TABELA DE CÓDIGOS E PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS Diagnóstico

CÓDIGO TABELA DE CÓDIGOS E PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS Diagnóstico Dente/face/ Raio X Periodic 81000030 Consulta odontológica São as consultas subsequentes a inicial realizadas com o mesmo profissional. R ASAI N 6MESES N N N 81000065 Consulta odontológica inicial É a primeira consulta realizada com o profissional R ASAI N 6MESES N N N 81000073 Consulta odontológica para avaliação técnica É a consulta destinada a avaliação do plano de tratamento proposto. Somente liberada para profissionais credenciados como auditores com essa final. Necess Especial R ASAI N 6MESES S S S 81000111 Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região buco maxilo facial É o diagnóstico do exame histopatológico que deve ser realizado após citologia esfoliativa da região buco maxilo facial. Necessário enviar cópia do laudo histopatológico para pagamento. Detalhar tipo de procedimento realizado no campo 47 (observação) da GTO R S1; S2; S3; S4; S5; S6 LAUDO U S S S 15ANOS _ 81000138 Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região bucomaxilo facial É o diagnóstico do exame histopatológico que deve ser realizado após biópsia da região buco maxilo facial. Necessário enviar cópia do laudo histopatológico para pagamento. Detalhar tipo de procedimento realizado no campo 47 (observação) da guia. R S1; S2; S3; S4; S5; S6 LAUDO U S S S 15ANOS _ Diagnóstico anatomopatológico em 81000154 peça cirúrgica na região buco maxilofacial É o diagnóstico do exame histopatológico que deve ser realizado após análise da peça cirúrgica da região buco maxilo facial. Necessário enviar cópia do laudo histopatológico para pagamento. Detalhar R S1; S2; S3; S4; S5; S6 LAUDO U S S S 15ANOS _ tipo de procedimento realizado no campo 47 (observação) da guia. 81000170 Diagnóstico anatomopatológico em punção na região buco maxilo facial É o diagnóstico do exame histopatológico após punção da região buco maxilo facial. Necessário enviar cópia do laudo histopatológico para pagamento. Detalhar tipo de procedimento realizado no campo 47 (observação) da guia. R S1; S2; S3; S4; S5; S6 LAUDO U S S S 15ANOS _ 84000244 Teste de fluxo salivar Realizada em clinicas especializadas com indicação clinica do profissional solicitante. Necessário envio de laudo anexado na guia no momento doenvio para pagamento R ASAI LAUDO U N N N 6ANOS _

Urgência e Emergência CÓDIGO Dente/face/ Raio X Periodic Necess Especial 81000049 Consulta odontológica de Urgência Usar esse código quando nenhum outro da tabela de urgência e emergência for compatível com o procedimento a ser realizado. Somente usado por clinicas de urgência e emergência contratualizadas para esse tipo de atendimento. Quando não existir clinica credenciada para esse fim esse código não poderá ser solicitado com o código de consulta odontológica. Descrever os procedimentos realizados no campo 47 observação da guia. R ASAI N 15DIAS N N E 2ANOS _ 81000057 Consulta odontológica de Urgência 24 hs Descrever o diagnóstico no campo 47 observação da guia. Esse código deve ser usado somente por clinicas de urgência e emergência contratualizadas para esse tipo de atendimento. R ASAI IF 1MÊS N N E 82001022 Incisão e Drenagem extra oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco maxilo facial Evento único. Descrever no campo 47 observação o dente que originou ou outro fator etiológico. R HEMI ARCO N U N N E 15ANOS _ 82001030 Incisão e Drenagem intra oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco maxilo facial Evento único. Descrever no campo 47 observação a origem do abscesso e o tratamento proposto R GRUPO N U N N E 2ANOS _ 82001197 Redução simples de luxação de Consiste na redução do deslocamento do disco articular. Articulação Têmporo mandibular (ATM) R