PROPEDÊUTICA DO DIAGNÓSTICO TRAUMATOLÓGICO

UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA FACULDADE DE ODONTOLOGIA PROPEDÊUTICA DO DIAGNÓSTICO TRAUMATOLÓGICO PROFa.Dra. CLÁUDIA JORDÃO SILVA 2006 1

ETIOLOGIA Na literatura estrangeira são encontrados diversos trabalhos sobre incidência, etiologia, localização e tratamento das fraturas faciais, e embora haja diferença significativa quanto à etiologia entre alguns países, há concordância em grande parte dos dados relatados. Com o advento da era da máquina, o número e a severidade das injúrias faciais aumentaram significantemente em relação ao inicio do século. Com a utilização do automóvel como meio comum de transporte, houve um aumento do número de acidentes causadores de fraturas envolvendo os ossos faciais. O relatório da Pesquisa sobre Danos em colisões automotivas da Universidade de Cornell (1961), a partir do estudo de 10.085 acidentes rurais, indicou que 72,1% das vítimas em acidentes automobilísticos sofrem lesões das estruturas faciais.os membros inferiores são acometidos em 47,4% dos casos, e os membros superiores em 35,3%. O tórax e a coluna dorsal são acometidos em cerca de 36,6% dos casos. O pescoço e a coluna cervical são acometidos em 8.7% dos casos, e o abdômen e a pélvis em 16% dos casos. VAN HOFF et al., em 1977 e MARQUEZ et al.,1985, observaram que os acidentes de trânsito são as causas mais freqüentes de injúrias faciais, associado a não utilização do 2

capacete e do cinto de segurança.dingman & NATVIG, em 1964, observaram que cerca de 50 % destes acidentes estão associados ao consumo abusivo de bebidas alcoólicas. LAMBERT, em 1978; e AFZELIUS & ROSEN, em 1980, citam como segundo agente etiológico mais freqüente a violência física. Segundo LAMBERG (1978), AFZELIUS (1980) E TORGERSEN et al. (1992), o sexo masculino é mais freqüentemente acometido, sendo que a faixa etária predominante é de 21 a 30 anos, mesmo variando o fator etiológico. MARQUEZ et al., em 1985, através da análise dos prontuários de 263 pacientes, observaram que o osso mais fraturado foi a mandíbula (66,8%), seguido pelo osso zigomático (63,4%) e pela maxila (9,9%). TORGERSEN & TORNES (1992), através da análise de 169 pacientes portadores de fraturas faciais, observaram que a mandíbula foi o osso mais fraturado (corpo=38% - côndilo = 33% - ângulo = 32% - ramo ascendente = 8%), seguido pela maxila (17%) e osso zigomático = 8%). Como principais agentes etiológicos podemos citar: assaltos (48%), quedas (15%), acidentes de trânsito (14%), esportes (6%) e outros (5%). 3

FRATURAS DE MANDÍBULA Classificação das Fraturas de Mandíbula: Quanto à direção da fratura e o prognóstico do tratamento: Horizontal: favorável ou não favorável Vertical: favorável ou não favorável Conforme a severidade da fratura: Simples: quando não ocorre comunicação com o meio bucal ou externo Composta: quando estão associadas a comprometimento de tecido mole intra ou extra-bucal Complexa: quando outras estruturas adjacentes estão lesadas: nervo facial, ossos nasais, seio maxilar, etc.e a fratura ocorre em várias direções Conforme o tipo de fratura: Galho Verde: caracterizada pela descontinuidade incompleta do osso Cominutivas: há muitos fragmentos, sendo que ela pode ser simples ou composta. 4

Impactadas: fraturas nas quais os fragmentos são fortemente impelidos uns contra o outro. Exposta: quando ocorre exposição do fragmento ósseo. Quanto à presença de dentes: Com dentes Parcialmente desdentada Desdentada Quanto à localização: Processo alveolar: podem ocorrer na região de sínfise e corpo mandibular Sínfise: delimitada por linhas verticais ao nível da distal dos caninos Corpo: compreende desde a linha do canino até uma linha coincidindo com o bordo anterior do músculo masseter. Ângulo: Região triangular pelo bordo anterior do masseter e uma linha oblíqua que se estende da região do terceiro molar inferior e a inserção posterior do masseter. Ramo: é delimitada em sua parte inferior pela região do ângulo da mandíbula e em sua parte superior por duas linhas iguais que formam um ápice em 90 graus no ponto médio da chanfradura sigmóide da mandíbula. 5

