PROPOSTA DE ADESÃO PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO INÍCIO DE VIGÊNCIA: / / OPERADORA: UNIMED DO ESTADO DO PARANÁ - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOP. MÉDICAS ESTIPULANTE: EXTRAMED ADMINISTRAÇÃO E SERVIÇOS MÉDICOS LTDA. PADRÃO DE PLANO ESCOLHIDO: ( ) ( ) SUBESTIPULANTE: SINDICATO DOS TRABALHADORES EM EDUCAÇÃO PÚBLICA DO PARANÁ - APP ( ) INCLUSÃO TITULAR ( ) INCLUSÃO DEPENDENTE NOME COMPLETO TITULAR ( ) COM OBSTETRÍCIA ESTADO 1 - solteiro 4 - divorciado SEXO DATA DE NASCIM. CPF PRÊMIO MENSAL CIVIL 2 - casado 5 - outros ( ) SEM OBSTETRÍCIA 3 - viúvo M F 312720 ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA COMPLEMENTO BAIRRO CEP CIDADE UF FONE FIXO FONE CELULAR E-MAIL CARACTERÍSTICAS DO PLANO PLANOS REGISTRO ANS COM OBSTETRÍCIA 466.170/12-2 SEM OBSTETRÍCIA 466.172/12-9 COM OBSTETRÍCIA 466.173/12-7 SEM OBSTETRÍCIA 466.171/12-1 ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA NACIONAL TIPO DE ACOMODAÇÃO QUARTO COLETIVO QUARTO PRIVATIVO PERMANÊNCIA DE FILHOS SOLTEIROS NO PLANO PERMANÊNCIA DE NETOS SOLTEIROS NO PLANO VIGÊNCIA DO CONTRATO LIMITE 34 ANOS LIMITE 20 ANOS ANUAL ( 1º DE AGOSTO) OBSTETRÍCIA POSSUI NÃO POSSUI POSSUI NÃO POSSUI REAJUSTE / VARIAÇÃO DE PRÊMIOS POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA SINISTRALIDADE FINANCEIRO FAIXA ETÁRIA SIM, COM BASE NA AVALIAÇÃO ANUAL (1º DE AGOSTO) DA APÓLICE MESTRA DA EXTRAMED. SIM, COM BASE NA AVALIAÇÃO ANUAL (1º DE AGOSTO) DA APÓLICE MESTRA DA EXTRAMED. SIM CARÊNCIA CONSULTAS - 30 DIAS EXAMES - DE 30 A 180 DIAS INTERNAMENTO / DEMAIS PROCEDIMENTOS - 180 DIAS TERAPIAS - 90 DIAS PARTO A TERMO - 300 DIAS COPARTICIPAÇÃO PLANOS COM OBSTETRÍCIA SEM OBSTETRÍCIA COM OBSTETRÍCIA SEM OBSTETRÍCIA PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS 25% (vinte e cinco por cento) Todos os planos prevêem uma co-participação de 25% apenas nos procedimentos ambulatoriais, ou seja: nas consultas, exames e terapias, com um limite máximo de participação de R$ 87,00 (oitenta e sete reais) por procedimento. Caso o beneficiário venha necessitar de algum internamento, para tratamento clínico ou cirúrgico, o custo total será da UNIMED. A participação de 25% é calculada sobre os preços da tabela UNIMED, que tem como base a tabela da Associação Médica Brasileira (CBHPM) e será cobrada juntamente com a fatura da próxima mensalidade. PLANO (AMBULATORIAL / HOSPITALAR SEM OBSTETRÍCIA) COM COPARTICIPAÇÃO TITULAR TITULAR E UM DEPENDENTE TITULAR E DOIS DEPENDENTES TITULAR E TRÊS OU MAIS DEPENDENTES Faixa Etária 00 18 19 23 24 28 29 33 34 38 39 43 44 48 49 53 54 58 >59 107,58 118,57 140,01 150,33 160,45 180,37 193,92 222,72 290,68 339,57 137,03 154,44 188,13 204,09 219,73 250,27 265,03 319,11 433,15 512,55 102,20 112,64 133,01 142,81 152,42 171,35 184,22 211,58 276,14 322,59 130,18 146,72 178,73 193,89 208,74 237,76 251,78 303,15 411,49 486,92 96,82 106,71 126,01 135,29 144,40 162,33 174,53 200,45 261,61 305,61 123,32 139,00 169,32 183,68 197,75 225,24 238,53 287,20 389,83 461,29 86,06 94,86 112,01 120,26 128,36 144,29 155,14 178,17 232,54 271,66 109,62 123,55 150,51 163,28 175,78 200,22 212,03 255,29 346,52 410,04 PLANO (AMBULATORIAL / HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA) COM COPARTICIPAÇÃO TITULAR TITULAR E UM DEPENDENTE TITULAR E DOIS DEPENDENTES TITULAR E TRÊS OU MAIS DEPENDENTES Faixa Etária 00 18 19 23 24 28 29 33 34 38 39 43 44 48 49 53 54 58 >59 132,91 144,18 