ASSISTANCE CHARACTERISTICS OF NORMAL DELIVERIES ATTENDED BY OBSTETRICAL NURSES CARACTERÍSTICAS ASSISTENCIAIS DOS PARTOS NORMAIS ATENDIDOS PELAS ENFERMEIRAS OBSTÉTRICAS CARACTERÍSTICAS ASISTENCIALES DE LOS PARTOS NORMALES ATENDIDOS POR LAS ENFERMERAS OBSTÉTRICAS Adriana Lenho Pereira 1, Flávia Dantas 2 ABSTRACT Objective: to analyze the assistance characteristics of normal delivery attended by obstetrical nurses. Method: descriptive and retrospective research, based on documentary analyses, approved by the Research Ethics Committee of Rio de Janeiro Municipal Secretary of Health, CAAE- 222.0.314.000-09, and Protocol nº 295A/2009. Data were submitted to descriptive statistical treatment and results were evaluated according to the findings of national and international research. Results: we found 1023 records of normal deliveries. In more than half of parturients had the presence of support person and was administered oxytocin. At childbirth, most women gave birth in a horizontal position and occurred of perineal laceration, with a predominance of first-degree laceration. Episiotomy was performed in smallest amount (15.5%). The newborns presented good condition of vitality. Conclusion: the nurses assist women with a profile of low-risk pregnancy whose babies had good vitality at birth. However, we identified low frequency of humanized cares, elevated proportion of the oxytocin administration and horizontal delivery position, which denotes the influence of traditional obstetric care model. Descriptors: obstetric labor; natural childbirth; nursing care. RESUMO Objetivo: analisar as características assistenciais dos partos normais atendidos pelas enfermeiras obstétricas. Método: pesquisa descritiva e retrospectiva, que utilizou a técnica da análise documental, aprovada pelo Comitê de Ética de Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, CAAE - 0222.0.314.000-09, protocolo n. 295A/2009. Os dados foram submetidos ao tratamento estatístico descritivo e os resultados analisados de acordo com os achados das pesquisas nacionais e internacionais. Resultados: foram encontrados 1023 registros de partos normais. Em mais da metade das parturientes contou com a presença do acompanhante e foi administrada ocitocina. No parto, a maioria das mulheres pariu na posição horizontal e ocorreu laceração de períneo, com predominância da laceração de primeiro grau. A episiotomia foi pouco realizada (15,5%). Os neonatos apresentaram boas condições de vitalidade. Conclusão: as enfermeiras assistem mulheres com perfil de gestação de baixo-risco cujos filhos tiveram boa vitalidade no nascimento. Entretanto, foi identificada baixa frequência dos cuidados humanizados, elevada proporção de administração de ocitocina e de partos na posição horizontal, que denota a influência do modelo de assistência obstétrico tradicional. Descritores: trabalho de parto; parto normal; assistência de enfermagem. RESUMEN ORIGINAL ARTICLE Objetivo: analizar las características asistenciales de las enfermeras obstétricas al parto normal. Método: estudio descriptivo y retrospectivo, que utilizó la técnica de análisis documental, aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Secretaría Municipal de Salud de Rio de Janeiro, CAAE - 0222.0.314.000-09, Protocolo n 295A/2009. Los datos fueron sometidos a tratamiento estadístico descriptivo y los resultados fueron analizados de acuerdo con las investigaciones nacionales e internacionales. Resultados: fueron encontrados 1023 registros de los partos normales. En más de la mitad de las parturientes tuvieran la presencia del acompañante y fue administrada la ocitocina. En el parto, la mayoría de las mujeres dieron a luz en la posición horizontal y ocurrió laceraciones perineales, con predominio de la laceración de primer grado. La episiotomía fue poco realizada (15,5%). Los neonatos presentaron buenas condiciones de vitalidad. Conclusión: las enfermeras asisten mujeres con perfil de embarazos de bajo riesgo cuyos hijos tuvieron buena vitalidad en nacimiento. Sin embargo, se identificó una baja frecuencia de los cuidados humanizados, alta proporción de la administración de ocitocina y del parto en posición horizontal, lo que denota la influencia del modelo de asistencia obstétrica tradicional. Descriptores: trabajo de parto; parto normal; atención de enfermería. 