Avaliação do Comportamento e Comportamentos-Problema Psic. Me. Robson Brino Faggiani Especialista em Terapia Comportamental e Cognitiva 1
Terapia ABA: Não-rotulação As mesmas leis comportamentais (e do pensamento e do sentimento) controlam o que é chamado de doença e o que é chamado de normal. A questão é: Quais são as dificuldades desta pessoa única e como lidar com elas? E não Que doença esta pessoa tem? 2
Terapia ABA: Não-rotulação Foco nas relações do indivíduo e não na doença. Diagnosticar não é o passo mais importante. O melhor é uma análise das necessidades do indivíduo. 3
Terapia ABA: Não-rotulação A ABA compreende características do TID como uma continuação das características consideradas típicas. TID, portanto, é considerado um conjunto de características particulares. Os indivíduos que a possuem precisam APRENDER a viver no mundo como ele é hoje. Mais baixo Mais alto Menos contato social Mais contato social 4
Terapia ABA: Não-rotulação Se o diagnóstico é comportamental... O desaparecimento dos comportamentos significa... Desaparecimento do nome autismo. 5
Terapia ABA: Avaliação Testes de inteligência valem a pena? 6
Terapia ABA: Avaliação Existem alguns testes que avaliam o grau de ocorrência e severidade de comportamentos autísticos. Exemplos: CARS (Childhood Autism Rating Scale) ATEC (Autism Treatment Evaluation Checklist) São úteis para questões comparativas e de pesquisa. Pensando em avaliação para planejamento de terapia, é mais útil analisar funcionalmente. 7
Terapia ABA: Avaliação Análise funcional: Identificar o que está controlando o comportamento para além de sua aparência. Procura-se identificar (1) o contexto em o comportamento está ocorrendo, (2) qual é o comportamento e (3) quais são as consequências do comportamento. Fornece a base para programas de tratamento. 8
Análise Funcional OM (motivação) modifica o valor de induz modifica a probabilidade de SD (contexto) é ocasião para R (resposta) produz SC (consequência) estabelece o controle do comportamento pelo estímulo torna-se um estímulo condicionado 9
Terapia ABA: Avaliação Testes Funcionais: ABLLS (Assessment of Basic Language and Learning Skills) Avaliação de repertório e guia curricular. ABLA (Assessment of Basic Learning Abilities). 10
Lidando com Comportamentos-Problema Comportamentos-problema são aqueles que impedem a realização de comportamentos adequados, retardando a aprendizagem e, consequentemente, a evolução da criança. Podem ser: 1. Estereotipias. 2. Rituais. 3. Interesse restrito. 4. Disruptivos e birras. 11
Estereotipias As estereotipias são movimentos repetitivos mantidos por autoestimulação. Costumam ocorrer em três situações: quando a criança está ansiosa, quando está muito excitada ou quando não tem atividades produtivas a fazer. mantém 2 Estereotipias 1 produzem Auto-estimulação 12
Estereotipias Os movimentos podem ocorrer com objetos (como bater na mesa repetidamente) ou com o próprio corpo da criança (agitar os braços, morder-se, correr pela casa, etc). Além disso, a ecolalia e o balbuciar ininterrupto são formas de estereotipia. 13
Estereotipias Os comportamentos auto-estimulatórios tendem a diminuir quando o indivíduo está engajado em atividades produtivas. Por isso, a regra de ouro para evitar as estereotipias é manter a pessoa com o problema sempre ativa. 14
Estereotipias Há teóricos, como Lovaas, que supõem que as auto-estimulações têm a função de evitar deterioração do sistema nervoso. O autor defende que, apesar disso, o mais adequado é substituir a auto-estimulação inadequada por ações apropriadas e produtivas. O comportamento inadequado de enfileirar pode ser substituído por jogar dominó, por exemplo. 15
Lidando com as Estereotipias: Técnica do Redirecionamento A melhor forma de lidar com a estereotipia é manter a criança em atividades adequadas durante todo o tempo. Infelizmente, isso não é possível. Uma alternativa é seguir esses passos: 16
