REPERCUSSÃO DA NEFRECTOMIA NA FUNÇÃO PULMONAR E FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA DE DOADORES VIVOS: ESTUDO LONGITUDINAL

UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO PROGRAMA DE MESTRADO E DOUTORADO EM FISIOTERAPIA KAREN CRISTINE LEITE DE MORAES REPERCUSSÃO DA NEFRECTOMIA NA FUNÇÃO PULMONAR E FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA DE DOADORES VIVOS: ESTUDO LONGITUDINAL SÃO PAULO 2014

KAREN CRISTINE LEITE DE MORAES REPERCUSSÃO DA NEFRECTOMIA NA FUNÇÃO PULMONAR E FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA DE DOADORES VIVOS: ESTUDO LONGITUDINAL Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado e Doutorado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo, como requisito exigido para obtenção do título de Mestre sob orientação da Profª.Drª. Luciana Dias Chiavegato. SÃO PAULO 2014

KAREN CRISTINE LEITE DE MORAES REPERCUSSÃO DA NEFRECTOMIA NA FUNÇÃO PULMONAR E FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA DE DOADORES VIVOS: ESTUDO LONGITUDINAL Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado e Doutorado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo,como requisito exigido para obtenção do título de Mestre. Área de concentração: Avaliação, Intervenção e Prevenção em Fisioterapia Data da defesa: 31 de Outubro de 2014 Resultado: BANCA EXAMINADORA: Profª. Dra. Luciana Dias Chiavegato Universidade Cidade de São Paulo Prof. Dr. Dirceu Costa Programa de Pós graduação de Ciências da Reabilitação da UNINOVE Prof. Dra.Sandra Cristina Alouche Universidade Cidade de São Paulo

AGRADECIMENTOS Acima de tudo agradeço a Deus, por ter me dado o sopro da vida, uma nova história e tua graça para chegar até aqui. Aos meus pais Eliseu e Ignez, espelho de minha educação, formação pessoal e construção de valores e princípios. Por todo o amor, incentivo e doação. Minha eterna gratidão e amor Ao meu filho Murilo, filho amado, bendito, filho de uma promessa designada por Deus. Obrigado meu príncipe por toda compreensão e carinho. Eterno amor A minha orientadora, professora Dra. Luciana Dias Chiavegato, por toda confiança, paciência, disponibilidade e incentivo. Obrigada por ir além do que seu papel profissional, tão humano e sensível fazendo a diferença em nossa vida A todos os professores do programa de mestrado, por todo aprendizado concedido, em especial ao professor Dr. Leonardo Oliveira Pena Costa pela oportunidade, dedicação e confiança A professora Dra. Denise de Moraes Paisani, por toda contribuição, disponibilidade e parceria Ao professor Dr. Marcelo Fernandes, por toda amizade, oportunidade, confiança, apoio e troca de experiências em tantos momentos Aos pacientes, familiares e funcionários que fizeram parte direta e indireta desta pesquisa, pela confiança e esperança depositada. A minha amiga, irmã, pastora Lígia Canellas por todo amor, amizade, incentivo, orações desde o princípio. Obrigada por todos os momentos compartilhados e por ter me conduzido sempre à Fonte de Água Viva, Cristo Jesus Ao meu amigo, parceiro, companheiro Alexander Negreiros que tanto me ajudou e colaborou durante todo esse processo. Obrigada por toda paciência e carinho As minhas queridas Lis, Elaine, Celi, Vivi, a minha família e a todos que estiveram presentes direta ou indiretamente na minha vida por todo amor, apoio e força Meus sinceros agradecimentos

Aquele que começou a boa obra é Fiel para aperfeiçoá-la até o fim... (Fl 1:6) Toda Honra e Toda Glória a Ti meu Deus, Soberano sobre todas as coisas...

LISTA DE TABELAS Tabela 1. Características gerais dos 110 doadores renais... 32 Tabela 2. Variáveis da função pulmonar no pré, 1º. 2º. 3º e 5º dias de pós-operatório... 33 Tabela 3. Força muscular respiratória dos doadores no pré.1º. 2º. 3º e 5º dias de pósoperatório... 33 Tabela 4. Qualidade de vida no pré e pós-operatório dos 110 doadores renais... 34

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS DRC: PO: CPP: CAA: CRF: CVF: VEF 1: PImáx: PEmáx: Doença renal crônica Pós-operatório Complicações Pulmonares Pós-Operatórias Cirurgia Abdominal Alta Capacidade Residual Funcional Capacidade Vital Forçada Volume Expirado Forçado no 1º segundo Pressão inspiratória máxima Pressão expiratória máxima

SUMÁRIO PREFÁCIO... 09 RESUMO... 10 ABSTRACT... 11 CAPÍTULO 1 1.CONTEXTUALIZAÇÃO... 12 1.1 Alterações na função pulmonar e força muscular respiratória no pós-operatório... 13 1.2 Complicações pulmonares... 15 1.3 Qualidade de vida... 16 2. OBJETIVOS... 18 3. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 19 CAPÍTULO 2 RESUMO... 24 ABSTRACT... 25 INTRODUÇÃO... 26 MÉTODOS... 28 RESULTADOS... 32 DISCUSSÃO... 35 CONCLUSÃO... 38 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 39 CAPÍTULO 3 CONSIDERAÇÕES FINAIS... 42 ANEXOS... 44

PREFÁCIO Esta dissertação está apresentada no formato híbrido proposto pelo Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo (UNICID). No primeiro capítulo consta uma contextualização que visa fornecer informações a respeito da doença renal crônica, o transplante renal com doadores vivos e o seu pós-operatório. Compreende também a justificativa do estudo e seus respectivos objetivos. Nosso trabalho resultou no artigo Repercussão da nefrectomia na função pulmonar e força muscular respiratória: estudo longitudinal, o qual se encontra no capítulo 2, contendo introdução, métodos, resultados, discussão e referências bibliográficas. Este artigo foi submetido para a revista Brazilian Journal of Physical Therapy, portanto, encontra-se escrito aos moldes propostos pela mesma. No capítulo 3 constam-se as considerações finais, apontando as principais implicações dos achados deste estudo, limitações e sugestões para futuras pesquisas. Por fim, encontramse como anexos: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido que foi assinado pelos participantes da pesquisa; Ficha de avaliação fisioterapêutica; Questionário de Qualidade vida SF-36 e a Escala Visual Analógica de Dor utilizada durante a coleta dos dados.

