Displasia do desenvolvimento do quadril e luxação displásica do quadril

DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL E LUXAÇÃO DISPLÁSICA DO QUADRIL ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO Displasia do desenvolvimento do quadril e luxação displásica do quadril PAULO CEZAR DE MALTA SCHOTT 1 ABSTRACT Developmental dysplasia of the hip and dysplasic dislocation of the hip Relevant aspects of developmental dysplasia of the hip are described. The use of the abbreviation DDH can be related either to developmental dysplasia or dysplasic dislocation of the hip. However, the importance of differentiating developmental dysplasia from dysplasic dislocation of the hip is emphasized. Risk factors, signs detected by clinical examination and imaging studies are fundamental to establish early diagnosis. Critical analysis of different methods of treatment taking in consideration the various age groups is discussed, based on the author s personal experience. Complications and methods for its prevention are described. Key words Hip; developmental dysplasia; dysplasic dislocation 1. Professor Titular de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal Fluminense. Endereço para correspondência: Rua Miguel de Frias, 77, sala 1.415, Icaraí, Niterói 24230-020 Rio de Janeiro, RJ. Copyright RBO2000 A expressão displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ) substituiu a luxação congênita do quadril (LCQ) porque alguns quadris, aparentemente normais ao nascimento, se tornam progressivamente subluxados ou luxados tardiamente. O relato de Ilfeld et al. (1) de pacientes recém-nascidos, examinados por eminentes professores de ortopedia pediátrica, cujos quadris foram considerados como normais e que mais tarde vieram a apresentar os quadris luxados, reforça a importância de se usar a expressão displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ). Por outro lado, penso que, quando a criança apresentar em qualquer idade o quadril francamente luxado, como conseqüência de displasia desta articulação, melhor seria denominar a condição como luxação displásica do quadril (LDQ), que melhor define a condição anatômica do quadril e evita o uso da palavra incriminativa congênita. Para os casos teratológicos, em que o quadril é francamente luxado ao nascimento, deve ser mantido o termo luxação congênita do quadril. Em diferentes relatos da literatura, a incidência da DDQ tem variado de 2 a 17 por 1.000 e tem sido demonstrada grande variação racial. Volpon e Carvalho (2) encontraram, entre nós, incidência de 2,31 por mil. A etiologia da DDQ permanece desconhecida. Fatores étnicos e genéticos são importantes. Os fatores genéticos podem determinar a displasia acetabular e a frouxidão ligamentar ou ambas, conforme relatado por Wynne-Davies (3). Fatores mecânicos, como a posição intra-uterina e hábitos pós-natais, vêm somar-se aos fatores preexistentes. O diagnóstico precoce da DDQ é de capital importância, pois permite o tratamento adequado antes que alterações anatômicas secundárias tenham ocorrido. O diagnóstico precoce é baseado na avaliação dos fatores de risco, no exame físico e nos métodos de imagem. Recém-nascidos do sexo feminino, filhos de primíparas, com história familiar de DDQ e apresentação pélvica, têm maior incidência de DDQ. Na apresentação pélvica, usualmente, o quadril esquerdo está comprimido contra o sacro da mãe, levando à maior adução, o que favoreceria, logo após o parto, o aumento da instabilidade do quadril. Tal fato poderia explicar a maior incidência de DDQ no quadril esquerdo, como relatado por Dunn (4). A ocorrência de outras anomalias congênitas está fortemente associada à DDQ. Recém-nascidos com torcicolo congênito, metatarso aducto ou pé torto varo eqüino congênito têm incidência definitivamente maior de DDQ. Como regra, consideram-se como grupo de risco as crianças que apresentam dois ou mais dos achados mencionados. Nesses casos, as crianças devem ser submetidas a avaliação inicial detalhada, incluindo ultra-sonografia, se o exa- Rev Bras Ortop _ Vol. 35, N os 1/2 Jan/Fev, 2000 1

