ATENÇÃO FARMACÊUTICA A PACIENTES HIPERTENSOS

REF ISSN 1808-0804 Vol. X (1), 51 - ATENÇÃO FARMACÊUTICA A PACIENTES HIPERTENSOS PHARMACEUTICAL CARE TO HYPERTENSIVE PATIENTS ATENCIÓN FARMACÉUTICA DE PACIENTES CON HIPERTENSIÓN 1 Priscila Aparecida Reis Oliveira, 2* Fabiana Gatti de Menezes 1 UNINOVE. Acadêmica de Farmácia. 2 Atualmente é Gerente Health Economics and Outcomes Research da Abbott e docente de pós graduação em Farmácia Oncológica do Hospital A.C.Camargo. *autor para correspondência: fgmenezes@hotmail.com Recebido em 20/07/2011, Aceito em 16/03/2013 RESUMO A hipertensão arterial sistêmica é uma doença crônica não transmissível que apresenta níveis elevados das pressões sistólica e diastólica, considerada um dos fatores de risco principais para doenças cardiovasculares e também um problema de saúde pública. O tratamento medicamentoso requer uso contínuo e o sucesso e a prevenção de complicações dependem da aderência do paciente e eficácia dos fármacos administrados. O profissional farmacêutico tem formação especializada em medicamentos podendo prestar a atenção farmacêutica utilizando dos métodos e modelos de acompanhamento farmacoterapêuticos, a fim de garantir a aderência e sucesso do tratamento. DESCRITORES: Hipertensão Arterial Sistêmica; Doença cardiovascular; Acompanhamento farmacoterapêutico. 1

ABSTRACT Hypertension is a chronic non-communicable related to high levels of systolic and diastolic blood pressure, known as the main risk factor for cardiovascular disease and considered a public health problem. The pharmacological treatment requires the appropriate drug use. To achieve the desirable drug response and avoid complications depends on patient adherence and efficacy of drugs. The pharmacist has specialized training in medication and has the capability to provide the pharmaceutical care for hypertensive patients to ensure adherence and treatment goals. KEYWORDS: Hypertension, Cardiovascular Disease; Pharmacotherapeutic follow up. RESUMEN La hipertensión arterial es una enfermedad crónica no transmisible que presenta niveles elevados de presión sistólica y diastólica, considerado uno de los principales factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular y también un problema de salud pública. El tratamiento farmacológico requiere el uso continuado y el éxito y la prevención de complicaciones dependen del cumplimiento del paciente y la eficacia de los fármacos administrados. El farmacéutico tiene entrenamiento especializado en medicamentos y pueden proporcionar atención farmacéutica utilizando métodos y modelos de seguimiento farmacoterapéutico, para garantizar el cumplimiento y el éxito del tratamiento. PALABRAS CLAVE: Hipertensión, diuréticos, enfermedad cardiovascular. INTRODUÇÃO O farmacêutico no início do século XX foi referencial para uso de medicamentos, tanto na dispensação e provisão, quanto na manipulação e fabricação (1-2). Era seu papel na época dos boticários preparar e vender, como também prescrever os medicamentos (3). Mas com a industrialização ocorreu uma mudança de mercado, os produtos industrializados foram tomando espaço (1-2), e assim o farmacêutico foi perdendo sua atuação na promoção à saúde. Mas, vivemos hoje uma retomada da importância do papel do farmacêutico, uma mudança de conceitos a começar pelas iniciativas no plano público (SUS) e privado (ANS) de implantação de programas de Assistência farmacêutica, conjunto de ações que envolvem todos os 2

profissionais de saúde na busca do uso racional de medicamentos. A Assistência Farmacêutica pode ser considerada como uma grande área das Ciências Farmacêuticas, subdividida em ao menos duas áreas: a tecnologia de gestão e a de uso do medicamento, neste caso a Atenção Farmacêutica é uma especialidade do uso de medicamento e exclusiva do profissional farmacêutico (4). A Assistência Farmacêutica é reconhecida e regulamentada no Brasil pelo Ministério da Saúde sob Portaria no 2.982, de 26 de novembro de 2009 que estabelece as normas de execução e financiamento da Assistência Farmacêutica na atenção básica em saúde (5). No plano da Assistência Farmacêutica, as doenças crônicas são as de maior impacto na população brasileira, que vem mudando seu perfil de mortalidade (doenças cardiovasculares, diabetes, câncer, entre outras). Entre as doenças crônicas não transmissíveis de impacto, destaca-se a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), caracterizada por níveis elevados da pressão arterial (PA) associados às alterações funcionais dos órgãos afetados (rins, vasos sanguíneos, coração e encéfalo) e à alterações metabólicas, modificações no volume do líquido circulante e resistência vascular periférica resultando em riscos cardiovasculares (6). Pressão arterial valores diastólicos acima de 90 mmhg e sistólicos acima de 140 mmhg em indivíduos maiores de 18 anos de idade constituem o diagnóstico de Hipertensão Arterial Sistêmica (1). Juntamente com o Diabetes mellitus é a primeira causa de hospitalizações no sistema público de saúde (7) e um fator de risco para aterosclerose e doença isquêmica do coração, responsável por 65% de óbitos e 40% das aposentadorias por invalidez, representando problema de saúde pública para as doenças cardiovasculares no Brasil em um período de 2000 a 2009 (8). Nesses casos, sua manifestação e gravidade são influenciadas por fatores como quantidade de sal na dieta, padrão de atividade física, controle do peso corporal, tabagismo e co-morbidades, como o diabetes mellitus (9). OBJETIVO Revisar o tratamento farmacológico da hipertensão arterial sistêmica, seu acompanhamento através da atenção farmacêutica; apresentar o papel do profissional farmacêutico no manejo de pacientes com essa condição crônica não transmissível. 3

