DO CÉREBRO À PALAVRA: ASPECTOS SUBJETIVOS DO ADOECIMENTO NEUROLÓGICO Alunas: Camila B. Pires Leal Irene Navarro Isabel Barata Adler Orientadora: Monah Winograd Apresentação: A pesquisa da experiência subjetiva do adoecimento neurológico, das variações no enquadre necessárias para o atendimento destes pacientes e das questões teóricas derivadas, tem sido nosso principal interesse, dentre as diferentes abordagens do diálogo entre psicanálise e neurociências. Em nossas pesquisas, temos discutido o fato de que até poucos anos atrás, o atendimento clínico a pacientes neurológicos tinha como eixos centrais a neurologia e a neuropsicologia. O tratamento privilegiava as perdas cerebrais, cognitivas e motoras sofridas pelo sujeito em função de seu adoecimento, negligenciando abordagens de cunho psicoterapêutico e priorizando a reabilitação das funções cognitivas. Nos trabalhos realizados entre 2005 e 2007, investigamos o diálogo entre psicanálise e neurociências segundo enfoques diversos. Desenvolvendo aspectos teóricos, destacamos as condições de (im)possibilidade desta interlocução, os pontos de convergência e de divergência entre os campos em questão e, sobretudo, a importância da manutenção de seus contornos epistemológicos. Com isso, demonstramos que o diálogo não deve conduzir à hibridação, mas consolidar-se como um debate no qual os campos de saber devem manter suas identidades, suas metodologias e seus objetos específicos a fim de preservar a riqueza que a variedade de pontos de vista impõe à pesquisa e à produção de conhecimento sobre um objeto tão complexo quanto o psiquismo humano (Winograd, 2004 e 2006). A partir de 2007, verificamos a necessidade de desdobrar nossa investigação, até então exclusivamente teórica, para o campo da clínica, realizando um retorno das bordas da psicanálise para o seu centro. A clínica com portadores de lesão cerebral apresentou-se
como um solo interessante de pesquisa, pois permitia formular e investigar questões novas. Nesta ocasião, pudemos observar alguns dos conjuntos de processos psíquicos em operação nestes casos bem como tecer elaborações sobre as particularidades técnicas deste tipo de atendimento (Winograd, Sollero-de-Campos & Drummond, 2008; Klautau, Winograd & Bezerra Jr., 2009 e Winograd & Sollero-de-Campos, 2010a e Winograd & Sollero-de-Campos, 2011). Além disto, também foi possível avançar nas investigações teóricas em diversas frentes: sobre as convergências entre o conceito de Eu em Freud e o conceito de self em Damásio (Winograd & Sollero-de-Campos, 2010b); sobre o debate entre psicanálise e ciências cognitivas (Cândido & Winograd, 2009); sobre as relações entre biologia e psicologia (Sollero-de-Campos & Winograd, 2009); sobre a dupla etiologia das afecções psíquicas (Winograd, Coimbra & Landeira-Fernandez, 2007); sobre a epistemologia da psicanálise (Sisson & Winograd, 2010), entre outros (Davidovich & Winograd, 2010 e Winograd, 2010). Objetivos e Atividades desenvolvidas: No presente, pretendemos ampliar o escopo de nossa pesquisa, incluindo, além dos que sofreram lesão cerebral por AVC ou TCE, também aqueles que apresentam síndromes neurológicas com déficit cognitivo, tais como doença de Parkinson, de Alzheimer, de Pick, de Wilson, esclerose múltipla e outras, somente em seus estágios iniciais de modo a não comprometer a possibilidade de atendimento e a exequibilidade desta pesquisa. Vale destacar que, como o recrutamento de participantes depende da demanda de atendimento psicoterapêutico, não é possível precisar de saída quais outras serão contempladas, além das síndromes neurodegenerativas das já citadas. A pesquisa envolvendo a intervenção terapêutica neste tipo de caso é um campo ainda em fase de implementação no Brasil. No Rio de Janeiro, salvo raras iniciativas isoladas, não há nenhum serviço especializado do tipo, uma vez que tais pacientes são usualmente encaminhados para reabilitação neuropsicológica, tendo em vista suas perdas cognitivas e a necessidade de recuperá-las na medida do possível. Tendo como referência central a teoria e a técnica psicanalíticas e entendendo que outros aspectos, além dos neuropsicológicos, precisam ser investigados mais profundamente, estabelecemos intercâmbio entre o Departamento de Psicologia da PUC-Rio e o Ambulatório de Fonoaudiologia do Instituto de Neurologia Deolindo Couto, da UFRJ, através da
