Artigo Original. Adelita Lehmkuhl 1, Alfredo José Moreira Maia 2, Marcos de Oliveira Machado 3 RESUMO ABSTRACT

Artigo Original Estudo da Prevalência de Óbitos de Pacientes com Doença Renal Crônica Associada à Doença Mineral Óssea The Prevalence of Death in Patients with Chronic Kidney Disease Associated with Bone Mineral Disease Adelita Lehmkuhl 1, Alfredo José Moreira Maia 2, Marcos de Oliveira Machado 3 1 Acadêmica do Curso de Farmácia da Universidade do Sul de Santa Catarina-Unisul, Tubarão, SC - Brasil; 2 Diretor Geral da Clínica de Doenças Renais de Tubarão, SC - Brasil; 3 Professor Doutor do Curso de Farmácia da Universidade do Sul de Santa Catarina-Unisul, Tubarão, SC - Brasil RESUMO Introdução: Os distúrbios na homeostase do cálcio, do fósforo e do paratormônio (PTH) ocorrem precocemente nos pacientes com doença renal crônica (DRC) e desempenham papel fundamental na fisiopatologia das doenças ósseas que acometem esses pacientes. As desordens do metabolismo mineral e ósseo são modificáveis e podem reduzir os fatores de risco associados a essas alterações que aumentam o risco de mortalidade em pacientes sob diálise. Objetivo: identificar e quantificar casos de distúrbio mineral e ósseo (DMO) em pacientes com DRC que vieram a óbito no período de janeiro de 2004 a julho de 2008. Método: foram revisados 87 prontuários médicos dos pacientes que faziam hemodiálise e foram a óbito durante esse período. Foi realizado um registro retrospectivo de dados pessoais, laboratoriais, de morbidade e mortalidade. Resultados: a taxa de mortalidade anual média dos pacientes com DRC, atendidos no período estudado, foi de aproximadamente 16,7%. Do total de óbitos, a prevalência de DMO-DRC foi de 67,8%. A principal causa de óbito foi a doença cardiovascular (26,4%) e a doença de base, com 52,9%, foi a nefropatia diabética. Dos pacientes que foram a óbito, 45% se apresentaram com os valores de fósforo acima de 5,5mg/dL, 38% com valores de PTH acima de 300pg/mL, 40% com valores de albumina inferior a 3,5g/L e 40,2% com valores de fosfatase alcalina acima de 126U/L. Conclusão: Os marcadores bioquímicos são úteis para avaliar não apenas o risco de mortalidade na população com DRC, mas também o uso adequado do tipo de tratamento para esse grupo distinto de pacientes. Descritores: DMO-DRC. Hemodiálise. Mortalidade. ABSTRACT Introduction: Chronic kidney disease (CKD) is accompanied by disturbances in mineral and hormonal homeostasis that play an important role in the pathophysiology of renal mineral and bone disease and are an important cause of morbidity. Mineral and bone disease are modifiable and can reduce risk factors associated with these amendments which increase the risk of mortality in patients on dialysis. Objective: to identify and quantify cases of mineral and bone disturbances (MBD) in patients with CKD that died during the period of January 2004 to July 2008. Methods: We reviewed 87 medical records of patients on hemodialysis and who died in the period mentioned above. A retrospective record was created to collect personal data, laboratory data, morbidity, and mortality. Results: the average annual rate of mortality of CKD patients was 16.7%. The prevalence of MDB among the CKD patients was 67.8%. The main cause of death was cardiovascular disease (26%) and the initial diagnosis was diabetic nephropathy with 52.9%. Of the deceased patients, 45% presented a serum