METODOLOGIA A revisão bibliográfica foi conduzida em consulta às seguintes bases de dados: Medline, Scielo, Bireme e LILACS. Utilizamos os seguintes descritores: hipertensão arterial; acompanhamento farmacoterapêutico; atenção farmacêutica; assistência farmacêutica. Atenção farmacêutica O farmacêutico no início do século XX era referência em terapia medicamentosa, desde a aquisição, armazenamento e distribuição, ou mesmo o preparo dos medicamentos prescritos. Na década de 40, com o início da expansão da indústria farmacêutica, houve um desinteresse pela formulação médica e a ampliação do campo de atuação do farmacêutico, mas os medicamentos receberam uma característica de mercadoria industrial, transformando a farmácia em canal de distribuição de medicamentos industrializados (1-2). Nos anos 60, fruto da grande insatisfação dos farmacêuticos surgiu nos Estados Unidos um movimento, que resultou em dispensação do medicamento com orientação farmacêutica nas farmácias comunitária e hospitalar. Juntamente com os anos 90 chega um novo desafio para a profissão farmacêutica, a prática da Atenção Farmacêutica, definida por Hepler e Strand como a provisão responsável do tratamento farmacológico, com o propósito de alcançar resultados terapêuticos definidos, que melhorem a qualidade de vida do paciente (1,2,10). O termo Atenção Farmacêutica foi adotado e oficializado no Brasil, a partir de discussões lideradas pela Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), OMS, Ministério da Saúde entre outros. Nesse encontro, foi definido o conceito de Atenção Farmacêutica: um modelo de prática farmacêutica, desenvolvida no contexto da Assistência Farmacêutica. Compreende atitudes, valores éticos, comportamentos, habilidades, compromissos e co-responsabilidades na prevenção de doenças, promoção e recuperação da saúde, de forma integrada à equipe de saúde. É a interação direta do farmacêutico com o usuário, visando uma farmacoterapia racional e a obtenção de resultados definidos e mensuráveis, voltados para a melhoria da qualidade de vida. Esta interação também deve envolver as concepções dos seus sujeitos, respeitadas as suas especificidades bio-psico-sociais, sob a ótica da integralidade das ações de saúde (10). A reforma na assistência à saúde brasileira com a implantação do Sistema Único de Saúde em 1990, ressaltou a necessidade de elaboração de uma política específica para o setor 4

de medicamentos no Brasil, garantindo o acesso e cumprimento à assistência farmacêutica integral e a participação do farmacêutico na equipe multidisciplinar (11). Ainda de acordo com o Consenso Brasileiro de Atenção Farmacêutica é necessário se adotar um modelo de acordo com o sistema de saúde do País, integrando profissionais, pesquisadores e docentes no objetivo de promoção da Atenção farmacêutica sinérgica e harmônica (10). No artigo 196 da Constituição Federal está estabelecido que a saúde é direito de todo cidadão e dever do Estado, que deve assegurá-lo por meio de políticas sociais e econômicas, objetivando a redução de doenças e aumento do acesso à assistência à saúde (5). Direito que foi regulamentado pela Lei n 8.080/1990, que instituiu que o SUS deveria ser estruturado garantindo a terapêutica integral, inclusive a Assistência Farmacêutica (5). No âmbito do SUS, as ações do Ministério da Saúde relacionadas à Assistência Farmacêutica são conduzidas pela Política Nacional de Assistência Farmacêutica, aprovada pelo Conselho Nacional de Saúde em 2004 (5). No âmbito do SUS, de acordo com a Portaria GM/MS n 204, de 29 de janeiro de 2007, as ações em saúde estão divididas na forma de blocos de financiamento específicos de acordo com os seus objetivos e características. No caso da Assistência Farmacêutica, as ações estão definidas no quarto bloco que se divide em três Componentes: Componente Básico da Assistência Farmacêutica; Componente Estratégico da Assistência Farmacêutica e Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF) (5). Neste bloco está estabelecido um Elenco de Referência de medicamentos elaborado pelo Ministério da Saúde, com base na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) (10). De acordo com o Método Dáder o AFT é uma atividade clínica necessitando de um trabalho rigoroso, mas condicionado à decisão livre e responsável de um profissional, exigindo o máximo de informação possível para sua realização (12). Portanto, os profissionais clínicos precisam dispor de protocolos, manuais de atuação, consensos, etc. O Método Dáder de AFT foi desenvolvido pelo Grupo de Investigação em Atenção Farmacêutica da Universidade de Granada em 1999, e hoje é utilizado por centenas de farmacêuticos de diversas nacionalidades (12). O Terceiro Consenso de Granada (13) define PRM quando a farmacoterapia falha e/ou causa danos à saúde do paciente, podendo 5