Apófise Condilar: corresponde a apófise condilar acima da região do ramo e incluem o colo e o côndilo da mandíbula. Apófise Coronóide: esta região inclui a apófise coronóide acima da região do ramo mandibular. DIAGNÓSTICO DAS FRATURAS MANDIBULARES Exame clínico: O diagnóstico das fraturas mandibulares é feito através de cuidadosa inspeção e palpação, sendo que os principais sinais e sintomas são de grande valia para o fechamento do diagnóstico. Sintomas: Dor: normalmente os movimentos provocam dor. Esta pode ser notada imediatamente após a ocorrência da fratura, quando se deve a lesão do nervo alveolar inferior, periósteo ou dos tecidos moles adjacentes. Sensibilidade: sensibilidade intensa a palpação. Incapacidade: devido a dor e ao desconforto, o paciente torna-se incapaz de abrir a boca e recusa a alimentação usual. 6

Edema: O derrame de sangue nas partes moles junto ao local da fratura resulta em edema e assimetria faciais. Descoloração: Os tecidos sobrepostos tornan-se avermelhados, azulados ou arroxeados, como resultado de hemorragia nos tecidos moles adjacentes ou da formação de hematoma próximo ao local da fratura. Deformidade: o deslocamento de fragmentos mandibulares pode ser sugerido pela presença de assimetria da face e deformidade da mandíbula. Mobilidade anormal: com a fratura e deslocamento do colo de um só lado, a mandíbula movimenta-se para o lado fraturado quando o paciente tenta abrir a boca. Crepitação: o paciente pode acusar sons de raspar, estalar ou triturar dado o contato entre os fragmentos durante os movimentos mandibulares. Salivação: Dor e sensibilidade estimulam as glândulas salivares a hiperatividade. A quantidade de saliva na boca parece aumentada pela incapacidade de deglutir o excesso de saliva. Hálito fétido: isto pode ocorrer, pois, alimentos, coágulos e muco sofrem putrefação bacteriana. 7

Sinais: Maloclusão: É considerado como um sinal patognomônico para aqueles pacientes que possuem dentes. O mínimo deslocamento da fratura será imediatamente sentido pelo paciente, que se queixará de não conseguir juntar os dentes de forma apropriada, Mobilidade: a manipulação da mandíbula com as duas mãos resultará em suspensão ou em movimento no local da fratura. Disfunção: O paciente solicitará alimentos pastosos, que requerem um mínimo de movimentos da mandíbula para mastigação. Crepitação: este sinal não diagnostica uma fratura com segurança. O teste pode ser extremamente desconfortável para o paciente e não devem ser feitas tentativas para a obtenção desta evidência. Intumescimento no local da fratura: quase todas as fraturas podem ser acompanhadas de edema. Normalmente está associado a extensa equimose. Mobilidade anormal da mandíbula: Desvio para um lado ou outro pode ocorrer quando o paciente tenta abrir a boca ou protuir a mandíbula. Exame Radiográfico: em anexo 8

FRATURA DOS OSSOS PRÓPRIOS DO NARIZ Classificação das Fraturas: a)fraturas com Afundamento: São também chamadas em livro aberto, e são causados por um trauma frontal onde são fraturados ambos os ossos nasais. Dependendo da intensidade do traumatismo, os processos nasais do maxilar também são fraturados. A columela e as cartilagens dorsais são também afetadas, juntamente com o septo nasal. Nesses casos há grande achatamento do nariz. b)fraturas Laterais com Desvio: O trauma é dirigido para um dos lados, que sofre afundamento, ao passo que o lado oposto, às vezes, apresenta uma saliência, o que vai transmitir ao cirurgião dados importantes, ouvindo-se tão somente a história do paciente e realizando-se um exame visual. 9

c)fraturas Cominutivas: Os traumas nasais intensos na região nasal, tanto frontais como laterais poderão causar fraturas inúmeras dos ossos nasais e demais estruturas vizinhas. DIAGNÓSTICO DAS FRATURAS NASAIS O diagnóstico clínico pode estar dificultado pela presença de edema, hematoma e lacerações, especialmente quando o paciente for examinado algumas horas após o acidente. Contudo, são observados edema, hematoma, lacerações, edema das pálpebras, equimose periorbitária e hemorragias subconjuntivais.a obstrução nasal pode resultar de edema, coágulos sanguíneos, inchaço da mucosa sobre os cornetos ou pedaços deslocados de ossos, cartilagens ou mucosa. Exame Radiográfico em anexo. FRATURAS DE MAXILA Classificação das Fraturas: Maxilar Transversa, Le Fort I ou Fratura de Guerin: Ocorre transversalmente pela maxila, acima do nível dos dentes. O segmento fraturado contém o rebordo alveolar, partes das paredes dos seios maxilares, palato e a parte inferior da apófise pterigóide do osso esfenóide. 10

