REFERENCIAL ODONTOLÓGICO - FUNDAÇÃO COPEL Vigência 01/01/2017 81000065 Consulta odontológica inicial 81000049 81000057 81000189 81000073 Consulta odontológica de urgência Consulta odontológica de urgência 24 hs Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria Uma a cada 06 meses para o mesmo profissional. Anotar data e horário de atendimento. A Guia deve conter somente os procedimentos executados no atendimento da urgência e em guia diferente do tratamento convencional. Sábados, Domingos e Feriados. Urgência Noturna, em dias úteis, das 20:00 às 06:00 horas. Anotar data e horário de atendimento. A Guia deve conter somente os procedimentos executados no atendimento da urgência. 1)Para avaliação e plano de tratamento específico das especialidades de Estomatologia, Disfunção Temporo-Mandibular e Dor Oro-facial e Patologia Bucal; 2)Inclui uma reconsulta no prazo de 30 dias, para avaliação da eficácia do tratamento e/ou avaliação de possíveis exames complementares. 1) Auditor: por sessão, independente do número de guias. Inicial e final no mesmo dia constar horários. Informar no campo 48 observação/justificativa quando a solicitação partir do beneficiário; 2) Beneficiário: caso a solicitação parta do beneficiário, arcará com 100% do valor desta consulta. R$ 44,84 R$ 57,65 R$ 64,06 R$ 89,68 R$ 44,84 RADIOLOGIA 81000421 Radiografia periapical R$ 11,53 81000375 81000294 Radiografia interproximal - bite-wing Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) HEMIARCO ASAI Limitado a 2 quantidades por lado. A cada 6 meses. O levantamento radiográfico contempla no mínimo 10 radiografias. Somente em Laboratório de Radiologia Especializado. Um a cada 12 meses. R$ 11,53 R$ 115,30 81000383 Radiografia oclusal AS e/ou AI A cada 12 meses. R$ 20,49 81000430 Radiografia póstero-anterior UNIDADE 81000278 Fotografia UNIDADE 81000340 Radiografia da ATM HEMIARCO Especializado. A cada 12 meses. Especializado. Incompatível com o código de documentação ortodôntica (330). 5 fotos a cada 12 meses. Especializado. Série completa (3 Incidências) por lado. boca fechada, entreaberta e abertura máxima. A cada 12 meses. R$ 48,69 R$ 9,60 R$ 83,26
81000405 81000413 Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico UNIDADE UNIDADE 81000472 Telerradiografia UNIDADE 81000480 81000367 330 Telerradiografia com traçado cefalométrico Radiografia da mão e punho - carpal Documentação Científica Completa (Kit Ortodôntico) UNIDADE UNIDADE UNIDADE 81000308 Modelos ortodônticos UNIDADE 331 332 333 334 Tomografia Odontológica CONE BEAM - para ATM - Volumétrica Tomografia Odontológica CONE BEAM - Região ou Equivalente a um Hemi-arco - Volumétrica Tomografia Odontológica CONE BEAM 1 Arco Dental - Volumétrica Tomografia Odontológica CONE BEAM 2 Arcos Dentários Volumétrica HEMIARCO HEMIARCO AS ou AI ASAI Especializado. Justificar a solicitação em receituário a ser anexado à cobrança. A cada 12 meses. Especializado. Justificar a solicitação em receituário a ser anexado à cobrança. Para Implantes. A cada 12 meses. Especializado. Justificar a solicitação. Especializado. Justificar a solicitação. Especializado. Com laudo de identificação de idade óssea. Especializado. Pasta com Teleradiografia, Panorâmica, Fotos e/ou Slides e Modelos ortodônticos.1 KIT a cada 12 meses. Especializado. Incompatível com o código de documentação ortodôntica (330). O par a cada 12 meses. Para cobrança anexar a justificativa da solicitação em receituário e laudo. Por hemiarco/ano. Para cobrança anexar a justificativa da solicitação em receituário e laudo. Por hemiarco/ano. Para cobrança anexar a justificativa da solicitação em receituário e laudo. Por arcada/ano. Para cobrança anexar a justificativa da solicitação em receituário e laudo. Uma por ano. R$ 48,69 R$ 57,65 R$ 48,69 R$ 61,49 R$ 57,65 R$ 204,98 R$ 51,24 R$ 320,27 R$ 192,16 R$ 256,22 R$ 448,38 OBSERVAÇÕES GERAIS PARA A ESPECIALIDADE 1- Radiografias para efeito de auditoria deverão ser apresentadas em cartelas próprias, identificadas, datadas, com boa visualização e qualidade de processamento. 2- O contrário poderá implicar em não liberação ou não pagamento do procedimento em questão. PREVENÇÃO 84000198 Profilaxia: polimento coronário AS e/ou AI Uma a cada 06 meses. R$ 32,02 84000090 Aplicação tópica de flúor HEMIARCO Um a cada 06 meses. R$ 9,60 87000024 87000016 Atividade educativa para pais e/ou cuidadores Atividade educativa em Odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais. Incompatível com os demais códigos de atividade educativa. Uma a cada 12 meses. Incompatível com os demais códigos de atividade educativa. Uma a cada 12 meses. R$ 38,44 R$ 38,44
