Proposta de Adesão. Contrato de Planos de Assistência à Saúde Coletivos por Adesão. Telefone Comercial

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1 ANS Matrícula: Início da Vigência: / / Estou ciente que o benefício terá início a partir do primeiro dia do mês subsequente a adesão. 1- IDENTIFICAÇÃO ENTIDADE/SUBESTIPULANTE CNPJ: Nome: 2- PROPONENTE TITULAR Data de Nascimento Sexo E C CPF PIS/PASEP Cartão Nacional de Saúde Nome Completo da Mãe: CEP Rua / Av. Residencial Comercial - Nº Bairro Cidade UF Telefone Residencial - Telefone Celular - - Telefone Comercial Número da Declaração de Nascido Vivo Operadora Anterior 3- DEPENDENTE(S) Data de Nascimento Sexo CPF E C G P Nome da Mãe Completo Data de Nascimento Sexo CPF E C G P Nome da Mãe Completo Data de Nascimento Sexo CPF E C G P Nome da Mãe Completo Data de Nascimento Sexo CPF E C G P Nome da Mãe Completo Nº da Declaração de Nascido Vivo Cartão Nacional de Saúde Nº da Declaração de Nascido Vivo Cartão Nacional de Saúde Nº da Declaração de Nascido Vivo Cartão Nacional de Saúde Nº da Declaração de Nascido Vivo Cartão Nacional de Saúde Legenda: E C: Estado Civil: 1- Solteiro(a) 2- Casado (a) 3- Viúvo (a) 4- Separado (a) 5- Divorciado (a) 6-Outros - G P: Grau Parentesco: 1 - Cônjuge - 2 Filho(a) - 3 Outros 4- IDENTIFICAÇÃO DO VENDEDOR Nome da Corretora Cód. Corretora Nome do Vendedor (a) CPF Código do Vendedor (a) Pág. 01/09 Local e data Data / / Carimbo da Corretora Assinatura do Vendedor (a) 1ª Via Cadastro; 2ª Via Associado; 3ª Via Corretor

2 ANS PLANO CONTRATADO PLANO NR. DE REGISTRO ABRANGÊNCIA GEOGRAFICA ACOMODAÇÃO SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL PLANO BÁSICO (COM COPARTICIPAÇÃO) /10-8 COLETIVA PLANO ESPECIAL (COM COPARTICIPAÇÃO) /10-6 INDIVIDUAL PLANO MASTER (COM COPARTICIPAÇÃO) /12-1 INDIVIDUAL Ambulatorial + hospitalar com obstetrícia. PLANO BÁSICO (SEM COPARTICIPAÇÃO) /10-6 COLETIVA PLANO ESPECIAL (SEM COPARTICIPAÇÃO) /10-4 INDIVIDUAL Verifique a disponibilidade do plano de saúde pretendido, conforme definida com a entidade indicada na página 1. Todos os dependentes serão incluídos na mesma categoria de plano do proponente titular. Antes de optar pelo plano descrito nesta proposta, fui esclarecido sobre as condições do Plano de Referência e que está disponível para aquisição. 6- VALORES Idade Valor em R$ Idade Valor em R$ Idade Valor em R$ Titular Dep 1 Dep 2 Dep 3 Dep 4 Valor total em R$ ATENÇÃO: O valor indicado ao lado sofrerá alteração caso haja reajuste anual do contrato coletivo de plano de saúde ou mudança de faixa etária entre a data de assinatura desta Proposta e a sua 1ª (primeira) cobrança, observado o disposto no item 9 da página 04 desta Proposta. 7- FORMA DE PAGAMENTO Boleto Bancário Débito Automático Vencimento todo dia de cada mês. Nº do Banco Banco Nº da agência DV Nº da conta corrente DV Autorizo a Administradora de Benefícios a proceder o débito automático mensal em minha conta-corrente bancária indicada acima. 8 - AUTORIZAÇÃO PARA ENVIO DE INFORMAÇÕES Pág. 02/09 Desejo receber informações sobre os beneficíos contratados, bem como mensagens com ofertas de novos serviços e benefícios, disponibilizadas através de e/ou SMS. Não desejo receber tais informações e mensagens e, portanto, não autorizo o seu envio, via e/ou SMS. DECLARO QUE AS INFORMAÇÕES AQUI PRESTADAS E OS DOCUMENTOS APRESENTADOS SÃO ABSOLUTAMENTE VERDADEIROS E COMPLETOS, E ME RESPONSABILIZO CIVIL E CRIMINALMENTE POR ELES. Local e data 1ª Via Cadastro; 2ª Via Associado; 3ª Via Corretor