ocasionar custos ou danos, torna-se um problema de saúde pública, neste caso esse termo Problema relacionado aos medicamentos (PRMs) pode ser definido como um problema de saúde, relacionado ou suspeito de estar relacionado à farmacoterapia, que interfere ou pode interferir nos resultados terapêuticos e na qualidade de vida do usuário (12). Os modelos de atenção farmacêutica mais citados e seguidos são o espanhol Método Dáder e o americano modelo de Minnesota (1), onde para o Método Dáder a não aderência ao tratamento é uma causa dos problemas relacionados aos medicamentos (PRM), enquanto para o modelo de Minnesota, a não aderência torna-se um problema farmacoterapêutico (2). O AFT é um componente da Atenção Farmacêutica, configurando a responsabilidade do farmacêutico por meio da detecção, prevenção e resolução de PRMs, de forma sistemática, contínua e documentada, com o objetivo de alcançar resultados definidos, buscando a melhoria da qualidade de vida do usuário (12). Atendimento farmacêutico: É o ato em que o farmacêutico, fundamentado em sua práxis, interage e responde às demandas dos usuários do sistema de saúde, buscando a resolução de problemas de saúde, que envolvam ou não o uso de medicamentos. Este processo pode compreender escuta ativa, identificação de necessidades, análise da situação, tomada de decisões, definição de condutas, documentação e avaliação, entre outros (12). Intervenção farmacêutica: É um ato planejado, documentado e realizado junto ao usuário e profissionais de saúde, que visa resolver ou prevenir problemas que interferem ou podem interferir na farmacoterapia, sendo parte integrante do processo de acompanhamento/seguimento farmacoterapêutico (12). Para o processo de Atenção Farmacêutica, a Farmacovigilância apresenta papel fundamental, sua interface pode ser entendida como: A Atenção Farmacêutica é uma das entradas do sistema de Farmacovigilância, ao identificar e avaliar problemas/riscos relacionados com a segurança, efetividade e desvios da qualidade de medicamentos, por meio do acompanhamento/seguimento farmacoterapêutico ou outros componentes da Atenção Farmacêutica. Na medida em que o Sistema de Farmacovigilância dá suporte a Atenção Farmacêutica, por meio de alertas e informes técnicos, informações sobre medicamentos e intercâmbio de informações, potencializa as ações clínicas individuais (acompanhamento/seguimento, dispensação, educação...), outras atividades de Atenção e Assistência 6

Farmacêutica como o processo de seleção de medicamentos, a produção de protocolos clínicos com prática baseada em evidências, integrada nas ações interdisciplinares e multiprofissionais, entre outras (12). Hipertensão arterial sistêmica De acordo com o Boletim Global de Doenças Relacionadas à Hipertensão são 7,6 milhões de óbitos a cada ano no mundo, cerca de 80% ocorrem em países em desenvolvimento como o Brasil, onde mais de 30 milhões de brasileiros são hipertensos (6). A HAS é uma doença crônica não transmissível, caracterizada por níveis elevados da PA associados às alterações funcionais dos órgãos afetados (rins, vasos sanguíneos, coração e encéfalo) e às alterações metabólicas (5), modificações no volume do líquido circulante e resistência vascular periférica (14) resultando em riscos cardiovasculares (6). Ao utilizar de valores quantitativos para diagnosticar a HAS, considera-se uma pressão diastólica acima de 90 mmhg e sistólica acima de 140 mmhg, referindo-se à pessoas maiores de 18 anos de idade (1), mas de acordo com a VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2010) a elevação da PA a partir de 115/75 mmhg de forma contínua, linear e independente aumenta a mortalidade decorrente de doença cardiovascular (DCV) (6). Há poucas causas reconhecíveis e tratáveis cirurgicamente como tumores secretores de esteróides e estenose da artéria renal (15) e também outros aspectos menos frequentes como síndrome de Cushing e de hipertensão intracraniana (14), mas prevalece a origem indefinida, classificando-se como hipertensão essencial, inicialmente assim denominada por se acreditar que era essencial uma elevação da PA para manter a perfusão adequada dos tecidos (15). Atualmente algumas classificações são pertinentes para o manejo de pacientes hipertensos (Tabela 1) (5). Classificação Pressão sistólica mmhg Pressão diastólica mmhg Ótima <120 <80 Normal <130 <85 Limítrofe 130-139 85-89 HAS estágio 1 140-159 90-99 7