RESUMO Contextualização: O transplante renal com doador vivo proporciona aumento na chance de sobrevida e na qualidade de vida dos pacientes transplantados, tornando-se uma prática comum nas últimas décadas, mas ainda pouco evidenciada quanto à repercussão e evolução pós-operatória dos doadores renais. Objetivos: avaliar a função pulmonar, força muscular respiratória, complicações pulmonares pós-operatórias (CPP) e qualidade de vida de doadores renais no pós-operatório de nefrectomia. Métodos: Trata-se de uma coorte prospectiva, sendo avaliados 110 doadores renais submetidos à nefrectomia, quanto a função pulmonar (CVF, VEF 1, VEF 1 /CVF) e força muscular respiratória (PImáx e PEmáx) no 1º, 2º, 3º e 5º dias PO e qualidade de vida (SF-36) no 30º dia de PO. Todos os doadores receberam orientação e acompanhamento da fisioterapia. Para a análise estatística utilizou-se a análise de variância de medidas repetidas ANOVA para um fator (oneway), com análise posthocdetukey, e nível de significância de 5% (p<0,05).resultados: Dos 110 doadores, 72 (65%) eram do sexo feminino, com idade média de 42,21 ± 9,45 anos. Os doadores submetidos à nefrectomia apresentaram diminuição de 27% da CVF no 1º PO, 58% da PImáxe 51% da PEmáx (p<0,001), apresentando no 5º PO valores similares quando comparado aos valores de préoperatório (p>0,05). Quanto à qualidade de vida foi observado piora nos domínios da capacidade funcional, limitação de aspectos físicos, dor, vitalidade e aspectos sociais (p<0,05), entretanto o estado geral da saúde, aspectos emocionais e saúde mental permaneceram inalterados (p>0,05). Conclusão: Doadores submetidos à nefrectomia apresentam redução da função pulmonar e da força muscular respiratória no 1º PO, entretanto, não apresentam CPP, possivelmente por terem sido submetidos a intervenção fisioterapêutica durante todo período de internação. Além disso, apresentam redução da qualidade de vida em relação aos aspectos funcionais no primeiro mês de pós-operatório. Palavras chave: doador renal vivo, teste de função pulmonar, músculos da respiração, complicações pós-operatórias, qualidade de vida, fisioterapia (técnicas)

ABSTRACT Background: The transplant from a living donor provides increased chance of survival and quality of life of the patients, becoming a common practice in recent decades, but still somewhat evident as the impact and evolution regarding donors. Objectives: To evaluate pulmonary function, respiratory muscle strength, the occurrence of pulmonary complications and quality of life in kidney donors after nephrectomy. Methods: This is a prospective cohort study that evaluated 110 kidney donors who underwent nephrectomy in relation to lung function (FVC, FEV 1, FEV 1 /FVC), muscle strength respiratory (MIP and MEP) in 1, 2, 3º and 5 postoperative days and quality of life (SF-36) in the 30 postoperative day. All donors received physiotherapy. Results: Donor nephrectomy showed 27% decrease in FVC in the 1 postoperative day, 58% of MIP and MEP 51% (p<0.001), with similar values on the 5th postoperative day compared to preoperative values (p>0.05). Quality of life was reduced in the fields of functional capacity, limiting bodily pain, vitality and social aspects (p<0.05), however the general state of health, emotional aspects and mental health remained unchanged (p>0.05). Conclusion: Kidney donors exhibit reduction on lung function and respiratory muscle strength in the 1 PO, however, PPC was not observed. Moreover, quality of life demonstrates reduction on functional aspects during the first postoperative month. Key words: kidney living donor, pulmonary function test, respiratory muscles, postoperative complications, quality of life, physical therapy modalities.