phosphorus concentration above 5.5 mg/dl, 38% with a serum PTH concentration above 300 pg/ml, 40% with serum albumin concentrations less than 5 g/l and 40.2% with serum alkaline phosphatase concentrations above 126 U/L. Conclusion: The biological markers are useful not only to assess the risk of mortality in a CKD population, but also to select the appropriate type of treatment for this distinct group of patients. Keywords: CKD-MBD. Hemodialysis. Mortality. Recebido em 12/12/08 / Aprovado em 03/02/09 Endereço para correspondência: Marcos de Oliveira Machado Rua: Paula Ramos 1.342, Coqueiros 88080-400, Florianópolis, Brasil E-mail: marcos.machado@unisul.br

11 INTRODUÇÃO A doença renal crônica (DRC) é considerada uma doença de elevada morbidade e mortalidade, e sua incidência e prevalência em estágio avançado têm aumentado no Brasil e em todo mundo 1. A DRC vem se tornando uma epidemia e o Sistema Único de Saúde (SUS) é responsável por 87,2% do custo total da terapia de substituição renal (TSR) 2. De acordo com a Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), no Brasil, existem 684 centros de tratamento dialítico e, destes, 150 (21,9%) estão localizados na região Sul. Entretanto, somente 310 centros responderam ao censo, identificando apenas 41.614 pacientes, dos quais, 89,4% estão em hemodiálise e 10,6% em diálise peritoneal. A taxa de mortalidade anual desses pacientes é de 15,2% 2. Os pacientes em tratamento dialítico apresentam muitas comorbidades associadas, destacando-se as doenças cardiovasculares, hipertensão arterial, anemia, suscetibilidade à infecção, grande prevalência pelo vírus da hepatite B e C, desnutrição, doenças ósseas e outras 3. Dentre as doenças ósseas, há destaque para o Distúrbio Mineral e Ósseo (DMO) da DRC, uma das complicações que se desenvolve muitas vezes já no início da doença renal. Caracteriza-se como uma síndrome, que engloba as alterações clínicas, bioquímicas e ósseas, além das calcificações extraósseas presentes na patologia 4,5. Essas complicações estão diretamente relacionadas com o impacto na morbimortalidade desses pacientes, além do impacto negativo que apresentam sobre a qualidade de vida 6,7. As lesões ósseas que aparecem podem variar muito entre estes, devido a fatores como idade, etiologia da doença, dieta, tratamento instituído e duração do tratamento dialítico 8. O tratamento consiste basicamente em dieta, medicamentos como quelantes de fósforo, além de outros que estão relacionados com as outras comorbidades 9,10. A dieta e ou o tratamento medicamentoso à base de vitamina D são (é) essenciais (essencial) para reduzir ou prevenir o hiperparatireoidismo secundário (HPTs), assim como o acometimento de fraturas 11. O trabalho teve como principal objetivo analisar os prontuários e levantar os dados clínicos e laboratoriais de pacientes com DRC sob tratamento dialítico que foram a óbito para verificar a prevalência da DMO-DRC por meio de marcadores bioquímicos, com o intuito de auxiliar os clínicos na identificação de fatores de riscos dessa população, os quais devem estar comprometendo o tratamento e/ou determinando o óbito. Este estudo pode possibilitar o direcionamento dos pacientes com esse perfil em vida, para um tratamento mais adequado, uma vez que a reeducação alimentar e a intervenção farmacológica, para estes, pode aumentar a qualidade e a expectativa de vida. MÉTODOS Foi realizado um estudo de coorte