HAS estágio 2 160-179 100-109 HAS estágio 3 180 110 Hipertensão sistólica isolada 140 <90 Tabela 1 :Classificação da pressão arterial (> 18 anos) (6) Por ser uma doença crônica requer terapia contínua, necessitando diferenciar uma pressão incontrolada por não adesão do paciente ao tratamento e uma resistência ao controle da pressão, um paciente é considerado aderente quando segue 80 a 110% da dose prescrita, pois estudos provaram que estes tiveram sua pressão arterial diastólica controlada (16). Relacionado aos gastos, foram 1.157.509 internações no Sistema Único de Saúde (SUS) por DCV em 2007, enquanto que em novembro de 2009 ocorreram 91.970 internações, resultando em um custo de R$ 165.461.644,33 (6).O custo anual no Brasil estimado para o tratamento da hipertensão arterial no sistema público de saúde foi de US$ 398,9 milhões e representou 1,43% dos gastos totais do SUS (17). Existe influência da idade na pressão arterial e a prevalência de HAS é superior a 60% em indivíduos acima de 65 anos (6). A prevalência global de HAS entre homens e mulheres é semelhante, embora seja mais elevada nos homens até os 50 anos, invertendo-se a partir dos 50 anos (6). Quanto a raça, a HAS é duas vezes mais prevalente em indivíduos negros, um estudo mostrou um predomínio de HAS de até 130% nas mulheres negras, em relação às brancas (6). Obesidade, tabagismo, ingestão de bebidas alcoólicas, consumo excessivo de sal, sedentarismo e fatores genéticos são também fatores de risco (6). No intuito de informar e educar a população quanto à HAS, o Ministério da Saúde e outros órgãos governamentais ou não, desenvolveram algumas campanhas e programas, como por exemplo a campanha Eu Sou 12 por 8 (6-18) ; Saúde não tem preço, faz parte do Programa Farmácia Popular do Brasil, tem como objetivo oferecer à população brasileira hipertensa ou diabética acesso gratuito aos medicamentos, isto é resultado de um acordo entre o Ministério da Saúde e sete entidades da indústria e do comércio que beneficia 33 milhões de brasileiros hipertensos (19). 8

A obesidade, um dos fatores de risco mais prevalentes e atuais, impulsionou o MS a criar uma campanha contra a obesidade infantil, pois segundo a Pesquisa de Orçamento Familiar (POF), realizada entre 2008-2009, pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), uma em cada três crianças brasileiras com idade entre 5 e 9 anos estão com peso acima do recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pelo Ministério da Saúde (20). Durante uma semana no período de 5 de março a 9 de março de 2012, estima-se que mais 5 milhões de alunos com idades entre 5 e 19 anos, estudantes de escolas públicas fossem alvo de uma avaliação nutricional, onde os profissionais das equipes do Programa Saúde da Família levantariam dados como peso corpóreo e estatura no objetivo de calcular o Índice de Massa Corpórea (IMC), e estudantes identificados com excesso de peso são encaminhados para as Unidades Básicas de Saúde (UBS) (20). Atuação do farmacêutico na HAS O farmacêutico é um profissional da saúde também responsável pelo combate e prevenção da Hipertensão Arterial, doença que atinge 24,4 % dos brasileiros, e o ato de aferição da pressão arterial em farmácias e drogarias, bem como o acompanhamento da farmacoterapia, foi reconhecido como parte de Atenção farmacêutica pela RDC 44/09 da Anvisa (21). Para que o farmacêutico colabore para mudar esse cenário, a RDC 44/09 regulamentou a prestação de serviços, dentre eles o monitoramento da pressão arterial e o acompanhamento do tratamento de pacientes hipertensos. O farmacêutico deve elaborar o POP de acordo com o perfil dos pacientes que pretende acompanhar e especificar parâmetros com finalidade de dar subsídio à Atenção Farmacêutica (21). O estudo, publicado em novembro de 2009 na revista Archives of Internal Medicine, avaliou 402 pacientes (com idade média 58,3 anos) com hipertensão arterial não controlada, divididos em dois grupos. No primeiro, o farmacêutico se limitou a dispensar o medicamento prescrito pelo médico (21). Já no segundo, o farmacêutico aplicou seus conhecimentos específicos para avaliar a pressão arterial e contatar o médico para sugerir o ajuste no medicamento e dosagem (21). Após seis meses, 64% dos pacientes do segundo grupo atingiram os níveis recomendados, enquanto apenas 30% do primeiro grupo alcançaram o mesmo objetivo (21). Diversos países da Europa e estados norte-americanos têm colocado em prática esse modelo terapêutico, especialmente em 9