1. CONTEXTUALIZAÇÃO A doença renal crônica (DRC) é um problema de saúde pública mundial com aumento progressivo de sua incidência, prevalência e significativa morbidade e mortalidade 1-3. A DRC caracteriza-se pela perda da capacidade da homeostase dos rins e é definida como alteração da função renal ou filtração glomerular (clearance de creatinina <60ml/minuto/1.73m 2 ) por três meses ou mais, independente da causa 1,2. Tal doença é uma condição patológica irreversível que necessita de terapia dialítica, como hemodiálise, diálise peritoneal e/ou transplante renal 2-4. De acordo com o censo estimado da sociedade Brasileira de Nefrologia de 2012, 97.586 pacientes fizeram tratamento dialítico 5. O tratamento preferencial para a DRC em estágio final, independente da causa, é o transplante renal, estabelecido como um procedimento seguro, que visa aumentar a expectativa e qualidade de vida dos pacientes 3, porém ainda há uma grande diferença entre a necessidade e a disponibilidade de órgãos para transplante 3,6. A utilização de doadores vivos para os pacientes com DRC aumentou desde que isso se tornou uma prática comum na década de 1960, e sua utilização vem proporcionando a diminuição no número de pacientes na fila do transplante quando comparado ao doador falecido 7,8. O transplante com doador vivo proporciona aumento na chance de sobrevida e na qualidade de vida dos pacientes transplantados, repercutindo com baixo impacto, tanto físico como mentalmente, ao doador 7,9. Os riscos de complicações pós-doação e mortalidade entre os doadores são considerados baixos 6,7 e, embora a nefrectomia para doação não promova nenhum benefício direto ao doador, os doadores relatam satisfação emocional e raramente demonstram arrependimento de sua decisão 7,10,11. Para o aconselhamento adequado de um potencial doador vivo de rim, diretrizes e consensos norteiam critérios a serem estabelecidos, incluindo não só os riscos imediatos como também os possíveis efeitos em longo prazo após a doação, além dos aspectos psicossociais e sócioeconômicos 3,12,13. Os doadores são submetidos a uma extensa avaliação pré-doação para determinar o grau de histocompatibilidade entre doador e receptor; realização de exames como angiotomografia computadorizada para avaliação da qualidade e vasculatura renal; avaliação clínica, com objetivo de se excluir doenças clínicas préexistentes, como hipertensão arterial e diabetes mellitus, enfim, tudo o que possa interferir no sucesso do transplante, assim como avaliação psicossocial e de qualidade de vida de forma contínua 3,11,13. Visando um menor prejuízo ao doador, diferentes vias podem ser empregadas para a retirada do rim. Incluem-se entre elas a lombotomia, via incisão subcostal e as realizadas por vias de acesso

laparoscópicas. Estudos mostraram não haver diferença para a evolução pós-operatória do doador ao serem submetidos à lombotomia ou à incisão subcostal 2,14, embora a nefrectomia por via de acesso subcostal seja mais indicada pela possibilidade de melhor visualização do campo cirúrgico com menor incisão 10,13,15. O risco cirúrgico associado com o procedimento de doação e suas complicações demonstra estar relacionado ao estado cardiopulmonar pré-operatório do paciente, duração da cirurgia (maior que 210 minutos), tempo anestésico 16,17. Fatores clínicos como o tabagismo, doenças respiratórias, obesidade, hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus também podem influenciar no aumento do risco cirúrgico e pós-operatório 16-18. 1.1 Alterações na função pulmonar e força muscular respiratória no pós-operatório A nefrectomia pode ser considerada uma cirurgia abdominal alta (CAA), pelo fato da incisão cirúrgica ser realizada acima da cicatriz umbilical. Diversos estudos têm mostrado que pacientes submetidos à CAA, evoluem com alterações na mecânica respiratória e função pulmonar, podendo levar a ocorrência de complicações pulmonares pós-operatórias (CPP) 19,20. As principais mudanças que acarretam essas complicações são a diminuição da mobilidade diafragmática; depressão no sistema nervoso central; diminuição dos volumes e capacidades pulmonares; alteração da relação ventilaçãoperfusão e diminuição da eficácia da tosse 21-24. A diminuição dos volumes pulmonares, respiração superficial, disfunção diafragmática, comprometimento do transporte mucociliar, dor e repouso prolongado no leito são os primeiros eventos em cascata que podem levar às complicações pulmonares no período pós-operatório 17,25. A redução dos volumes pulmonares e da capacidade residual funcional (CRF) pode determinar um padrão restritivo devido às alterações da mecânica pulmonar e, provavelmente, este seja um dos principais fatores determinantes das atelectasias seguidas por hipoxemia 16,17,19. Após o procedimento cirúrgico, há diminuição dos volumes e capacidade pulmonares de 40 a 50% em relação aos seus valores pré-operatórios, situação que permanece de 7 a 14 dias após o ato cirúrgico 26-28. Tem sido demonstrado que a redução dos volumes pulmonares, está relacionada a uma disfunção da mobilidade do músculo diafragma, que teria origem na manipulação de vísceras abdominais, determinando uma inibição reflexa do nervo frênico, com consequente paresia diafragmática; além da limitação pela dor 29,30,31,32.

Como em qualquer procedimento cirúrgico, a dor pode ser ponderada como consequência decorrente no pós-operatório dos pacientes. É considerada como uma desagradável experiência sensorial e emocional, podendo ser classificada quanto a sua localização, duração, intensidade e qualidade, entre outras 32-34. Ao contrário do que se pensava, a dor possui uma contribuição parcial e secundária na diminuição dos volumes pulmonares 34, entretanto, os volumes pulmonares não dependem exclusivamente da atividade da musculatura respiratória, mas também das propriedades mecânicas dos pulmões. A diminuição da complacência pulmonar, o aumento da resistência das vias aéreas e a abolição dos suspiros encontrados após uma CAA, associados à diminuição da mobilidade diafragmática, implicam na diminuição da CRF, redução da ventilação e expansibilidade das áreas inferiores do pulmão, levando à ocorrência de atelectasias nas áreas dependentes do pulmão 17,19,21. Essas alterações são máximas nas primeiras 48 a 72 horas do pós-operatório 19,24,26. As alterações da mecânica respiratória também têm sido relacionadas à diminuição da força muscular diafragmática, refletindo numa redução da pressão inspiratória máxima (PImáx) e da pressão expiratória máxima (PEmáx) no primeiro pós-operatório 22,28. Nos pacientes submetidos à CAA, evidencia-se diminuição da pressão transdiafragmática e mudança no padrão respiratório, tornando-se predominantemente costal nas primeiras 48 horas após o procedimento 14,22,28,35. Embora a literatura mostre as repercussões na função pulmonar no período pós-operatório de CAA, nosso grupo de pesquisa desconhece estudos que avaliaram tanto a função pulmonar quanto a força muscular respiratória e sua evolução após nefrectomias em doadores. 1.2 Complicações pulmonares Conceitualmente, a CPP é definida como uma segunda doença inesperada, que ocorre até 30 dias depois da intervenção cirúrgica, alterando o quadro clínico e necessitando de intervenção terapêutica, medicamentosa ou não 36. A diferença da CPP do achado pós-operatório é que o achado não repercute em alteração do quadro clínico 36,37. As complicações clínicas mais comuns são atelectasia, hipoxemia e pneumonia, podendo afetar a maioria dos pacientes, o que pode aumentar o tempo de internação e custos de tratamento, além de contribuir para o aumento da mortalidade 16,17,19, 26. Também é visto que a ocorrência de CPP está associada a outros fatores de risco, como tempos cirúrgico e anestésico prolongados, idade avançada do