84000139 Atividade educativa em saúde bucal Incompatível com os demais códigos de atividade educativa. Uma a cada 12 meses. R$ 38,44 84000244 Teste de fluxo salivar Uma a cada 06 meses. Inicial R$ 44,84 84000252 Teste do ph salivar Uma a cada 06 meses. Inicial R$ 44,84 84000031 Aplicação de cariostático Ambas arcadas. A cada 3 meses. R$ 51,24 84000201 Remineralização 84000058 Aplicação de selante - técnica invasiva Remineralização de "Manchas Brancas Ativas". Incompatível com cobrança de aplicação de flúor e dessenssibilização dentária. A cada 6 meses. Para dentes decíduos ou dentes permanentes eruptados a até 2 anos. A cada 12 meses. Inicial (p/maiores de 14 anos R$ 57,65 R$ 57,65 84000074 Aplicação de selante de fóssulas e fissuras Para dentes decíduos ou dentes permanentes eruptados a até 2 anos. A cada 12 meses. Inicial (p/maiores de 14 anos R$ 44,84 84000112 Aplicação tópica de verniz fluoretado HEMIARCO A cada 06 meses. R$ 9,60 ODONTOPEDIATRIA 83000020 83000046 83000062 Coroa de acetato em dente decíduo Coroa de aço em dente decíduo Coroa de policarbonato em dente decíduo R$ 121,70 R$ 121,70 R$ 121,70 83000127 Pulpotomia em dente decíduo R$ 97,36 83000151 83000135 83000089 Tratamento endodôntico em dente decíduo Restauração atraumática em dente decíduo Exodontia simples de decíduo R$ 147,32 Em caso de cáries generalizadas, objetivando a eliminação de sítios de retenção e controle do processo carioso com ionômero de vidro. A cada 6 meses R$ 38,44 R$ 64,06 83000097 Mantenedor de espaço fixo SEG Um a cada 12 meses. R$ 179,35 83000100 81000014 87000032 85000787 82000700 87000148 Mantenedor de espaço removível Condicionamento em Odontologia Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades especiais. Imobilização dentária em dentes decíduos Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ou mecânica. Estabilização por meio de contenção física e/ou mecânica em pacientes com necessidades especiais em odontologia. SEG Um a cada 12 meses. R$ 184,48 SESSAO Máximo de 3 sessões/ano. Incompatível com cobrança de consulta odontológica inicial Máximo de 3 sessões/ano. Incompatível com cobrança de consulta odontológica inicial R$ 44,84 R$ 44,84 SEG R$ 102,48 Justificar na cobrança. Justificar na cobrança. Inicial (a partir da 4ª sessão). Inicial ( a partir da 4ª sessão ) R$ 214,98 R$ 214,98
DENTÍSTICA 85100099 85100102 85100110 85100129 Restauração de amálgama- 1 face Restauração de amálgama 2 faces Restauração de amálgama 3 faces Restauração de amálgama 4 faces Vide Observações. R$ 56,37 Vide Observações R$ 70,46 Vide Observações R$ 80,71 Vide Observações R$ 96,08 85100048 Colagem de fragmentos dentários Recolocação de partes de dente que sofreu fratura, através da utilização de material dentário adesivo. R$ 89,68 85100196 Restauração em resina fotopolimerizável1 face Vide Observações Inicial(par a 4 ou mais dentes) R$ 70,46 85100200 Restauração em resina fotopolimerizável2 faces Vide Observações R$ 80,71 85100218 Restauração em resina fotopolimerizável3 faces Vide Observações R$ 96,08 85100226 85100137 85100145 85100153 85100161 85100080 85200085 85100064 Restauração em resina fotopolimerizável4 faces Restauração em ionômero de vidro 1 face Restauração em ionômero de vidro 2 faces Restauração em ionômero de vidro 3 faces Restauração em ionômero de vidro 4 faces Restauração atraumática em dente permanente Restauração temporária / tratamento expectante Faceta direta em resina fotopolimerizável Vide Observações R$ 102,48 Não é válido para base de restaurações. R$ 59,57 Não é válido para base de restaurações. R$ 59,57 Não é válido para base de restaurações. R$ 61,49 Não é válido para base de restaurações. R$ 64,06 Em caso de cáries generalizadas, objetivando a eliminação de sítios de retenção e controle do processo carioso. R$ 38,44 Em dentes vitais. R$ 38,44 Inclui possíveis restaurações proximais ou 2 ângulos. Vide Observações R$ 102,48 85100242 Adequação do Meio Bucal A cada 06 meses. R$ 64,06 OBSERVAÇÕES GERAIS PARA A ESPECIALIDADE 1- As restaurações devem ser cobradas de acordo com o número de faces restauradas, sendo abonável mais de uma restauração por dente, desde que não estejam interligadas. 2- Não serão permitidas as substituições de restaurações por motivos puramente estéticos. 3- Substituição de materiais restauradores por motivos técnicos de 3 ou mais elementos, deverão apresentar justificativa ou imagem diagnóstica.