1 Enfermeira. Professora Adjunto do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil, Faculdade de Enfermagem, Universidade do Estado do Rio de Janeiro/UERJ. Doutora pelo Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu da Escola de Enfermagem Anna Nery, Universidade Federal do Rio de Janeiro/UFRJ. Rio de Janeiro (RJ), Brasil. E-mail: adrianalenho.uerj@gmail.com; 2 Enfermeira. Professora substituta do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil, Faculdade de Enfermagem, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Especialista em Enfermagem Obstétrica pelo Curso de Especialização em Enfermagem Obstétrica na modalidade de Residência da Faculdade de Enfermagem, Universidade do Estado do Rio de Janeiro/UERJ. Rio de Janeiro (RJ), Brasil. E-mail: flaviadica@ig.com.br Rev enferm UFPE on line. 2012 Jan;6(1):76-82 76
INTRODUÇÃO A temática da humanização do parto e nascimento tem feito parte da agenda de discussões em fóruns científicos, sociais e das políticas públicas de saúde nas últimas décadas no Brasil. Os movimentos sociais em defesa dos direitos sexuais e reprodutivos da mulher e de crítica ao modelo hegemônico na assistência obstétrica brasileira, medicalizado e intervencionista, fizeram com que o Ministério da Saúde estabelecesse ações para a qualificação e humanização do parto e nascimento, sobretudo ao final dos anos de 1990. 1 Entre outras ações constituídas, houve a limitação do número de cesarianas a serem pagas pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e instituição do parto normal realizado pela enfermeira obstétrica na tabela de procedimentos do SUS. 1 Posteriormente, esse Ministério estabeleceu o Programa de Humanização ao Pré-natal e Nascimento e a Política Nacional de Assistência Integral à Saúde da Mulher, que estabeleceu os princípios e diretrizes que garantem o direito ao acesso a atendimento digno e de qualidade, assim como à assistência humanizada e segura no decorrer da gestação, parto e puerpério. 2 Sob a influência desses princípios e diretrizes da política de saúde materna e neonatal, que a prática assistencial da enfermeira obstétrica ao parto normal passa a ser oficialmente nas maternidades públicas brasileiras, sobretudo nos grandes centros urbanos. Esse estímulo também ocorreu no Município do Rio de Janeiro e implicou na ampliação do número de enfermeiras obstétricas atuantes nos cuidados diretos ao parto normal nas maternidades da rede pública de saúde. Apesar desse estímulo, houve dificuldades e resistências à sua atuação nas maternidades públicas devido à utilização de recursos alternativos para a condução do trabalho de parto pelas enfermeiras, como a utilização da bola bobath, massagens, banhos de chuveiro ou banheira e mesmo a adoção de posições como a de cócoras durante o trabalho de parto, que foram inicialmente consideradas como condutas pouco científicas e inapropriadas pelos médicos. 3 No entanto, com o passar do tempo e com a convivência mútua entre esses profissionais, foi possível às enfermeiras obterem confiança de boa parte dos médicos, que puderam observar a eficácia de algumas práticas, como a adoção de posições verticais durante o trabalho de parto e parto e a utilização de técnicas não farmacológicas de alívio da dor. 3 A despeito dessas dificuldades vivenciadas, houve expansão da atuação da enfermagem obstétrica em alguns estados da federação, que resultou em ampliação de estudos relativos à sua assistência nos últimos anos. No entanto, aqueles que investigam aspectos quantitativos da assistência ainda são incipientes. Pesquisa que analisou os registros de 1.287 partos normais assistidos por enfermeiras obstétricas em maternidade pública no Rio de Janeiro, identificou que os cuidados mais realizados no trabalho de parto foram exercício respiratório, movimentos pélvicos, banho morno e decúbito lateral esquerdo. No parto, a posição vertical materna foi predominante e a realização de episiotomia foi pouco frequente (16,1%). 