paciente, história pregressa de tabagismo, presença de doenças respiratórias, obesidade e outras doenças clínicas associadas 19,20,38. A CPP é considerada como um dos fatores etiológicos mais importantes para o prolongamento dos dias de internação hospitalar e mortalidade 20,39,40. Tem sido descrito na literatura que 5 a 10% dos doentes submetidos a procedimentos operatórios gerais desenvolve CPP, sendo considerada a segunda causa mais frequente de complicações pós-operatórias 19,20,36,38. Apesar das complicações cardíacas serem mais reportadas nos estudos envolvendo cirurgias não torácicas, as CPP são mais comuns, variando de 2 a 19% e seu impacto na morbidade, mortalidade e custos gerais é superior ao das complicações cardíacas 19,24,26,38,39. A incidência de CPP varia de 9 a 40% em procedimentos no andar superior do abdome 16,38. Tais resultados, tão discrepantes, ocorrem porque muitos trabalhos são retrospectivos, mal controlados, realizados em populações com características muito diferentes e, além disso, não utilizam definições ou critérios bem definidos para o seu diagnóstico 16,19,20,37. Embora a CPP seja relatada na literatura como consequência mais frequente das complicações pós-operatórias no andar superior do abdome, com impacto na morbidade e mortalidade, ainda não há um consenso sobre sua incidência e critérios. 1.3 Qualidade de vida A escassez de órgãos e o crescente tempo de espera por um rim de doador falecido tem feito com que o transplante renal com doador vivo seja cada vez mais procurado 7. Com esse crescimento surge a importância de que os impactos psicossociais e até financeiros devam ser considerados quanto à informação aos potenciais doadores sobre o processo de doação e de acompanhamento após a doação 9,11,41. Lopes et al, 2013 11, mostraram que há baixo risco para o doador, além do aumento na autoestima, altruísmo, documentado como um fator de aumento da sensação de bem-estar e de melhora na qualidade de vida dos doadores vivos. Os benefícios de se receber um rim de doador vivo incluem maior comodidade, melhor resultado e melhora da qualidade de vida para o receptor 41,42. Mas é importante mencionar que possíveis consequências psicossociais nocivas têm sido referenciadas 11,41. Uma pequena

proporção de doadores relata experiências negativas, principalmente quando a doação não é bem sucedida, como na rejeição do transplante e/ou complicações pós-operatórias 43,44. Apesar da imagem global da doação ser positiva, para o doador e para o receptor, ainda tem sido uma questão a ser estudada. Mais estudos são necessários, principalmente os de seguimento em longo prazo para se conhecer o real impacto da doação na qualidade de vida desta população. Mediante tais informações, somados ao crescimento dos índices de transplantes renais entre doadores vivos, torna-se importante conhecer a evolução pós-operatória desses sujeitos considerados hígidos; quais as possíveis alterações e/ou complicações pulmonares nesses indivíduos e se estas se comportam como qualquer outro procedimento realizado no abdome superior. E, ainda, o impacto de todo o processo cirúrgico da doação na qualidade de vida dos doadores, para que dessa forma novas propostas de manejo clínico possam ser instituídas e melhor indicadas pela equipe multidisciplinar a essa população.

2. OBJETIVOS 2.1 Primário Avaliar a função pulmonar e força muscular respiratória de doadores renais no pós-operatório de nefrectomia para doação. 2.2 Secundário Avaliar a ocorrência de complicações pulmonares e qualidade de vida no pós-operatório de doadores renais submetidos à nefrectomia para doação. 3. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Vanbelleghem H, Vanholder R, Levin NW, Becker G, Craig JC, Ito S, et al. The Kidney Disease: improving Global Outcomes website: comparison of guidelines as a tool for harmonization. Kidney Int. 2007; 71(10): 1054-61. 2. Medina-pestana JO: Organization of a high-volume kidney transplant program the assemblyline approach. Transplantation. 2006; 81(11): 1510-20.

