração reversa da maxila. Os resultados cefalométricos mostram mudanças esqueléticas, caracterizadas pelo avanço da maxila e rotação no sentido horário da mandíbula, alterações dento alveolares, caracterizadas pela linguoversão dos incisivos inferiores e a inclinação vestibular dos superiores. A 33

alterações esqueléticas e dentoalveolares provocam mudanças favoráveis no perfil facial. Um processo de remodelação compensatória que envolve o bordo inferior da mandíbula pode provocar um mínimo aumento no ângulo do plano mandibular. Conseqüentemente, um redirecionamento do futuro crescimento mandibular com um vetor para trás e para baixo, pode ser esperado (CARLINI, 2002). Observa-se também várias alterações no tecido mole que melhoram o perfil da Classe III. O movimento para frente do lábio superior e a retração do lábio inferior, que se dá pelo movimento do tecido mole do pogônio para trás, contribuindo assim para um perfil mais convexo (KAPUST, SINCLAIR, TURLEY, 1998). Porém, nem sempre conta-se com a total cooperação do paciente, principalmente quando há o envolvimento de aspectos sociais. Por este motivo, recomenda-se ao paciente que não vá a escola com a máscara evitando assim um desconforto psicológico. (SILVA FILHO, SANTOS, SUGUIMOTO,1995; THIESEN et al, 2004). 3.13.2 Cefalométricos Delaire (1997), relatou os resultados de 172 casos de pacientes portadores de má oclusão em Classe III, tratados com máscara facial. A idade variava de 3 anos e meio a 20 anos. Observou-se que após o tratamento houve um aumento do SNA de 1,72 graus, o SNB reduziu 0,59 graus e o ANB 2,34 graus. Segundo o autor, o aumentado do SNA está na dependência de diversos fatores, como a idade do paciente (quanto mais velho menor será a resposta ao tratamento); e tempo de uso inferior a 5 meses (não é suficiente para fornecer bons resultados, devendo ser no mínimo de 1 ano). Houve um aumento significativo do SNA e redução do SNB e SN-Pog, demonstrando que a maxila foi movida para frente e a mandibula girou para trás. Em relação as alterações dentarias, o 1-NA aumentou como resultado da projetação vestibular dos incisivos superiores e o 1-NB diminuiu com a projeção lingual dos incisivos inferiores. 34

Battagel, Orton (1993), com o intuito de descrever as alterações esqueléticas e dentárias por meio de terapia da tração reversa, onde foram pesquisados 113 pacientes com maloclusão de classe III observou um aumento significativo do ângulo SNA e houve uma redução do ângulo SNB com uma rotação horária da mandíbula, porém o comprimento mandibular aumentou significativamente. Janson et al (1998), ao proporem o tratamento precoce da má oclusão de Classe III com a máscara facial individualizada, demonstram através da análise cefalométrica as seguintes características antes do tratamento (Tabela 1): Perfis ósseo e mole côncavos; Padrão de crescimento equilibrado; Relação entre as bases apicais desfavorável, com a maxila bem posicionada e mandíbula protruída em relação à base do crânio; Ângulo nasolabial aumentado, caracterizando uma maxila retruída. Tabela 1. Medidas cefalométricas iniciais e finais do estudo de Janson et al, 1998. MEDIDAS INICIAIS FINAIS NAP -5 +4 WITS -7-4 SNA 81º 84º SNB 84º 82,5º ANB -3º +1,5º SND 79 º 79 º FMA 26 º 31 º SN.GoGn 33 º 33 º SNGn 60 º 63 º H-NB 4 º 13 º 35

H-Nariz 12 mm 4 mm A-NPerp 0 2 P-NPerp +3,5 mm -2 mm Ângulo NL 118 º 113 º CoA 83 mm 86 mm CoGn 107 mm 107 mm Diferença 24 mm 21 mm AFAI 55 mm 55 mm Fonte: (JANSON et al, 1998) Após o tratamento verificou-se que os resultados obtidos concordam com relatos da literatura em que ocorre: a melhora na convexidade do perfil; o aumento do SNA; a redução do SNB; a diminuição do ângulo nasolabial; o aumento do comprimento efetivo da maxila; a rotação horária da mandíbula (JANSON et al, 1998). 3.13.3 Indesejáveis Embora a maloclusão de Classe III tenha quase sempre a mandíbula como fator etiológico primário, estudos (HICKMAN, 1991; KAPUST; SINCLAIR; TURLEY, 1998; ROBERTS; SUBTELNY, 1998) sugerem que de 42% a 63% das maloclusões de Classe III se devem a uma retrusão esquelética da maxila em combinação com uma mandíbula normal ou prognática. Se a maxila está posicionada posterionamente, o efeito no perfil mole é evidente. Se a maxila não se desenvolve verticalmente, a mandíbula gira para cima e para frente; produzindo uma aparência de uma mandíbula prognata. No uso da máscara facial, a força aplicada na região dos molares e prémolares promove efeitos adversos, tais como uma extrusão dos molares, rotação anti-horário da maxila, com o ponto A deslocando-se para frente e para 36