166,32 177,05 187,63 208,54 218,78 251,06 317,66 360,06 175,02 192,95 228,03 244,87 261,44 293,98 309,79 363,29 474,58 548,32 126,27 136,97 158,00 168,19 178,25 198,11 207,84 238,51 301,78 342,06 166,27 183,30 216,63 232,63 248,37 279,28 294,30 345,12 450,85 520,90 119,62 129,76 149,69 159,34 168,86 187,68 196,90 225,96 285,89 324,06 157,52 173,66 205,23 220,38 235,29 264,58 278,81 326,96 427,13 493,49 106,33 115,34 133,06 141,64 150,10 166,83 175,02 200,85 254,13 288,05 OS VALORES SERÃO REAJUSTADOS POR FÓRMULA CONTRATUAL EM 1 DE AGOSTO INDEPENDENTEMENTE DA DATA DE CONTRATAÇÃO INDIVIDUAL 140,02 154,36 182,42 195,90 209,15 235,18 247,83 290,63 379,67 438,65 FORMA DE PAGAMENTO BOLETO BANCÁRIO DÉBITO BANCÁRIO (SENDO OPÇÃO DÉBITO, PREENCHER AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO ANEXA A PROPOSTA) FORMA DE RECEPÇÃO DO BOLETO FÍSICO ELETRÔNICO E-MAIL PARA RECEBIMENTO ELETRÔNICO: Autorizo o recebimento via e-mail e/ou SMS de relatórios de utilização do benefício contratado, bem como mensagens exclusivas de produtos e/ou benefícios disponibilizados a minha entidade de classe. Não Autorizo o recebimento via e-mail e/ou SMS de relatórios de utilização do benefício contratado, bem como mensagens exclusivas de produtos e/ou benefícios disponibilizados a minha entidade de classe. CORRETOR: REPRESENTANTE: CONSULTOR: Local e data: Assinatura do proponente/responsável:
CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO Prezado(a) Beneficiário(a), A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde e tem como missão defender o interesse público, vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento do FORMULÁRIO DE DECLARAÇÃO DE SAÚDE. A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS. A operadorá deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais. No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonância, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado. NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato. Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença ou lesão. O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção. Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO. AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação. Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS. ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde! * Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade PAC, acesse o Rol de rocedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário. Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página da ANS - www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário. BENEFICIÁRIO, / / Local Data Nome: Assinatura: INTERMEDIÁRIO ENTRE A OPERADORA E O BENEFICIÁRIO, / / Local Data Nome: CPF: Assinatura:
DECLARAÇÃO DE SAÚDE A declaração de Saúde deverá ser preenchida pelo proponente do plano, sendo o mesmo responsável também pela declaração dos dependentes. O proponente tem a opção de ser orientado por um médico indicado pela Operadora, sem ônus, ou por um profissional de sua confiança, sendo neste caso as despesas de sua responsabilidade. O objetivo da declaração de saúde é de registrar a existência de doenças e lesões pré-existentes, no momento da adesão ao plano. 1 - Havendo declaração de doença ou lesão preexistente, é oferecido pela Operadora: a) Cobertura parcial temporária - o beneficiário não terá direito aos procedimentos de alta complexidade, cirúrgicos ou leitos de alta tecnologia relacionados à doença ou lesão declarada, por um período máximo de 24 (vinte e quatro) meses. 