3 ANS Pelo presente, declaro expressamente que, após ter recebido, lido e compreendido o «Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde»(MPS), editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), CONCORDO E ESTOU CIENTE QUE: 1. Este instrumento é uma proposta de adesão ( Proposta ) a um contrato coletivo de plano de assistência a saúde ( benefício ), celebrado entre a IBBCA 2008 GESTÃO EM SAÚDE LTDA. ( Administradora de Benefícios ) e a Operadora de Plano de Saúde UNIMED DO ESTADO DE SP - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOP. MÉDICAS. ( Operadora ) e destinado à população que mantenha vínculo com a 'Entidade', que é a Pessoa Jurídica indicada na página 1 desta proposta. 2. A aceitação da proposta depende da comprovação de vínculo com a Entidade, sendo que os documentos comprobatórios desse vínculo serão entregues ao angariador, no ato da assinatura desta, obrigatoriamente autenticados, para que a idoneidade deles seja conferida em até 30 (trinta) dias pela Administradora de Benefícios IBBCA após a assinatura do contrato, podendo esta proposta ser recusada em razão da falta de elegibilidade. 3. Somente serão aceitos como dependentes: (a) - Cônjuge ou companheiro (a) com comprovação do vínculo por escritura de declaração lavrada em cartório com indicação de duas testemunhas; (b) - Filho (a) solteiro (a) natural até 38 (vinte e oito) anos de idade; Filho (a) adotivo solteiro (a) até 38 (vinte e oito) anos de idade; Neto (a) solteiro (a) até 24 (vinte e quatro) anos de idade; Filho (a) inválido de qualquer idade; Tutelados (as) / curatelados (as), menor sob guarda definitiva com o respectivo termo de tutela e curatela ou guarda definitiva nos limites etários definidos no item. A inclusão deverá respeitar o prazo máximo de 30 (trinta) dias após o nascimento, adoção, matrimônio ou do início do convívio em comum para aproveitamento da carência do titular; (c) - Pai e mãe do titular. 4. O benefício terá início de sua utilização na data indicada no campo Início da Vigência do Benefício Importante frisar que, a proposta irá para análise e poderá ser aceita ou não, no prazo de até 30 (trinta) dias a contar de sua assinatura, tendo em vista que só serão beneficiários dos contratos coletivos por adesão, os elegíveis segundo determinação da ANS e desde que previstos no instrumento contratual da Operadora. 5. Neste ato, outorgo à ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS amplos poderes para representar a mim e aos meus dependentes perante a Operadora e a outros órgãos, em especial ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, no cumprimento e/ou nas alterações de todas as cláusulas e condições gerais, bem como reajustes de preço do presente benefício. 6. O contrato coletivo firmado entre a Administradora de Benefícios - IBBCA e a Operadora, vigorará pelo prazo de 12 (doze) meses, podendo ser renovado, automaticamente, por prazo determinado, desde que não ocorra denúncia, por escrito, de qualquer das partes, seja pela Administradora de Benefícios - IBBCA ou pela Operadora. Em caso de rescisão desse contrato coletivo, a Administradora de Benefícios - IBBCA comunicará o fato à Entidade de Classe pertencente ao associado, com antecedência mínima de 30 (trinta) dias. 7. Os Beneficiários receberão o cartão de identificação personalizado do seu plano de saúde, no prazo de até trinta dias a contar da data de vigência O NÃO RECEBIMENTO DA CARTEIRINHA NÃO IMPEDE A UTILIZAÇÃO DO PLANO NA REDE PRÓPRIA DA OPERADORA, EIS QUE O MESMO PODERÁ SER UTILIZADO ATRAVÉS DO CÓDIGO DO USUÁRIO ACOMPANHADO DO DOCUMENTO DE IDENTIDADE E MENSALIDADE QUITADA. O CÓDIGO DO USUÁRIO PODERÁ SER OBTIDO JUNTO AO IBBCA A PARTIR DA DATA DE VIGÊNCIA O extravio da primeira via da carteirinha deverá ser comunicado à Administradora de Benefícios - IBBCA, e requerida segunda via, através do Auto Atendimento IBBCA (site: ou Atendimento Telefônico: (Rio de Janeiro), (Capitais e Regiões Metropolitanas), (Demais Localidades). Pág. 03/09 1ª Via Cadastro; 2ª Via Associado.