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REPERCUSSÃO DA NEFRECTOMIA NA FUNÇÃO PULMONAR E FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA: ESTUDO LONGITUDINAL REPERCUSSÕES PULMONARES DA NEFRECTOMIA PARA DOAÇÃO KAREN MORAES 1, DENISE PAISANI 2, NATHÁLIA COSTA TOLEDO PACHECO 1, LUCIANA DIAS CHIAVEGATO 1,3 1 Instituição: Programa de Mestrado e Doutorado em Fisioterapia, Universidade Cidade de São Paulo, São Paulo, Brasil 2 Instituição: Departamento de Fisioterapia, Escola de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil 3 Instituição: Departamento de Pneumologia, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, Brasil RESUMO O transplante por doador vivo proporciona aumento na sobrevida e na qualidade de vida dos pacientes transplantados, entretanto, o impacto na função pulmonar e força muscular respiratória no pós-operatório em doadores de rim permanece desconhecido. Objetivos: Avaliar a função pulmonar, força muscular respiratória, qualidade de vida e incidência de complicações pulmonares pós-operatórias (CPP) em doadores renais submetidos à nefrectomia. Métodos: Trata-se de uma coorte prospectiva, que avaliou consecutivamente 110 doadores submetidos à nefrectomia. Foram avaliados quanto à função pulmonar (espirometria) e força muscular respiratória (manovacuometria) um dia antes da cirurgia e 1º, 2º, 3º e 5º dias de pós-operatório. A qualidade de vida (SF-36) foi avaliada no pré e 30º dia de pós-operatório. A CPP foi avaliada por um pesquisador cego às mensurações. Resultados: Houve queda de 27% da capacidade vital forçada, 58% da pressão inspiratória máxima (PImáx) e 51% da pressão expiratória máxima (PEmáx) no 1º dia pós-operatório (p<0,001) com retorno aos valores basais. A qualidade de vida mostrou comprometimento da capacidade funcional, aspectos físicos, dor, vitalidade e função social (p>0,05). Nenhum dos pacientes evoluiu com CPP. Conclusão: Doadores renais submetidos à nefrectomia apresentaram redução da função pulmonar, força muscular respiratória com retorno aos valores basais no 5º PO e redução qualidade de vida nos primeiros 30 dias de pós-operatório semelhante à cirurgia abdominal alta. Palavras chaves: doador renal vivo, teste de função pulmonar, músculos da respiração, complicações pós-operatórias, qualidade de vida, fisioterapia (técnicas). IMPACT NEPHRECTOMY IN LUNG FUNCTION AND RESPIRATORY MUSCLE STRENGTH: LONGITUDINAL STUDY EFFECTS OF PULMONARY NEPHRECTOMY FOR DONATION KAREN MORAES 1, DENISE PAISANI 2, NATHÁLIA COSTA TOLEDO PACHECO 1, LUCIANA DIAS CHIAVEGATO 1,3

1 Instituição: Programa de Mestrado e Doutorado em Fisioterapia, Universidade Cidade de São Paulo, São Paulo, Brasil 2 Instituição: Departamento de Fisioterapia, Escola de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil 3 Instituição: Departamento de Pneumologia, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, Brasil ABSTRACT Living donor transplant improving survival and quality of life of transplant patients, however, the impact on postoperative lung function and respiratory muscular strength on kidney donors remains unknown. Objective: Evaluate pulmonary function, respiratory muscle strength, quality of lifeand incidence of postoperative pulmonary complications (PPC) in kidney donors undergoing nephrectomy. Methods: This prospective cohort enrolled 110 consecutive kidney donors undergoing nephrectomy. Subjects performed pulmonary function (Spirometry) and respiratory muscular strength (Manovacuometry) assessment in the day prior to surgery, 1º, 2º, 3º and 5º postoperative days.quality of life (SF-36) were evaluated in pre and 30 postoperative days. PPC were assessed daily by a blinded researcher. Results: There was a decrease of 27 % of forced vital capacity, 58 % of maximal inspiratory pressure (MIP) and 51 % of maximal expiratory pressure (MEP) on the 1st postoperative day (p<0,001), returning to baseline values. The quality of life was impaired functional capacity, bodily pain, vitality and social function (p>0,05). None of the patients progressed to CPP. Conclusion: Kidney donor nephrectomy decreased lung function, respiratory muscle strength with return to baseline at 5º PO and reduced quality of life in the first 30 days after surgery similar to upper abdominal surgery. Keywords: kidney living donor, pulmonary function test, respiratory muscles, postoperative complications, quality of life, physical therapy modalities. INTRODUÇÃO O tratamento preferencial para a doença renal crônica (DRC) em estágio final é o transplante renal considerado um procedimento seguro e viável 1,2. O transplante renal com doador vivo proporciona redução da mortalidade e melhora da qualidade de vida dos receptores com baixo impacto, tanto físico como mentalmente, ao doador 1-4. O risco do doador desenvolver complicações pós-operatórias é inerente ao procedimento cirúrgico e, algumas vezes associado à comorbidades prévias 5,6. A nefrectomia realizada para doação é considerada uma cirurgia abdominal alta (CAA) e diversos estudos têm mostrado que pacientes submetidos a este tipo de cirurgia, evoluem com alterações na mecânica respiratória e função pulmonar, podendo levar a ocorrência de complicações pulmonares 7,8.

Estudos que avaliaram a evolução tanto da função pulmonar quanto da força muscular respiratória após CAA, mostram reduções em torno de 40 a 50% em valores da capacidade vital forçada (CVF), volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF 1 ) e força muscular respiratória 9,10-12. Todavia, nas nefrectomias para doação, encontram-se lacunas destas informações devido à escassez de estudos nessa população. A complicação pulmonar pós-operatória (CPP) é considerada como um dos fatores etiológicos mais importantes para o prolongamento dos dias de internação hospitalar e mortalidade e sua incidência varia de 9 a 40% em CAA, dependendo do critério utilizado para o diagnóstico 7,13. Chiavegato et al 5, em 2010, mostrou baixa incidência de CPP ao avaliar dois tipos de incisão em nefrectomia, entretanto o período de seguimento dos pacientes não foi suficiente para avaliar sua repercussão clínica. Apesar do ato de doação ser positivo, para o doador e para o receptor, ainda tem sido uma questão a ser estudada para se conhecer o real impacto da doação na força muscular respiratória e função pulmonar, bem como na qualidade de vida dos doadores. A partir dessas informações, novas propostas de manejo clínico podem ser instituídas e melhor indicadas pela equipe multidisciplinar destinados à esta população. Portanto, o objetivo desse estudo foi avaliar a função pulmonar e a força muscular respiratória de doadores renais no pós-operatório de nefrectomia, bem como a ocorrência de complicações pulmonares e qualidade de vida no pós-operatório de doadores de rim submetidos à nefrectomia.