4- Será autorizada a cobrança de nova restauração em um intervalo inferior a 1 ano para o mesmo dente e mesmas faces, executadas pelo mesmo prestador, mediante justificativa e encaminhamento à auditoria. 5- Identificar dente e faces. ENDODONTIA 85200166 85200140 85200158 85200115 85200093 85200107 85200077 85200026 Tratamento endodôntico unirradicular Tratamento endodôntico birradicular Tratamento endodôntico multirradicular Retratamento endodôntico unirradicular Retratamento endodôntico birradicular Retratamento endodôntico multirradicular Remoção de núcleo intrarradicular Preparo para núcleo intrarradicular Apresentação de RX inicial e final em caso de auditoria Apresentação de RX inicial e final em caso de auditoria Apresentação de RX inicial e final em caso de auditoria Apresentação de RX inicial e final em caso de auditoria Apresentação de RX inicial e final em caso de auditoria Apresentação de RX inicial e final em caso de auditoria R$ 172,95 R$ 198,56 R$ 288,24 R$ 192,16 R$ 249,80 R$ 358,69 R$ 96,08 R$ 44,84 85200123 Tratamento de perfuração radicular/câmara pulpar Por Sessão. Máximo 3 (três) sessões. Exclui o pagamento de consulta a partir da 2ª sessão. R$ 89,68 85200018 Clareamento de dente desvitalizado Por dente. Inicial R$ 121,70 85200131 Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta Por Sessão. Máximo 3 (três) sessões. Exclui o pagamento de Consulta a partir da 2ª sessão. R$ 89,68 85200042 Pulpotomia R$ 97,36 85100013 Capeamento pulpar direto R$ 64,06 85200050 Remoção de corpo estranho intracanal R$ 96,08 OBSERVAÇÕES GERAIS PARA A ESPECIALIDADE 1- Radiografias inicial e final estão incluídas no valor doprocedimento. Será permitida, no máximo, a cobrança de mais duas radiografias, por dente. 2- O clareamento será autorizado para dentes permanentes, escurecidos por sequela de tratamento endodôntico.
PERIODONTIA 85300055 Remoção dos fatores de retenção do Biofilme Dental (placa bacteriana) SEG 85300047 Raspagem supra-gengival SEG 85300039 Raspagem sub-gengival / alisamento radicular SEG 85300098 Manutenção periodontal 85300012 Dessensibilização dentária SEG 85300020 Imobilização dentária em dentes permanentes 82000921 Gengivectomia SEG 82000948 Gengivoplastia SEG 82001685 Tunelização 82000212 Aumento de coroa clínica 82000417 Cirurgia periodontal a retalho Sulco fisiológico até 3 mm. Inclui raspagem de pequenas quantidades de cálculo, sem bolsas periodontais e remoção de excessos de restaurações. Não pode ser cobrado concomitantemente com Raspagem supragengival, Raspagem sub- gengival e Cirurgia Periodontal a Retalho. A cada 06 meses. Para pequenas quantidades de cálculo, utilizar o código 85300055 Remoção dos fatores de retenção do Biofilme Dental. Não aplicar concomitantemente com os itens Cirurgia Periodontal a Retalho, Raspagem sub-gengival e Remoção dos fatores de retenção do Biofilme Dental em uma mesma região. Encaminhar radiografias e/ou Periograma, se solicitado pelo auditor. A cada 6 meses. Não aplicar concomitantemente com os itens Cirurgia Periodontal a Retalho, Raspagem supra-gengival e Remoção dos fatores de retenção do Biofilme Dental em uma mesma região. Encaminhar radiografias e/ou Periograma, se solicitado pelo auditor. A cada 6 meses. 1) Trimestral, restrita a pacientes com alto risco de doença periodontal, bolsas profundas e sangramento espontâneo ou exsudato; ambas arcadas; 2) Inclui raspagem supra e subgengival de bolsas, profilaxia, remoção de fatores de retenção, orientação de higiene bucal, evidenciação de placa, aplicação tópica de flúor; 3) No período de liberação não poderá ser concomitante aos demais tratamentos periodontais nãocirurgicos. 4)Cada cobrança trimestral deverá constar a cópia da quantidade autorizada pela auditoria, devidamente datada Por segmento. Incompatível com aplicação tópica de flúor. A cada 6 meses. Inicial( para 4 seg ou mais ) R$ 16,65 R$ 30,75 Inicial R$ 51,24 Inicial (liberação até quant6) R$ 230,59 R$ 32,02 SEG Por segmento. R$ 102,48 SEG Incompatível com Cirurgia a Retalho, Gengivoplastia e Aumento de Coroa Clínica no mesmo segmento. Incompatível com Cirurgia a Retalho, Gengivectomia e Aumento de Coroa Clínica no mesmo segmento. Em dentes multirradiculares com raízes divergentes e lesão de furca grau II ou III com ou sem tratamento endodôntico. Incompatívelcom o procedimento Cirurgia a Retalho no mesmo segmento. Inclui raspagem do dente. Incompatível com as Raspagens Supra e Sub-gengivais, Remoção dos fatores de retenção do Biofilme Dental, Genvivectomia, Gengivoplastia, e Aumento de coroa clínica, Inicial (para 2 ou mais dentes) Inicial (para 2 ou mais dentes) R$ 121,70 R$ 121,70 R$ 128,10 R$ 128,10 Inicial R$ 140,92
no mesmo segmento. A cada 6 meses. 82000557 Cunha proximal Somente em região retro- molar. R$ 128,10 82001073 Odonto-secção Apresentação de RX inicial. Final R$ 89,68 82000069 82000050 Amputação radicular sem obturação retrógrada Amputação radicular com obturação retrógrada Odonto-secção inclusa. R$ 128,10 Odonto-secção inclusa. R$ 140,92 82001464 Sepultamento radicular R$ 121,70 82000689 Enxerto pediculado Inicial R$ 140,92 82000662 Enxerto gengival livre Inicial R$ 176,79 85400025 85400017 85300071 Ajuste Oclusal por desgaste seletivo Ajuste oclusal por acréscimo Tratamento de gengivite necrosante aguda GNA. Exclui-se o ajuste de próteses e restaurações recém-executadas pelo profissional. Uma a cada 12 meses. R$ 83,26 A cada 12 meses. R$ 83,26 SEG R$ 51,24 OBSERVAÇÕES GERAIS PARA A ESPECIALIDADE 1- Nas intervenções cirúrgicas estão incluídos os procedimentos: anestesia, colocação, troca e remoção de cimento cirúrgico, curativos, revisão clínica de resultado pósoperatório e remoção de suturas. 2- Encaminhar à Auditoria Técnica somente após remoção de sutura, cimento cirúrgico e alta clínica. 3- Segmentos S-1 (18 a14), S-2 (13 a 23), S-3 (24 a 28), S-4 (38 a 34), S-5 (33 a 43), S-6 (44 a 48). 4- Não será autorizada mais de uma cirurgia por segmento, sem a avaliação do Auditor. 5- Não será autorizada Raspagem Supra ou Sub Gengival e Cirurgia a Retalho em um mesmo segmento, concomitantemente. 6- Não será autorizada a cobrança de códigos cirúrgicos que se sobreponham e que sejam inerentes ao procedimento em si.