4 Em estudo coorte e prospectivo foi constatado que as enfermeiras obstétricas utilizam menos recursos tecnológicos na assistência do que obstetras e médicos de família. Entre as gestantes classificadas como médio risco, foi observado que as enfermeiras adotam menos práticas de intervenção e com resultados neonatais semelhantes aos casos atendidos pelos médicos. 5 Considerando a importância de aumentar o quantitativo de investigações sobre os dados assistenciais da enfermeira obstétrica ao parto normal, foi realizada a presente pesquisa que objetivou analisar as características assistenciais dos partos normais atendidos pelas enfermeiras obstétricas. MÉTODO Estudo de abordagem quantitativa, descritivo e retrospectivo que utilizou a técnica da análise documental, que visa o estudo de um ou vários documentos que ainda não receberam tratamento analítico, podendo ser feita no momento em que o fato ou o fenômeno ocorre ou depois. Para tal, foi utilizado o livro de registro da assistência de enfermagem obstétrica aos partos normais de uma maternidade pública no Município do Rio de Janeiro. Este livro fica localizado no centro obstétrico e destina-se ao registro de dados obstétricos das parturientes e da assistência prestada pelas enfermeiras. Essa maternidade atende prioritariamente gestações e partos classificados de baixo-risco e as enfermeiras atuam nos cuidados diretos ao parto. Segundo os dados institucionais de 2008, foram atendidos 3.466 partos, sendo Rev enferm UFPE on line. 2012 Jan;6(1):76-82 77
2.891 partos normais. Destes, as enfermeiras obstétricas assistiram 1.665 partos. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil, parecer n. 295A/2009, e realizada a coleta de dados no período de outubro a novembro de 2010. Para coleta dos dados foi utilizado formulário estruturado com questões fechadas, que analisou as características obstétricas das paturientes (idade gestacional, paridade e número de consultas de pré-natal), da assistência ao trabalho de parto (uso de ocitocina e presença do acompanhante) e da assistência ao parto (posição materna, condição do períneo, grau de laceração perineal e índice de Apgar). Esses dados foram tabulados, submetidos ao tratamento estatístico descritivo, analisados por meio de suas medidas de distribuição e dispersão e confrontados com os achados das pesquisas nacionais e internacionais sobre a temática de investigação. RESULTADOS a termo. A metade (n= 511; 50%) das parturientes encontrava-se entre a 37ª a 39ª semana de gestação, seguida daquelas (n=359; 35%) que estavam entre 40ª a 41ª sem. Em relação à paridade, predominaram as parturientes nulíparas (n=404; 39,5%), seguidas daquelas com história de um parto prévio (n=251; 24,5%) e de dois partos anteriores (n=195; 19,1%). Considerando a multiparidade, mulheres com dois ou mais partos anteriores, foi identificada uma parcela importante dos atendimentos com essa característica, que representou 36% (n=368) do total dos partos assistidos pelas enfermeiras. A maior parte (n=379; 37,1%) das parturientes realizou sete ou mais consultas de pré-natal, seguida do segmento que realizou de cinco a seis consultas (n=272; 26,6%). As mulheres que realizaram menos de três consultas representaram 7,2% (n=74) dos atendimentos. Não houve registro de parturiente que não realizou acompanhamento pré-natal. Estes dados podem visualizados na Tabela 1. Foram analisados 1.023 (100%) registros da assistência de enfermagem obstétrica aos partos normais no período de janeiro a dezembro de 2009. Esses partos foram predominantemente decorrentes de gestações Tabela 1. Atendimentos (n=1023) realizados pelas enfermeiras obstétricas segundo as características obstétricas das parturientes. Maternidade pública municipal. Rio de Janeiro, 2009 Características obstétric n % Idade gestacional (semanas) Menos de 37 58 5,7 37 39 511 50,0 40 41 359 35,0 Mais de 41 76 7,5 Sem registro 19 1,8 Paridade Nenhum 404 39,5 1 parto 251 24,5 2 partos 195 19,1 3 ou mais partos 173 16,9 Consultas de pré-natal realizadas Menos de 3 74 7,2 3 a 4 204 19,9 5 a 6 272 26,6 Acima de 7 379 37,1 Sem registro 94 9,2 Fonte: Livro de registros dos