cima e mordida aberta anterior. A força aplicada a partir da região anterior potencializa o deslocamento da maxila em direção anterior sem efeitos colaterais verticais negativos sobre a intercuspidação, que aumenta a rotação horária da mandíbula. Vários recursos tem sido utilizados para ajudar a rotação anti-horária da maxila. (SILVA FILHO, SANTOS, SUGUIMOTO,1995). Não há aparelho totalmente ideal sem efeito colateral. Entretanto, quando há indicação para o uso da máscara facial esta deverá ser monitorada cuidadosamente, durante longo período de tempo (KOO, 2006). 3.14 ASPECTO FONOAUDIOLÓGICO Uma vez que o fonoaudiólogo atua junto a pacientes com deformidades dentofaciais, nos diferentes momentos do tratamento de classe III, é de fundamental importância que o mesmo tenha conhecimento sobre a funcionalidade do sistema estomatognático, considerando-se os diferentes padrões de bases ósseas, o que proporcionará um adequado raciocínio terapêutico para os casos (BORTOLOZO et al, 2002, PEREIRA et al, 2005). Krakauer (1995), afirma que nos casos de Classe III, pode-se esperar o aparecimento de alterações funcionais. A mastigação, por exemplo, tende a ser realizada com utilização excessiva do dorso da língua, na tentativa de esmagar o alimento contra o palato. Quanto à deglutição, a autora observou ser comum a realização de movimentos associados de cabeça e de musculatura perioral durante a função, bem como a anteriorização de língua, que geralmente encontra-se hipotônica, larga e no soalho da boca. Bianchini (1995), ao descrever sobre características da avaliação fonoaudióloga em pacientes com perfil côncavo e, portanto, nas situações de Classe III esquelética, refere que em casos de arco inferior maior e mais profundo, a língua mantém baixa no soalho bucal, tendo sua base mais alargada e posição mais plana. Pode-se ainda apresentar hipotônica em sua base, porque tem muito espaço disponível. 37

3.15 CONTENÇÃO, ESTABILIDADE E RECIDIVA A literatura é escassa em trabalhos sobre contenção e a recidiva da tração reversa. Em seu trabalho, Jackson et al. (1979), observaram substancial recidiva do complexo maxilar após o término da atuação de forças, sendo o grau de recidiva proporcional ao tempo de contenção e inversamente proporcional ao uso da máscara facial. Nanda (1980), estudando primatas, observou que a protração dos ossos do terço médio da face permaneceu estável após um período de 6 meses de contenção, indicando uma aplicação clínica comparável em humanos. Embora exista relato da estabilidade de avanço após as protrações na maxila durante a fase pós-tratamento, o trespasse horizontal positivo tende a recidivar, sendo que esta recidiva é indiretamente proporcional ao período de contenção. (NANDA, 1980) Em relação à sobrecorreção, alguns autores como Mcnamara Jr.(1987), recomenda que após obtido um overjet positivo de 2 a 4 mm interincisalmente, o uso adicional da máscara facial em parte de tempo ou tempo da noite por um período de três a seis meses como contenção, após o qual, o paciente usa uma placa de estabilização palatal removível em tempo integral confirmando por Turley (1988), acrescentando ou um Crozat, um bionator Classe III ou aparelho de Frankel. Segundo Oltramari et al. 2005, após alcançada à sobrecorreção do trespasse horizontal, a mascara é utilizada como contenção, somente para dormir, pois nestes casos já foi alcançada a sobrecorreção do trespasse horizontal. Scott (1993), recomenda após produzir um overjet anterior significativo, o uso da máscara facial no período de 12 horas por dia durante 6 a 8 semanas, deixando o splint sobre os dentes. Se não houver recidiva, remove-se o splint 6 semanas depois, não sendo necessário qualquer outro aparelho de retenção removível. Alguns autores como Sugawara et al (1990), Mitani (2002), Ngan (2002), concordam que a dificuldade de tratamento na maloclusão de Classe lll 38

é conseguir a estabilidade, já que o crescimento das estruturas craniofaciais estão intimamente ligados, além dos fatores genéticos e ambientais. Um dos pontos mais importantes para obtenção de estabilidades a longo prazo é sobrecorreção, quando se trata com a expansão palatina e com a máscara facial. Clinicamente, no tratamento de Classe lll com a expansão da maxila e o uso da máscara facial, o sucesso é em torno de 50% a 60%, após o término do surto de crescimento puberal (KOO, 2006). O ortodontista deve ser realista ao realizar o tratamento precoce da Classe III esquelética. Os resultados poderão perpetuar-se ou a estabilidade poderá ser ameaçada com o retorno do padrão de crescimento original. Todas formas de prevenção contra a recidiva devem ser utilizadas: a sobrecorreção do trespasse horizontal, o estabelecimento de um trespasse vertical adequado para o travamento da relação sagital entre os arcos dentários, e a contenção ortopédica por período prolongado. Ainda, faltaria à Ortodontia o controle da genética humana. Portanto, é importantíssima a conscientização dos pais e pacientes desde o início do tratamento, mantendo-os orientados nessa tentativa de tratamento precoce (OLTRAMARI et al, 2005). Em casos onde a recidiva ou a retomada ao padrão de crescimento, que é determinado geneticamente, se manifestar antes de cessar o crescimento, o ortodontista poderá reavaliar o paciente e decidir por uma nova tentativa de tratamento ortopédico e/ou compensatório por meio de tratamento ortodôntico, ou ortodôntico descompensatório seguido de cirurgia ortognática combinada (COTRIM-FERREIRA, 2007). 39