retrospectivo dos prontuários de pacientes atendidos pela Clínica de Doenças Renais de Tubarão que vieram a óbito no período de janeiro de 2004 a julho de 2008. A clínica de Doenças Renais de Tubarão é um centro de diálise que faz parte da Associação de Municípios da Região de Laguna (AMUREL), sendo, então, a única clínica de diálise na região. Todos os pacientes estavam em tratamento dialítico e realizavam três sessões por semana. Os critérios de inclusão foram: 1) ser portador de doença renal crônica terminal (DRCT); 2) não ter se submetido a transplante renal no passado e 3) ter idade superior a 18 anos. A população total era de 89 pacientes, sendo que houve a exclusão de dois pacientes, um com diagnóstico inicial de rejeição de transplante e outro com idade inferior a 18 anos, restaram, assim, 87 pacientes. Após consentimento por escrito do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL), foram revisados os prontuários médicos dos pacientes sem que estes fossem identificados por nome ou qualquer número relacionado (Ex. RG ou CPF), bem como compilados dados sociodemográficos como sexo, idade, tempo de hemodiálise, diagnóstico inicial, causa de óbito, medicamentos relacionados com DMO-DRC e dados laboratoriais. De acordo com a Resolução nº. 154, de 15 de junho de 2004 12, o monitoramento da evolução das condições clínicas do paciente requer determinações de parâmetros laboratoriais mensais, trimestrais, semestrais e anuais. Entre estes, alguns estão relacionados com o metabolismo ósseo, como paratormônio (PTH) (VR = 7 a 53pg/mL), o cálcio (VR = 8,4 a 10,2mg/dL), o fósforo (VR = 2,6 a 4,5mg/dL), o produto cálcio e fósforo (VR = 49,6 a 55mg 2 /dl 2 ), a fosfatase alcalina (VR = 38 a 126U/L) e a albumina (VR = 3,5 a 5g/L). Os pacientes com DMO-DRC foram identificados por alterações clínicas, bioquímicas (relativas ao PTH com valores abaixo ou acima de 200 e 300pg/mL, cálcio com valores acima de 9,7mg/dL e fósforo com valores acima de 5,5mg/dL) e ósseas (relativo à fosfatase alcalina acima de 126U/L) segundo as Diretrizes Brasileiras de Prática Clínica para DMO-DRC 5. Quanto às principais causas de óbito, a tabela 1 mostra a forma como foram categorizadas 13. Os dados foram compilados em planilhas do Microsoft Excel, utilizando o programa estatístico SPSS para analisar a distribuição percentual das variáveis qualitativas e quantitativas da população estudada. Os resultados estão apresentados como média ± desvio padrão para as variáveis quantitativas com distribuição simétrica. RESULTADOS Os dados demográficos, as variáveis laboratoriais e as causas de óbitos da população estudada estão expressos na tabela 2. Os 87 pacientes estudados apresentaram idade média de 64,7 ± 12,4 anos, com a população predominante

12 Estudo da Prevalência de Óbitos de Pacientes com DRC Associada à DMO Tabela1. Caracterização das causas de óbito Categoria Causa de Óbito Doenças Cardiovasculares Cerebrovasculares Morte Súbita Infecção Metabólica Doença Renal Crônica Neoplasias Outros Desconhecido Fonte: Ganesh SK et al (2001) 13. Infarto agudo do miocárdio Insuficiência cardíaca Arritmia cardíaca Choque hipovolêmico Choque cardiogênico Acidente vascular cerebral Hemorragia cerebral Encefalopatia hipertensiva Septicemia Infecção respiratória Infecção coronariana Choque séptico Pneumonia Hiperpotassemia Hemorragia digestiva Falência múltipla dos órgãos Gangrena diabética Insuficiência