Coordenadora Profa. Claudia Drummond. De acordo com o intercâmbio, os pacientes que apresentam demanda de psicoterapia são encaminhados para o SPA (Serviço de Psicologia Aplicada) da PUC-Rio e atendidos pela nossa equipe. Contamos ainda, através de um acordo de colaboração em pesquisa com o Departamento de Psicologia Experimental da USP, com uma pesquisadora-bolsista (PósDoc/FAPESP) para realizar os atendimentos. Também foi adaptada uma sala do SPA do Departamento de Psicologia da PUC-Rio para hospedar o Laboratório de Clínica e Neurociência, coordenado pelos professores Monah Winograd e Jesus Landeira-Fernandez. Este Laboratório abrigará os testes neuropsicológicos utilizados para as avaliações dos pacientes da pesquisa e o equipamento para gravação em áudio das sessões, funcionando ainda como sala de atendimento. A pesquisa em curso tem como objetivo viabilizar a idéia de que uma abordagem psicoterapêutica da experiência subjetiva do adoecimento neurológico pode produzir efeitos benéficos, utilizando especialmente a linha psicanalítica no atendimento a esses pacientes. Assim como estudar os principais conceitos da linha teórica em questão e de outras diversas para pensar essa experiência subjetiva e o atendimento a esse público específico. Visto que essa pesquisa tem dois eixos, um clínico e outro teórico, também podemos dividir os objetivos. No eixo clínico, desejamos afinar o instrumental técnico e consolidar um modelo específico de atendimento (duração, procedimentos e tipos de intervenção) para este tipo de caso. Partindo da teoria e da prática, ou seja, de ambos os eixos - teórico e clínico-, pretendemos identificar, descrever e classificar novos conjuntos significativos pregnantes em portadores de lesão cerebral e nos que sofrem de doenças neurológicas e aprofundar o estudo dos já observados [1]: (a) a experiência da atopia; (b) as feridas na identidade subjetiva; (c) a ressocialização; (d) a regressão e construção de mitos; (e) o confronto com a morte e com a dependência extrema; (f) as dúvidas dos cuidadores, dos pacientes e dos familiares; (g) a prosódia e outras linguagens não-verbais; (h) a doença como passagem ao ato ou ato de origem; (i) a vergonha e a culpabilidade; (j) a transmissão (im)possível da experiência do adoecimento; (l) a construção de próteses de representação (apoio em elementos exteriores para representar o adoecimento e suas consequências); (m) os afetos ansiosos ou
depressivos, dentre outros; (n) os mecanismos de defesa; (o) a negação da limitação física e cognitiva; (p) as reações catastróficas e a fúria narcísica. No eixo teórico, temos como objetivo pesquisar, tendo em vista o seu desdobramento futuro, as seguintes problemáticas, entre outras: (a) a metodologia de pesquisa em psicanálise; (b) o problema tradicional da relação entre corpo e psiquismo; (c) o problema da (a)cientificidade e da pesquisa em psicanálise; (d) o conceito de localização cerebral e as discussões sobre as relações locais e globais entre cérebro e psiquismo, bem como sobre a possibilidade de articular estrutura cerebral e função psíquica; (e) as relações entre inato e adquirido, onto e filogênese, propondo a dissolução das oposições em uma conjugação total entre estes fatores; (f) o materialismo freudiano; (g) o naturalismo de Freud e sua noção de Natureza; (h) os conceitos de epigênese, normatividade e plasticidade; (i) a