P.C.M. SCHOTT me físico for duvidoso, além de acompanhamento, até que haja evidências clínicas e radiográficas de que o quadril é normal. O exame físico para identificar os casos de DDQ deve ser feito rotineiramente em todos os recém-nascidos. A manobra de Ortolani (5) foi descrita em detalhes em 1948 por Marino Ortolani, pediatra italiano que dedicou toda a sua vida profissional ao estudo das displasias, luxações e instabilidades do quadril. Esta manobra tem sido utilizada por neonatologistas, pediatras e ortopedistas. Quando positiva, permite o diagnóstico da DDQ, porém a negatividade não afasta o diagnóstico, porque alguns quadris são instáveis, porém não luxados. A manobra provocativa de Barlow (6) permite o diagnóstico da instabilidade do quadril. Por outro lado, em crianças acima de três meses, a manobra de Ortolani pode ser negativa, já que, mesmo o quadril permanecendo luxado, não é mais possível colocar a cabeça femoral no acetábulo. Em relação à manobra de Barlow, deve ser enfatizado que muitos recém-nascidos com positividade no primeiro exame tornam-se negativados após duas ou três semanas. Acredita-se que 85% das crianças com manobra de Barlow positiva evoluam favoravelmente, sem desenvolver a LDQ. A manobra de Barlow positiva demonstra que o quadril está reduzido, mas é deslocável; enquanto a manobra de Ortolani positiva demonstra que o quadril está deslocado, mas é redutível. Nas crianças acima de três meses, a limitação da abdução dos quadris e o encurtamento de um dos membros inferiores, nos casos unilaterais, sugerem fortemente a possibilidade de luxação displásica do quadril. Nas crianças que já iniciaram a marcha, o diagnóstico é geralmente fácil, porque as alterações anatômicas podem ser identificadas no exame físico por várias manobras. Essas crianças, além da limitação da abdução dos quadris, apresentam Trendelenburg positivo, marcha anserina e hiperlordose lombar. Nesta faixa etária o diagnóstico é mais fácil, porém o tratamento mais difícil. Aqui é bom lembrar o aforismo: cabe ao médico e não ao tempo estabelecer o diagnóstico. Os métodos de imagem fornecem grande ajuda no diagnóstico e acompanhamento da DDQ e LDQ. Como descrito por Graf (7), em 1980, o exame de ultra-sonografia dos quadris foi certamente uma nova arma para diagnóstico precoce da DDQ. Milani et al. (8) descreveram, detalhadamente, o método de Graf, chamando a atenção para as imagens obtidas e mostrando a classificação ultra-sonográfica em detalhes. Harke (9) tem defendido a chamada ultra-sonografia dinâmica, em que as imagens são obtidas com manobras do quadril. Tal método tem sido criticado por ser excessivamente dependente do examinador e requerer o julgamento subjetivo dos achados. As indicações para o diagnóstico e acompanhamento do tratamento da DDQ pela ultra-sonografia não estão universalmente estabelecidos. O método não deve ser utilizado como rotina na avaliação dos quadris de recém-nascidos, desde que pode levar a diagnósticos falsos-positivos e implicar tratamento desnecessário, como demonstraram Hernandez et al. (10). Existem duas indicações inquestionáveis da ultra-sonografia em recém-nascidos: primeiro, nas crianças que estão em grupo de risco, nas quais o exame físico não é conclusivo; segundo, em recém-nascidos que estão em tratamento, necessitando confirmar a posição da cabeça femoral em relação ao acetábulo. Portanto, a ultra-sonografia tem real valor no diagnóstico da DDQ, porém, deve ser utilizada baseada em critérios clínicos bem estabelecidos. Como método de diagnóstico da DDQ em recém-nascidos, a radiografia simples tem valor limitado, já que nesta fase o quadril é em sua maior parte cartilaginoso, ficando