4 ANS Em caso de perda ou roubo após o recebimento da carteirinha, o beneficiário deverá comunicar e solicitar a segunda via, para nova confecção. Após a solicitação a nova carteirinha será enviada em até 30 (trinta) dias. 8. As datas de vencimento dos pagamentos será sempre no dias 5 (cinco) de cada mês, conforme autorização na página 02 desta proposta A falta de pagamento na data do seu vencimento acarretará multa compensatória de 10% (dez por cento) e acréscimo de juros de 1% (um por cento) ambos ao mês e cumulativamente sobre o valor total da mensalidade do benefício No período de inadimplência, acarretará a suspensão automática do benefício, cuja utilização somente será restabelecida a partir do quinto dia útil da quitação do (s) valor (es) pendente (s), acrescido (s) dos encargos supracitados Em caso de inadimplência, no prazo superior a 60 (sessenta) dias corridos ou não, a contar do primeiro mês de atraso, observando o período de 12 (doze) meses, acarretará o cancelamento do contrato com a consequente exclusão do Titular e seus dependentes Ressalta-se que o referido cancelamento não o exime do pagamento dos débitos das mensalidades não quitadas, inclusive quanto ao registro no cadastro de proteção ao crédito - SPC e SERASA Ocorrendo a exclusão do beneficiário por inadimplência, uma nova adesão ao contrato dependerá da quitação dos débitos anteriores que provocaram o cancelamento, bem como a obrigatoriedade do cumprimento de todas as carências contratuais independente do período anterior do Beneficiário no contrato estipulado pelo IBBCA ( por se tratar de nova adesão). 9. O valor mensal do benefício poderá sofrer reajustes legais e contratuais, de forma cumulativa (parcial ou total) ou isolada, nas seguintes situações: (I) anual, no aniversário do contrato, por aplicação do índice de sinistralidade; (II) por mudança de faixa etária; (III) em outras hipóteses, desde que em conformidade com as normas da ANS e legislação em vigor. 10. O Beneficiário ficará obrigado a comunicar expressamente à Administradora de Benefícios - IBBCA toda e qualquer alteração cadastral, sobretudo a eventual perda de elegibilidade e o cancelamento da adesão ao benefício, respeitando o prazo máximo de até o 10º (décimo) dia do mês, sob pena de manter a cobrança e a vigência do plano até o último dia do mês subsequente O cancelamento só poderá ser aceito, pessoalmente, através de carta entregue ao Setor de Atendimento ao Cliente juntamente com o cartão de identificação do Plano de Saúde e cópia do documento de identidade do titular. Para os casos de residentes fora do Estado do Rio de Janeiro, excepcionalmente, o cancelamento deverá ser enviado através de carta registrada ou SEDEX, também acompanhado do cartão de identificação do Plano de Saúde e cópia do documento de identidade do titular. 11. No caso de cancelamento do benefício, o beneficiário devolverá imediatamente à Administradora de Benefícios os cartões de identificação do (s) beneficiário (s) - IBBCA, assumindo todas as responsabilidades civis, criminais e financeiras por toda e qualquer utilização indevida do benefício, incluindo a utilização por terceiros, com ou sem o seu conhecimento. 12. Devo encaminhar prontamente à Administradora de Benefícios e/ou à Operadora, quando qualquer uma delas solicitar, documentos complementares e comprobatórios referentes a todas as informações ora declaradas. 13. O beneficiário poderá desistir desta proposta, sem nenhum ônus, desde que tal decisão seja comunicada por escrito nos termos anteriores à Administradora de Benefícios - IBBCA, no prazo máximo de 7 (sete) dias, contados a partir da data de assinatura deste instrumento, autorizando a cobrança da taxa de cadastramento e do custo de implantação do benefício, caso esse prazo não seja observado. Pág. 04/09 1ª Via Cadastro; 2ª Via Associado.