partos normais atendidos pelas enfermeiras obstétricas. Centro Obstétrico. Mais da metade das parturientes contou com a presença do acompanhante (n=541; 52,9%) e foi administrada ocitocina durante o trabalho de parto (n=559; 54,6%). Em relação aos cuidados instituídos pelas enfermeiras para este período clínico do parto, os mais utilizados foram deambulação (n=353; 34,5%), banho morno (n=279; 27,3%), decúbito lateral esquerdo (n=196; 19,2%) e exercícios respiratórios (n=146; 14,3%). Os outros cuidados realizados foram massagem, essência aromática e óleo essencial, conforme descrito na tabela 2. Rev enferm UFPE on line. 2012 Jan;6(1):76-82 78
Tabela 2. Atendimentos (n=1023) realizados pelas enfermeiras obstétricas segundo a presença do acompanhante, o uso de ocitocina e as práticas de cuidado realizadas no trabalho de parto. Maternidade pública municipal. Rio de Janeiro, 2009 Dados do trabalho de parto n % Presença do Acompanhante Sim 541 52,9 Não 482 47,1 Uso de Ocitocina Sim 559 54,6 Não 464 45,4 Tipo de cuidado Deambulação 353 34,5 Banho morno 279 27,3 Decúbito lateral esquerdo 196 19,2 Exercícios respiratórios 146 14,3 Bola bobath 92 9,0 Outros 69 6,7 Fonte: Livro de registros dos partos normais atendidos pelas enfermeiras obstétricas. Centro Obstétrico. Na assistência ao segundo período clínico do parto, foi encontrada a preponderância da posição horizontal, que representou 64,6% (n=661) do total de partos atendidos, seguida da posição vertical (n=270; 26,4%) e da lateral (n=43; 4,2%). As outras posições adotadas foram a de cócoras e em quatro apoios (apoiada sobre as mãos e os joelhos). Em relação à condição do períneo no parto, predominaram (n=507; 49,6%) os casos em que houve laceração, seguido daqueles em que o períneo ficou íntegro (n=282; 27,5%). A taxa de episiotomia foi baixa, sendo realizada em 15,2% (n=155) das parturientes. Estes dados podem ser observados na Tabela 3. Considerando apenas o grupo de parturientes cujo períneo teve laceração, a maioria (n= 341; 67,3%;) teve laceração perineal de 1º grau, seguida daquelas que tiveram laceração de 2º grau (n=158; 31,2%;) e laceração de 3º grau (n=8; 1,5%). Não houve registro de ocorrência de laceração de 4º grau. Todos os partos atendidos pelas enfermeiras obstétricas foram decorrentes de gestações únicas e feto na posição cefálica. Portanto, foram encontrados os registros de 1023 (100%) nascimentos. Dessa totalidade, o índice de Apgar abaixo de 7 no primeiro Tabela 3. Distribuição dos atendimentos (n=1023) realizados pelas enfermeiras obstétricas segundo a posição materna e a condição do períneo no parto. Maternidade pública municipal. Rio de Janeiro, 2009 Dados do parto n % Posição materna Horizontal 661 64,6 Vertical 270 26,4 Lateral 43 4,2 Outras 16 1.6 Sem registro 33 3,2 Condição do períneo Íntegro 282 27,5 Laceração 507 49,6 Episiotomia 155 15,2 Sem registro 79 7,7 Fonte: Livro de registros dos partos normais atendidos pelas enfermeiras obstétricas. Centro Obstétrico. minuto foi atribuído para 108 (10,6%) neonatos, os demais obtiveram índice entre 7 e 8 (n=402; 39,3%) e entre 9 e 10 (n=513; 50,1%). No quinto minuto de vida, a proporção de neonatos com Apgar abaixo de 7 reduziu para 4,6% (n=47) e este índice acima de 9 e 10 aumentou para 80,4% (n=823), evidenciando o predomínio de neonatos em boas condições de vitalidade nos atendimentos realizados pelas enfermeiras obstétricas. Esta distribuição pode ser observada na tabela 4. Rev enferm UFPE on line. 2012 Jan;6(1):76-82 79
DISCUSSÃO Tabela 4. Distribuição das parturientes (n=1023) atendidas pelas enfermeiras obstétricas segundo o índice de Apgar no primeiro e quinto minuto de vida dos recém-nascidos. Maternidade pública municipal. Rio de Janeiro, 2009 Índice de Apgar N % Primeiro minuto Abaixo de 7 108 10,6 7-8 402 39,3 9-10 513 50,1 Quinto minuto Abaixo de 7 47 4,6 7-8 153 15,0 9-10 823 80,4 Fonte: Livro de registros dos partos normais atendidos pelas enfermeiras obstétricas. Centro Obstétrico A paridade foi estudada em pesquisa que analisou o atendimento de 10.072 gestantes que se hospitalizaram para o parto em 47 maternidades, situadas na cidade do Rio de Janeiro. Foi encontrada uma proporção inferior de primigestas (21,3%) e semelhante de mulheres com um três filhos ou mais (16,7%) aos resultados encontrados no presente estudo. 