Lidando com as Estereotipias: Técnica do Redirecionamento 1. Faça uma lista de todas as estereotipias da criança e em que situações elas ocorrem (anote a hora da estereotipia e o que estava acontecendo no ambiente da criança); Exemplo de lista Dia Hora Estereotipia Situação 20/05 08:20 Bater palmas sem parar 20/05 12:30 Correr pela casa movendo os braços 20/05 18:15 Bater dois blocos de plástico coloridos um no outro Sozinho na sala, vendo Ben 10 Eu e meu marido dissemos que íamos levá-lo a uma rede de fastfood Deixamos ele sozinho com o brinquedo de montar A lista permite identificar quais são os movimentos mais frequentes e estabelecer o padrão de sua ocorrência 17
Lidando com as Estereotipias: Técnica do Redirecionamento 2. Com base no levantamento feito, fique atento às situações em que os movimentos costumam acontecer. 3. Nas situações em que os movimentos ocorrem, seja mais rápido do que a criança e direcione o comportamento dela para uma atividade adequada ANTES de a estereotipia ocorrer. 18
Lidando com as Estereotipias: Técnica do Redirecionamento 4. Repita os passos acima insistentemente por alguns dias, ou até semanas. 19
Rituais Rituais têm semelhanças com as estereotipias. Também são comportamentos repetitivos, mas que ocorrem de forma mais localizada. Por exemplo, a criança insiste em passear sempre pelo mesmo caminho. Outro exemplo: a criança reclama bastante sempre que muda de ambiente. O maior problema causado pelos rituais é que eles impedem a criança de experimentar alternativas. 20
Rituais Há teóricos que dizem que os rituais têm o objetivo de proteger os indivíduos autistas de estimulação nova, pois ela sobrecarrega seus sentidos sensíveis. O maior problema causado pelos rituais é que eles impedem a criança de experimentar alternativas. 21
Lidando com os Rituais: Técnica do Quadro de Rotinas Faça uma lista de mapeamento dos rituais (semelhante à feita para as estereotipias). Depois, modifique gradualmente as situações nas quais o ritual ocorre e o comportamento tipicamente apresentado. 22
Lidando com os Rituais: Técnica do Quadro de Rotinas Por exemplo, se a criança insistir em sentar sempre na mesma cadeira, deslize-a em torno da mesa, mudando sua posição. No dia seguinte, mova a cadeira ainda mais, e assim sucessivamente. Termine ajudando a criança a se sentar em uma cadeira diferente todos os dias. Caso a criança se irrite muito com as mudanças, associe-as com os objetos e as atividades preferidas por ela. Por exemplo, ajude-a a se sentar em uma cadeira diferente e imediatamente dê a ela seu brinquedo mais querido. 23
Lidando com os Rituais: Técnica do Quadro de Rotinas É muito útil, para lidar com mudanças de ambiente, criar um quadro de rotinas para a criança, que apresenta (com fotos) todas as atividades que ela realizará durante o dia. O quadro, para ser melhor aproveitado, deve ser utilizado de manhã e novamente a cada nova atividade. Exemplos de quadros de rotina 24
Lidando com os Rituais: Técnica do Quadro de Rotinas Ajude a criança a olhar todas as fotos e o nome dos itens constantes no quadro. É ainda mais interessante que o quadro e seus itens sejam de velcro, permitindo à criança montar o próprio dia. Ajude-a nos primeiros dias ou semanas e gradualmente permita que ela faça tudo sozinha. 25
Interesse Restrito Trata-se do apego demasiado a um determinado objeto ou atividade e a não aceitação do engajamento em outras tarefas ou brincadeiras. O interesse restrito limita o campo de possibilidades de interação e aprendizagem da criança diagnosticada com autismo. 26
Interesse Restrito Sua ocorrência provavelmente está ligada à mesma necessidade de proteção de estímulos novos presente nos rituais. Infelizmente, isto ainda é uma hipótese que necessita de confirmação empírica. 27