Portugal, as farmácias que fazem acompanhamento de pacientes no âmbito dos programas de cuidados farmacêuticos nas áreas de asma, hipertensão e diabetes, têm, igualmente, obtido bons resultados (21). De acordo com as Diretrizes de Hipertensão (2010), a HAS é diagnosticada pela detecção de níveis elevados e sustentados da PA pela medida casual. A PA deve ser realizada em toda avaliação por médicos de qualquer especialidade e demais profissionais da saúde. Os procedimentos de medida da pressão são simples, porém nem sempre são realizados corretamente (6). Algumas condutas podem evitar erros, como, por exemplo, o preparo apropriado do paciente, o uso de técnica padronizada e de equipamento calibrado (6). Procedimentos recomendados para a medida da pressão arterial: Explicar o procedimento ao paciente e deixá-lo em repouso por pelo menos cinco minutos em ambiente calmo (6). Deve ser instruído a não conversar durante a medida. Possíveis dúvidas devem ser esclarecidas antes ou após o procedimento, certificar-se de que o paciente NÃO: está com a bexiga cheia; praticou exercícios físicos há pelo menos 60 minutos; ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos; fumou nos 30 minutos anteriores (6). Posicionamento do paciente: Deve estar na posição sentada, pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado. O braço deve estar na altura do coração (nível do ponto médio do esterno ou quarto espaço intercostal), livre de roupas, apoiado, com a palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido (6). O acompanhamento farmacoterapêutico necessita ser realizado com a máxima eficiência como qualquer outra atividade voltada à saúde, uma referência de modelo preconizada para tal é o modelo espanhol método Dáder (12-22). Este modelo se baseia na história farmacoterapêutica do paciente e nos problemas relacionados aos medicamentos que ele utiliza, e de acordo com o método Dáder as classificações para os PRMs são 6, vide Tabela 2. Necessidade Efetividade Segurança PRM 1 PRM 3 PRM 5 O paciente apresenta um problema de saúde por O paciente apresenta um problema de saúde por uma O paciente apresenta um problema de saúde por 10

utilizar a farmacoterapia que necessita. inefetividade não quantitativa da farmacoterapia. uma insegurança não quantitativa de um PRM 2 PRM 4 PRM 6 O paciente apresenta um problema de saúde por utilizar um medicamento que não necessita. O paciente apresenta um problema de saúde por uma inefetividade quantitativa da farmacoterapia. medicamento. O paciente apresenta um problema de saúde por uma insegurança quantitativa de um medicamento. Tabela 2: Classificação dos Problemas Relacionados aos Medicamentos (PRMs), a partir das características de necessidade, efetividade e segurança. 13 Para alcançar o sucesso do AFT de um paciente hipertenso considerase os seguintes fatores: A influência da HAS em todo o organismo do paciente; aferições rotineiras da PA para avaliar a segurança, efetividade e necessidade da farmacoterapia; a existência de outros medicamentos em uso e possíveis interações medicamentosas (22). Tratamento da HAS A terapia não-medicamentosa constitui um importante componente do tratamento de todos os pacientes hipertensos (23). São recomendadas mudanças no estilo de vida como forma de prevenção primária da HAS, notadamente nos indivíduos com PA limítrofe. Mudanças de estilo de vida reduzem a PA, bem como a mortalidade cardiovascular (23). Hábitos saudáveis de vida devem ser adotados desde a infância e a adolescência, respeitando-se as características regionais, culturais, sociais e econômicas dos indivíduos. As principais recomendações não medicamentosas para prevenção primária da HAS são: alimentação saudável, consumo controlado de sódio e de álcool, ingestão de potássio e combate ao sedentarismo e ao tabagismo (23). 11

