RECIRCULAÇÃO NO ACESSO VASCULAR DE PACIENTES EM HEMODIÁLISE RECIRCULATION IN VASCULAR ACCESS IN HEMODIALYSIS PATIENTS Fabiana Meneghetti Dallacosta 1 Ana Prado Lima Figueiredo 2 Resumo Objetivo: calcular a recirculação no acesso venoso de pacientes em hemodiálise. Método: estudo transversal, quantitativo, realizado com 27 pacientes em hemodiálise no meio-oeste de Santa Catarina. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa pelo número 113. Resultado: ente os 27 pacientes inclusos no estudo, dois apresentaram recirculação acima de 10%, totalizando 7,4%. Um deles possui fístula e outro enxerto, ambos com punções em desacordo com o método clássico. Conclusão: a observação constante do acesso pela enfermagem e o cálculo periódico da recirculação contribuem para a qualidade da diálise e que o método clássico colabora para melhorar a eficiência do tratamento. Descritores: Hemodiálise; Doença renal crônica; Fistula arteriovenosa. Abstract Objective: calculate the recirculation in venous access of hemodialysis patients. Method: cross-sectional study, quantitative, performed with 27 patients in hemodialysis in the midwest of Santa Catarina. The research project was approved by the Ethics Committee in Reserarch with number 113. Results: of the 27 patients included in the study, two showed recirculation above 10%, totaling 7.4%. One of them has fistula and another graft, both don t use the classic method. Conclusion: the constant observation of access by nursing and periodic calculation of recirculation systems, contribute to the quality of dialysis and the classic method improves the efficiency of treatment. Descriptors: Hemodialysis; Chronic kidney disease; Arteriovenous Fistula. 1 UNOESC. 2 PUC/RS. 115
INTRODUÇÃO A doença renal crônica (DRC) tornou-se uma epidemia mundial, com números expressivos e elevada prevalência e incidência (BASTOS et al, 2004; PERLMAN et al, 2003). Só no Brasil, em 2009, havia 77.589 pessoas em tratamento dialítico (SBN, 2010) e no mundo estima-se que existam 1,5 milhão de pessoas vivendo às custas de terapia renal substitutiva (TRS) (INSTITUTO RENAL, 2010). Segundo dados da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN, 2010), aproximadamente 90% das pessoas com DRC fazem hemodiálise. Para que esta modalidade de tratamento obtenha sucesso, é necessário um acesso vascular eficiente (VAN LOON, 2009), que possibilite um fluxo sanguíneo adequado para a depuração da ureia e outros metabólitos removidos na filtração do sangue. A fístula arteriovenosa (FAV) consiste na anastomose de uma veia e uma artéria e é considerada a melhor opção de acesso (LIMA, SANTOS, SOUZA, 2009; CRUZ, PRAXEDES, CRUZ, 2006) devido à frequente facilidade de punção, baixos índices de infecção e outras complicações e elevada durabilidade. A FAV deve ser capaz de suportar sucessivas técnicas invasivas e fornecer uma taxa de fluxo de sangue adequado à dose de diálise prescrita, além de ter uma vida útil prolongada, com baixa taxa de complicações (WOLOSKER, KUZNIEC, 2007). Para garantir seu funcionamento adequado, é fundamental que a enfermagem esteja atenta aos sinais de complicação na FAV e que testes sejam realizados periodicamente a fim de constatar seu correto funcionamento ou detectar as mais precocemente possíveis falhas no mesmo, através de inspeção visual, ausculta e palpação (McCANN et al, 2009; K/DOQI, 2006). O National Kidney Fundation (K/DOQI, 2006) recomenda a avaliação sistemática do acesso vascular para detecção precoce de alterações. Um dos métodos sugeridos para tal finalidade é a medida da recirculação. Este teste indica se o fluxo sanguíneo está adequado ou se o sangue não está circulando satisfatoriamente, comprometendo a eficiência do tratamento, pois neste