TÍTULO: ATENDIMENTO NUTRICIONAL EM PROGRAMA DE SAÚDE BUCAL: UMA RETROSPECTIVA DE 9 ANOS DE ATUAÇÃO. AUTORES: Maria Teresa Fialho de Sousa Campos; Ana Iris Mendes Coelho; Patrícia Peixoto Vieira; Sílvia Eloisa Priore ÁREA TEMÁTICA: Saúde RESUMO A inserção do nutricionista em Programas de Saúde Bucal vem crescendo, no Brasil, nos últimos anos. Pretende-se com apresentação das atividades desenvolvidas pelo nutricionista no Programa de Saúde Bucal da UFV motivar a continuidade de iniciativas desta natureza para fortalecer um mercado ainda incipiente, mas cujos resultados demonstram efeitos positivos na redução de desvio nutricional do cliente, pela adoção de hábitos alimentares mais saudáveis, que se estendem também para a família, e de hábitos adequados de higiene oral, refletindo na redução dos índices de CPOD (número de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados) e ceo (número de dentição decídua - cariados, extraídos e obturados). O atendimento nutricional no Programa iniciou em 1993, e é direcionado para dependentes (03 a 10 anos) de funcionários, de estudantes de graduação e de pós-graduação. O objetivo foi complementar o atendimento preventivo que já era oferecido pelo Setor de Odontologia da UFV, visando a adoção de bons comportamentos alimentares e de higiene oral. Naquela época, este enfoque de atendimento diferiu de outros programas à nível nacional. Dentre as atividades desenvolvidas com a participação do nutricionista nestes anos tem-se: o atendimento nutricional individualizado com a participação dos responsáveis, onde a criança é integrada gradativamente a cinco módulos de atividades, na área de alimentação e nutrição. Os módulos são seqüenciais e a monitorização das respostas da criança permite avaliar a evolução do seu comportamento e, os casos de alto risco de cárie recebem visitas domiciliares. Outras atividades que são bem aceitas incluem: a participação da clientela em peça teatral encenada com roteiro que permite a retroalimentação dos conhecimentos que foram evidenciados no atendimento e atividades lúdicas com músicas que tem como tema a saúde bucal e nutrição. Já foram atendidas cerca de 1600 crianças, dentre um universo de 2.800 dependentes; são oferecidas cinco vagas/ano para estágio a estudantes de Nutrição; quatro peças de teatro foram encenadas, sendo uma aberta a toda comunidade de Viçosa; uma história em quadrinhos foi publicada; e a partir deste programa foi criado o evento intitulado "Encontro de Saúde Bucal e Nutrição" que ocorrerá pela terceira vez em setembro de 2003. Conclui-se com esta retrospectiva que a inserção do nutricionista em outros Programas de Saúde Bucal amplia os benefícios para a comunidade, podendo ser estimulada em outros municípios e, que a divulgação de atividades de extensão universitária como esta podem ampliar a dimensão da extensão universitária em outras instituições. INTRODUÇÃO Nos últimos anos, a ênfase dada aos programas preventivos, em diversos países, tem contribuído para uma queda acentuada na prevalência da cárie. Esses esforços na área preventiva foram decorrentes da meta mundial estabelecida em 1981 pela Organização Mundial de Saúde, que preconizou para o ano 2000, um valor de CPO-D (Dentes Permanentes Cariados, Perdidos e Obturados), na faixa etária de 12 anos, menor ou igual a 3 1. Na maioria dos países desenvolvidos, a partir da década de 70 ocorreu uma expressiva redução na prevalência de 1
cárie dentária da população infantil. Esse fato também foi observado no Brasil, através de estudos epidemiológicos nacionais realizados em 1986 e 1996 2. Segundo os resultados preliminares desses estudos, ocorreu uma redução de 54% do índice de CPO-D, na faixa etária de 6 a 12 anos, entretanto essa queda não ocorreu de forma igualitária nos estados 1. Apesar da cárie ser uma doença infecciosa e transmissível, considerada crônica, de longa duração e de progressão lenta, ela é totalmente prevenível 3. As doenças infecciosas bucais podem se converter em uma fonte de disseminação de microorganismos patogênicos ou de seus produtos para outras regiões do corpo produzindo manifestações mórbidas sistêmicas. Além disso, resultam em dor, sofrimento, perda de produtividade no trabalho e na escola, podendo gerar uma legião de desdentados com severas limitações funcionais e sociais. Sabe-se hoje, que quando bem tratados, os dentes naturais podem permanecer em funcionamento por toda a vida 4 e que as dentaduras nunca funcionam efetivamente como os dentes naturais 5, o que reforça a necessidade de ações preventivas desde a infância. A aparência é um componente essencial para a auto-confiança e auto-estima e quando os problemas orais se iniciam na fase de desenvolvimento