4 DISCUSSÃO Sabendo-se que a classe III esquelética se estabelece desde muito cedo, existe uma concordância de muitos autores com Silva Filho (1995), Tabosa (2003) e Moscardini (2005) nos sentidos de se iniciar o tratamento o mais rápido possível ou na dentição decídua ou tão logo erupcionem os dentes superiores. No entanto, alguns trabalhos como Carlini (2002), Pereira (2005) e Miguel (2008) comparativos entre os efeitos da protração maxilar em diferentes grupos de idades (dentição decídua, mista precoce e mista tardia), não mostram resultados estatisticamente significantes. Segundo autores como Carlini (2002), Frejman, Platcheck, Vargas (2004) e Henriques et al (2006), a expansão rápida da maxila é imprescindível na potencialização do efeito da tração da maxila pela máscara facial. Este procedimento facilita e potencializa os efeitos da protração maxilar, pois a expansão rápida altera a tensigridade de grande parte das suturas da face. Segundo Gonçalves et al (2007), a máscara facial é o instrumento mais efetivo diante do tratamento de maloclusão de classe lll esquelética com a retrusão maxilar e padrão de crescimento hipodivergente. Diante disso, a máscara facial é indicada para pacientes que se encontram na primeira fase de dentição mista, que possuam: boa estética facial, leve desarmonia esquelética, ausência de prognatismo familiar, presença de mordida cruzada anterior funcional, padrão facial favorável, crescimento condilar favorável, crescimento com boa colaboração A localização do apoio intrabucal da máscara facial, deve ser selecionada considerando-se as dimensões verticais das estruturas dentarias e esqueléticas e a quantidade de deslocamento anterior esperado no tratamento de cada paciente. Segundo Alvarenga (2005), a força de protração, passando pelo centro de resistência da maxila, produz um movimento ideal de translado para frente do complexo maxilar, porém, o controle clínico de aplicação da força limita-se a anatomia bucal, onde, para o conforto do paciente, os elásticos devem ter o seu trajeto de modo a não distorcer o lábio. A melhor angulação dos elásticos, segundo o trabalho desenvolvido por Hiraga et al (1993), é a de 30º para baixo, permitindo assim uma tração uniforme do complexo nasomaxilar para frente e para baixo com menores distorções. 40

De acordo com os estudos desenvolvidos por Silva Filho, Santos, Suguimoto (1995) e Thiesen et al (2004), durante o tratamento a maxila pode ser avançada de 1 a 4 mm em um período de 6 a 15 meses, com uso da máscara facial, na média de 14horas diárias. O ideal seria seu uso de 16 a 18 horas/dia, mas para isso é essencial que ela seja confortável ao paciente, estimulando sua colaboração. O uso contínuo é recomendado, para que se consigam mudanças rápidas e ideais. É consenso entre os Ortodontistas que a maloclusão de classe lll esquelética é extremamente difícil de tratar apenas com a Ortodontia convencional. Alguns autores como Baccetti et al (1998), Ngan (2002) e Mitani (2002) concordam que os aparelhos ortopédicos funcionam mais efetivamente quando são usados durante o crescimento. Por esta razão, a intervenção precoce (antes do surto de crescimento) é indicada. Leôncio (2001) define que o melhor momento para o tratamento de classe III é a partir do instante que essa condição é observada Segundo Carlini (2002), quando existir retrusão maxilar verdadeira, o tratamento precoce realizado na fase de dentadura decídua ou mista pode obter maior sucesso devido à modificação dos tecidos ósseos durante o crescimento.. Os autores Kapust, Sinclair, Turley (1998) afirmam que dentre os efeitos produzidos pela máscara facial, observam-se várias alterações no tecido mole que melhoram o perfil da Classe III. O movimento para frente do lábio superior e a retração do lábio inferior, que se dá pelo movimento do tecido mole do pogônio para trás, contribuindo assim para um perfil mais convexo. De acordo com Silva Filho, Santos, Suguimoto, (1995) e Thiesen et al, (2004), para o sucesso do tratamento, torna-se imprescindível a cooperação do paciente, no entanto nem sempre isso acontece, principalmente quando há o envolvimento de aspectos sociais. Por este motivo, recomenda-se ao paciente que não vá a escola com a máscara evitando assim um desconforto psicológico. Segundo Silva Filho, Santos, Suguimoto (1995), a melhor indicação para o uso da máscara facial seria, portanto, no retrognatismo maxilar verdadeira e terço inferior da face diminuído, isolado ou associado a um prognatismo mandibular discreto. Adicionalmente Koo (2006), ressalta que não há aparelho 41