5 ANS O Beneficiário receberá mensalmente em sua residência, ATRAVÉS DO CORREIO, um boleto bancário ou um carnê para pagamento das mensalidades. Caso ocorra qualquer extravio do boleto bancário por parte do correio, disponibilizamos os seguintes serviços para obtenção da 2ª via, cuja solicitação deverá ser sempre 5 (cinco) dias antes do vencimento para que não haja ônus: ª (segunda) via emitida no site da IBBCA através do endereço: no link AUTO ATENDIMENTO Entrar em contato com o setor de emissão de boleto através do telefone: (Rio de Janeiro), (Capitais e Regiões Metropolitanas), (Demais Localidades). 15. Qualquer solicitação de autorização de procedimentos médicos deverá ser encaminhada diretamente à Operadora de plano de saúde, eis que a Administradora de Benefícios - IBBCA não possui competência para apreciar o pedido médico e tão pouco gerar a referida senha de autorização. CARÊNCIAS E COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA 16. Observadas as disposições, a abrangência geográfica e as coberturas dos planos contratados, aos beneficiários fica assegurado o direito à assistência médica, hospitalar e obstétrica, de diagnóstico, terapia e odontológico, necessária ao tratamento das doenças constantes do CID - Versão 10 (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde), observados o Rol de Procedimentos Médicos vigente e as carências estabelecidas e elencados no contrato da IBBCA e Operadora de plano de saúde. 17. As coberturas excluídas são aquelas que não se incluem no «Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde» da ANS, bem como as despesas não cobertas citadas na Lei n 9.656/98 e nas normas regulamentares da ANS. 18. A assistência prevista neste instrumento será prestada aos beneficiários regularmente inscritos, observadas as condições deste instrumento e as coberturas do produto contratado, imediatamente após o cumprimento das carências específicas, a saber: a)- a partir da vigência para atendimentos de urgência e emergência; b)- a partir da vigência para consultas médicas; exames de análises clínicas e histocitopatológicos, exceto os constantes das alíneas subseqüentes; exames radiológicos simples sem contrastes; exames e testes oftalmológicos; exames e testes otorrinolaringológicos, exceto videolaringoestroboscopia computadorizada; eletrocarfiograma convencional; eletroencefalograma convencional; inaloterapia; e provas funcionais respiratórias; c)- 180 (cento e oitenta) dias para procedimentos cirúrgicos de porte anestésico 0 (zero) realizados em consultório; densitometria óssea; monitorização ambulatorial de pressão arterial; endoscopias diagnósticas realizadas em consultório; exames e testes alergológicos; exames radiológicos com contraste; exceção feita aos constantes das alíneas subseqüentes; perfil biofísico fetal e tococardiodrafia; d)- 180 (cento e oitenta) dias para ultrassonografia morfológica; dopplerfluxometria e videolaringoestroboscopia computadorizada; e)- 180 (cento e oitenta) dias para ecocardiograma / ecodoppler; e ultrassonografia com Doppler; f)- 180 (cento e oitenta) dias para exames de análises clínicas pelo método de pesquisa P.C.R e histocitopatológicos por histoquímica; hibridização molecular; e pesquisa de anticorpos Anti-HTLV III (HIV) - Western Blot; g)- 180 (cento e oitenta) dias para eletroencefalograma prolongado; mapeamento cerebral; polissonografia; potencial evocado; eletrmiografia; e eletroneuromiografia; Pág. 05/09 1ª Via Cadastro; 2ª Via Associado.