do relacionamento interpessoal, podem ocorrer efeitos negativos sobre o ajustamento social para a vida toda 5. Em virtude da complexidade do ambiente oral, fica evidente que uma grande variedade de fatores determina a velocidade pela qual os sintomas da cárie se desenvolvem em um indivíduo 6. A etiologia envolve não somente o estado nutricional, mas também a microbiota da cavidade oral, a composição e o fluxo salivar, as características genéticas, os hábitos alimentares, a higiene oral, a exposição ao flúor, a saúde geral e o uso de medicamentos com efeitos hipossalivatórios 7. Fatores sócio-econômicos e comportamentais também estão freqüentemente associados à cárie dentária 8. O consumo de alimentos cariogênicos, principalmente em relação à sua frequência, parece ser o fator comportamental mais comprovadamente aceito no desenvolvimento do processo carioso 9. Os maiores fatores que influenciam a cariogenicidade da dieta são a frequência de consumo de carboidratos fermentáveis e a retenção do alimento (aderência) à superfície dentária 7. A aderência tem importância no tempo de eliminação do açúcar do meio bucal 10. Atualmente, os efeitos locais da dieta no metabolismo da placa e, especificamente, na produção de ácidos são considerados mais relevantes para a formação da cárie do que os efeitos sistêmicos nutricionais na resistência dos dentes e na composição da saliva 11. 2
A Política Nacional de Saúde, adotada em 1989, apontou a cárie dental como a patologia bucal mais freqüente, seguida da doença periodontal. Assim, o Ministério da Saúde tem priorizado as ações de promoção e prevenção em saúde e recomendado a alimentação balanceada como um meio de combate à cárie dental 12. Dentre as medidas adotadas, o uso do flúor e a educação quanto à promoção de hábitos dietéticos e higiênicos adequados têm exercido grande influência 13. Os programas para prevenção de cáries devem estar alicerçados no controle da dieta, da higienização e de procedimentos odontológicos preventivos 14. Pretendeu-se, com a apresentação das atividades desenvolvidas pelo nutricionista no Programa de Saúde Bucal da Universidade Federal de Viçosa - UFV, motivar a continuidade de iniciativas desta natureza para fortalecer um mercado ainda incipiente da participação desse profissional nesta área, mas cujos resultados demonstram efeitos positivos na redução da cárie dental em decorrência de hábitos alimentares saudáveis associados a outras medidas preventivas de cuidados com a cavidade oral. METODOLOGIA Atendimento Nutricional no Programa de Saúde Bucal da UFV O Programa de Saúde Bucal da UFV iniciou em 1993, e é direcionado para dependentes (03 a 10 anos) de funcionários, de estudantes de graduação e de pós-graduação. A inserção do nutricionista coincidiu com a criação desse Programa e o objetivo foi complementar o atendimento preventivo que já era oferecido pelo Setor de Odontologia da UFV, visando promover a saúde e nutrição na faixa etária assistida, bem como auxiliar na prevenção e redução dos índices de cárie dental e de placa bacteriana, através de orientação nutricional e de higiene oral adequadas e, ainda, estender esses conhecimentos para o âmbito familiar. Essa estrutura de funcionamento permite a oferta de um serviço de atendimento multiprofissional. Dentre as atividades desenvolvidas com a participação do nutricionista nestes 9 anos de existência do Programa tem-se o atendimento nutricional, individual e coletivo, que visam promover a orientação nutricional com a participação dos responsáveis. Os clientes também recebem reforço de orientação sobre os cuidados higiênicos com a cavidade oral e participam de peças teatrais encenadas com roteiros criados para permitir a retroalimentação dos conhecimentos que foram evidenciados no atendimento e de atividades lúdicas com músicas que têm como tema a saúde bucal e nutrição. No atendimento individualizado as consultas são agendadas com duração de 40 minutos, em intervalo semanal e são realizadas em 5 módulos com atividades na área de alimentação e 3