questão das funções do Ego e do papel da cognição no seu desempenho; (j) o lugar do corpo em psicanálise segundo abordagens teóricas diversas; (l) o conceito de Real; (m) o conceito de trauma segundo abordagens teóricas diversas. Durante o ultimo ano (2011.2-2012.1) estudamos o novo projeto de pesquisa, cuja reelaboração tem a finalidade de inserir no estudo dos aspectos subjetivos do adoecimento neurológico alguns conceitos importantes. Para tanto, foram incluídas noções como verdadeiro e falso self (Winnicott, 1961), um panorama histórico do eu freudiano, o eu-corporal (Freud, 1923-1932), a reação catastrófica (Goldstein, 1963) e a fúria narcísica (Kohut, 1971). No último semestre (2012.1) coube aos Bolsistas de Iniciação Científica a pesquisa teórica (m) do conceito de trauma segundo abordagens diversas. O estudo desse conceito, relevante e pertinente a pesquisa, visa a melhor compreensão da experiência de pacientes neurológicos. Estudamos textos tanto dos autores clássicos da psicanálise como S. Freud e Sandor Fereczi, como de autores contemporâneos como T. Bokanowski, J. Guillaumin e Pierre-Henri Castel, com orientação e discussão em grupo a propósito da leitura. Nos ateremos, no presente relatório, aos conceitos de reação catastrófica, proposto por Kurt Goldstein (1963), e de trauma, restringindo-nos ao Vocabulário de Psicanálise de Laplanche e Pontalis(1967) e a artigos de Thierri Bokanowski, com o objetivo de traçar um panorama do que foi estudado nos encontros semanais do grupo de pesquisa.
A reação catastrófica e o trauma: De acordo com Kurt Goldstein (1963), um neurologista alemão que propôs o conceito de reação catastrófica, para entendermos os efeitos de uma lesão cerebral seria necessário a compreensão do organismo como um todo e não só da parte orgânica envolvida. Isso quer dizer que a lesão cerebral é um fenômeno que inclui todo o organismo vivo e que, para entendermos esse fenômeno temos que estudá-lo integrado a um contexto tanto ao restante do organismo como ao ambiente em que vive: (...)considerar isoladamente partes do organismo ou considerar o organismo isolado do ambiente impossibilitaria seu estudo, pois inviabilizaria a observação de suas unidade, integração e coerência (Winograd, 2011, pág. 16). A reação catastrófica se dá quando o organismo não consegue manter um comportamento estável e ordenado dadas as mudanças nele próprio é o caso de lesões cerebrais, conforme veremos adiante -, o que acarretaria mudanças em sua relação com o meio. Este organismo modificado ficaria, dessa forma, limitado quanto às suas possibilidades de adaptação. Tratando-se de seqüelas de lesões cerebrais, a reação catastrófica se daria se o sujeito entrasse numa situação de ansiedade e incerteza geradas por essa nova forma de estar no mundo, que se apresenta depois da lesão, e se essa situação o impedisse de se adaptar ao novo ambiente da melhor forma possível. Portanto, a situação perigosa consiste na condição mesma de ter de lidar com tarefas acima de suas possibilidades. Trata-se de um confronto entre o sujeito e um ambiente que não é mais adequado a ele (Winograd, 2011, p.17). Para Goldstein, a doença não estaria nas lesões cerebrais, mas na impossibilidade de lidar com as mudanças de forma ordenada, ou seja, evitando a reação catastrófica. Portanto, a ordem e a organização seriam, para Goldstein, de extrema importância para a construção de recursos possíveis de adaptação. Canquilhem, em suas formulações sobre o normal e o patológico falava da doença como a incapacidade de ser normativo, ou seja, incapacidade de criar novas normas de sobrevivência de acordo com as novas situações e limitações que podem surgir no decorrer da vida. A reação catastrófica impede uma atividade normativa ou as dificuldades para criar novas normas a partir de limitações antes inexistentes acabam por gerar um sentimento de confusão.