2 - Nenhuma cobertura poderá ser negada ao consumidor para doenças ou lesões preexistentes não declaradas até que a operadora apresente as provas concretas à ANS de que o consumidor omitiu a doença ou lesão no preenchimento desta declaração. Até a decisão da ANS não haverá suspensão do contrato nem do atendimento. 3 - A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente, da qual o consumidor saiba ser portador no momento do preenchimento desta declaração, desde que comprovada pela ANS, poderá acarretar a suspensão ou cancelamento do contrato. Nesse caso, V. Sa. será responsável pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão omitida, a partir da data em que tiver sido recebido o comunicado ou a notificação da operadora, alegando a existência de doença ou lesão preexistente não declarada. DECLARAÇÃO DE SAÚDE RESPONDA ESCREVENDO SIM OU NÃO TIT (0) DEP (1) DEP (2) DEP (3) DEP (4) 1 - É portador de doenças do aparelho cardiocirculatório (hipertensão, angina, infarto, derrames, arritmias cardíacas, entre outras)? 2 - É portador de doenças das veias e artérias (varizes, tromboses, aneurismas, hemorróidas, entre outras)? 3 - É portador de doenças endócrinas e/ou metabólicas (diabetes, transtornos da glândula tireóide, entre outras)? 4 - É portador de doenças do aparelho digestivo (gastrite, úlcera, esofagite, pancreatite, varizes de esôfago, diverticulites, doença de Crohn, entre outras)? 5 - É portador de hérnias (hiato, inguinal, umbilical, entre outras)? 6 - É portador de doenças renais ou de bexiga (insuficiência renal, rins policísticos, anomalias de pelve renal, do ureter, bexiga e uretra, cálculos renais, entre outras)? 7 - É portador de doenças dos órgãos genitais masculinos (hiperplasia da próstata, hidrocele, impotência, entre outras)? 8 - É portador de doenças do sangue (anemia, leucemia, hemofilia, linfomas, entre outras)? 9 - É portador de doenças pulmonares (asma, bronquite, enfizema, pneumonias de repetição, entre outras)? 10 - É portador de doenças do ouvido, nariz ou garganta (diminuição da audição, problemas de adenóide, colesteatoma, desvio de septo, entre outras)? 11 - É portador de doenças dos olhos (miopia, astigmatismo, hipermetropia, ceratocone, catarata, retinopatias, entre outras)? 12 - É portador de doenças ou mal formações congênitas ou hereditárias? 13 - É portador de doenças imunológicas (AIDS ou é portador do vírus HIV, entre outras)? 14 - É portador de doenças ou tumorações benignas ou malignas (câncer)? 15 - É portador de doenças reumáticas (artrite, febre reumática, entre outras)? 16 - É portador de doenças neurológicas (epilepsia, derrame, paralisia cerebral, Parkinson, esclerose múltipla, Doença de Alzheimer, entre outras)? 17 - É portador de transtornos psiquiátricos (psicose, esquizofrenia, neurose, depressão, retardo mental, entre outras)? 18 - É portador de transtornos de comportamento por uso de drogas (álcool, cocaína, maconha, entre outras)? 19 - É portador de doenças ginecológicas e das mamas (transtorno do períneo, cisto de mama, cisto de ovário, mioma, entre outras)? 20 - É portador de doenças da pele (psoríase, dermatite, alergias, entre outras)? 21 - É portador de doenças infecto-contagiosas (hepatite A, B, C, D e/ou E, tuberculose, entre outras)? 22 - É portador de doenças ortopédicas (artrose, hérnia de disco, fraturas, entre outras)? 