hepática Causas desconhecidas Tabela 2. Características demográficas, laboratoriais e causas de óbito da população estudada (n=87). Características dos Pacientes Demográficas Idade Sexo (%masculino) Causa de DRCT Nefropatia diabética Nefroesclerose hipertensiva Tempo de hemodiálise (meses) Dados Laboratoriais Cálcio sérico Fósforo sérico Produto Ca x P Fosfatase alcalina PTH Albumina sérica Causas de óbito Doenças cardiovasculares Infecção Cerebrovascular Insuficiência renal crônica Metabólica Neoplasias Morte súbita Outros Desconhecida Média ± Desvio Padrão ou % 64,7 ± 12,4 52,9 52,9 37,9 23,4 ± 34,5 9,1 ± 1,1 6,1 ± 2,1 56 ± 21 145 ± 111 317 ± 428 4 ± 0,5 26,4 20,7 11,5 4,6 3,45 3,45 2,3 10,3 17,3 do sexo masculino (52,9%). Os principais diagnósticos de base da doença foram nefropatia diabética, com 52,9% dos casos, e nefroesclerose hipertensiva, com 37,9%, sendo os demais por glomerulonefrite crônica (2,3%), outros e/ou desconhecidos (6,9%). Verificou-se que o tempo médio de tratamento dos pacientes no período estudado que foram a óbito foi de 23,4 (± 34,5) meses. As doenças cardiovasculares foram as principais causas de óbito, atingindo uma prevalência de 26,4% entre os pacientes. Com relação às comorbidades, verificou-se que o diabetes mellitus prevaleceu com 52,9% dos casos, no entanto, outras doenças merecem destaque; como as doenças cardiovasculares, cerebrovasculares, as infecções e as neoplasias. Quanto à faixa etária dos pacientes, observa-se que 69% dos pacientes tinham idade superior a 60 anos, como mostra a figura 1. Na população total obituária que estava fazendo hemodiálise, a média dos valores dos minerais cálcio e fósforo, produto cálcio e fósforo foi de 9,1mg/dL (± 1,1), 6,1mg/dL (± 2,1) e 56mg/dL (± 21), respectivamente, sendo que os valores médios de cálcio estavam dentro da faixa de referência da normalidade, enquanto que o fósforo e o produto cálcio e fósforo estavam acima dos valores de referência da faixa de normalidade. A média dos valores da fosfatase alcalina 145mg/dL (± 111) e do PTH 317pg/mL (± 428) se encontrava acima dos valores de referência e o da albumina 4g/dL (± 0,5), dentro da faixa de normalidade. Sobre o número de pacientes cujos valores dos exames não se encontravam em conformidade com os recomendados pelas Diretrizes Brasileiras de Prática Clínica para o DMO-DRC, 45% apresentaram valores de fósforo acima de 5,5mg/dL; 38%, valores de PTH acima de 300pg/mL; 40% com valores de albumina inferiores a 3,5g/L e 40,2% dos pacientes apresentaram fosfatase alcalina acima de 126U/L, como mostra figura 2. A prevalência de DMO entre os pacientes que foram a óbito foi, em média, 11,3% ao ano, sendo que o maior índice ocorreu nos anos de 2004 e 2005, com 12,6% A taxa média de mortalidade do período estudado foi de 16,7%, tendo sido maior no ano de 2004, diminuindo gradativamente até o ano de 2008. No entanto, no ano de 2008, só foram analisados os prontuários até julho e já apresentava uma taxa de mortalidade de 12,4% (Figura 3). A proporção de óbitos associados à DMO em relação ao número total de óbitos variou de 61% no ano de 2004 a 80% no ano de 2008 (média de 68%). A taxa de mortalidade anual foi calculada com base no número de pacientes atendidos mensalmente pela clínica, visto que estes apresentaram uma sobrevida maior e outros eram transferidos. O total de atendidos durante o período apresentou uma média mensal de 106 pacientes.