6 ANS h)- 180 (cento e oitenta) dias para medicina nuclear; cintilografia; mielografia; tomografia computadorizada; ressonância nuclear magnética; acupuntura; e litotripsia; i)- 180 (cento e oitenta) dias para exames diagnósticos e/ou cirurgias por vídeo; endoscopias que não possam ser realizadas em consultório; laparoscopia diagnóstica e terapêutica; diálise peritoneal; diálise peritoneal; diálise peritoneal CAPD; hemodiálise; internações; internações clínicas ou cirúrgicas; transplante de rim e córneas; fornecimento de próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico; internações para tratamentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos psiquiátricos e quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química; psicoterapia de crise; cirurgia refrativa (correção de miopia e astigmatismo); quimioterapia; radioterapia;transfusão de sangue e hemoderivados; angiografia; angioplastia; arteriografia; cineangiocoronariografia; procedimentos de hemodinâmica; neurorradiologia; radiologia intervencionista; assistência odontológica; e todos os demais atendimentos médicos não elencados nesta cláusula; e j)- 300 (trezentos) dias para parto a termo. l)- 2 anos (24 meses) para doenças preexistentes. Após ter lido os termos e estar totalmente de acordo com as condições prévias para a aceitação desta proposta, é de livre e espontânea vontade que manifesto a intenção de fazer minha adesão ao plano de saúde, bem como a do(s) meu(s) dependente(s) indicado(s) na página 1 (um) desta proposta. Declaro receber, neste ato, o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde e cópia da presente Proposta, da Carta de Orientação ao Beneficiário e da Declaração de Saúde. Estou ciente de que as carteirinhas de identificação do(s) Beneficiário(s), o guia médico com a rede de atendimento, bem como o Guia de Leitura Contratual, que reproduz condições contratuais do contrato coletivo, traz os esclarecimentos sobre os aspectos relativos à utilização e manutenção do benefício e os direitos e obrigações dos Beneficiários, serão enviados a mim tão logo eu e meu(s) dependente(s) tenhamos sido aceitos e nossos registros estejam regularizados na OPERADORA. Local e data Pág. 06/09 1ª Via Cadastro; 2ª Via Associado.

7 ANS Prezado(a) Beneficiário(a), CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO Nº A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE. O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE? É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção. Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO. AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra,encaminhe a denúncia à ANS. A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais. No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonância, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado. NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato. Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença ou lesão. AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação. Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada. Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS. ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde! * Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: - Perfil Beneficiário. Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone ou consulte a página da ANS Perfil Beneficiário. Beneficiário, / /. Pág. 07/09 Intermediário entre operadora e o beneficiário, / /. local data local data Nome legível: Assinatura: CPF: Nome: Assinatura: CPF: 1ª Via Cadastro; 2ª Via Associado;