Estudos foram realizados com o objetivo de avaliar a eficácia e a segurança de medicamentos na prevenção da HAS. Nos estudos TROPHY27 e PHARAO28, a estratégia medicamentosa foi bem tolerada e preveniu o desenvolvimento de HAS em populações jovens de alto risco. Para o manejo de indivíduos com comportamento limítrofe da PA, recomenda-se considerar o tratamento medicamentoso apenas em condições de risco cardiovascular global alto ou muito alto (6). Até o presente, nenhum estudo já realizado tem poder suficiente para indicar um tratamento medicamentoso para indivíduos com PA limítrofe sem evidências de doença cardiovascular (6). Diuréticos As benzotidiazinas ou diuréticos tiazídicos constituem a classe de antihipertensivos mais utilizada nos Estados Unidos, e após a descoberta da clorotiazida vários diuréticos orais foram desenvolvidos, estes apresentam uma arilsulfonamida na estrutura e bloqueiam o cotransportador de Na +/ Cl -(23). Alguns destes fármacos não são benzotidiazinas, porém exibem características estruturais e funções moleculares semelhantes e são considerados da classe tiazídica de diuréticos (23). A clortalidona é um agente nãobenzotiadiazínico, mas amplamente utilizado no tratamento da hipertensão (23). Alterar o equilíbrio de Na + pela restrição de sal na dieta já consistiu numa estratégia primária do controle da hipertensão, e esta prática trouxe o desenvolvimento da terapia com diuréticos tiazídicos ativos por via oral. Estes promovem eficácia antihipertensiva quando usados isoladamente ou em combinação aumentam a eficácia de praticamente todos os agentes antihipertensivos (23). O mecanismo de ação exato dos diuréticos não é totalmente esclarecido. Diminuem o volume extracelular por meio de interação com um co-transportador de Na +/ Cl - sensível a tiazida no rim, diminuindo assim o débito cardíaco (23). A hidroclorotiazida inibe a anidrase carbônica vascular e pode abrir os canais de K + ativados por Ca 2+, levando à hiperpolarização das células musculares lisas vasculares, o que por sua vez resulta no fechamento dos canais de Ca 2+, diminuindo assim a concentração de Ca 2+ e a vasoconstrição (23). Interagem com antiarrítmicos e digitálicos (23), principalmente com a quinidina, causando prolongamento do intervalo QT no eletrocardiograma (ECG), podendo ocasionar taquicardia ventricular polimórfica (24) e os 12

corticosteróides podem diminuir ainda mais a concentração de K + induzida por diuréticos (23). Anti-inflamatórios não-esteródes (AINEs) podem diminuir a eficácia dos diuréticos que dependem das prostaglandinas renais para agirem e as mesmas têm a síntese inibida pelo uso de AINEs (23). Diuréticos tiazídicos diminuem a tolerância à glicose, e um diabetes mellitus latente pode se manifestar, isto não é elucidado, mas parece envolver a secreção de insulina e o metabolismo da glicose (24). Diuréticos poupadores de potássio Triantereno e amilorida são os únicos da classe na prática clínica, promovem aumento na excreção de Na + e Cl -, porém compensam a perda de K +, que ocorre geralmente com outros diuréticos (24). Induzem hipercalemia, portanto não indicado a pacientes propensos à hipercalemia. AINEs também podem induzir ainda mais a hipercalemia (24). Triantereno pode diminuir tolerância à glicose e fotossensibilização, e os efeitos adversos mais comuns da amilorida consistem em náuseas, vômitos, cãibras na pena e tonturas (24). Antagonistas dos receptores β-adrenérgicos Não era esperado que os antagonistas dos receptores β- adrenérgicos tivessem efeitos antihipertensivos quando do início de seu desenvolvimento e investigação em pacientes com angina (24). Mas o pronetalol, reduziu a pressão arterial em pacientes com angina de peito, e assim por diante este efeito foi confirmado pelo propranolol e todos os outros antagonistas de receptores β-adrenérgicos (24). Ao antagonizar os receptores β- adrenérgicos, diminui-se a contratilidade miocárdica, débito cardíaco e frequência cardíaca (24). Ocorre também bloqueio dos receptores β-adrenérgicos do complexo justaglomerular, que reduz a secreção de renina e consequentemente a produção de angiotensina II circulante (24). Também agem no Sistema Nervoso Central (SNC), na sensibilidade de barorrecptores, na função de neurônios adrenérgicos e aumenta da síntese de prostaciclina (24). Antagonistas α 1 - adrenérgicos Fármacos que antagonizam seletivamente os receptores α 1 - adrenérgicos, sem afetar os receptores α 2 -adrenérgicos (24). Diminuem a resistência arteriolar e aumentam a capacitância venosa. O fluxo sanguíneo renal parece inalterado quando a terapia ocorre 13