13 Figura 1. Distribuição percentual da prevalência de óbito por faixa etária (anos) nos pacientes com DRC atendidos pela Clínica de Doenças Renais de Tubarão - SC no período de janeiro de 2004 a julho de 2008. Figura 2. Percentagem de pacientes com exames em não conformidade com os valores recomendados 2. Figura 3. Comparação da taxa de mortalidade (x100) de pacientes com DRC e com DMO-DRC atendidos pela Clínica de Doenças Renais de Tubarão - SC no período de janeiro de 2008 a julho de 2008. Todos os pacientes passavam por controle dietético, assim como faziam uso de medicações para regulação do metabolismo mineral, entre estes, incluíam-se os quelantes de fósforo, como o carbonato de cálcio e o cloridrato de sevelamer, e o calcitriol. Além dessas medicações, algumas outras drogas eram utilizadas para a prevenção e o controle das doenças primárias e secundárias. DISCUSSÃO Em nosso estudo, observamos que a maioria da população analisada pertencia ao sexo masculino. Morsch et al (2008) 14 observaram que havia um predomínio de homens em uma população de 1.307 pacientes nos centros de diálise das cidades do Rio Grande do Sul e Santa Catarina. Santos (2005) 15 também verificou essa prevalência em seu estudo com 139 indivíduos da unidade de diálise da Santa Casa de Sobral no Ceará. Esses dados também estão de acordo com o último censo da SBN 2008 2, no qual se identificou o sexo masculino como prevalente na população com DRCT. Um maior número de homens em hemodiálise aumenta as chances de haver um predomínio destes sobre as mulheres em relação à taxa de mortalidade, como foi constatado em nosso estudo e por Barbosa et al (2006) 3. O maior número de pacientes na faixa etária acima dos 60 anos de idade, na população obituária com DRCT identificada por esse estudo, também foi observado pelo último censo realizado pela SBN (2008) 2, segundo o qual, 59% dos pacientes atendidos por 300 centros de tratamento espalhados pelo Brasil eram maiores de 60 anos. O estudo de Gomes et al (2005) 16, realizado com 131 pacientes do Hospital Pedro Ernesto da Divisão de Nefrologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro e o de Schwarz et al (2006) 17, realizado Salem Veterans

14 Estudo da Prevalência de Óbitos de Pacientes com DRC Associada à DMO Affairs Medical Center em Virgínia, também apresentaram uma população mais idosa. Já a média de idade dos pacientes que foram a óbito no estudo de Barbosa et al (2006) 3, no Estado de São Paulo, foi de 39 anos. Essa característica pode estar relacionada com uma maior aceitação de idosos em diálise ou à melhor expectativa de vida que o Estado de Santa Catarina apresenta em comparação a esse último estudo 14,18. Contudo vale ressaltar que o envelhecimento, por si só, é um fator de risco para a DRC e doenças com forte associação com a DRCT, como as doenças cardiovasculares, hipertensão arterial e o diabetes mellitus 19. A principal causa de óbito dos pacientes em nosso estudo foram as doenças cardiovasculares, seguidas por infecções. Isso corrobora com resultados do censo da SBN 2008 2, em que 37% da população geral em hemodiálise apresentaram as doenças cardiovasculares como causa de óbito e, em segundo lugar, com 26%, as infecções. Barbosa et al (2006) 3 identificaram que 63,6% da amostra de 103 pacientes da unidade de diálise do Hospital São Paulo foram a óbito por infecção. Supõe-se que um dos fatores de risco que levaram a óbito esses pacientes foi o diabetes mellitus. Quanto às infecções, estão relacionadas com o acesso vascular, além das condições de higiene dos pacientes e da imunossupressão associada à uremia 3. Quando analisamos o diagnóstico inicial, verificamos que a nefropatia diabética, uma complicação do diabetes mellitus, foi a principal causa da DRCT em nosso estudo, obrigando os pacientes à TSR. Ganesh et al (2005) 13 verificaram, em uma população de 12.833 