Um componente desse sentimento de confusão vem da experiência de que suas respostas estão erradas, porém, eles não sabem como chegar a solução correta. Outro aspecto importante nesse contexto é que a confusão gera fadiga mental. O paciente se queixa de cansaço, começa a se confundir e mais, percebe a alteração em seu estado e não consegue encontrar outra maneira de lidar com ela. Surge nesse momento a possibilidade de uma reação catastrófica a partir da frustração (Winograd, 2011, p.18). Alguns portadores de lesão cerebral podem se sentir frustrados por não lembrar de alguma informação importante, ou por não conseguir mais realizar tarefas como dirigir um carro, andar sozinho na rua, trabalhar, fazer compras, e, dessa forma, acabar apresentando uma reação catastrófica, ou seja, uma reação decorrente da impossibilidade adaptativa. Esta incapacidade adaptativa relacionada a alterações das funções cognitivas (que por sua vez decorrem da lesão neuronal) diminui o limiar às demandas internas e externas tornando os estímulos excessivos, portanto com um potencial traumático. Segundo Laplanche (1967), trauma é acontecimento da vida do sujeito que se define pela sua intensidade, pela incapacidade em que se encontra o sujeito de reagir a ele de forma adequada, pelo transtorno e pelos efeitos patogênicos duradouros que provoca na organização psíquica. É, portanto, quantidade excessiva de excitação, à qual o sujeito não consegue fazer frente, elaborar psiquicamente. O excesso de excitação é em relação à tolerância do aparelho psíquico de cada sujeito, e pode ser em decorrência de um acontecimento que gere forte emoção ou de vários acontecimentos que gerem um acúmulo de excitação não elaborada. Chamamos de robustez egóica a capacidade que cada aparelho psíquico tem de reagir às intensidades de emoção. O que faz com que alguns tolerem maior afluxo de excitação psíquica do que outros, ou que uns tenham maior capacidade de elaboração do que outros é o que Freud chamou de séries complementares. A explicação para essa diferença de reação e capacidade de tolerância às excitações robustez egóica - entre os sujeitos estaria no fato de que o traumatismo constitui com a predisposição uma série complementar (Laplanche,1967), o que quer dizer que tanto os fatores exógenos, como é o caso dos acontecimentos acidentais traumáticos, quanto os endógenos a constituição sexual, os acontecimentos infantis e a predisposição -
colaboram para a possibilidade de reação adequada. No caso de pacientes com lesões cerebrais podemos entender da seguinte forma: a lesão orgânica no cérebro pode ocasionar alterações cognitivas importantes - danos à linguagem, à memória etc -, essas alterações cognitivas, por sua vez, geram uma redução da capacidade adaptativa que pode significar incapacidade para lidar com os estímulos a partir de certa intensidade, e passam, então, a ter um potencial traumático maior. Em outras palavras, a reação catastrófica seria uma resposta reação - a um estimulo com intensidade traumática devido à redução da capacidade adaptativa (decorrente da lesão neuronal). O trauma como conceito central na obra freudiana: O conceito de trauma em Freud sofreu algumas modificações ao longo da obra. Thierry Bokanowski, psiquiátra e psicanalista francês, autor de importantes artigos a cerca do trauma, divide o tema em três momentos, de acordo com a evolução do conceito na obra freudiana. O primeiro período(a) vai de 1895 a 1920, o segundo(b) vai de 1920 a 1939 e o terceiro (C), em 1939, já no fim da obra. Bokanowski também vai diferenciar esses momentos utilizando termos distintos: (A)traumatismo, (B)traumático e (C)trauma. De 1895 a 1920 o traumatismo pode ser entendido como o impacto psíquico de um evento que marca dolorosamente a existência do sujeito, acarretando efeitos patogênicos na organização psíquica. Esse primeiro período vai se referir ao sexual e estará intimamente ligado à teoria da sedução em que a ação da sedução exercida por um objeto externo é determinante para a organização neurótica. O autor subdividirá esse período em dois momentos: 1)1895-1900/1905: trauma em dois tempos (après-coup); 2)1905-1920: traumatismo relacionado à fantasia. O fator trumático deixa de ser a sedução que ocorreu de fato no passado, a qual sendo significada gera o trauma no presente ( Não acredito mais na minha neurótica,1897), e passa a ser a fantasia, os fantasmas originários e as angústias daí provenientes. Os 'fantasmas inconscientes' e a realidade psíquica interna ganham lugar de destaque na teoria do trauma. No segundo período será dado destaque ao aspecto econômico - será traumático tudo aquilo que romper com a barreira do pára-excitação. O afluxo de excitação que é excessivo em relação à tolerância e à capacidade de elaboração psíquica será tramático. O paradigma aqui é o desamparo, a paralização do sujeito frente ao transbordamento de