DISFUNÇÃO DA ATM 82001197 Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-mandibular (ATM) Procedimento ambulatorial. R$ 92,24 85400246 Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) AS e/ou AI PRÓTESE Ajuste da placa faz parte do procedimento. Uma placa a cada 12 meses. R$ 488,61 85400556 Restauração metálica fundida Uma a cada 5 anos. Inicial/final R$ 371,52 85400513 85400521 Restauração em cerâmica pura inlay Restauração em cerâmica pura onlay 85400548 Restauração em cerômero inlay 85400530 Restauração em cerômero onlay 85400190 Faceta em cerômero 85400181 Faceta em cerâmica pura 85400505 Remoção de trabalho protético Mínimo 3 faces. Uma a cada 5 anos. Mínimo 3 faces. Uma a cada 5 anos. Mínimo 3 faces. Uma a cada 3 anos. Mínimo 3 faces. Uma a cada 3 anos. Somente para incisivos, caninos e primeiros prémolares, quando recursos restauradores forem esgotados Uma a cada 3 anos. Somente para incisivos, caninos e primeiros prémolares, quando recursos restauradores forem esgotados Uma a cada 5 anos. Não será paga a remoção dos trabalhos protéticos já removidos antes da Auditoria. Não válido para remoção de provisórios. Inicial/final R$ 705,77 Inicial/final R$ 705,77 Inicial/final R$ 537,47 Inicial/final R$ 537,47 Inicial/final R$ 537,47 Inicial/final R$ 792,63 Inicial R$ 44,84 85400467 Recimentação de trabalhos protéticos Não válido para coroas provisórias.. R$ 44,84 85400220 Núcleo metálico fundido 85400262 Pino pré fabricado 85400211 Núcleo de preenchimento O núcleo deve preencher 2/3 do comprimento da raiz, ou 1/2 da inserção óssea da raiz. Comprovar comrx Inicial e Final. Um a cada 5 anos. Núcleo pré fabricado em fibra de vidro, carbono ou rosqueado em titânieo(exclui Pino Davis). Comprovar com RX inicial e final. Um a cada 5 anos. Em Resina ou Ionômero. Somente em dentes tratados endodonticamente ou como base p/ onlay. A cada 3 anos. Inicial/final R$ 184,59 Inicial/final R$ 192,16 R$ 59,57 85400076 Coroa unitária provisória com pino Uma a cada 6 meses. R$ 143,33 85400084 Coroa unitária provisória sem pino Uma a cada 6 meses. R$ 135,73 85400092 Coroa total acrílica prensada Não é válido como provisória. Uma a cada 3 anos. Inicial R$ 249,73
85400114 Coroa total em cerômero Uma a cada 3 anos. Inicial/final R$ 564,62 85400106 Coroa total em cerâmica pura Metal free ou In-Ceram. Uma a cada 5 anos. Inicial/final R$ 749,20 85400157 Coroa total metalo cerâmica Uma a cada 5 anos. Inicial/final R$ 732,92 85400165 Coroa total metalo plástica cerômero Uma a cada 5 anos. Inicial/final R$ 507,07 85400149 Coroa total metálica Uma a cada 5 anos. Inicial/final R$ 401,75 85400335 85400343 85400351 85400289 Prótese parcial fixa em metalo cerâmica Prótese parcial fixa em metalo plástica Prótese parcial fixa In-Ceram livre de metal (metal-free) Prótese fixa adesiva direta ( provisória) Usar este código tambémpara pônticos sobre implantes. Uma a cada 5 anos. Usar este código também para pônticos sobre implantes. Uma a cada 5 anos. Inicial/final R$ 732,92 Inicial/final R$ 507,07 Uma a cada 5 anos. Inicial/final R$ 792,63 Uma a cada 12 meses. R$ 217,16 85400300 Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica Um pôntico e duas aletas. Uma a cada 5 anos. Inicial/final R$ 1.064,08 85400319 85400297 85400394 85400386 Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica Prótese fixa adesiva em cerômero livre de metal (metal free) Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos Prótese parcial removível com grampos,bilateral Um pôntico e duas aletas. Uma a cada 5 anos. Um pôntico e duas aletas. Reforço em fibra incluso. Uma a cada 3 anos. Inicial/final R$ 792,63 Inicial/final R$ 738,34 AS e/ou AI Uma a cada 12 meses. Inicial R$ 320,31 AS e/ou AI Uma a cada 3 anos. Inicial/final R$ 908,81 6013 85400378 4270 Prótese parcial removível comgrampos, unilateral Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou de semi precisão Encaixe Macho ou Fêmea ( por encaixe) AS e/ou AI Uma a cada 3 anos. Inicial/final R$ 814,35 AS e/ou AI Uma a cada 3 anos. Inicial/final R$ 1.009,79 85400408 Prótese total AS e/ou AI Nas Coroas. O encaixe da estrutura já está incluso no valor da PPR. Dentes nacionais de qualidade superior, acrílico rosa ou incolor, caracterização de gengivas- sistema Thomas Gomes. Uma a cada 3 anos. Inicial R$ 175,83 Inicial/final R$ 1.009,79 85400416 Prótese total imediata AS e/ou AI Logo após as extrações. Inicial R$ 564,62 85400491 85400033 85400050 85400475 87000040 87000059 87000067 Reembasamento de prótese total ou parcial mediato (em laboratório) Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) Reembasamento de coroa provisória. Coroa de acetato em dente permanente. Coroa de aço em dente permanente. Coroa de policarbonato em dente permanente. AS e/ou AI A cada 12 meses. R$ 206,30 AS e/ou AI R$ 190,02 AS e/ou AI R$ 190,02 Não é valido para realização no ato da confecção da coroa provisória. A cada 06 meses. R$ 59,72 Inicial/Final R$ 121,70 Inicial/Final R$ 121,70 Inicial/Final R$ 121,70