MÉTODOS Participantes: Trata-se de uma coorte prospectiva, em que foram recrutados consecutivamente 124 doadores renais submetidos à nefrectomia para doação, independente da via de acesso (lombotomia ou via subcostal), internados no Hospital do Rim e Hipertensão Fundação Oswaldo Ramos. Oestudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa desta instituição (1127/01) e todos os voluntários deram consentimento livre e informado. Critérios de inclusão e exclusão Como critérios de inclusão foram considerados sujeitos com idade superior a 18 anos e ambos os sexos; capacidade para realizar os testes propostos. Os critérios de exclusão foram: indivíduos com presença de doença pulmonar prévia, comorbidades como hipertensão arterial sistêmica; diabetes mellitus e cardiopatias não controladas clinicamente. Caso houvesse pacientes com necessidade de ventilação mecânica por tempo superior a 24 horas no pós-

operatório; óbito nas primeiras 12 horas de pós-operatório; necessidade de intervenção em outro órgão que não somente o rim e reintervenção cirúrgica, esses seriam reportados e analisados separadamente. Procedimento Habitualmente todos os doadores são avaliados por uma equipe multiprofissional: assistentes sociais, psicólogos, nutricionistas, fisioterapeutas, enfermeiros e médicos. Para este estudo os doadores foram avaliados pela Fisioterapia um dia antes do procedimento cirúrgico, no 1º, 2º, 3º e 5º dias de pósoperatório. As avaliações incluíram dados antropométricos, exame físico, função pulmonar (espirometria), força muscular respiratória (manovacuometria) e qualidade de vida (SF-36). O radiograma torácico foi realizado no pré e no 2º dia de pós-operatório. Todos os doadores receberam orientações préoperatórias sobre o procedimento cirúrgico; conscientização da importância da tosse, da deambulação e da fisioterapia respiratória. No período pós-operatório foram submetidos à fisioterapia, que incluiu 15 repetições de exercícios de respiração diafragmática e outras 15 repetições associadas à mobilização ativa de membros superiores além da deambulação sob a supervisão do mesmo fisioterapeuta, em todos os dias de internação, até o momento da alta hospitalar. Os atendimentos foram realizados uma vez ao dia com um tempo médio de 15 minutos cada sessão. Antes da execução dos exercícios, a dor foi avaliada pela escala visual analógica (EVA) 14 e, caso a intensidade da dor fosse igual ou superior a cinco, os doadores eram medicados de acordo com protocolo da instituição. Conforme protocolo institucional e na ausência de intercorrências clínicas, os pacientes recebiam alta hospitalar no 3º PO e retornavam ambulatorialmente para avaliação das últimas medidas no 5º PO. Vale ressaltar que todos os pacientes desse estudo tiveram alta hospitalar conforme o protocolo. Após 30 dias de pós-operatório, os doadores retornavam ambulatoriamente, sendo avaliada a presença de CPP pela averiguação em prontuário e realizavam avaliação do questionário de qualidade de vida (questionário SF-36), aplicado pelo pesquisador. Métodos de avaliação Função pulmonar: A espirometria (Spirobank, Italy) foi realizada utilizando os critérios técnicos propostos pelas diretrizes para testes de função pulmonar da American Thoracic Society 15. Força muscular respiratória: Foi avaliada pela pressão inspiratória máxima (PImáx) e pressão expiratória máxima (PEmáx), as quais foram obtidas com a utilização de um manovacuômetro (MTR). Foram realizadas três medidas com o paciente na posição sentada, intervalo de 60 segundos entre elas, adotando-

se a maior. Ambas as medidas foram realizadas a partir da CRF 16. A PImáx foi obtida solicitando-se ao paciente respirar tranquilamente e a seguir inspirar com a máxima força possível. Simultaneamente, a parte inspiratória da válvula unidirecional foi ocluída. O registro da PEmáx foi feito solicitando-se ao paciente respirar tranquilamente e a seguir expirar com a máxima força possível. Nesse momento, efetuou-se a oclusão da válvula unidirecional. Os bocais utilizados para os registros da força muscular respiratória continham um mínimo orifício (± 2mm) com o intuito de excluir a força dos músculos bucais e tornar as medidas mais fidedignas 16. Estes resultados foram comparados aos valores previstos utilizando as equações de Neder et al 17. Complicações pulmonares pós-operatórias: Foram caracterizadas pelo radiograma torácico por um pneumologista da instituição, realizado no 2º dia de pós-operatório, associado aos critérios para diagnóstico de CPP de acordo com Pereira et al 18, como se segue: - Pneumonia: Rx de tórax com infiltrado pulmonar associado a dois dos seguintes sinais: expectoração purulenta; hipertermia superior a 38,3 C; aumento superior a 25% no número de leucócitos basais. - Traqueobronquite: Rx de tórax normal associado ao aumento da quantidade ou modificação do aspecto da secreção. - Atelectasia: Rx de tórax anormal associado a sintomas respiratórios agudos. - Insuficiência Respiratória Aguda: Troca gasosa agudamente deficiente e necessidade de suporte ventilatório invasivo ou não. - Broncoespasmo: Sibilos à ausculta pulmonar associados a sintomoas respiratórios e necessidade de medicamentos. No 30º dia de pós-operatório a presença de CPP foi constatada mediante averiguação dos registros médicos. Qualidade de vida: Foi avaliada pelo questionário SF-36, aplicado pelo pesquisador responsável no período pré-operatório e no 30º dia de pós-operatório. Esse questionário já validado 19, que pontua um total de 100 pontos, inclui a investigação de oito domínios com 11 questões relacionadas à capacidade funcional, limitações de aspectos físicos, dor, estado geral da saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental. Quanto maior a pontuação total melhor a qualidade de vida. Análise estatística: A amostra foi selecionada por conveniência. A análise descritiva foi apresentada em média, desvio padrão para as variáveis numéricas; e em frequência e porcentagem para as variáveis categóricas. Após constatada distribuição normal dos dados, foram considerados todos os dias de pósoperatório, porém utilizou-se a análise de variância de medidas repetidas ANOVA para um fator