angústia. No fim de sua obra, em Moises e o monoteismo (1939), Freud fala do trauma original e constitutivo da organização e do funcionamento psíquico, que pode ter efeitos positivos mas sobretudo negativos, gerando as feridas narcísicas. Trata-se de um momento primevo da vida, em que a ação negativa e desorganizadora do traumático ocasiona um ataque ao processo de ligação pulsional. A ausência de representação/simbolização diz respeito a um momento da constituição psíquica anterior ao estabelicimento da linguagem. Bokanowski propõe essa distinção entre os três termos <traumatismo, traumático e trauma> atribuindo a eles valências diferentes de acordo com a organização psíquica e parâmetros que o autor pôde observar notadamente na clínica psicanalítica. O traumatismo(1895-1920) é a concepção genérica do trauma, designa o que na clínica aparece como representado e/ou simbolizado dos efeitos traumáticos da organização fantasmática do sujeito (fantasmas originários, fantasia de sedução, associação com os fantasmas da castração e da cena primitiva). Podemos encontrar esse tipo de organização nos tipos de funcionamento psíquico ditos de 'neuroses de tranferência'. O traumático(1920-1939) vem designar mais especificamente o aspecto econômico do traumatismo, como a falha na função do pára-excitação devido a quantidade excessiva de estímulo. O destaque dado ao aspecto econômico resulta na ideia de 'marca traumática', o que significa que apenas uma parte dos efeitos do traumatismo pode ser representada. O trauma(1939), por sua vez, designará a ação positiva, mas sobretudo negativa do traumatismo sobre a organização psíquica; ele pode provocar o que Freud chamou de 'atentados precoces ao eu' sob a forma de feridas narcísicas. O trauma vem perturbar e reforçar os primeiros mecanismos defensivos como a clivagem, negação e identificação projetiva. Conclusão: Como bolsistas de Iniciação Científica, vínhamos desenvolvendo atividades (2010.2-2011.1) tais como: levantamento bibliográfico em bases de dados nacionais e internacionais; seleção de artigos científicos que abordavam e discutiam sobre o tratamento psicoterápico com pacientes portadores de lesões neurológicas; organização e
categorização desses artigos, afim de criar um banco de dados; leitura e apresentação de artigos escolhidos no banco de dados criado; confecção de textos/artigos ao fim de cada semestre. Conforme relatado acima, no último ano (2011.2-2012.1) passamos a estudar a fundo alguns dos conceitos fundamentais para a compreensão da experiência subjetiva do adoecimento neurológico. Contando com a orientação da professora e de alunos da pós-graduação integrantes do grupo de pesquisa, pudemos ler e discutir semanalmente textos importantes. Essa imersão teórica nos conceitos psicanalíticos, mais especificamente no conceito de trauma, nos possibilitou uma maior aproximação de alguns autores e a apresentação a outros, os quais ainda não conhecíamos. Paralelo ao trabalho teórico desenvolvido, a clínica com os pacientes com lesões neurológicas continua em atividade, sendo desenvolvida pela orientadora, doutorandos que fazem parte do grupo de pesquisa e demais colaboradores. É comum que o material da prática complemente o estudo teórico e vice-versa, tornando mais ricas e palpáveis as discussões a cerca do assunto. Referências Bibliográficas: BOKANOWSKI, T, Traumatisme, traumatique, trauma. Revue française de psychanalyse, 2002/3 Vol. 66, p.745-757. BOKANOWSKI, T. Variations sur le concept de traumatisme: traumatisme, traumatique, trauma. Revue française de psychanalyse, 2005/3 Vol 69, p. 891-905. LAPLANCHE, J.& PONTALIS, J.-B. Vocabulário da Psicanálise. São Paulo: Martins Fontes, 2001. WINOGRAD, M. (2011). Do cérebro à palavra: aspectos subjetivos do adoecimento neurológico; WINOGRAD, M. & SOLLERO-DE-CAMPOS, F. (2010). 'A experiência subjetiva da lesão cerebral: atopia, identidade e intersubjetividade'. In: Coelho Jr. & Klautau, P. Dimensões da intersubjetividade. São Paulo: USP/FAPESP, no prelo