ASAI N U N N N 15ANOS _ 82001251 Reimplante dentário com contenção Consiste no reimplante dentário e contenção com fio ortodôntio, fibra de vidro/ carbono e resina fotopolimerizada. É necessário o envio de maiores esclarecimentos sobre o ocorrido no campo 47 observação da guia. D DENTE N U N N N 6ANOS _ 82001499 Sutura de ferida em região buco maxilo Informar no campo 47 observação o diagnóstico e procedimento realizado facial R GRUPO N U N N E 6ANOS _ 82001650 Tratamento de alveolite Precisa haver uma exodontia recente que justifique a necess do tratamento D DENTE N U N N E 6ANOS _ 85100048 Colagem de fragmentos dentários Somente quando indicado, encaminhar a radiografia final com os bordos hermeticamente vedados D DENTE I U N N E 15ANOS _ 85200034 Pulpectomia Indicada somente em casos de urgência, para procedimentos endodônticos o código de tratamento já inclui o procedimento. D DENTE IF U N N E 6ANOS _ 85300063 Tratamento de abscesso periodontal Evento único. Descrever no campo 47 observação a região de origem do abscesso e o tratamento agudo proposto R GRUPO N U N N E 15ANOS _ 85300071 Tratamento de gengivite necrosante aguda GNA Consiste no controle da GUNA e indicação para tratamento ao especialista em Periodontia R GRUPO N U N N E 15ANOS _ 85300080 Tratamento de pericoronarite Consiste no tratamento da pericoronarite e preescrição medicamentosa. R GRUPO N U N N N 15ANOS _ 85400041 85400068 Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em consultório) Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório) Consiste no conserto de prótese parcial removível feitas em consultório R HEMI ARCO N 24MESES N Consiste no conserto de prótese total feitas em consultório R AS; AI N 24MESES N 85400467 Recimentação de trabalhos protéticos Limite de 02 utilizações com o mesmo prestador em intervalos superiores a 30 dias D DENTE F 15DIAS N N E 15ANOS _

CÓDIGO 81000383 Radiografia oclusal 81000278 Fotografia Radiologia Realizada com película oclusal inteira, com filme simples ou duplo. As películas podem ser 5,7x7,5cm ou 5,7x7,6 cm. Consiste na execução ec de no máximo 4 radiografias intrabucais. Elas devem em ser realizadas adas por hemiarco com a final de diagnóstico. Dente/face/ Raio X Periodic Necess Especial R ASAI N 12MESES N N N 6ANOS _ R HEMI ARCO FOTO 6MESES S S E 6ANOS _ 81000294 Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) Autorizado mediante apresentação de solicitação em receituario timbrado do profissional e devidamente indicado por especialistas nas áreas de Prótese, Periodontia ou Cirurgia R ASAI N 6MESES S S E 15ANOS _ 81000375 Radiografia interproximal bite wing Realizada com película de 3cm x 4cm. Autorizada até 2 radiografias da mesma região por profissional solicitante R HEMI ARCO N 6MESES N N N 6ANOS _ 81000405 Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) Autorizado mediante apresentação de solicitação em receituario timbrado do profissional e devidamente indicado por especialistas nas áreas de Prótese, Periodontia ou Cirurgia R ASAI N 6MESES N N N 6ANOS _ 81000421 Radiografia periapical Autorizada até 2 radiografias da mesma região por profissional solicitante D DENTE N 6MESES N N N 2ANOS _

Prevenção CÓDIGO Dente/face/ Raio X Periodic Necess Especial 84000031 Aplicação de cariostático É indicada em crianças de pequena que não permite tratamento, na fase de reversão de risco D DENTE N 24MESES S N N _ 6ANOS 84000058 Aplicação de selante técnica invasiva Indicados para faces oclusais de dentes permanentes recém erupcionados D DENTE N 18MESES S N N 6ANOS 15ANOS 84000074 Aplicação de selante de fóssulas e fissuras Indicados para faces oclusais de dentes permanentes recém erupcionados D DENTE N 18MESES S N N 6ANOS 15ANOS 84000090 Aplicação tópica de flúor Indicado para os dentes permanentes recem erupcionados R ASAI N 6MESES S N N 2ANOS 