(ONEWAY) para comparação das médias apenas entre o pré-operatório e os demais dias de pós-operatório (1º e 5º PO), com análise posthoc de Tukey quando encontrada a diferença. Para todas as comparações foi utilizado nível de significância de 5%. Os dados foram analisados usando o Sigma Stat 3.2 (San Jose, EUA). RESULTADOS

Foram avaliados 124 doadores, 110 (88%) foram incluídos no estudo e 14 (12%) não realizaram a cirurgia por motivos relacionados ao receptor. As características gerais dos pacientes incluídos encontram-se na Tabela 1. Dos 110 doadores incluídos, 72 (65%) do sexo feminino, 25 (22,7%) eram fumantes; 22 (20%) já tinham fumado, e oito (7,3%) eram etilistas. Entre os doadores, um (0,9%) apresentava insuficiência coronariana tratada, um (0,9%) diabetes mellitus e nove (8,2%) hipertensão arterial. Todos se apresentavam estáveis e controlados clinicamente (Tabela1). Tabela 1. Características gerais dos 110 doadores renais Média ± DP Idade (anos) 42,21 ± 9,45 Peso (kg) 68,6 ± 13,60 Altura (cm) 161 ± 0,08 IMC (kg/m 2 ) 26,23 ± 4,46 Tempo cirúrgico (min) 105,04 ± 21,24 Legenda: kg = quilogramas; cm = centímetros; kg/m 2 = quilograma por metro quadrado; IMC = Índice de Massa Corpórea; min = minutos. Função Pulmonar Na avaliação da função pulmonar, foi observado diminuição de 27% da CVF no 1º PO (p<0,001), com recuperação progressiva, apresentando no 5º PO diminuição de aproximadamente 9% quando comparada com os valores do pré-operatório (p>0,05; Tabela 2). Quando avaliado o VEF 1 observou-se diminuição de 31% e 12% no 1º PO e 5º PO (p<0,001), respectivamente, sendo observado retorno progressivo aos valores de pré-operatório sem diferença estatisticamente significante (Tabela 2). A análise da relação VEF 1 /CVF, também apresentou diminuição de 6% no 1º PO (p<0,001), retornando a valores muito próximos do pré-operatório no 5ºPO (p>0,05; Tabela 2).

Tabela 2. Variáveis da Função Pulmonar no pré, 1º, 2º, 3º e 5º dias de pós-operatório PRÉ 1º PO 2º PO 3º PO 5º PO CVF (L) 3,57 ± 0,81 2,64 ± 0,74* 2,90 ± 0,76 3,11 ± 0,81 3,24 ± 0,80 % previsto 103,19 ± 12,62 76,33 ± 15,93* 83,72 ± 4,43 89,71 ± 14,04 93,76 ± 15,57 VEF 1 (L) 2,96 ± 0,83 2,04 ± 0,6 * 2,27 ± 0,63 2,48 ± 0,69 2,60 ± 0,68 $ % previsto 99,32 ± 12,97 69,76 ± 15,82 * 76,25 ± 17,67 84,91± 15,23 89,17 ± 4,84 $ VEF 1 /CVF (L) 81,47 ± 7,47 77,17 ± 9,29 * 78,59 ± 9,39 80,02 ± 8,96 80,68 ± 7,82 % previsto 100,03 ± 9,53 94,68 ± 11,72 * 95,47 ± 14,89 98,37 ± 11,21 98,92 ± 9,94 Legenda: PRÉ = Pré-Operatório; PO = Pós-Operatório; CVF = Capacidade Vital Forçada; L = litros; VEF 1 = Volume Expiratório Forçado no 1º segundo; *p<0.05 comparação Pré vs 1º PO; $ p<0.05 comparação Pré vs 5º PO. Força muscular respiratória Na avaliação da força muscular respiratória foi observada queda média da PImáx de 58% no 1º PO (p<0,001; Tabela 3) com recuperação progressiva, apresentando no 5º PO valores similares quando comparado aos valores de pré-operatório (p>0,05; Tabela 3). Ao avaliar a PEmáx, também foi observada diminuição de 51% respectivamente (p<0,001; Tabela 3). e 81% no 1º e 5º PO, Tabela 3. Força muscular respiratória dos doadores no pré, 1º, 2º, 3º e 5º dias de pós-operatório PRÉ 1º PO 2º PO 3ºPO 5ºPO PImáx (cm H 2 0) 61,78 ± 18,95 36,15 ± 9,97* 41,60 ± 11,69 50,82 ± 16,99 59,62 ± 18,82 % do previsto 61,52 ± 16,93 36,15 ± 9,14* 41,56 ± 10,67 50,37 ± 14.64 59,04 ± 15,77 PEmáx (cm H 2 0) 71,05 ± 20,73 36,59 ± 12,54* 43,65 ± 15,44 49,74 ± 15,25 58,00 ± 18,62 $ % do previsto 68,73 ± 17,55 35,53 ± 10,66* 42,35 ± 13,20 48,38 ± 13,01 56,26 ± 15,41 $ Legenda: PRÉ = Pré-Operatório; PO = Pós-Operatório; PImáx = Pressão Inspiratória máxima; PEmáx = Pressão Expiratória Máxima; cm H 2 O = centímetros de água; *p<0.05 comparação Pré vs 1º PO; $ p<0.05 comparação Pré vs 5º PO. Complicações pulmonares e dor