nutrição. Os módulos são seqüenciais e a monitorização das respostas da criança permite avaliar a evolução do seu comportamento e, os casos de alto risco de cárie recebem visitas domiciliares. No último módulo, realiza-se a prescrição dietética e o cliente é agendado ao retorno periódico trimestral para posterior avaliação dos hábitos dietéticos e higiênicos, e adaptação do seu plano alimentar para atender as suas necessidades nutricionais, visto que a criança está em fase de crescimento e desenvolvimento. Cabe ao nutricionista realizar a avaliação do estado nutricional, avaliação dietética, o planejamento e orientação do plano alimentar e o monitoramento da prescrição dietética. A avaliação do estado nutricional é realizada usando os parâmetros antropométricos (peso e altura) e o Padrão do N.C.H.S (National Center for Health Statistics). Avaliação dietética é feita por meio da associação dos métodos Anamnese Alimentar com a Freqüência de Consumo de Alimentos, identificando-se os alimentos mais consumidos, as preferências, os tabus, as aversões e as intolerâncias alimentares. Como recurso didático, utilizam-se Catálogos de Alimentos que representam o potencial cariogênico, bem como os grupos de alimentos confeccionados para este fim. A avaliação da adequação das refeições é realizada usando como referência o Guia Alimentar da Pirâmide Adaptada para a população brasileira 15 e do RDA (1989). A prescrição dietética e a orientação nutricional é realizada com base na análise dos procedimentos discriminados anteriormente. Durante o monitoramento é reavaliado o comportamento alimentar da criança utilizando-se o método dietético Recordatório de 24 horas e a aplicação do questionário de Avaliação do Comportamento Alimentar e da Higiene Bucal em relação ao Risco de Cárie elaborado para esta finalidade. As orientações nutricionais pertinentes à promoção e manutenção da saúde bucal e a restauração e/ou manutenção do equilíbrio nutricional são reforçadas. Avalia-se a aprendizagem cognitiva com utilização de recursos didáticos apropriados (Relógio da Cariogenicidade, Fantoches, entre outros). No atendimento coletivo, são formados grupos de dez componentes, e as crianças são selecionadas pela faixa etária e nível de escolaridade. As atividades educativas em nutrição são desenvolvidas empregando-se técnicas de dinâmica de grupo associadas a recursos audiovisuais. A seleção das técnicas mais adequadas é precedida da análise das dimensões e estilos de aprendizagem de cada grupo e do objetivo do encontro. O tema é selecionado em função da necessidade de informações relacionadas aos princípios básicos da alimentação saudável, e dos interesses e curiosidades do grupo. RESULTADOS E DISCUSSÃO 4
A cada ano letivo são oferecidas cinco vagas de estágio para estudantes do curso de Nutrição no Setor de Nutrição do Programa de Saúde Bucal possibilitando uma melhor formação para atuar nesta área. Durante o período de funcionamento do Programa, temas de saúde bucal e nutrição foram abordados na forma de cinco músicas e de quatro peças teatrais que foram encenadas, sendo três exclusivas para os clientes e uma aberta a toda comunidade de Viçosa. Verificou-se que houve grande aceitação e interesse por parte do público visto que as apresentações tiveram lotação esgotada. O público participou efetivamente de diálogos interativos com os personagens que retroalimentavam conhecimentos de nutrição e saúde bucal transmitidos, evidenciando que o roteiro foi desenvolvido de forma atrativa e de fácil compreensão. A repercussão positiva das apresentações teatrais foi verificada também durante o atendimento nutricional no Programa de Saúde Bucal, pela manifestação dessas crianças sobre a identificação das orientações transmitidas neste Programa com as do teatro. Uma história em quadrinhos intitulada Dr. Sorriso Faz a Alegria dos Dentes foi publicada, resultante de um resumo do roteiro da peça aberta à comunidade e distribuída gratuitamente ao público que compareceu ao teatro, permitindo maior contato com as principais falas dos personagens relativas a prevenção da cárie dental.. O evento intitulado "Encontro de Saúde Bucal e Nutrição", considerado pioneiro nesta categoria, no país, foi instituído com o apoio da Associação Brasileira de Odontologia de Minas Gerais - regional Viçosa, em decorrência da integração das ciências envolvidas. O objetivo deste evento é reunir profissionais que atuam na área de nutrição, odontologia e áreas afins, aglutinando no mesmo espaço interesses de profissionais que militam na área preventiva da saúde humana. O encontro ocorrerá pela terceira vez em setembro de 2003. A maior procura do serviço é pela faixa etária escolar, entretanto, nos últimos anos de funcionamento do programa, a demanda de atendimento às crianças na idade pré-escolar está aumentando, decorrente da preocupação e interesse da família em introduzir, desde cedo, bons hábitos higiênicos e alimentares. Já foram atendidas cerca de 1600 crianças, dentre um universo de 2.800 dependentes, observando-se redução nos índices de CPO-D e ceo que é atribuída aos cuidados preventivos proporcionados pelo Programa. Constata-se que no início do atendimento é comum o desconhecimento da limpeza da língua, da técnica correta de escovação dos dentes e a falta do hábito de utilização do fio dental, havendo melhoria desses procedimentos no decorrer da assistência proporcionada pelo Programa. 5