15ANOS 84000139 Ativ educativa em saúde bucal Conscientização da importância dos hábitos corretos de higiene bucal e nutricionais R ASAI N 6MESES S N N 2ANOS _ 84000163 Controle de biofilme (placa bacteriana) 84000198 Profilaxia: polimento coronário Consiste na evidenciação de placa e profilaxia. O procedimento não permite liberação de nenhum código correlacionado individualmente.não permite a liberação de raspagem supragengival e R ASAI N 6MESES S N 2ANOS _ subgengival concomitantemente. Já incluido no procedimento de raspagem supragengival e subgengival; consiste no polimento através de meios mecânicos da superfície coronária do dente. R ASAI N 6MESES S N N 2ANOS _ 85300055 Remoção dos fatores de retenção do Biofilme Dental (Placa Bacteriana) Consiste na remoção de fatores retentivos de placa e polimento coronário.como remoção de restaurações em excesso e sem polimento,consertos de próteses mal adaptadas,remoção de restos radiculares e selamento de cavs. Informar no campo 47 observação da guia os procedimentos realizados. Não permite solicitação concomitante com controle do biofilme, profilaxia e raspagem supragengival. R S1; S2; S3; S4; S5; S6 N 6MESES S N N 15ANOS _ 87000016 Ativ educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necesss especiais Ativ feita para os pais visando a importância dos hábitos corretos de higiene bucal e nutricionais para manutenção da saúde bucal dos filhos com necesss especiais. Usar o campo de observação 47 para eventuais observações R ASAI N 6MESES S N N 2ANOS 15ANOS 87000024 Ativ educativa para pais e/ou cuidadores Ativ feita nos pais para concientização da importância dos hábitos corretos de higiene bucal e nutricionais para manutenção da saúde bucal dos filhos. Usar o campo de observação 47 R ASAI N 6MESES S N N 2ANOS 15ANOS

Dentística CÓDIGO Dente/face/ Raio X Periodic Necess Especial Consiste em utilizar manobras para recuperar um dente que tenha sido afetado por cárie ou fratura 85100013 Capeamento pulpar direto profunda no caso de exposição pulpar, através da utilização de produtos específicos para proteger a D DENTE I U S N N 6ANOS _ polpa dentária e na tentativa de se evitar o tratamento endodôntico 85100064 Faceta direta em resina fotopolimerizável Verificar excessos, falta de material restaurador e ponto de contato. Inclui forramento capeamento pulpar indireto. Necess de especificar o material usado no forro no campo 47 observação D DENTE/ FACE IF 24MESES S S N 2ANOS _ 85100099 Restauração de amálgama 1 face 85100102 Restauração de amálgama 2 faces 85100110 Restauração de amálgama 3 faces 85100129 Restauração de amálgama 4 faces Verificar excessos, falta de material restaurador e ponto de contato. Inclui forramento capeamento pulpar indireto. Necess de especificar o material usado no forro no campo 47 observação Verificar excessos, falta de material restaurador e ponto de contato. Inclui forramento capeamento pulpar indireto. Necess de especificar o material usado no forro no campo 47 observação Verificar excessos, falta de material restaurador e ponto de contato. Inclui forramento capeamento pulpar indireto. Necess de especificar o material usado no forro no campo 47 observação Verificar excessos, falta fl de material restaurador e ponto de contato. Inclui forramento capeamento pulpar indireto. Necess de especificar o material usado no forro no campo 47 observação D DENTE/ FACE N 24MESES S 2ANOS _ D DENTE/ FACE N 24MESES S N N 2ANOS _ D DENTE/ FACE IF 24MESES S N N 2ANOS _ D DENTE/ FACE IF 24MESES S S N 2ANOS _ 85100196 Restauração em resina fotopolimerizável 1 face Verificar excessos, falta de material restaurador e ponto de contato. Inclui forramento capeamento pulpar indireto. Necess de especificar o material usado no forro no campo 47 observação D DENTE/ FACE N 24MESES S N N 2ANOS _ 85100200 Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces Verificar excessos, falta de material restaurador e ponto de contato. Inclui forramento capeamento pulpar indireto. Necess de especificar o material usado no forro no campo 47 observação D DENTE/ FACE N 24MESES S N N 2ANOS _ 85100218 Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces Verificar excessos, falta de material restaurador e ponto de contato. Inclui forramento capeamento pulpar indireto. Necess de especificar o material usado no forro no campo 47 observação D DENTE/ FACE IF 24MESES S N N 2ANOS _ 85100226 Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces ou mais faces Verificar excessos, falta de material restaurador e ponto de contato. Inclui forramento capeamento pulpar indireto. Necess de especificar o material usado no forro no campo 47 observação D DENTE/ FACE IF 24MESES S S N 2ANOS _ 85400017 Ajuste Oclusal por acréscimo Consiste na estabil oclusal que é proporcionada através de contatos bilaterais simultaneos com a mesma intens dos dentes posteriores em uma dimensão vertical de oclusão. Quando em infraoclusão precisa de acréscimo para estabil oclusal R AS; AI N 24MESES S S N 15ANOS _ 85400025 Ajuste Oclusal por desgaste seletivo 85400211 Núcleo de preenchimento Consiste na estabil oclusal que é proporcionada através de contatos bilaterais simultaneos com a mesma intens dos dentes posteriores em uma dimensão vertical de oclusão. Quando em supra oclusão precisa de desgaste para estabil oclusal Consiste na reconstrução de dentes seriamente comprometidos pelo processo carioso, antes da confecção estrutural R AS; AI N 24MESES S S N 15ANOS _ D DENTE IF 24MESES S N N 15ANOS _

Periodontia CÓDIGO Dente/face/ Raio X Periodic Necess Especial 82000212 Aumento de coroa clínica 82000336 Cirurgia odontológica a retalho 82000417 Cirurgia periodontal a retalho 82000557 Cunha proximal Consiste em aumentar a coroa clinica do dente com rebaixamento e nivelamento ósseo. Não pode ser solicitada concomitantemente e e com gengivectomia g ec e / ou cirurgia gaperiodontal a retalho ea Cirurgia exploratória ou de acesso, não pode ser usada concomitante com o código de cirurgia periodontal a retalho Fase cirúrgica do tratamento periodontal. É paga somente após terapia básica periodontal realizada em até 90 dias Tratamento cirúrgico de hiperplasias gengivais e/ou defeito ósseo angular na superfície distal de molares ou proximal dos dentes que dispõe de gengiva inserida reduzida R GRUPO I 24MESES S S E 15ANOS _ R S1; S2; S3; S4; S5; S6 I 24MESES S S E 15ANOS _ R S1; S2; S3; S4; S5; S6 I 24MESES S S E 15ANOS _ R GRUPO N U S N E 15ANOS _ 82000921 Gengivectomia Procedimento cirúrgico que consiste na redução de bolsas periodontais supraósseas (até 4 mm) ou para refazer contornos gengivais anormais tais como crateras e hiperplasias gengivais. Não pode ser solicitado concomitante com o código de gengivoplastia e/ ou aumento de coroa clínica. Enviar a indicação do procedimento cirúrgico no campo 47 observação R S1; S2; S3; S4; S5; S6 N 12MESES S N E 15ANOS _ 82000948 Gengivoplastia Consiste na remoção do excesso gengival causado por movimentação ortodôntica ou hiperplasias gengivais localizadas. Não pode ser solicitada concomitante com cirurgia para aumento de coroa R S1; S2; S3; S4; S5; S6 N 12MESES S N E 15ANOS _ clínica 82001464 Sepultamento radicular Procedimento cirúrgico que consiste em retalho mucoperiosteal e nivelamento da raiz residual (com tratamento endodôntico e sem lesão periapical) à crista óssea e subseqüente reposicionamento do retalho. D DENTE IF U S N E 6ANOS _ 85300020 Imobilização dentária em dentes permanentes Em casos de mobil grau 2, ocasionada por doença periodontal. Em caso de outro fator etiológico descrever no campo 47 Observação da guia. R GRUPO I U S N E 6ANOS _ 85300039 Raspagem sub gengival/alisamento radicular Tratamento de terapia básica periodontal, inclui o procedimento de raspagem supragengival. Faz se necessário o envio da radiografia com identificação de perda óssea alveolar ou informação no campo47 observação sobre a perda de inserção periodontal R S1; S2; S3; S4; S5; S6 I 6MESES S S E 15ANOS _ 85300047 Raspagem supra gengival Pode ser manual ou através de ultra som. Não pode ser solicitada concomitante a profilaxia e controle de biofilme. R ASAI N 6MESES S N N 15ANOS _