difícil interpretar as imagens radiográficas. Bertol et al. (11) descreveram medidas que permitem estabelecer o diagnóstico radiográfico precoce da DDQ. Entretanto, existem variações das interpretações radiográficas interobservador e intra-observador, além da dificuldade do posicionamento adequado do recém-nascido para o estudo radiográfico, conforme mencionado por Broughton et al. (12). Na avaliação de crianças após os quatro meses de idade, portadoras de DDQ, a radiografia fornece dados de máxima importância no diagnóstico e avaliação do tratamento, sendo, portanto, o método de imagem mais usado nesta faixa etária. A artrografia do quadril é capaz de permitir a visibilização dos fatores que impedem a redução, como também a adequada centralização da cabeça femoral. Forlin et al. (13) referiram que o formato do limbus pode, como demonstrado pela artrografia associada a outros achados, ser importante para previsão do resultado final do tratamento nos pacientes submetidos à redução incruenta. O principal inconveniente é ser um método invasivo que requer anestesia geral para sua realização. Pensamos que, no momento, a sua utilização restringe-se àqueles pacientes que estiverem sendo submetidos à redução incruenta e, portanto, já anestesiados. 2 Rev Bras Ortop _ Vol. 35, N os 1/2 Jan/Fev, 2000

DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL E LUXAÇÃO DISPLÁSICA DO QUADRIL A tomografia computadorizada mostra a morfologia acetabular, tendo grande importância no controle da redução da luxação, nas crianças tratadas de LDQ e que se encontram no aparelho gessado, pois a imagem radiográfica através deste geralmente não é clara. Stanton e Capecci (14) consideraram que, embora de grande utilidade para confirmar a redução, o método não permite avaliar a possibilidade de ocorrência da osteonecrose ou da displasia acetabular tardia. Para avaliação da redução são necessários poucos cortes tomográficos, além de leve sedação, já que a criança está contida no aparelho gessado. As imagens obtidas com a ressonância magnética permitem a visibilização da cartilagem articular e das partes moles, tendo sido utilizada para o diagnóstico e seguimento dos casos de DDQ e LDQ. A necessidade do uso de anestesia geral nos pacientes pediátricos e o custo elevado do procedimento limitam sua utilização. O tratamento da displasia do quadril está diretamente relacionado com a faixa etária da criança. Entretanto, em qualquer faixa etária, o objetivo do tratamento é obter a redução concêntrica da cabeça femoral no acetábulo, permitindo com isso melhor desenvolvimento da articulação. Lindstron et al. (15) demonstraram que, se a redução concêntrica é obtida e mantida, haverá remodelação do acetábulo, sendo mais acentuada até os quatro anos de idade, podendo ocorrer até os oito anos. Na maioria dos casos, quando o diagnóstico é feito antes dos três meses de idade com manobra de Ortolani positiva ou manobra de Barlow que se mantém positiva, o uso do aparelho de Pavlik ou similares oferece resultados excelentes. Pavlik (16) relata o uso do aparelho por ele proposto desde 1945. Posteriormente, o trabalho de Ransey et al. (17), em 1976, descreveu pela primeira vez um grande número de pacientes tratados com o uso de aparelho de Pavlik na América do Norte. Quando a indicação é correta e o aparelho é apropriadamente aplicado, de forma a evitar a reluxação da cabeça femoral, excelentes resultados são alcançados em 95% dos pacientes. Seu uso pode ser estendido para crianças com até seis meses de idade, nas quais a redução da luxação se faz de forma dinâmica dentro do aparelho, em virtude da posição de flexão e abdução progressivas conseguidas com o mesmo. A manutenção do aparelho de Pavlik por longo tempo, sem que o quadril esteja reduzido, pode causar alterações anatômicas secundárias, denominadas por Jones et al. (18) como doença do aparelho de Pavlik. Desde 