OBSERVAÇÕES GERAIS PARA A ESPECIALIDADE 1- A cobertura das próteses está condicionada ao correto planejamento levando-se em conta a longevidade e seus prazos de carência. 2- Enviar as radiografias iniciais e finais das próteses para a Auditoria. 3- Não serão permitidas as substituições de próteses por motivos estéticos. 4- Não terão cobertura as próteses fixas em "cantilever" (suspensas), apoiadas sobre raízes dentárias. 5- A repetição de quaisquer procedimentos e consultas terá cobertura somente depois de decorrido o prazo mínimo estipulado para cada um destes no Referencial de Serviços Odontológicos e desde que atendidas as condições previstas na página eletrônica da Fundação Copel. Neste caso deverão ser atendidas as condições da perícia e de autorização prévia e desobriga o PROSAÚDE II da cobertura, sendo o custo do tratamento imputado na sua totalidade ao beneficiário ou representará glosa ao Prestador. 6- Nos casos de inadaptação quanto ao implante ou prótese é do livre arbítrio do beneficiário em refazer os procedimentos e serviços com outro profissional, dentro dos prazos estipulados para repetição de cada procedimento constante no Referencial de Serviços Odontológicos da Fundação Copel, sendo que os custos do segundo e sucessivos tratamentos serão da responsabilidade do beneficiário. CIRURGIA AMBULATORIAL 82000875 Exodontia simples de permanente 82000816 Exodontia a retalho 82000859 Exodontia de raiz residual 82000832 Exodontia de permanente por indicação ortodôntica / protética Incompatível com a cobrança dos códigos exodontia a retalho e exodontia de raiz residual. Para remoção de implante, desde que descrito. Exodontia de dentes normalmente implantados que exigem a abertura cirúrgica prévia da gengiva. Extração dentária da porção radicular de dentes que já não possuem mais a parte coronária. R$ 96,08 Inicial R$ 108,89 R$ 96,08 Constar justificativa no campo observações. R$ 96,08 82001286 Remoção de dentes inclusos / impactados Inclui a extração do dente, odontosecção se necessária, toalete da cavidade, remoção de espículas ósseas, remoção de excesso de tecido mucoso, sutura, cuidados pós operatórios. Comprovar c/ RX. Inicial R$ 269,02 82001294 Remoção de dentes semi inclusos / impactados Incluia extração do dente, odontosecção se necessária, toalete da cavidade, remoção de espículas ósseas, remoção de excesso de tecido mucoso, sutura, cuidados pós Inicial R$ 269,02
operatórios. Comprovar c/ RX. 82000034 Alveoloplastia SEG 82000239 Biópsia de boca Consiste em corrigir cirurgicamente os alvéolos dentários após a realização de extrações múltiplas, com finalidade protética. Incisional. Se a lesão for retirada completamente (biopsia excisional), deve ser cobrado o código correspondente ao procedimento Ex: Excisão de mucocele etc. R$ 96,08 Inicial R$ 115,30 82000247 Biópsia de glândula salivar. Inicial R$ 115,30 82000255 Biópsia de lábio Inicial R$ 115,30 82000263 Biópsia de língua Inicial R$ 115,30 82000271 Biópsia de mandíbula Inicial R$ 115,30 82000280 Biópsia de Maxila Inicial R$ 115,30 82000190 82000395 82000387 82000360 82000182 Aprofundamento/aument o de vestíbulo Cirurgia para torus palatino Cirurgia para torus mandibular unilateral Cirurgia para torus mandibular bilateral Apicetomiaunirradicular sem obturação retrógrada AS e/ou AI Inicial R$ 211,37 AS Inicial R$ 230,59 HEMIARCO Inicial R$ 230,59 AI Inicial R$ 385,60 Comprovar c/ RX Inicial e Final. Final R$ 192,16 82000174 Apicetomiaunirradicular com obturação retrógrada Comprovar c/ RX Inicial e Final. Final R$ 215,22 82000085 Apicetomiabirradicular sem obturação retrógrada Comprovar c/ RX Inicial e Final. Final R$ 237,00 82000077 Apicetomiabirradicular com obturação retrógrada Comprovar c/ RX Inicial e Final. Final R$ 256,22 82000166 Apicetomiamultirradicular sem obturação retrógrada Comprovar c/ RX Inicial e Final. Final R$ 275,43 82000158 Apicetomiamultirradicular com obturação retrógrada Comprovar c/ RX Inicial e Final. Final R$ 294,64 82000883 Frenulectomia labial R$ 121,70 82000891 Frenulectomia lingual R$ 134,52 82000905 Frenulotomia Labial R$ 121,70 82000913 Frenulotomia Lingual R$ 134,52