caso haverá redução da uréia do sangue que flui para o dialisador (DAUGIRDAS, BLAKE, ING, 2003) e, consequentemente, prejuízo da qualidade da diálise ofertada ao paciente. Deve-se realizar teste de recirculação de sangue no acesso venoso periodicamente ou sempre que houver suspeita de disfunção (K/DOQI, 2006; KIRSTAJN, 2009). Medidas de recirculação acima de 15% indicam estenose significativa (WOLOSKER, KUZNIEC, 2007; CSN, 1999) e acima de 10% requerem investigação e reparação do acesso vascular (K/DOQI, 2006; DAUGIRDAS, BLAKE, ING, 2003; D AVILLA, 1990. Fístulas com manutenção cuidadosa tem sobrevida mais longa e com baixo índice de complicações (LIMA, SANTOS, SOUZA, 2009). Monitorar a recirculação é fundamental para garantir o adequado tratamento e detectar alterações precocemente (BOSTICARDO et al, 2010), já que problemas com o acesso venoso são uma importante causa de morbidade e hospitalização de pacientes em hemodiálise (LIMA, SANTOS, SOUZA, 2009; SAN MIGUEL, CHOW, 2009). 116
Para evitar a recirculação, a atuação da enfermagem é fundamental, através de pessoal treinado e correta técnica de punção. A técnica clássica de colocação das agulhas, com 3cm de distância da anastomose cirúrgica e a 5 cm de distância uma da outra (LIMA, SANTOS, SOUZA, 2009; DAUGIRDAS, BLAKE, ING, 2003) está relacionada a menores porcentagens de recirculação (REIS et al, 2001) e é de suma importância que os serviços de diálise implantem rotinas periódicas de avaliação sistemática do acesso. OBJETIVO Identificar a prevalência de recirculação sanguínea nas fístulas arteriovenosas e enxertos de pacientes em tratamento hemodialítico, em uma clínica privada no meiooeste de Santa Catarina. MÉTODO Trata-se de uma pesquisa quantitativa, transversal. A amostra foi composta por 27 pacientes em tratamento hemodialítico há mais de três meses, em uma cidade do meio-oeste de Santa Catarina, com acesso através de fístula arteriovenosa ou enxerto. A clínica conta atualmente com 37 pacientes em programa regular de hemodiálise, sendo 26 com acesso por fístula arteriovenosa, 02 com enxerto autólogo, 07 com cateter de curta permanência e 02 com cateter de longa permanência. Todos com acesso por fístula ou enxerto foram inclusos no estudo. Durante a primeira hora da sessão de hemodiálise, foram coletadas três amostras de sangue para dosagem da ureia plasmática, mantendo-se durante a coleta, a ultrafiltração desligada. O sangue foi coletado na linha arterial (A), venosa (V) e para diminuir o desconforto do paciente, a última amostra (S) foi coletada na linha arterial, pela técnica de stop-flow (após coletar A e V, foi reduzido o fluxo da bomba de sangue para 100-120ml/min por 15 segundos, parado a bomba de sangue (BS) e coletado amostra na linha arterial, antes da BS). Para cálculo da recirculação foi utilizada a fórmula proposta por D Avilla, na qual %R= (S-A) / (S-V) X 100. Este trabalho foi analisado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade do Oeste de Santa Catarina, UNOESC, e aprovado sob o parecer 113. RESULTADOS Dentre os 27 participantes do estudo, a faixa etária variou de 21 a 72 anos e o tempo de diálise, de 3 meses a 8,9 anos (Tabela 1). Observa-se maior predominância do sexo masculino, e faixa etária bastante elevada, com mais de 50% acima dos 51 anos de idade. Dois pacientes (7,4%) apresentaram recirculação superior a 10%. 117