com antagonistas de receptores α 1 - adrenérgicos e diminuem as concentrações plasmáticas triglicerídeos e LDL-C (24). Inibidores da enzima conversora de angiotensina O primeiro inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) a ser desenvolvido foi o captopril, é um peptídeo composto por nove aminoácidos, derivado de uma serpente sul-americana Bothrops jararaca. Notou-se que vários pequenos peptídeos eram inibidores fracos da enzima e pouco absorvidos por via oral, portanto eram inadequados (15). O captopril foi desenvolvido para combinar as propriedades antagonistas destes peptídeos originando uma molécula não-peptídica, contendo um grupo sulfidrila capaz de ligar-se ao átomo de zinco acoplado a um resíduo de prolina que se liga ao sítio ativo da ECA (15). Vários IECA são conhecidos e suas diferenças estão na meia-vida e distribuição tecidual, são eles: enalapril, lisinopril, ramipril, perindopril e trandolapril. Os IECA afetam vasos de resistência e capacitância (15). Os efeitos dos IECAs seriam resultantes principalmente da redução de geração local de Ang II (25), devido à interferência no Sistema Renina Angiotensina Aldosterona (SRAA) ajudando na regressão da HAS (26).A reação adversa mais comum é a tosse seca, pois ao inibir a ECA acumula-se bradicinina (15). Antagonistas dos receptores de angiotensina II Em 1982, relatou-se que os derivados do ácido imidazol-5-acético atenuavam a vasoconstrição induzida pela Ang II, e dois destes compostos o S-8307 e S-8308 eram antagonistas seletivos e competitivos dos receptores AT 1 dando início ao desenvolvimento das sartanas (24). Os antagonistas não-peptídicos dos receptores AT 1 ativos por via oral (sartanas) são: losartana, candersartana, valsartana e irbersartana (15). Antagonistas dos canais de cálcio As diidroperindinas incluem o anlodipino, felodipino, isradipino e nifedipino, enquanto que o verapamil e diltiazem são uma nãodiidrodipiridina (23). Os canais de Ca 2+ são sensíveis à voltagem e medeiam a entrada do Ca 2+ extracelular nos miócitos cardíacos, inibem a função dos canais de Ca 2+ e isso resulta em relaxamento (27). Vasodilatadores A hidralazina foi um dos primeiros fármacos anti-hipertensivos ativos por via oral nos Estados Unidos, porém era pouco utilizado por gerar taquicardia e taquifilaxia, provoca um relaxamento direto no 14

músculo arteriolar resultante da estimulação do sistema nervoso simpático (23). CONCLUSÕES O acompanhamento farmacoterapêutico é importante para o paciente hipertenso, uma vez que o controle da HAS é dependente da aderência ao tratamento. Os métodos de acompanhamento farmacoterapêutico que se destacam na atualidade são PWDT e Dáder e se mostram importantes ferramentas facilitadoras do processo de adesão ao tratamento. Esses métodos só são viáveis de execução a partir de profissionais de saúde especializados, dos quais o profissional farmacêutico é o mais habilitado para tal tarefa. Entre as habilidades necessárias ao acompanhamento, algumas são essências, como: identificar potenciais interações medicamentosas, monitorar, classificar reações adversas, bem como desenvolver ações em farmacovigilância; aconselhar e monitorar o paciente quanto ao uso racional do medicamento proporcionando segurança do mesmo (dose certa, paciente certo, horário certo, etc), promoção da educação em saúde para manutenção dos processos de adesão ao tratamento e também prevenção de complicações cardiovasculares decorrentes da HAS. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 - Couto DHN. Acompanhamento farmacoterapêutico de pacientes com câncer de pulmão em tratamento no HCI/INCA [dissertação] Rio de Janeiro: Instituto Nacional do Câncer, 2008. 2 - Pereira LRL, Freitas O. A evolução da atenção farmacêutica e a perspectiva para o Brasil. Rev Bras Cienc Farm. 2008 out-dez; 44(4):601-612. 3 - Vieira FS. Possibilidades de contribuição do farmacêutico para a promoção da saúde. Ciência & Saúde Coletiva. 2007; 12(1):213-220. 4 - Araújo ALA, Ueta JM, Freitas O. Assistência farmacêutica como um modelo tecnológico em atenção primária à saúde. Rev Ciênc Farm Básica Apl. 2005; 26(2):87-92. 15