82000298 Bridectomia AS e/ouai R$ 115,30 82000301 Bridotomia AS e/ou AI R$ 115,30 82000786 82000808 82000778 82000794 82001030 82001022 82000441 82001103 82001170 82001189 82001251 Exérese ou excisão de cistos odontológicos Exérese ou excisão de rânula Exérese ou excisão de cálculo salivar Exérese ou excisão de mucocele Incisão e Drenagem intraoral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilofacial Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilofacial Coleta de raspado em lesões de sítios específicos da região bucomaxilofacial Punção aspirativa na região bucomaxilofacial Redução cruenta de fratura alvéolo dentária Redução incruenta de fratura alvéolo dentária Reimplante dentário com contenção SEG Comprovar c/ RX. Inicial R$ 192,16 Inicial R$ 134,52 Comprovar c/ RX. Inicial R$ 192,16 Inicial R$ 134,52 R$ 96,08 R$ 108,89 R$ 57,65 R$ 115,30 Incluída a imobilização temporária. R$ 176,79 Incluída a imobilização temporária. R$ 176,79 Incluída a imobilização temporária. R$ 166,54 82001707 Ulectomia R$ 76,86 82001715 Ulotomia R$ 76,86 82001510 82001529 82001634 82001502 82001499 82001391 82001413 82001430 82001308 Tratamento cirúrgico da fístula buco-nasal Tratamento cirúrgico da fístula buco-sinusal Tratamento Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos sem reconstrução Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região bucomaxilofacial Retirada de Corpo Estranho Subcutaneo ou submucoso da região buco-macilo-facial Retirada dos meios de fixação da regiãobucomaxilofacial Remoção de dreno extraoral R$ 325,39 R$ 325,39 AS e/ouai Osteoma, Odontoma e outros. Comprovar c/ RX. Por Arcada. Inicial R$ 192,16 Comprovar c/ RX Inicial Inicial R$ 269,02 Quando a extensão, localização e característica da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial. R$ 57,65 R$ 269,02 R$ 269,02 R$ 140,92 R$ 57,65
82001316 Remoção de dreno intraoral R$ 57,65 82000352 Cirurgia para exostose maxilar. AS Inicial R$ 230,59 OBSERVAÇÕES GERAIS PARA A ESPECIALIDADE 1- As cirurgias listadas acima são eminentemente ambulatoriais. É prerrogativa do beneficiário a realização dos procedimentos em ambiente hospitalar, correndo por conta e risco do próprio beneficiário as despesas adicionais que não aquelas cobertas pela Fundação Copel pelo referencial de serviço odontológico, ressalvadas as cirurgias odontológicas autorizadas por esse plano. 2- Nos procedimentos cirúrgicos estão inclusos todos procedimentos inerentes ao ato, como abertura do retalho, extração do dente, odontosecção, toalete da cavidade, remoção de espículas ósseas, remoção de excesso de tecido mucoso, sutura, cuidados pós operatórios. 3- Não serão cobertas as cirurgias complexas de Enxertia, Osteotomia e Osteoplastia com finalidade de implantodontia, tais como retirada de osso ilíaco ou calota craniana. 4- Devem ser enviadas as radiografias iniciais e finais para a Auditoria do plano, assim como laudos em caso de biópsias. 5- Vide observações das regras gerais de auditoria. IMPLANTODONTIA FASE CIRÚRGICA - REALIZAÇÃO DOS IMPLANTES A NÍVEL AMBULATORIAL 82000620 Enxerto com osso liofilizado Considerar um enxerto para até dois implantes contíguos. Não é cabível em casos de reposição, com osso retirado da área do implante. Inicial/final R$ 320,27 6007 Enxerto ósseo em bloco - autógeno ou não autógeno SEG Inclui a retirada de osso da área doadora intra-bucal e parafuso de fixação. Inicial/final R$ 768,64 82001243 Regeneração tecidual guiada RTG SEG Considerar até 2 implantes contíguos como um só elemento. Inicial/final R$ 288,24 82001138 Reabertura colocação de cicatrizador R$ 76,86
82000980 Implante ósseo integrado Observar os códigos protéticos específicos para elementos implantados Inicial/final R$ 933,26 85500216 Plasma rico em plaquetas(prp) SEG Na auditoria final deverá constar ato descritivo com assinatura e carimbo do bioquímico/enfermeiro responsável pela confecção do plasma. Inicial/final R$ 358,69 82001049 Levantamento do seio maxilar com osso autógeno HEMI ARCO Inclui a retirada de osso da área doadora intra-bucal. Incompatível com o código 82000620. Inicial/final R$ 704,60 82001057 Levantamento do seio maxilar com osso homólogo HEMIARCO Para levantamento de seio pela técnica de Summers, utilizar o código 82000620 (Enxerto com osso liofilizado), mesmo que não seja utilizado osso liofilizado. Incompatível com o código 82000620. Inicial/final R$ 704,60 FASE PROTÉTICA 85500070 Intermediário protético para implantes Mediante comprovação (radiográfica ou fotográfica) da fase de instalação do intermediáriopara efeito de auditoria final. As UCLAs calcináveis e a sobre-fundição do munhão, estão inclusas no valor da Coroa Metalo-Cerâmica