DISCUSSÃO Dos dois pacientes que apresentaram valores superiores a 10% de recirculação, um deles tem acesso por FAV e outro por enxerto autólogo. Ambos apresentam veias pouco calibrosas e pouco desenvolvidas, dificultando a punção, e sabe-se que a qualidade da fístula depende também da técnica cirúrgica e da qualidade dos vasos sanguíneos (VAN LOON, 2009). Para ambos pacientes, não é possível colocar as agulhas afastadas mais de 5 cm uma da outra, conforme a técnica preconizada (LIMA, SANTOS, SOUZA, 2009; DAUGIRDAS, BLAKE, ING, 2003). Sete pacientes (25,9%) apresentaram recirculação entre 5% e 9,9%, todos com acesso por fístula. Apesar de estar entre os valores de recirculação aceitáveis, a Sociedade Canadense de Nefrologia ressalta que qualquer valor de recirculação é anormal e deve ser investigado (CSN, 1999). Salienta-se que nos dois pacientes com recirculação acima de 10%, o KtV não atingiu o nível desejável de 1,4, ficando abaixo de 1,0 em ambos os casos, ratificando a necessidade de adequação da punção venosa nos dois casos. Nenhum paciente apresentou valores superiores a 15%, número este, considerado excessivamente elevado. Estudo realizado em 2001 (REIS et al, 2001), com 32 pacientes, encontrou valores bastante elevados de recirculação, e salienta que a punção de forma clássica diminui significativamente o risco de recirculação. A enfermagem desempenha papel importantíssimo ao realizar a punção para diálise, pois cada paciente e cada acesso venoso é único e apresenta suas particularidades. Quando a fístula é pequena ou pouco desenvolvida, ou quando o paciente apresenta hematomas com frequência, impossibilitando a punção no mesmo local, é da enfermagem a responsabilidade de procurar um novo local como acesso venoso, procurando sempre manter a qualidade necessária para não comprometer a diálise. Isso pode gerar ansiedade por parte do paciente, em virtude do maior número de punções necessárias até que se consiga o acesso ideal. Cabe ao enfermeiro captar a subjetividade do paciente, para ajudá-lo a superar as dificuldades inerentes à doença renal e ao tratamento (MALDANER et al, 2008). É de extrema importância que a enfermeira de hemodiálise ser treinada em manejo de acessos vasculares e recomenda-se que a primeira punção seja sempre feita por uma enfermeira com experiência e qualificação em punção (McCANN et al, 2009). É importante frisar que tanto a enfermeira quanto o paciente têm o importante papel de assegurar a longevidade da fístula (McCANN et al, 2009). Uma fístula madura, bem cuidada, com manutenção permanente, pode permanecer funcionante por um período superior a três anos, sem complicações (LIMA, SANTOS, SOUZA, 2009). 118
Destaca-se, portanto, o importante papel da enfermeira em avaliar periodicamente os acessos vasculares, em busca de alterações de pressão durante a diálise, formação de tromboses e estenoses que possam comprometer a qualidade do acesso e a eficiência da diálise. Tabela 1: Caracterização dos sujeitos participantes do estudo Características N % Gênero Masculino 17 63% Feminino 10 37% Faixa Etária 21 30 31 40 41 50 51 60 >61 Acesso Fístula Enxerto Tempo em Hemodiálise < 6 meses 7meses-1 ano 1,1 ano 2 anos >2 anos Hipertensos Diabéticos 03 04 06 06 08 25 02 01 02 06 18 19 08 11% 14,8% 22,2% 22,2% 29,6% 92% 8% 3,7% 7,4% 22,2% 66,6% 70% 30% CONCLUSÕES Destaca-se que apenas dois pacientes com recirculação foi um dado positivo, pois é importante ressaltar que a manutenção do acesso vascular é uma atividade essencial do enfermeiro de hemodiálise e que bons resultados de recirculação refletem o trabalho da enfermagem. Destaca-se que apenas calcular esses índices não é suficiente e que a observação cuidadosa, a análise dos sinais de trombose, estenose e os primeiros sinais de elevação da pressão no acesso são importantes ferramentas que o enfermeiro deve utilizar para intervir precocemente, visando a manutenção e a qualidade da fístula e do enxerto. REFERÊNCIAS 1 Bastos MG, et al. Doença Renal Crônica: problemas e soluções. J Bras Nefrol. 2004; 26(4): 202-214. 119
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