pacientes, que o diabetes foi a causa primária da DRCT. Block et al (2004) 20 observaram, em uma população de 40.538 pacientes provenientes da Fresenius Medical Care North América, que o diabetes também foi a principal causa que levou os pacientes à TSR. Já em outro estudo, realizado por Ronqui et al (2007) 21 no ambulatório do Hospital Universitário de Maringá, com 114 prontuários, prevaleceu a hipertensão arterial, assim como no censo da SBN 2008 2. No estudo de Romão Júnior et al (2004) 19, realizado com 145 pacientes do ambulatório de uremia do serviço de nefrologia do Hospital das Clínicas de São Paulo, a nefroesclerose hipertensiva (33 pacientes) e a nefropatia diabética (46 pacientes) foram as principais causas de doença de base da DRCT. Existe uma inter-relação causal entre a principal causa de óbito identificada por esse estudo, as doenças cardiovasculares e outros fatores de risco como o diabetes mellitus, além da hipertensão, idade avançada e sedentarismo, tanto na população geral como em doentes renais terminais 19. Uma grande parte dos pacientes diabéticos desenvolve um tipo de patologia renal bastante associada com esse número elevado de mortalidade por DRCT, a chamada nefropatia diabética. Além da sua alta prevalência, a nefropatia diabética está associada a uma alta frequência de mortes de causa cardiovascular. Pacientes portadores de diabetes mellitus com proteinúria apresentam risco relativo de morte até cem vezes superior a uma população não diabética 22. No entanto, pacientes com diabetes mellitus sem nefropatia apresentam taxa de mortalidade apenas duas vezes superior aos não-diabéticos 23. O nosso estudo revelou que 40% dos pacientes apresentavam valores de albumina inferiores ao índice recomendado pelas Diretrizes Brasileiras de Prática Clínica para pacientes com DMO-DRC 5. Uma das possíveis causas dessa redução da albumina sérica poderia ser a nefropatia diabética prevalente na população ou algum fator nutricional. A hipoalbuminemia é marcador de desnutrição em pacientes em diálise e tem sido relacionada a maior risco de mortalidade 24. A albumina é muito importante na manutenção do volume do líquido no sistema vascular, já que as paredes dos capilares são impermeáveis à albumina, sua presença no plasma determina elevação da pressão oncótica que favorece a manutenção do fluido no espaço intravascular, contribuindo para elevação do fluido circulante efetivo e, consequentemente, em condições cardíacas adequadas, para a estabilidade hemodinâmica. A albumina, que é produzida no fígado, tem a capacidade de ligar-se a inúmeras substâncias presentes no plasma, funcionando como proteína de transporte para metais, ácidos graxos, bilirrubinas, drogas, entre outras substâncias 25. Outro estudo evidenciou que a albumina sérica foi significantemente menor em pacientes que evoluíram para óbito em até 90 dias do início do tratamento dialítico quando comparados àqueles que morreram mais tardiamente 25. Este dado sugere que a mortalidade precoce nos pacientes em início de tratamento pode estar relacionada a uma deficiência nutricional. Em uma análise simples, o distúrbio metabólico, por si só, causado pelo diabetes mellitus é suficiente para o desenvolvimento das lesões no glomérulo observado na nefropatia diabética. O controle inadequado dos índices glicêmicos causa complicações macro e microvasculares que podem levar ao aparecimento de doenças cardiovasculares associadas à DRC 21. Uma das características dos pacientes que vieram a óbito na população estudada foram os valores elevados séricos de fósforo, produto cálcio e fósforo e do PTH. A hiperfosfatemia é uma característica fortemente presente em hemodialisados, que, além de contribuir para o desenvolvimento do HPTs, também está associada com a morbidade e mortalidade desses pacientes, principalmente quando relacionada aos eventos cardiovasculares 20,26.