Lidando com o Interesse Restrito: Princípio de Premack 1. Direcione a criança para outra atividade. Ajude-a nesta nova tarefa ou com o novo objeto, fazendo muita festa. 2. Nas primeiras vezes, não exija muito tempo de engajamento. Aumente o tempo gradualmente. Princípio de Premack Os passos descritos ao lado resumem o Princípio de Premack: use as atividades mais interessantes para o indivíduo para fortalecer o engajamento em atividades menos interessantes. Em outras palavras, reforce uma atividade menos bacana com uma mais bacana 28
Lidando com o Interesse Restrito: Princípio de Premack 3. Após segundos, ou minutos, na nova tarefa, dê a ela o objeto ou deixe-a realizar a atividade que mais gosta. 4. Repita esses passos com novas tarefas. Quando possível, torne uma tarefa a sequência natural da outra. Por exemplo: se um garoto gosta de um avião de brinquedo, ajude-o a empurrar um carrinho que vai chegar até o avião, e então decole... 29
Birras e Comportamentos Disruptivos São comportamentos agressivos, de oposição e enfrentamento, em que as crianças ficam muito agitadas, chorosas e não demonstram consideração por objetos e pessoas. 30
Birras e Comportamentos Disruptivos Birras e comportamentos disruptivos são, em última análise, uma forma de comunicação. Geralmente, dizem uma de duas coisas: eu não quero esta situação ou eu quero este objeto ou atividade. 31
Birras e Comportamentos Disruptivos A ocorrência desses comportamentos inadequados em crianças diagnosticadas com autismo provavelmente está ligada à dificuldade que elas têm em utilizar a comunicação convencional para manifestar seus desejos e inquietudes. Por conta disso, o autista utiliza da forma de comunicação que lhe é acessível (e que é extremamente funcional): a birra e os disruptivos. Comunicação adequada Birra Para o autista: difícil funciona Objetivo Objetivo 32
Birras e Comportamentos Disruptivos O problema se agrava quando os pais realizam todos os desejos das crianças, o que é infelizmente muito comum. Para o autista: Comunicação adequada difícil Objetivo Birra funciona Objetivo 33
Birras e Comportamentos Disruptivos O problema se agrava quando os pais realizam todos os desejos das crianças, o que é infelizmente muito comum. A solução: Comunicação adequada funciona Objetivo substituir Birra não funciona Objetivo 34
Lidando com Birras e Comportamentos Disruptivos: Técnica do Reforçamento a Respostas Incompatíveis ou Alternativas Como mostrado na animação anterior, a solução para diminuir a frequência de birras e comportamentos disruptivos é ensinar formas de comunicação adequadas, que permitam à criança manifestar suas necessidades. 35
Lidando com Birras e Comportamentos Disruptivos: Técnica do Reforçamento a Respostas Incompatíveis ou Alternativas A técnica mais funcional para isso é a extinção somada ao reforçamento de comportamentos alternativos ou incompatíveis com as birras. A extinção consiste em suspender o reforço da birra ou do comportamento disruptivo. Ou seja, em não permitir que ele funcione. Apesar de ser funcional, o problema de utilizar apenas a extinção é que ela provoca resultados indesejáveis, como raiva e aumento inicial do comportamento inadequado antes de ele desaparecer. 36
Lidando com Birras e Comportamentos Disruptivos: Técnica do Reforçamento a Respostas Incompatíveis ou Alternativas Para realizar adequadamente o reforçamento de comportamentos adequados que substituem os inadequados, o primeiro passo é fazer uma lista mapeando a ocorrência das birras e disruptivos. 37