6 Entretanto, a proporção de 37,1% gestantes que realizou sete ou mais consultas de prénatal foi inferior, que identificou o percentual de 61,5% entre as gestantes cujo parto ocorreu em maternidades públicas e conveniadas ao SUS. 6 A humanização do parto visa a superação do medo e do isolamento que as mulheres sofrem no modelo assistencial obstétrico hegemônico, medicalizado e intervencionista. Para tal, o cuidado humano, integral e individualizado, cujas expectativas, necessidades e direitos das parturientes sejam considerados. A presença do acompanhante deve ser garantida como um direto legal previsto na Lei federal 11.108/2005 e como um fator benéfico para a mulher no processo do parto. 7 Nesse aspecto em questão, mais da metade (52,9%) das parturientes atendidas pelas enfermeiras contou com a presença do acompanhante, que denota a necessidade da instituição pesquisada avançar em relação à garantia desse direito. Apesar deste desafio, houve ampliação do percentual de parturientes com acompanhamento no parto em comparação com a proporção de 21,4% encontrada nas maternidades do Rio de Janeiro no período de 1999 a 2001. 8 A liberdade de posição e de movimentos, assim como os métodos não farmacológicos para alívio da dor são classificados pela Organização Mundial de Saúde, dentre outras, como uma prática demonstradamente útil e que deve ser estimulada. Tais métodos enfatizam a respiração lenta e o relaxamento muscular, tendo a contribuição de um ambiente acolhedor, confortável, da presença do acompanhante e da equipe de profissionais que promovem relação de apoio e segurança. A livre movimentação diminui a duração do primeiro estágio do trabalho de a fase e que a imersão em água reduz os níveis de dor materna e a solicitação de analgesia farmacológica. 9-10 Na rotina assistencial da instituição pesquisada, a prescrição de ocitocina para indução ou aceleração do trabalho de parto é atribuição da equipe médica. A enfermeira só realiza essa prescrição no pós-parto e por via intramuscular. Entretanto, as proporções de cuidados realizados pelas enfermeiras no trabalho de parto foram menores que as verificadas em pesquisa semelhante realizada em maternidade pública de grande porte na cidade do Rio de Janeiro, que é referência para gestações de risco e as enfermeiras atendem os partos resultantes de gestações classificadas como baixo risco ou risco habitual. 4 Nessa pesquisa, as enfermeiras atenderam um total de 1287 partos normais e realizaram cuidados como o exercício respiratório (77,8%), os movimentos pélvicos (39,5%), o banho morno (20,4%), o decúbito lateral esquerdo (18,9%) e a massagem corporal (11,9%). No cuidado ao parto predominou a posição materna vertical, correspondendo a 78,3% dos partos atendidos. 4 Portanto, o presente estudo identificou um resultado não esperado. Inicialmente, presumia-se que as práticas de cuidados das enfermeiras obstétricas na maternidade de baixo risco fossem mais voltadas para a fisiologia e humanização do parto devido ao perfil da clientela e da própria instituição. Entretanto, em pesquisa que analisou as representações de obstetras e de enfermeiras sobre o trabalho em equipe em duas maternidades no Rio de Janeiro, uma que atendia gestações de risco e outra de baixo risco, identificou diferenças nas representações. Na maternidade de baixo risco há mais tensões profissionais, que fazem com que a atuação das enfermeiras seja Rev enferm UFPE on line. 2012 Jan;6(1):76-82 80