Analisando o radiograma torácico, observou-se que 35 (32%) pacientes apresentaram atelectasia laminar basal, porém sem alteração clínica, não sendo considerado como complicações pulmonares. Todos os pacientes, no pré-operatório, relataram não sentir qualquer dor, escore0 na escala visual analógica (EVA). No 1º PO a dor foi em média de 4,88 ± 2,12 (p<0,001) com diminuição progressiva da dor ao longo dos dias de pós-operatório, ficando no 5º PO com média de 2,55 ± 1,46 (p<0,001). Qualidade de vida Ao analisar os 110 doadores, foi observado diferença na maioria dos domínios do questionário aplicado o SF-36, quando comparado os períodos pré e pós-operatório. Foi observado piora nos domínios da capacidade funcional, limitação de aspectos físicos, dor, vitalidade e aspectos sociais (p<0,05; Tabela 4). Os domínios estado geral da saúde, aspectos emocionais e saúde mental foram similares aos valores observados no período de pré-operatório (p>0,05; Tabela 4). Tabela 4. Qualidade de vida no pré e pós-operatório dos 110 doadores renais DOMÍNIOS PRÉ- PÓS- p OPERATÓRIO OPERATÓRIO Capacidade Funcional 91,09 ± 10,03 77,32 ± 20,53 0.001* Aspectos Físicos 92,07 ± 19,72 46.22 ± 43,57 0.001* Dor 81,02 ± 17,54 64,29 ± 22,63 0.001* Estado geral de Saúde 87,71 ± 14,21 90,27 ± 10,87 0.26 Vitalidade 74,63 ± 20,32 54,51 ± 12,69 0.003* Aspectos Sociais 93,90 ± 11,20 77,74 ± 22,45 0.001* Aspectos Emocionais 95,94 ± 13,32 89,53 ± 20,05 0.09 Saúde Mental 85,46 ± 11,69 80,29 ± 19,13 0.75 * p<0,05 DISCUSSÃO

O presente estudo mostrou que os pacientes submetidos à nefrectomia apresentam redução da função pulmonar e da força muscular respiratória no 1º PO, comparado ao período pré-operatório com retorno gradativo no 5º PO, e não apresentam complicações pulmonares. Quanto à qualidade de vida, não foi observado diferença significativa em relação ao estado geral da saúde, aspectos emocionais e saúde mental, entretanto houve piora da capacidade funcional, limitação de aspectos físicos, dor, vitalidade e aspectos sociais. Em nosso estudo, observamos menor comprometimento da função respiratória em doadores hígidos submetidos à nefrectomia comparado à outras cirurgias abertas do abdome superior 5,7,13,20. Nossos achados mostram que a CVF e VEF 1 diminuem em torno de 30% no primeiro dia de pós-operatório, dados estes que diferem dos encontrados em outras cirurgias do abdome superior, as quais estas variáveis são geralmente reduzidas em aproximadamente 50% 20,21. Além disso, a CVF retornou aos valores préoperatórios no quinto dia de pós-operatório, o que normalmente ocorre em sete ou mais dias de após o ato cirúrgico 7,22. Apesar da nefrectomia ter sido realizada por via convencional, nossos resultados são similares aos encontrados em pacientes submetidos à procedimentos por via laparoscópica 23,24. Corroborando estes dados, Lunardi et al 25, em 2013 observaram redução de 24% na capacidade inspiratória máxima em pacientes submetidos à CAA por via laparoscópica. Em relação à força muscular respiratória, verificamos diminuição de 58% PImáx e da 51% PEmáx no 1º PO de pós-operatório com tendência progressiva aos valores basais nos dias subsequentes de pósoperatório, o que são dados similares aos previamente descritos na literatura 12,21,26.Várias possibilidades têm sido sugeridas na literatura para justificar as alterações da função e força muscular respiratória no período pós-operatório tais como dor, local da incisão operatória, tempos de anestesia e cirurgia, mas principalmente a disfunção da mobilidade do diafragma devido a inibição reflexa do nervo frênico 6,7,9, entretanto, o contínuo avanço e aprimoramento das técnicas cirúrgicas, além da presença de equipe multidisciplinar voltada para o atendimento do paciente cirúrgico parecem contribuir para justificar a menor repercussão pulmonar encontrada no presente estudo. Curiosamente, em nosso estudo, não ocorreram CPP, entretanto, 35% dos pacientes apresentaram achados radiológicos que poderiam desencadear tais complicações. Apesar da incidência de complicações pulmonares nas CAA variar entre 9 a 40%, acreditamos que esta variabilidade ocorra pela divergência na definição de critérios diagnósticos utilizados para definir CPP 7,9. No presente estudo foram utilizados rigorosos critérios para definição de CPP, fato este que pode justificar nossos achados quando comparados ao de estudos prévios 7,10. Interessantemente, estudos realizados na mesma instituição, utilizando os mesmos critérios diagnósticos mostraram incidência entre 7 a 24% 8,27. Uma possível