Fratura Piramidal da Maxila ou Le Fort II: Causada por golpes na região maxilar superior que produzem fraturas dos ossos nasais e das apófises frontais da maxila. As fraturas passam lateralmente, pelos ossos lacrimais, rebordos orbitários inferiores, pelo assoalho da órbita e próximas a ou pela sutura zigomaticomaxilar. As fraturas continuam para trás, ao longo da parede lateral da maxila, pelas lâminas pterigóides e na fossa pterigomaxilar. Disjunção Craniofacial ou Le Fort III: A disjunção ocorre quando a força traumática é suficiente para produzir a separação completa dos ossos faciais de seus ligamentos ao crânio. As fraturas geralmente ocorrem pelas suturas zigomáticofrontal, maxilofrontal e naso-frontal, pelos assoalhos das órbitas, pelo etmóide e pelo esfenóide, com completa separação de todas as estruturas do esqueleto facial médio de seus ligamentos. 11

Fratura Alveolar da Maxila: A apófise alveolar da maxila pode ser fraturada por forças diretas aplicadas em sentido anterior ou lateral ou pela força de um golpe dirigido para cima contra a mandíbula. A mandíbula pode ser impelida fortemente contra a maxila, com uma força para cima e para fora sobre os dentes superiores, o que resulta em uma fratura do rebordo alveolar com deslocamento lateral. Fratura Vertical da Maxila: Tal fratura pode ocasionar a separação das duas metades da maxila. Ela passa por um dos lados do septo nasal através das partes finas da apófise 12

palatina da maxila e do osso palatino e da parte lateral da fossa nasal. Diagnóstico das Fraturas de Maxila Exame Clínico: O exame clínico é realizado através da inspeção e palpação.evidência de lesão grave dos tecidos moles na região facial sugere fortemente a existência de fraturas subjacentes. Sangramento no nariz (rinorragia) e periórbita, equimose ou edema na conjuntiva e esclerótica e hematoma subcutâneo, sugerem fortemente a existência de fraturas nas regiões maxilar e nasal.fraturas com deslocamento causam deformidade de face côncava com o terço médio da face com aparência alongada e imbecil. Maloclusão, mordida aberta com contato prematuro dos dentes posteriores e deslocamento posterior da maxila podem ser sinais característicos importantes. A palpação bilateral simultânea com ambas as mãos das margens orbitárias, apófises ósseas do 13

nariz, proeminências do zigoma e proeminências intraorais da maxila. A palpação pode revelar fraturas do rebordo alveolar com fragmentos deslocados. Manipulação digital: A mobilidade da maxila pode ser detectada agarrando-se a parte anterior do osso entre os dedos polegar e indicador.se algum movimento puder ser realizado, isto sugere fratura do complexo zigomáticomaxilar.contudo, não se pode confiar somente na mobilidade como sinal para detecção das fraturas, porque algumas podem estar impactadas e não se pode obter movimento delas pela manipulação. Exame da oclusão dos dentes: A inspeção da oclusão dos dentes pode ajudar muito no estabelecimento do diagnóstico. A maloclusão quando a mandíbula está intacta sugere fortemente um deslocamento de fratura da maxila.a ausência de maloclusão, contudo nem sempre é significativa, porque é possível existir uma disjunção craniofacial e mesmo assim apresentar uma oclusão boa. Exame Radiográfico em anexo 14