e da Coroa Metalo-Plástica sobre Implante, não podendo ser utilizado este código. Parafuso incluso. Um a cada 5 anos. Inicial/final R$ 281,84 6010 Atachment bola A cada 5 anos. Inicial/final R$ 148,78 6011 O`ring para prótese total 85500208 Barra/clip SEG 85400130 85500038 Coroa total livre de metal (metalfree) sobre implante - cerômero Coroa total metalo cerâmica sobre implante As eventuais substituições dos anéis de silicone ou similares não são cobertas pelo plano. A cada 5 anos. Inclui a barra, parafusos e os clips. Até 3 implantes. As eventuais substituições dos clipes ou similares não são cobertos pelo plano. A cada 5 anos. Já inclui os componentes necessários para sua execução e a cobertura dos parafusos. Não pode ser utilizado como prótese provisória. Uma a cada 5 anos. Já inclui os componentes necessários para sua execução e a cobertura dos parafusos. Uma a cada 5 anos. Inicial/final R$ 108,89 Inicial/final R$ 705,77 Inicial/final R$ 597,19 Inicial/final R$ 770,92 85500011 Coroa provisória sobre implante Cobertura para região compreendida até primeiros pré molares. Inicial/final R$ 192,16 85500097 85500119 85500100 Overdenture barra clipe ou o'ring sobre dois implantes Overdenture barra clipe ou o'ring sobre três implantes Overdenture barra clipe ou o'ring sobre quatro ou mais implantes AS e/ou AI AS e/ou AI AS e/ou AI Elementos de união ao implante cobrados à parte, conforme o tipo de prótese (O'ring ou Barra-clip). Um a cada 5 anos. Elementos de união ao implante cobrados à parte, conforme o tipo de prótese (O'ring ou Barra-clip). Um a cada 5 anos. Elementos de união ao implante cobrados à parte, conforme o tipo de prótese (O'ring ou Barra-clip). Um a cada 5 anos. Inicial/final R$ 1.053,23 Inicial/final R$ 1.053,23 Inicial/final R$ 1.053,23
85500160 85500178 85500089 Protocolo Branemark para 4 implantes Protocolo Branemark para 5 implantes Manutenção de prótese sobre implantes AS e/ou AI AS e ou AI AS e/ou AI Código excludente de minipilares (intermediários protéticos). Inclui as uclas, barrafundida, dentes, análogos e parafusos para elementes implantados. Um a cada 5 anos. Código excludente de minipilares (intermediários protéticos). Inclui as uclas, barrafundida, dentes, análogos e parafusos para elementes implantados. Um a cada 5 anos. 1) Uma vez a cada 6 meses após a instalação do Protocolo Branemark 2) Compreende a remoção, raspagem de indutos ou cálculo, polimento, profilaxia, recolocação e cobertura dos parafusos; 3) Eventuais substituições de parafusos não estão inclusas e não são cobertas pelo plano. Inicial/final R$ 3.995,74 Inicial/final R$ 4.538,64 Inicial R$ 230,59 OBSERVAÇÕES GERAIS PARA A ESPECIALIDADE 1- Os códigos descritos neste referencial dizem respeito a procedimentos realizados em ambiente de natureza ambulatorial. 2- É prerrogativa do beneficiário a realização de implantes em ambiente hospitalar, correndo por conta e risco do próprio beneficiário as despesas adicionais que não aquelas cobertas pela Fundação Copel pelo referencial de serviços odontológicos, caso o procedimento tivesse ocorrido em ambiente de natureza ambulatorial, ressalvadas as coberturas de cirurgias odontológicas autorizadas por este plano. 3- Não serão cobertas as cirurgias complexas de Enxertia, Osteotomia e Osteoplastia com finalidade de implantodontia. 4- Os ossos humanos utilizados para enxertos, adquiridos de bancos de ossos oficiais, terão seus custos cobertos integralmente pelo beneficiário, sem interferência da Fundação Copel. 5- Cobertura limitada a 6 (seis) elementos para implantes, 6 (seis)próteses sobre implantes, 6 (seis) enxertos e 6 (seis) membranas, 6 (seis)intermediários protéticos sobre implante, independente da arcada dentária em que são realizados, 2 (duas) próteses totais overdenture sobre implantes, 2 (dois) protocolos Branemark a cada ano de contrato e não cumulativos. 6- A limitação é administrativa (independente da indicação técnica) e o ano de contrato para a cobertura do item 5 corresponde ao período compreendido de 01 de dezembro a 30 de novembro do ano seguinte (vigência do plano de saúde). 7- A carência para a substituiçãodo implante é de 10 anos. 8- A carência para a substituição das próteses é de 5 anos. 9- Nos casos de inadaptação quanto ao implante ou prótese é do livre arbítrio do beneficiário em refazer os procedimentos e serviços com outro profissional, dentro dos prazos estipulados para repetição de cada procedimento constante no Referencial de Serviços Odontológicos da Fundação Copel, sendo que os custos do segundo e sucessivos tratamentos serão da responsabilidade do beneficiário.