CÓDIGO Dente/face/ Raio X Periodic 85200042 Pulpotomia Indicação em dentes decíduos e permanentes com apicificação incompleta D DENTE I U S N N 2ANOS 15ANOS 85200077 Remoção de núcleo intrarradicular Consiste em retirar o núcleo e/ou corpo estranho da cav intra radicular, com final endodôntica dô ou protética éi Endodontia Necess Especial D DENTE IF U S N E 6ANOS _ 85200093 Retratamento endodôntico birradicular Indicação correta e procedimentos realizados de acordo com os protocolos da empresa. D DENTE IF U S S E 15ANOS _ 85200107 85200115 Retratamento endodôntico multirradicular Retratamento endodôntico unirradicular Indicação correta e procedimentos realizados de acordo com os protocolos da empresa. D DENTE IF U S S E 15ANOS _ Indicação correta e procedimentos realizados de acordo com os protocolos da empresa. D DENTE IF U S S E 15ANOS _ 85200123 Tratamento de perfuração endodôntica Indicação correta e procedimentos realizados de acordo com os protocolos da empresa. D DENTE IF U S S E 15ANOS _ 85200131 Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta Indicação correta e procedimentos realizados de acordo com os protocolos da empresa. D DENTE IF U S S E 6ANOS 18ANOS 85200140 Tratamento endodôntico birradicular Indicação correta e procedimentos realizados de acordo com os protocolos da empresa. D DENTE IF U S N N 6ANOS _ 85200158 Tratamento endodôntico multirradicular Indicação correta e procedimentos realizados de acordo com os protocolos da empresa. D DENTE IF U S N N 6ANOS _ 85200166 Tratamento endodôntico unirradicular Indicação correta e procedimentos realizados de acordo com os protocolos da empresa. D DENTE IF U S N N 6ANOS _

Cirurgia CÓDIGO Dente/face/ Raio X Periodic Necess Especial 82000034 Alveoloplastia Consiste em corrigir cirurgicamente os alvéolos dentários após a realização de extrações múltiplas; R GRUPO I U S S E 15ANOS _ 82000077 Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada Consiste em remover cirurgicamente i a zona patológica periapical, i conservando o dente ou dentes que lhe deram origem, seguida de ressecção do ápice radicular e ainda da obturação do forame apical em duas raízes; D DENTE IF U S S E 15ANOS _ 82000085 Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o dente ou dentes que lhe deram origem, seguida da ressecção do ápice radicular em duas raízes; D DENTE IF U S S E 15ANOS _ Apicetomia multirradiculares com Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o dente ou dentes 82000158 que lhe deram origem, seguida de D DENTE IF U S S E 15ANOS _ obturação retrógrada ressecção do ápice radicular e ainda da obturação do forame apical em três raízes 82000166 Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical conservando o dente ou dentes que lhe deram origem, seguida da ressecção do ápice radicular em três raízes D DENTE IF U S S E 15ANOS _ 82000174 Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o dente ou dentes que lhe deram origem, seguida de ressecção do ápice radicular e ainda da obturação do forame apical em uma raiz D DENTE IF U S S E 15ANOS _ 82000182 Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada Consiste em remover cirurgicamente a zona patológica periapical, conservando o dente ou dentes que lhe deram origem, seguida da ressecção do ápice radicular em uma raiz; D DENTE IF U S S E 15ANOS _ 82000239 Biópsia de boca 82000247 