5 - Da excepcionalidade às linhas de cuidado: o componente especializado da atenção farmacêutica. Ministério da Saúde. 2010, Brasília DF. Disponível em < http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/da_excepcionalidade_as_linhas_de_ cuidado_o_ceaf.pdf > Acesso em 22 set. 2012, às 22h39. 6 - Sociedade Brasileira de cardiologia SBC - VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Rev Bras de Hipertensão. 2010 jan-mar; 1:17 (ISSN 1519-7522), Disponível em < http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2010/diretriz_hipertensao_associados.pdf > Acesso em 22 set. 2012, às 18h00. 7 - Brasil Ministério da Saúde. Coordenação nacional de hipertensão e diabetes. 2011. Disponível em < http://www.rnpd.org.br/download/publicacoes/coordhadm.pdf > Acesso em 22 set. 2012, às 22h31. 8 - Nogueira D, Faerstein E, Coeli CM, Chor D, Lopes CS, Werneck GL. Reconhecimento, tratamento e controle da hipertensão arterial: Estudo Pró-Saúde, Brasil. Rev Panam Salud Publica. 2010;27(2): 103 9. 9 - Piccini RX, Facchini LA, Tomasi L, Siqueira FV, Silveira DS, Thumé E et. al. Promoção, prevenção e cuidado da hipertensão arterial no Brasil. Rev Saúde Pública. 2012; 46(3):543-50. 10 - Consenso Brasileiro de Atenção Farmacêutica. Atenção farmacêutica no Brasil: trilhando caminhos. 2002, Brasília DF. Disponível em < http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/propostaconsensoatenfar.pdf > Acesso em 22 set. 2012, às 18h40. 11 - Miyazaki M, Takai S. Tissue angiotensina II generating system by angiotensina-converting enzyme and chymase. J Pharmacol Sci. 2006; 100:391-397. 12 - Dáder MJF, Castro MMS, Hernandéz DS. Método Dáder: Manual de seguimento farmacoterapêutico, 3ed, 2009. Disponível em < http://www.pharmcare.pt/wp-content/uploads/file/guia_dader.pdf > Acesso em 22 set. 2012, às 22h41. 16

13 - Tercer Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) y Resultados Negativos asociados a la Medicacion (RNM). Ars Pharm 2007; 48 (1): 5-17. 14 - Godoy P. Sistema urinário. In: Bogliolo L. Patologia. 7ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. p.488-553. 15 - Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Flower RJ. Farmacologia. 6ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2007. 16 - Bloch KV, Melo NA, Nogueira AR. Prevalência da adesão ao tratamento anti-hipertensivo em hipertensos resistentes e validação de três métodos indiretos de avaliação da adesão. Caderno de Saúde Pública. 2008 dez; 24(12):2979-2984. 17 - Marinho GSM, Cesse EAP, Bezerra AFB, Sousa IMC, Fontbonne A, Carvalho EF. Análise de custos da assistência à saúde aos portadores de diabetes melito e hipertensão arterial em uma unidade de saúde pública de referência em Recife Brasil. Arq Bras Endocrinol Metab. 2011; 55(6):406-411. 18 - Eu sou 12 por 8. Disponível em < www.eusou12por8.com.br> Acesso em 26 mai. 15h20. 19 - Portal da Saúde. Ministério da Saúde. Campanha Saúde não tem preço. Disponível em < http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/texto/4435/777/conheca-o-'saude- Nao-Tem-Preco'.html > Acesso em 22 set. 2012, às 23h52. 20 - Portal Brasil Ministério da Saúde MS. Começa campanha contra obesidade infantil. Disponível em < http://www.brasil.gov.br/noticias/arquivos/2012/03/05/mais-de-5-milhoes-deestudantes-do-pais-serao-orientados-sobre-obesidade > Acesso em 22 set. 2012, às 21h30. 21 - Publicação do Conselho Regional de Farmácia do Estado de São Paulo CRF-SP - Não viva sob pressão: oriente-se. Revista do Farmacêutico, 98:26-33. mai-jun 2010. Disponível em < http://crfsp.org.br/cf/revista/revista_98.pdf > Acesso em 23 set. 2012, às 13h40. 17

22 - Machuca M, Parras M. Guía de seguimiento farmacoterapéutico sobre hipertensión. Disponível em < http://www.ugr.es/~cts131/esp/guias/guia_hipertension.pdf > Acesso em 10 out. 2012, às 14h03. 23 - Hoffman BB. Terapia da hipertensão In: Goodman LS, Gilman A, Parker K, Brunton LLL. As bases farmacológicas da terapêutica. 11ed. Porto Alegre: AMGH editor, 2010. p.757-778. 24 - Jackson EK. Renina e angiotensina. In: Goodman LS, Gilman A, Parker K, Brunton LLL. As bases farmacológicas da terapêutica. 11ed. Porto Alegre: AMGH editor, 2010. p.705-734. 25 - Mill JG, Milanez MC, Busatto VCW, Moraes AC, Gomes MGS. Ativação da enzima conversora de angiotensina no coração após infarto do miocárdio e suas repercussões no remodelamento ventricular. Arq Bras Cardiol. 1997; 69(2):101-110. 26 - Bregagnollo EA, Okoshi A, Bregagnollo IF, Padovani CR, Okoshi MP, Cicogna AC. Efeitos da inibição prolongada da enzima de conversão da angiotensina sobre as características morfológicas e funcionais da hipertrofia ventricular esquerda em ratos com sobrecarga pressórica persistente. Arquivos Bras de Cardiol. 2005; 84(3):225-232. 27 - Michel T. Tratamento da isquemia miocárdica. In: Goodman LS, Gilman A, Parker K, Brunton LLL. As bases farmacológicas da terapêutica. 11ed. Porto Alegre: AMGH editor, 2010. p.735-755. 18