8 COLETIVO POR ADESÃO Declaração de Saúde 1. Nome da Empresa Contratante 2. Nome do Beneficiário Titular 3. CPF do Titular DADOS DO (S) BENEFICIÁRIO (S) DEPENDENTE (S) 1. Nome do 1º Dependente 2. Nome do 2º Dependente 3. Nome do 3º Dependente 4. Nome do 4º Dependente ITENS DA DECLARAÇÃO DE SAÚDE PREENCHER COM S = SIM ou N = NÃO VÁLIDA PARA TITULAR E DEPENDENTES. DEVERÁ SER PREENCHIDA OBRIGATORIAMENTE PELO BENEFICIÁRIO TITULAR. Sofre/sofreu de alguma doença cardiovascular, como pressão alta, angina, infarto ou outra? Sofre/sofreu de alguma doença endocrinológica, como diabetes, doenças da tireóide, obesidade ou outra? Sofre/sofreu de alguma doença do aparelho respiratório, como enfisema, asma, bronquite, rinite, sinusite ou outra? Sofre/sofreu de alguma doença ortopédica, como osteoporose, hérnia de disco, artrite, artrose ou outra? Sofre/sofreu de alguma doença do aparelho digestivo, como gastrite, úlcera, colite, hemorróidas, cálculo de vesícula ou outra? Sofre/sofreu de alguma doença do fígado, como cirrose, hepatite ou outra? Sofre/sofreu de alguma doença urológica, como insuficiência renal, problema de próstata, cálculos ou outra? Sofre/sofreu de alguma doença ginecológica, como miomas, cistos ou outra? Sofre/sofreu de alguma doença neurológica, como epilepsia, Alzheimer, mal de Parkinson ou outra? Sofre/sofreu de alguma doença oftalmológica (dos olhos), como glaucoma, miopia, astigmatismo, hipermetropia, estrabismo ou outra? Sofre/sofreu de alguma doença do sangue ou submeteu-se a transfusão sanguínea? Sofreu acidente ou doença que tenha deixado qualquer tipo de sequela, dano ou deficiência? Sofre/sofreu de algum tipo de câncer? Apresenta/apresentou hérnia inguinal, umbilical ou outro tipo? Tem ou teve doença do aparelho circulatório, como varizes, insuficiência arterial, linfangite ou outra? É portador do vírus da AIDS? Possui deficiência psicomotora, de órgão ou membro de nascença ou adquirida? Possui alguma doença/deformidade hereditária ou congênita? Já realizou alguma cirurgia? Possui cirurgia programada para os próximos 12 meses? Faz/fez acompanhamento psiquiátrico ou psicoterápico? Esteve ou está em tratamento médico? Tem ou teve alguma doença não relacionada acima? TITULAR Dependentes 1º 2º 3º 4º Rubrica Pág. 08/09 1ª Via Cadastro; 2ª Via Associado;

9 COLETIVO POR ADESÃO Declaração de Saúde INFORME TITULAR 1º DEPENDENTE 2º DEPENDENTE 3º DEPENDENTE 4º DEPENDENTE PESO (KG) ALTURA (M) INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES TITULAR Assinale com um X DEPENDENTE 1º DEPENDENTE 2º DEPENDENTE 3º DEPENDENTE 4º ANO DO EVENTO Caso tenha sido marcado Sim em algum dos itens da Declaração de Saúde (página anterior), seja para Titular e/ou Dependente(s), informe para cada item e por beneficiário as datas, tratamentos, situação atual e tudo o mais que considerar importante para avaliação médica. DECLARAÇÕES DO BENEFICIÁRIO TITULAR Declaro que fui orientado para o preenchimento desta Declaração de Saúde por médico cooperado da Unimed, selecionado por meio do Guia Médico que contém a relação de médicos cooperados. Declaro que prestei as orientações necessárias para o BENEFICIÁRIO TITULAR preencher de próprio punho esta Declaração de Saúde. Pág. 09/09 Declaro que fui orientado por meu médico particular, não cooperado da Unimed, para preenchimento desta Declaração de Saúde. Declaro que dispensei orientação médica a mim oferecida para o preenchimento desta Declaração de Saúde por julgar-me capacitado a fazê-lo por minha própria conta, pelo que respondo integralmente. Declaro que fui orientado por médico preposto para preenchimento desta Declaração de Saúde. Assinatura do médico orientador, com carimbo e CRM Declaro que as informações, por mim prestadas nesta Declaração de Saúde, são verdadeiras, pelas quais assumo inteira responsabilidade., de de. Assinatura do Beneficiário Titular 1ª Via Cadastro; 2ª Via Associado;