23 - É portador de obesidade mórbida? 24 - É portador de alguma doença ou lesão não mencionada acima? 25 - Já realizou algum exame especial em função renal, hepática, tomografia, cintilografia, ressonância magnética ou pet-scan? 26 - Já realizou (se submeteu) a avaliação médica com realização de biópsia ou outros exames para detecção de câncer? 27 - Já foi submetido a tratamento em regime hospitalar ou intervenção cirúrgica? Informar qual (is) o(s) diagnóstico(s) e período(s) de internação. 28 - Tem conhecimento sobre alguma intervenção cirúrgica ou hospitalização a que terá que se submeter nos próximos 12 meses? Especifique o tipo de cirurgia e motivo. QUADRO PESO E ALTURA PESO (Kg) ALTURA (m) IMC No caso de resposta SIM a qualquer uma das questões acima, ESPECIFIQUE no quadro da página seguinte. TITULAR DEP (1) DEP (2) DEP (3) DEP (4) IMC: De 30,0 a 34,9 - obesidade grau I De 35,0 a 39,9 - obesidade grau II 40,0 ou mais - obesidade grau III O IMC - Índice de massa corporal - é calculado pela seguinte fórmula: peso dividido pela (altura x altura). Exemplo: peso = 80 Kg; altura = 1,71 m: IMC = 27,35. Local e data: Assinatura do proponente responsável:
Operadora Operadora Operadora. Local e data: Assinatura do proponente responsável:
AUTORIZAÇÃO PARA DÉBITO AUTOMÁTICO EM CONTA CORRENTE HSBC ITAÚ BANCO DO BRASIL (código débito 58754) Titular Conta Corrente / Beneficiário(a): CPF: - Estipulante: Operadora: Produto: Dados Bancários: Agência: - Conta Corrente: - 1) Da autorização O banco acima determinado, fica a partir desta data autorizado a debitar em minha conta corrente, o valor informado pela, EXTRAMED ADMINISTRAÇÃO E SERVIÇOS MÉDICOS LTDA, CNPJ 01.747.987/0001-75, para quitação do compromisso acima descrito, na data do seu respectivo vencimento, via sistema de débito automático. 2) Da provisão de saldo I. Comprometo-me a provisionar e manter em minha conta corrente acima indicada, saldo suficiente para suportar o débito relativo a conta cadastrada, na data do seu respectivo vencimento. II. Caso não haja fundo suficiente e/ou disponível na conta corrente informada, para pagamento total da conta cadastrada, o banco, a seu exclusivo critério, poderá efetuar os correspondentes pagamentos, mediante a efetivação dos débitos na conta corrente informada até montante ali suficiente e/ou disponível. Com relação ao valor complementado pela instituição bancária acima, este será considerado como concedido aos clientes a título de Adiantamento a Depositante e transferido para o sistema de MORA do banco. III. Os valores concedidos a títulos de Adiantamento a Depositante nos termos do item anterior, deverão ser por mim restituídos ao banco acrescidos de juros calculados as taxas divulgadas no quadro de tarifas afixadas nas agências do banco, que serão contabilizadas da data de concessão do adiantamento até a efetiva restituição. 3) Do prazo de vigência A presente autorização vigorará por prazo indeterminado, podendo entretanto ser cancelada a qualquer tempo, por ambas as partes. 4) Da confirmação de inclusão Esta autorização será confirmada pela EXTRAMED ADMINISTRAÇÃO E SERVIÇOS MÉDICOS LTDA por meio de mensagem específica no envio de comunicado da mensalidade. O cliente, desde já, declara-se ciente de que enquanto não houver a confirmação fica obrigado a quitar a mensalidade através de boleto bancário. Local e Data Assinatura do Titular da Conta Corrente