Lidando com Birras e Comportamentos Disruptivos: Técnica do Reforçamento a Respostas Incompatíveis ou Alternativas Deve ser uma lista mais completa do que a anteriormente mostrada. Ela deve conter não apenas a situação em que o comportamento ocorreu, mas também o que a criança obteve com ele. Veja ao lado um exemplo. Dia e hora 14/04 12:00 Situação Comportamento Consequência (o que a criança obteve) Na hora do almoço, quando ofereci alface Gritar e sair correndo da mesa Desisti de dar o alface e ele parou de chorar 16/04 Pedi a ele para Derrubou tudo Não fez o 14:00 fazer o desenho que estava na desenho. Foi ver que a professora mesa. Quando TV. passou de tarefa coloquei tudo no lugar, derrubou de novo 16/04 18:35 Depois de andar um pouco pela casa Começou a chorar e gritar e me puxar pela mão Parou de chorar quando lhe entreguei o carrinho que ele gosta. Esta listagem é fundamental para o procedimento de ensinar comportamentos alternativos 38
Lidando com Birras e Comportamentos Disruptivos: Técnica do Reforçamento a Respostas Incompatíveis ou Alternativas Agora que você fez o levantamento, é válido seguir esses passos: 1. Crie um sistema de comunicação alternativa e o tenha sempre em mãos. O PECS é a melhor solução (fotos dos diferentes objetos e atividades da criança). Não esqueça de ter uma foto de tudo que apareceu como consequência na lista do seu filho. É válido também ter um cartão escrito Não para que a criança o utilize. PECS (Sistema de comunicação por troca de figuras). Particularmente, prefiro fotos a desenhos. O ideal é que ao invés do PECS, a criança seja ensinada a pedir verbalmente. Utilize as fotos apenas se a criança não usar as palavras. 39
Lidando com Birras e Comportamentos Disruptivos: Técnica do Reforçamento a Respostas Incompatíveis ou Alternativas 2. Nas situações em que as birras costumam ocorrer, fique a postos para ajudar a criança a lhe entregar a imagem correspondente ao que ela deseja. 3. Imediatamente após a criança lhe entregar a foto, ou pedir verbalmente, permita que ela acesse o que ela deseja. No caso do Não, suspenda o pedido por alguns minutos. Após isso, peça novamente, oferecendo algo desejável após ela cumprir sua solicitação. 40
Lidando com Birras e Comportamentos Disruptivos: Técnica do Reforçamento a Respostas Incompatíveis ou Alternativas 4. Ainda que a criança esteja se comportamento inadequadamente (o que é comum no começo desse procedimento), aceite a figura e lhe dê o que ela quer. Gradualmente, vá exigindo que ela faça cada vez menos birra, até que somente o comportamento adequado prevaleça. O procedimento descrito nestes passos chama-se Reforçamento diferencial de comportamento alternativo. Ele funciona porque permite à criança acessar o que deseja de forma mais simples (é mais fácil entregar uma figura ou fazer um pedido verbal do que gritar, berrar, correr, etc). 41
Comportamentos-Problema: Um Guia Geral Faça uma análise funcional detalhada do comportamentoproblema: Geralmente, os comportamentos-problema têm alguma(s) dessas funções: Em que situações ele ocorre? Em que ambientes ele ocorre? Quais as consequências que ele recebe? Com que frequência ele ocorre? Ocorre mais com uma pessoa do que com outra? Receber atenção social; Pedir por algo; Fugir de uma situação desagradável; Auto-Estimulação. 42
Se a função for... Receber atenção social Pare de prestar atenção, ou ficar bravo, ou ficar chocado com o comportamento-problema (procedimento de extinção). É válido pedir por respostas adequadas alternativas. Comece a dar atenção e elogios quando a criança estiver se comportando de maneira apropriada. 43
Se a função for... Pedir por Algo ou Fugir de uma Situação Desagradável Ensine formas de comunicação alternativas ao comportamento-problema: pedir verbalmente, ou por troca de figuras, ou por gestos (reforçamento de respostas alternativas). Concomitantemente, não mais permita que o comportamento-problema seja bem sucedido (extinção). 44
Se a função for... Auto-Estimulação Redirecione imediatamente a resposta para algo adequado. Quanto mais tempo de atividade apropriada, menos tempo de auto-estimulação. Procure respeitar a necessidade de auto-estimulação e propor atividades que forneçam estimulação semelhante. 45