15 Segundo Schwarz et al (2006) 17, o aumento do fósforo sérico e do produto cálcio e fósforo está significativamente associado com a progressão da DRC. Além do que, o controle inadequado do fósforo está associado com o risco de morte, principalmente cardíaca 27, que foi a principal causa de óbito do nosso estudo. A nossa pesquisa revelou que 45% e 38% dos pacientes apresentaram índices de fósforo e PTH, respectivamente, superiores aos recomendados pelas Diretrizes Brasileiras de Prática Clínica para pacientes com DMO-DRC 5. No último censo realizado pela SBN nos centros de diálise de todo o Brasil, foi registrado que 33,6% e 25,9% dos pacientes sob hemodiálise estavam com os índices séricos de fósforo e PTH, respectivamente, acima do recomendado. Um estudo recentemente realizado por Morsch et al (2008) 14 em centros de TSR no sul do Brasil revelou que, em relação ao gerenciamento de doenças ósseas, avaliadas por meio do fósforo sérico, a maioria dos centros apresentava aproximadamente 54,7% dos pacientes fora do alvo esperado do fósforo sérico. Apenas quatro dos 25 centros estudados apresentavam mais de 60% dos pacientes com os valores de fósforo sérico adequado. Este achado poderia ser atribuído às características da dieta no Sul do país, onde há um maior consumo de proteínas de origem animal, ricas em fósforo, o que seria meramente especulativo 14. Portanto, há necessidade de estudos mais aprofundados no sentido de avaliar como é feita a orientação nutricional e a utilização de drogas quelantes de fósforo nestas unidades. O HPTs desenvolve-se precocemente no curso da DRC. A deficiência de calcitriol e as anormalidades nos receptores de cálcio e vitamina D parecem ser os primeiros fatores desencadeantes da hipersecreção de PTH e da hiperplasia das paratireoides 28. Com o avançar da DRC e principalmente no decorrer do tratamento dialítico, sobrevém a hiperfosfatemia, que passa a ser o principal fator de manutenção e agravamento do estado de hiperparatireoidismo 28. Para além da morbidade claramente associada à gravidade do HPTs, recentes estudos epidemiológicos têm evidenciado uma forte associação entre o HPTs e a mortalidade dos doentes dialisados 29. Os níveis séricos de PTH intacto, de calcemia, de fosfatemia e do produto cálcio e fósforo surgem associados com as calcificações extraesqueléticas (nomeadamente vasculares e valvulares cardíacas) e com o aumento da morbidade e da mortalidade cardiovascular 29. As alterações na homeostase mineral e óssea eram conhecidas pelo nome osteodistrofia renal (ODR), atualmente recebe a denominação DMO-DRC, termo que reúne as alterações clínicas, bioquímicas e ósseas, além das calcificações extraósseas, frequentemente observadas na DRC. O termo ODR ficou reservado para as alterações na histologia óssea avaliadas por biópsia 30. Alterações do metabolismo mineral e ósseo estão fortemente associadas com maior taxa de mortalidade nos pacientes com DRCT 31. O acesso a outros parâmetros bioquímicos da formação óssea (ex: isoforma óssea da fosfatase alcalina; osteocalcina, pró-peptídeo carboxiterminal do pró-colágeno tipo I PICP) e da reabsorção óssea (fosfatase ácida resistente ao ácido tartárico, piridinolina, desoxypiridinolina, cross links do colágeno, telopeptídeo do colágeno tipo I-ICTP) pode ser de grande utilidade clínica. Estes marcadores permitem, de forma não invasiva, repetida e seriada, obter uma informação dinâmica da evolução da remodelação óssea e da eficácia de eventuais intervenções terapêuticas 32. No presente trabalho, verificamos que o índice sérico médio da fosfatase alcalina se apresentou acima dos valores normais. Níveis de fosfatase alcalina geralmente possuem boa correlação com a extensão da reabsorção óssea 33. A fração óssea específica da fosfatase alcalina é altamente correlacionada com a fração total, embora a de origem não óssea geralmente seja elevada na DRC 34. A taxa de formação óssea é o índice usado para avaliar o estado da remodelação do tecido nos pacientes com DRC. A doença óssea de alta remodelação é