10- No caso de insucesso do implante sem respeitar o período de ósseo-integração, motivado pela prematuridade da carga sobre ele, este deve ser substituído ou reembolsado pelo profissional. 11- Deve ser preenchida uma Ficha Odontológica para cada etapa do tratamento (cirúrgica e protética) e encaminhadas para a Auditoria Inicial. 12- Enviar as radiografias para o Auditor das etapas cirúrgica e protética 13- Não serão autorizadas pela administração do plano, as próteses totais em metalocerâmica sobre implantes que venham a substituir uma arcada inteira de dentes, sejam com coroas unidas, isoladas ou em grupos. 14- Não serão autorizadas as substituições de próteses fixas, consideradas tecnicamente satisfatórias, bem como a extração de dentes onde seja possível a instalação de prótese fixa, com a finalidade de colocação de implantes em seu lugar. 15- Para implantes realizados numa mesma área contígua, será paga somente uma Membrana Biológica para Regeneração Tecidual Guiada Código 82001243, por grupo de até três implantes. Ex.: dentes 14 e15 ( uma membrana ) ou 14, 15 e 16 ( uma membrana), dentes 14, 15 e 26 ( duas membranas), dentes 14, 15, 16 e 17 (duas membranas). URGÊNCIA 85200034 Pulpectomia 85300080 85300063 Tratamento de pericoronarite Tratamento de abscesso periodontal agudo Consiste na abertura de câmara pulpar, remoção da polpa, e curativo de demora. Não pode ser cobrado em caso de continuidade do tratamento endodôntico pelo mesmo profissional. R$ 70,46 R$ 83,26 SEG Incompatível com os códigos de raspagem supra e sub-gengival. R$ 83,26 82001650 Tratamento de alveolite Consiste na curetagem e limpeza do alvéolo dentário e aplicação de medicamento. R$ 83,26 82000468 82000484 Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial SEG SEG Consiste na curetagem, sutura e aplicação de hemostático. Consiste na curetagem e sutura do alvéolo dentário. R$ 83,26 R$ 64,06
REGRAS GERAIS DE AUDITORIA ODONTOLÓGICA 1- Deverão ser encaminhados à Auditoria Técnica todos tratamentos que ultrapassem o valor de R$ 870,00 (oitocentos e setenta reais). 2- Deverão ser encaminhados à Auditoria Técnica todos procedimentos sinalizados como auditáveis no Referencial de Serviços Odontológicos. 3- Sempre que necessário, a Fundação Copel poderá solicitar Auditoria Técnica em qualquer tempo de tratamento e independente do seu valor. 4- Deverão ser encaminhados à Auditoria Técnica todos exames e laudos que se fizerem necessários para análise quantitativa e qualitativa dos procedimentos. 5- Não serão admitidos desmembramentos de guias com finalidade de se evitar Auditorias. Se houver necessidade de agregar procedimento a um tratamento previamente liberado, dever-se-á justificar na guia e, se necessário, anexar imagem comprobatória, a fim de evitar glosa sob argumento de desmembramento de guia. 6- A repetição de quaisquer procedimentos e consultas terá cobertura somente depois de decorrido o prazo mínimo estipulado para cada um destes no Referencial de Serviços Odontológicos e desde que atendidas as condições previstas na página eletrônica da Fundação Copel. Neste caso deverão ser atendidas as condições da perícia e de autorização prévia e desobriga o PROSAÚDE II da cobertura, sendo o custo do tratamento imputado na sua totalidade ao beneficiário ou representará glosa ao Prestador. 7- As guias de autorização terão a validade de 30 dias a contar da sua liberação pela Fundação Copel, não sendo aceitas após este período para quaisquer fins 8- Nos procedimentos cuja obrigatoriedade de realização de perícia final é fator condicionante do pagamento, o usuário deverá se submeter à perícia em, no máximo, 15 dias após o término do tratamento. A não realização dentro desse prazo, desobriga o PROSAÚDE II da cobertura, sendo o custo do tratamento imputado na sua totalidade ao beneficiário. Para efeito de cobrança do Prestador, deverá protocolar cópia da GTO, assim como comprovação de avisos ao paciente para comparecimento à auditoria. 9- O presente Rol é eminentemente de natureza ambulatorial. Se houver imperativo clínico para realização em ambiente hospitalar, a justificativa formalizada do médico ou do dentista deverá ser analisada previamente pela Auditoria, com seu parecer descrito na GTO. Para efeito de cobrança, a fatura hospitalar deve apresentar também a cobrança dos honorários do profissional com a justificativa do imperativo clínico devidamente analisada pela Auditoria ( cobrança consolidada ). 10- O profissional executante deve pertencer à rede de convênios, sob pena de descredenciamento do Prestador.
11- Não devem ser feitas cobranças adicionais sobre os serviços cobertos por esta tabela, conforme Cláusula Quarta do contrato. OBSERVAÇÕES GERAIS PARA A ESPECIALIDADE DE CIRURGIA ORTOGNÁTICA ELETIVA 1- A solicitação deverá ser encaminhada à Fundação Copel com a codificação CBHPM e com a justificativa clínica da indicação do procedimento, observadas as práticas cientificamente reconhecidas e as legislações vigentes no país. 2- Encaminhar também a relação de materiais de fixação a serem utilizados, indicando pelo menos 3 empresas fornecedoras para cotação dos materiais pela Fundação Copel, sendo vedado ao requisitante a exigência de marca comercial ou fornecedor exclusivo. 3- Deverá anexar a documentação radiográfica. 4- Esta documentação seguirá para análise da Auditoria Técnica e posteriormente para análise administrativa da Fundação Copel. 5- Esta classificação constitui referência para acomodações hospitalares coletivas, ficando prevista a valoração do porte pelo dobro de sua quantificação, nos casos de pacientes internados em apartamento. 6- A valoração dos atos cirúrgicos seguirá as instruções gerais da CBHPM. 7- Há cobertura para os atos cirúrgicos por se tratarem de procedimentos hospitalares, conforme CBHPM. Aparelhos ortodônticos, assim como os custos de sua manutenção fazem parte das exclusões de cobertura regulamentar.