1981, temos tratado um razoável número de crianças com o aparelho de Pavlik, podendo-se dessa experiência concluir que: crianças com manobra de Ortolani positiva, usualmente abaixo dos três meses, obtêm resultados bons na quase totalidade dos casos; crianças com idade acima de três semanas e menor que três meses, com manobra de Barlow positiva e manobra de Ortolani negativa, obtêm resultados bons na totalidade dos casos; crianças acima de três meses de idade e, no máximo, com seis meses, podem ser tratadas com o aparelho de Pavlik buscando conseguir a chamada redução dinâmica da luxação. Cerca de 50% das crianças nesse grupo obtêm um bom resultado, sendo muitas vezes, portanto, necessária a manipulação sob narcose, tenotomia de adutores e aparelho gessado na posição humana, isto é, quadril em flexão maior que 90º e menor 120º e abdução maior que 50º e menor que 70º. Não indicamos o uso do aparelho de Pavlik em crianças com quadril luxado acima dos seis meses de idade. Nas crianças acima de seis meses e antes da idade da marcha, em torno de um ano, o tratamento é, preferencialmente, por redução incruenta e aparelho gessado. Nos casos em que utilizamos o aparelho de Pavlik, este é mantido até que o quadril esteja estável. Usualmente, isso ocorre entre seis e nove semanas, dependendo da idade da criança no início do tratamento. Durante muitos anos, o uso da tração prévia à redução da luxação com a finalidade de facilitá-la e evitar a osteonecrose da epífise femoral foi assunto de pouca divergência na literatura. Assim é que Fish et al. (19), em 1991, analisando as respostas dos membros da Sociedade Americana de Ortopedia Pediátrica, obtiveram as seguintes informações: somente 5% não usavam tração prévia; 75% acreditavam que a tração prévia facilitaria a redução e diminuiria o risco de osteonecrose; 15% acreditavam que a tração somente beneficiaria no sentido de diminuir a osteonecrose; e 5% acreditavam que a única vantagem seria a redução mais fácil. Quin et al. (20), em 1994, analisando pacientes tratados por redução incruenta ou cruenta, chegaram à conclusão de que a tração prévia não afetaria o sucesso da redução ou a incidência de osteonecrose. Nas crianças entre seis meses e um ano de idade, não temos mais utilizado a tração prévia, por não acreditar que altere o sucesso do tratamento. A manipulação para obter a redução dos casos de LDQ nas crianças desse grupo etário deve ser feita sob anestesia geral e a colocação do aparelho gessado deve obedecer à posição humana já descrita. O aparelho deve ser mantido por dois meses e, em caso de dúvida quanto à redução, a tomografia computadorizada Rev Bras Ortop _ Vol. 35, N os 1/2 Jan/Fev, 2000 3

P.C.M. SCHOTT pode ser utilizada. Decorrido o período de dois meses, a criança deve ser novamente anestesiada e a troca do aparelho realizada. Nesse estágio fazemos uma avaliação clínica e radiográfica da redução, colocando aparelho gessado de dupla abdução por mais dois meses. Usualmente, após esse período, os quadris estão estáveis, interrompendo-se o tratamento. Nas crianças em que a redução incruenta não é bemsucedida está indicado o tratamento cirúrgico. O tipo de acesso utilizado nessa faixa etária é motivo de controvérsias na literatura. Tem sido largamente defendido o acesso medial ou ântero-medial, bem como o acesso ântero-lateral. Aqueles que preferem o acesso medial ou ântero-medial alegam que é mais cosmético, menos traumático e que os resultados são comparáveis aos obtidos por outros acessos. Os que defendem o acesso ântero-lateral acreditam que os fatores que impedem a redução são mais facilmente identificáveis, sendo possível fazer a capsulorrafia, de forma a permitir maior estabilidade da redução. Temos utilizado a via de acesso ântero-lateral em todos os nossos pacientes nessa faixa etária, com o cuidado, por razões cosméticas, de efetuar a incisão na chamada