bastante discreta em relação às práticas de pouca intervenção. Práticas como a deambulação da parturiente, a presença do acompanhante, a restrição do uso rotineiro de ocitocina e da realização de episiotomia e o estímulo ao parto vertical provocam conflitos entre os profissionais. 11 Há ausência de consenso nessa instituição acerca das responsabilidades e atribuições das enfermeiras e pouco reconhecimento, pelos obstetras, da sua competência técnica, que causa vulnerabilidade dessa profissional. Ao contrário, na maternidade que atende gestações de risco, as enfermeiras conseguiram melhores condições para a cooperação fruto do aprimoramento de sua capacitação técnica para fortalecer sua autonomia profissional, possibilitando o reconhecimento dos saberes e práticas. 11 Portanto, esse achado pode sugerir que a possibilidade das enfermeiras obstétricas instituírem cuidados diferenciados do modelo tradicional está mais relacionada à competência técnica, domínio para prestar assistência de qualidade e segura, e à competência política para enfrentamento dos conflitos e construção de consensos na instituição, do que propriamente o perfil obstétrico da clientela atendida. Apesar dessas diferenças nas práticas de cuidado ao trabalho de parto, a taxa de episiotomia encontrada na presente pesquisa foi semelhante à taxa encontrada entre as enfermeiras que atuam em maternidade pública que atende gestações de risco no Rio de Janeiro, 16,1%. 4 Os estudos são controversos em relação às taxas aceitáveis de episiotomia, sugerindo de 10, 20 a 30%. Entretanto, nos países da América Latina, há utilização indiscriminada desse procedimento cirúrgico, sendo encontrados percentuais de episiotomia em primíparas que variam de 65,3 a 95,6. No Brasil, foi estimada em 94,2% no período de 1995 a 1998. 12 Estudo realizado na cidade do Rio de Janeiro encontrou a frequência de episiotomia em 77,7 % dos partos em uma maternidade pública. 13 Em relação à vitalidade dos recém-natos, o percentual de asfixia neonatal foi semelhante ao encontrado em estudo sobre as condições de vitalidade dos nascidos vivos no Município do Rio de Janeiro, que identificou 4,6% dos neonatos obtiveram o índice de Apgar no quinto minuto menor do que 7 em 2004. 14 No entanto, deve ser considerado que essa taxa encontrada incluiu tanto os nascimentos decorrentes de gestações de baixo risco e de risco. Portanto, esse percentual entre os partos assistidos pelas enfermeiras pode denotar uma taxa elevada. Tal achado exige investigações mais aprimoradas e com desenho metodológico de pesquisas epidemiológicas e com variáveis controladas. CONCLUSÃO A pesquisa identificou que as enfermeiras atendem mulheres cujo perfil obstétrico é classificado de baixo-risco, gestantes com gravidez única, no termo, nulíparas e com paridade prévia. Estas profissionais utilizam variados cuidados no trabalho de parto, como deambulação, banho morno, decúbito lateral esquerdo e exercícios respiratórios. A taxa de episiotomia foi semelhante ao descrito em pesquisa sobre a assistência de enfermagem obstétrica ao parto normal e muito inferior aos percentuais relativos a esse procedimento no país. No entanto, predominaram práticas tradicionais como a infusão de ocitocina e o posicionamento da mulher na posição horizontal no parto, sugerindo que essas enfermeiras estão ainda influenciadas no modelo obstétrico hegemônico na assistência ao parto no contexto hospitalar. Tal resultado pode estar associado ao percentual de asfixia neonatal encontrado, na proporção de neonatos que recebeu índice de Apgar abaixo de sete no quinto. Esses achados necessitam de mais investigações para determinar os fatores relacionados a esse dado assistencial, elucidar as questões não esclarecidas pelo estudo e avançar na produção de dados pertinentes à assistência de enfermagem obstétrica ao parto normal. REFERÊNCIAS 1. Deslandes SF. A ótica de gestores sobre a humanização da assistência nas maternidades municipais do Rio de Janeiro. Cienc saude coletiva. 2005 jul/set; 10(3):615-26. 2. Ministério da Saúde (Br). Política nacional de atenção integral à saúde da mulher: princípios e diretrizes. Brasília (DF): Secretaria de Políticas de Saúde; 2004. 3. Dias MAB, Domingues RMSM. Desafios na implantação de uma política de humanização da assistência hospitalar ao parto. Cienc Saude Colet. 2005 jul/set; 10(3): 651-7. 4. Silva TF, Costa GAB, Pereira ALF. Cuidados de enfermagem obstétrica no parto normal. Cogitare Enferm. 2011 jan/mar; 16(1):82-7. 5. Cragin L, Kennedy HP. Linking Obstetric and Midwifery Practice With Optimal Rev enferm UFPE on line. 2012 Jan;6(1):76-82 81
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