Apesar da maioria das crianças apresentarem-se eutróficas, a análise dos hábitos alimentares quando as crianças ingressam no Programa, indica a necessidade de algumas mudanças, que são orientadas nos cinco módulos. Os principais problemas de comportamento alimentar detectados nesta fase foram: comer em frente à televisão, tendência a suprimir o desjejum ou jantar, quantidade de alimentos reguladores insatisfatória, consumo de leite associado ao excesso de achocolatado ou café e com adição de açúcar, substituição de lanches por guloseimas especialmente chocolates, balas, doces e refrigerantes encontradas também nos lanches escolares e pouca atenção ao consumo de água no ambiente familiar. A reeducação alimentar teve efeito no restabelecimento de hábitos mais saudáveis, com impacto positivo também nos lanches escolares. Quanto aos horários de refeições estabelecidos pelo núcleo familiar, vem sendo constatado que a maioria da clientela, desde o ingresso ao Programa, já apresenta uma certa disciplina alimentar (Figura 1). 70% ( 4 a 5 refeições ) 30% ( < 3 refeições ) Figura 1 - Fracionamento alimentar diário das crianças atendidas pelo Programa de Saúde Bucal da UFV. Este resultado é favorável, uma vez que, o consumo de alimentos em momentos inadequados pode comprometer a aceitação de uma refeição 16 e o organismo humano precisa se alimentar em horários regulares para manter o seu bom funcionamento 17. A identificação dos locais de realização das refeições, permitiu constatar que no período em que as crianças estão na residência familiar, é frequente o consumo de alimentos em frente à televisão. Alguns estudos feitos sobre a influência da propaganda dirigida, principalmente às crianças têm concluído que anúncios de TV alteram estilos de vida, valores e moralidade, ditam preferências e hábitos alimentares 18 e outros enfatizam que a mídia divulga padrões de beleza que são incompatíveis com o consumo alimentar 16, o que pode ocasionar os chamados distúrbios do apetite, tais como bulimia e anorexia. A prática de boas maneiras à mesa e o consumo de alimentos variados deve-se constituir num incentivo, por parte dos pais, à criança pois esta é grande imitadora do comportamento dos adultos 19. Algumas vezes, a recusa do alimento advém de ter sido a 6
criança forçada a comer, o que cria resistências difíceis de serem superadas, sendo que no futuro são essas associações positivas ou negativas influenciarão nas preferências alimentares. CONCLUSÃO A inserção do nutricionista em Programas de Saúde Bucal amplia os benefícios para os clientes na promoção de uma alimentação nutritiva, saborosa e segura com repercussão na formação de hábitos alimentares saudáveis, no estado nutricional e na saúde bucal. O atendimento nutricional desde a infância auxilia na criação de atitudes e práticas alimentares saudáveis que, uma vez fixadas, podem ser repassadas às gerações futuras. A estratégia de exigir a participação ativa dos pais ou dos responsáveis pela criança durante os atendimentos favorece a construção de hábitos alimentares e higiênicos adequados para ambos, capacitando-os para um reforço diário desses procedimentos. Apesar da expansão da atuação do nutricionista neste mercado de trabalho estar crescendo, no Brasil, principalmente a partir de 2001, ainda há necessidade de maiores empreendimentos para que os resultados alcançados com a incorporação deste profissional sejam divulgados para motivar outras iniciativas semelhantes. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria Nacional de Programas Especiais de Saúde. Divisão Nacional de Saúde Bucal. Levantamento Epidemiológico em Saúde Bucal: Brasil, zona urbana, 1986. Brasília: Centro de Documentação do Ministério da Saúde; 1988. 2- PERES, K. G. A.; BASTOS, J. R. M.; LATORRE, M. R. D. O. Severidade de cárie em crianças e relação com aspectos sociais e comportamentais. Revista de Saúde Pública, v. 34, n. 3, junho, 2000. 3- CARVALHO, J. & MALTZ, M. Tratamento da Doença Cárie. In: BEZERRA, A. C. B. et al. Promoção da Saúde Bucal. Ed. Artes Médicas. cap. 1 e 5, p. 03 e 95-112, 1997. 4- DUNKERSON, J. A. O atendimento ao paciente odontogeriátrico [www.odontologia.com.br/artigos/geriatria.html] Avariable from internet: odontologia.com.br. p. 1-9, 1998. 5- PALMER, C. A. Diet and Nutrition: crucial factors in the dental health of children. Wld. Rev. Nutr. Diet, v. 48, p. 131-159, 1989. 6- FEJERSKOV, O. & THYLSTRUP. A Patologia da Cárie. In: THYLSTRUP & FEJERSKOV. Tratado de Cariologia. cap. 11, p. 194-223, 1998. 7- NATIONAL INSTITUTE OF NUTRITION. NIM REVIEW, n. 26, p. 4, 1997. 7
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