linha do biquíni. Nas crianças com LDQ entre um e três anos de idade é possível obter a redução incruenta, porém a incidência de insucesso é maior. Dentro dessa faixa etária, acreditamos que a tração prévia deve ser utilizada para relaxar a musculatura e tornar mais fácil a redução incruenta ou cruenta. Para que a tração seja efetiva, a criança deve ser ancorada no leito, e isto pode ser feito com um aparelho gessado toracolombar, ou pelvipodálico, em casos unilaterais. Utilizamos tração cutânea por aproximadamente duas semanas. Após o período de tração, a criança é levada ao centro cirúrgico e, sob narcose, é feita manipulação para obtenção da redução. Em caso de sucesso, o procedimento que se segue é idêntico ao utilizado no grupo de seis meses a um ano de idade. Na impossibilidade de conseguir a redução incruenta, o tratamento cirúrgico deve ser feito de imediato, devendo obedecer a princípios básicos: tenotomia dos adutores, tenotomia do iliopsoas, capsulotomia ampla, excisão do ligamento redondo, excisão do pulvinar, secção do ligamento transverso do acetábulo e capsulorrafia. Salter (21) descreveu a osteotomia pélvica, na linha inominada, para permitir a correção da insuficiência acetabular e estabilizar a redução. O uso desta osteotomia tornou-se universalmente aceito como método para correção da insuficiência acetabular. Existem muitas outras técnicas que têm o mesmo objetivo, como, por exemplo, a osteotomia descrita por Pemberton (22). Tem sido largamente descrita a associação da osteotomia derrotatória do fêmur com a redução cruenta e osteotomia de Salter, com o objetivo de corrigir a anteversão do colo femoral, realizada no mesmo ato operatório ou num tempo variável no pós-operatório. Bertol (23), em uma análise de 103 quadris operados, de pacientes entre 18 meses e cinco anos de idade, concluiu que a osteotomia derrotatória associada à redução cruenta e osteotomia de Salter não interferia no resultado final daqueles entre 18 e 30 meses de idade, porém melhorava os resultados naqueles entre 31 e 60 meses de idade. As crianças maiores que três anos de idade constituem um grupo de tratamento mais difícil. As alterações anatômicas secundárias da articulação do quadril e das partes moles são acentuadas. A redução cruenta associada ou não à osteotomia pélvica e/ou femoral tem levado a grande incidência de maus resultados, tais como rigidez articular e osteonecrose do núcleo femoral. A utilização de encurtamento femoral, associado à redução cruenta e à osteotomia pélvica, tem melhorado os resultados nessa faixa etária. Santili (24), em um estudo de 42 quadris tratados entre os dois anos e um mês e dez anos e três meses de idade, com a redução cruenta e osteotomia de Salter associada ao encurtamento femoral, referiu 47,6% de resultados excelentes e 40,5% de resultados bons. Desde 1978, utilizo o encurtamento femoral, sem tração prévia, associado à redução cruenta e osteotomia pélvica nas crianças com luxação unilateral entre os três e nove anos de idade e, nos casos bilaterais, até os sete anos de idade, no máximo. Tem sido demonstrado que, nos casos bilaterais não tratados, o resultado funcional a longo prazo não é tão mau como usualmente esperado. Wenstein (25), na avaliação da história natural de pacientes adultos com seqüela de luxação displásica dos quadris, demonstrou que os resultados funcionais podem ser menos graves do que se imaginava pelo aspecto radiográfico. As alterações funcionais nos adultos com seqüelas de luxação unilateral são muito mais graves, porque a discrepância do comprimento dos membros inferiores é acentuada. Crawford et al. (26), em recente trabalho, analisaram 11 pacientes com LDQ não tratados. O seguimento foi em média de 40 anos. Afirmaram que os resultados clínico e funcional foram muito satisfatórios, a despeito dos maus resultados radiográficos. Defenderam medidas conservadoras para crianças acima de seis anos com luxações bilaterais ou acima de nove anos 4 Rev Bras Ortop _ Vol. 35, N os 1/2 Jan/Fev, 2000

DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO DO QUADRIL E LUXAÇÃO DISPLÁSICA DO QUADRIL nas luxações unilaterais. Deve ser enfatizado que, no tratamento da displasia do desenvolvimento ou luxação displásica do quadril, deve-se procurar restaurar a anatomia da articulação o mais próximo possível do normal, com a finalidade de prevenir alterações degenerativas na vida adulta. Existe, entretanto, o fator limitante da idade, em relação à possibilidade do tratamento adequado. As complicações do tratamento da DDQ e LDQ são relativamente freqüentes, muitas delas relacionadas com o tratamento inadequado. A falha em obter uma redução concêntrica ou a falta da correção da insuficiência acetabular no momento apropriado podem levar à displasia ou subluxação do quadril. Na literatura existe a descrição de inúmeras técnicas de osteotomia pélvica para correção da displasia acetabular tardia. Estas podem ser divididas naquelas que preservam a cartilagem articular, como a osteotomia tríplice preconizada por Steel (27), ou do tipo deslizamento medial, como descrita por Chiari (28), na qual a cobertura é conseguida com osso do ilíaco, situado proximalmente à osteotomia. Estas operações devem ser consideradas como de salvamento no tratamento da LDQ, levando a resultados variáveis a longo prazo. A nossa experiência com a operação de Chiari, associada ao enxerto tipo teto, tem levado a resultados favoráveis a médio prazo. Porém, não podemos afirmar que essa técnica previna a osteoartrose tardia. Levando-se em conta a freqüência, o grau de incapacidade, a duração dos sintomas e a morbidade, a osteonecrose é, sem dúvida, a mais temível complicação do tratamento da DDQ e LDQ, ocorrendo apenas nos pacientes que receberam alguma forma de tratamento incruento ou cruento, sendo, portanto, uma iatrogenia. O posicionamento do quadril em abdução maior que 70º ou rotação medial forçada no tratamento da DDQ e LDQ é causa freqüente de osteonecrose. Tal fato pode ocorrer mesmo no quadril normal, oposto àquele que está sendo tratado, como relatado por Herold (29), dentre outros. Portanto, imobilizações dos quadris em posição adequada e técnica de redução incruenta ou cruenta cuidadosa, obedecendo aos princípios básicos, podem diminuir o risco dessa grave complicação, no tratamento da DDQ e LDQ. O comprometimento vascular da epífise femoral ocorre em graus variáveis de gravidade, podendo haver lesão da placa epifisária proximal do fêmur. Kalamchi e MacEwen (30) classificaram a osteonecrose da epífise femoral que ocorre após o tratamento da DDQ ou LDQ em quatro grupos. No grupo I, o comprometimento é apenas no núcleo e a placa epifisária é normal. No grupo II ocorre o comprometimento da parte lateral da placa epifisária, determinando valgismo progressivo. No grupo III ocorre comprometimento total da placa epifisária, com conseqüente encurtamento do colo femoral, permanecendo normal o crescimento do grande trocanter, ocorrendo a coxa vara funcional. No grupo IV existe, além do comprometimento da placa epifisária, o comprometimento do colo femoral levando à deformidade grosseira da cabeça e colo femorais. REFERÊNCIAS 1. Ilfeld F.W., Westin W.G., Makin M.: Missed or developmental dislocation of the hip. Clin Orthop 203: 276-281, 1986. 2. Volpon J.B., Carvalho Fº G.: Luxação congênita do quadril no recémnascido. Rev Brasil Ortop 20: 317-320, 1985. 3. Wynne-Davies R.: Acetabular dysplasia and familial joint laxity: two aetiological factors in congenital dislocation of the hip. A review of 589 patients and their families. J Bone Joint Surg [Br] 52: 704, 1970. 4. Dunn P.M.: Prenatal observation of the etiology of congenital dislocation of the hip. Clin Orthop 119: 23, 1976. 5. 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