FRATURAS DO OSSO ZIGOMÁTICO Classificação das Fraturas A classificação visa definir as características, gravidade, extensão e localização dessas fraturas, com o objetivo de se planejar o tratamento. Abertas ou Fechadas: as primeiras podem merecer tratamento imediato quando do fechamento da ferida; Simples, Cominutivas ou Complexas: A gravidade do traumatismo definirá de acordo com a região atingida, fraturas que poderão ser tratadas pela simples redução dos fragmentos ósseos deslocados ou aquelas que além da redução haverá a necessidade de imobilização dos mesmos através de sínteses ósseas diretas ou mesmo por suspensões e fixações em aparelhos externos. Com ou sem perda de substância óssea. Podemos nesta classificação acrescentar os casos de perdas ósseas não 15

verdadeiras e que acontecem nas fraturas cominutivas de lâminas ósseas muito finas como as paredes mediais e inferior da órbita. De acordo com a localização pode-se classificar estas fraturas em: Fraturas Orbitárias Fraturas Interorbitárias ou naso-orbitárias Fraturas do arco zigomático Diagnóstico das Fraturas do Complexo Zigomático Exame Clínico: Se o paciente é visto logo após o acidente, quando o edema e o hematoma não mascaram os acidentes anatômicos, os clássicos sinais de fratura são observados. Se houver fratura do assoalho de órbita, o globo ocular, em virtude do deslocamento do tecido adiposo ocular para o interior do seio maxilar fará com que o globo ocular se situe em nível mais baixo que o normal, provocando diplopia. Em fratura onde há afundamento e deslocamento no sentido mediano para lateral, o ligamento palpebral lateral se desloca juntamente com o osso, pois está inserido na face interna do processo frontal do malar, causando também deslocamento do globo ocular com consequente diplopia.inconsistência na região do malar, equimose sub-palpebral, epistaxe unilateral, 16

deslocamento do ligamento palpebral lateral são sinais indicadores de fratura do malar. Parestesia do lábio superior e asa do nariz do lado afetado, e dos dentes anteriores também do lado afetado, são sintomas condizentes com fratura do malar, onde houve contusão, abrasão ou secção do nervo infra-orbitário, com seu trajeto em íntimo contato com os ossos malar e maxilar. O exame clínico é realizado palpando-se simultaneamente e bilateralmente, o contorno da órbita e também as suturas fronto-malar, maxilo-malar e zigomático-malar. Qualquer perda de continuidade óssea, ou desvio, ou saliência ou degrau, indicará fratura.palpação intraoral é usada para detectar fratura da parede anterior e lateral do maxilar na junção do processo malar. Exame Radiográfico em anexo 17

PROTOCOLO PARA A SOLICITAÇÃO DE RADIOGRAFIAS EM TRAUMATOLOGIA BUCO-MAXILO-FACIAL FRATURA TIPO DE RADIOGRAFIA IMPORTANTE Complexo Zigomático PA de Water s Submento-vértice para arco zigomático Solicitar radiografia panorâmica para descartar fratura de coronoide Tomografia quando Fratura de Arco Zigomático Fratura de Maxila Fratura Naso-Etmoidal Fratura Nasal Fratura de sínfise Fratura parasínfise Fratura de corpo Fratura de ângulo Fratura de côndilo PA de Water s Submento-vértice para arco zigomático PA de face PA de Water s Tomografia PA de Face PA de Water s Perfil osso próprios do nariz PA de Water s Radiografia panorâmica PA de mandíbula - PS Radiografia panorâmica PA de mandíbula - PS Lateral oblíqua - PS Radiografia panorâmica PA de mandíbula PS Lateral oblíqua - PS Radiografia panorâmica PA de mandíbula PS Lateral oblíqua - PS Radiografia panorâmica Bretton - PS necessário Descartar fratura de coronóide através da radiografia panorâmica Tomografia quando necessário Tomografia quando necessário Rx oclusal de Mandíbula SEMPRE ASSOCIAR RADIOGRAFIA PANORÂMICA E PA DE MANDÍBULA Tomografia sempre que necessário Fraturas complexas da face PA de face PA de mandíbula PA de Water s Submento-vértice p/arco Bretton Panorâmica (se possível) Tomografia quando julgar necessário 18

Referências Bibliográficas 1. DINGMAN, R.O., NATVIG, P. Cirurgia das Fraturas Faciais. Ed. Santos. SP., 376p., 1995. 2. WILLIAMS, J.L. Rowe and Williams Maxillofacial Injuries. Ed. Edinburgh London, New York, v.1., 120p. 1994. 3. Dolan KD, Jacoby CG. Facial fractures. Semin Roentgenol 1978;13:37-51. 4. Dolan KD, Jacoby CG, Smoker WR. The radiology of facial fractures. Radiographics 1984;4:575-663. Criado por Profa.Dra. CLAUDIA JORDAOSILVA 17/3/2006 19