representada pela osteíte fibrosa, secundária ao hiperparatireoidismo, e a de baixa remodelação, pela osteomalácia e pela doença óssea adinâmica. Um estado intermediário entre a alta e a baixa remodelação é conhecido como doença mista 4. Na década passada, foi demonstrado cada vez mais que a calcificação extraóssea surge e/ou piora em pacientes em diálise, mesmo na ausência de HPTs grave e em pacientes com produto cálcio e fósforo reduzido 35. Portanto, em alguns pacientes em diálise, outros fatores, além de PTH sérico alto e produto cálcio e fósforo alto, devem ser importantes para o aparecimento da calcificação extraóssea. Na imensa maioria, os pacientes submetidos à diálise peritoneal ou à hemodiálise estão com balanço de cálcio positivo 36. Na ausência da função renal, é preciso incorporar o excesso de cálcio ao osso a fim de evitar níveis de cálcio sérico elevados. Se o osso não está se remodelando ativamente (ou seja, se tem remodelação baixa), como ocorre na osteomalácia e na doença óssea adinâmica ou aplástica, o osso não consegue absorver esse cálcio 37. Supostamente, o cálcio se deposita nos tecidos moles e na vasculatura, juntamente com o fósforo. Infelizmente, os quelantes de fósforo que contêm cálcio para reduzir o nível de fósforo podem se somar à

16 Estudo da Prevalência de Óbitos de Pacientes com DRC Associada à DMO carga de cálcio. Trata-se de um ponto preocupante, pois a doença óssea de remodelação baixa aparece com frequência cada vez maior, sendo responsável por mais de 60% dos casos de doença óssea em pacientes submetidos à diálise peritoneal e por, aproximadamente, 40% dos casos de pacientes submetidos à hemodiálise 38. Os medicamentos utilizados pelos nefrologistas para prevenir e controlar o DMO nos pacientes renais são, principalmente, da classe dos quelantes de fósforo. Esses são os medicamentos utilizados para reduzir a absorção intestinal de fósforo, pois a hiperfosfatemia perturba a interação metabólica entre o cálcio, PTH e vitamina D, que é crítica para manter a homeostase 27. Entre os mais utilizados, o carbonato de cálcio absorve aproximadamente 40% do cálcio elementar e apresenta alguns efeitos colaterais, tais como hipercalcemia, devido ao cálcio presente em sua composição, calcificações extraesqueléticas e sintomas gastrointestinais, como constipação. Quando há uma restrição de cálcio, é empregado o cloridrato de sevelamer, pois sua composição não apresenta cálcio e alumínio. No entanto, se deve ter uma atenção para este quando há pacientes em uso de calcitriol, já que promove a absorção intestinal de cálcio e fósforo, podendo produzir hipercalcemia, hiperfosfatemia e aumentar o produto cálcio e fósforo. O monitoramento dos níveis séricos de cálcio, fósforo e PTH, durante o tratamento com calcitriol, é preciso, pois, às vezes, é necessário ajuste de dose para manter os níveis recomendados 5,26,39. A maior parte dos pacientes deste estudo fazia uso do carbonato de cálcio, seguido pelo cloridrato de sevelamer e calcitriol. CONCLUSÕES A alta prevalência de pacientes com DMO-DRC verificada em nosso estudo, constatada pelos valores alterados de fósforo, produto cálcio e fósforo, PTH e fosfatase alcalina, nos indica que esses marcadores bioquímicos são úteis para se avaliar não apenas o risco de mortalidade na população com DRC, mas também o uso adequado do tipo de tratamento para esse grupo distinto de pacientes. REFERÊNCIAS 1. Sesso R. Epidemiologia da doença renal crônica no Brasil e sua prevenção [internet]. São Paulo: Centro de Vigilância Epidemiológica "Prof. Alexandre Vranjac". [Acesso em: 10 abr. 2008]. Disponível em: http://www.cve.saude.sp.gov.br/ htm/cronicas/irc_prof.htm 2. Sociedade Brasileira de Nefrologia. Censo de Diálise da SBN 2008 [internet]. [Acesso em: 18 out. 2008]. Disponível em: http://www.sbn.org.br/censo/2008/censosbn2008.pdf, 3. Barbosa DA, Gunji CK, Bittencourt ARC, Belasco AGS, Diccini S, Vattimo F, et al. Co-morbidade e mortalidade de pacientes em início de diálise. 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