Biópsia de glândula salivar 82000255 Biópsia de lábio 82000263 Biópsia de língua 82000271 Biópsia de mandíbula 82000280 Biópsia de maxila 82000298 Bridectomia 82000301 Bridotomia Consiste em remover cirurgicamente um fragmento de tecido, mole e/ou duro alterado, para fins de exame anatomopatológico na região da boca Consiste em remover cirurgicamente um fragmento de tecido, mole e/ou duro alterado, para fins de exame anatomopatológico em glândula salivar Consiste em remover cirurgicamente um fragmento de tecido, mole e/ou duro alterado, para fins de exame anatomopatológico de lábio Consiste em remover cirurgicamente um fragmento de tecido, mole e/ou duro alterado, para fins de exame anatomopatológico na língua Consiste em remover cirurgicamente um fragmento de tecido, mole e/ou duro alterado, para fins de exame anatomopatológico na mandíbula Consiste em remover cirurgicamente um fragmento de tecido, mole e/ou duro alterado, para fins de exame anatomopatológico na maxila Consiste em realizar incisão cirúrgica para correção do posicionamento da musculatura existente entre a mucosa da bochecha e a borda da gengiva Consiste em realizar incisão cirúrgica para correção do posicionamento da musculatura existente entre a mucosa da bochecha e a borda da gengiva R ASAI LAUDO U S N N 18ANOS _ R AS; AI LAUDO U S N N 18ANOS _ R AS; AI LAUDO U S N N 18ANOS _ R ASAI LAUDO U S N N 18ANOS _ R AI LAUDO U S N N 18ANOS _ R AS LAUDO U S N N 18ANOS _ R GRUPO N U S S E 15ANOS _ R GRUPO N U S S E 15ANOS _ Consiste na remoção de exostoses uni e bilateral. Informar no campo de observação 47 da guia de 82000352 Cirurgia para exostose maxilar tratamento odontológico a realização do procedimento unilateral ou bilateral. Quando o R ASAI IF U S S E 18ANOS _ procedimento for bilateral lançar o código em duplic e informar no campo de observação. 82000360 82000387 Cirurgia para torus mandibular bilateral Cirurgia para torus mandibular unilateral Consiste em remover cirurgicamente algumas formas de exostoses ósseas bilaterais, na região de mandíbula Consiste em remover cirurgicamente um fragmento de tecido, mole e/ou duro alterado, para fins de exame anatomopatológico; R ASAI IF U S S E 18ANOS _ R HEMI ARCO IF U S S E 18ANOS _ 82000395 Cirurgia para torus palatino Consiste na remoção de exostoses uni e bilateral. Informar no campo de observação 47 da guia de tratamento odontológico a realização do procedimento unilateral ou bilateral. Quando o procedimento for bilateral lançar o código em duplic e informar no campo de observação. R AS IF U S S E 18ANOS _ 82000786 Exérese ou excisão de cistos odontológicos 82000794 Exérese ou excisão de mucocele Consiste na remoção cirúrgica de cistos odontológicos. R S1; S2; S3; S4; S5; S6 I U S S S 6ANOS _ Consiste em remover cirurgicamente lesão dos tecidos moles (principalmente lábios), causada por retenção de saliva devido à obstrução de glândulas salivares R GRUPO N 24MESES S N E 15ANOS _

82000808 Exérese ou excisão de rânula Consiste em remover cirurgicamente um tipo de cisto de retenção que ocorre especificamente no assoalho da boca, associado aos ductos da glândula submandibular ou sublingual; R GRUPO N 24MESES S N E 15ANOS _ 82000816 Exodontia a retalho 82000832 Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética 82000859 Exodontia de raiz residual 82000875 Exodontia simples de permanente 82000883 Frenulectomia labial 82000891 Frenulectomia lingual 82000905 Frenulotomia labial 82000913 Frenulotomia lingual Indicados para dentes cariados, sem antagonistas, sem função, impactados, indicação ortodôntica, mal posicionados no arco D DENTE IF U S N N 6ANOS _ Indicados para dentes com indicação ortodôntica/ protética D DENTE I U S N N 6ANOS _ Consiste em realizar extração dentária da porção radicular de dentes que já não possuem a coroa clínica Indicados para dentes cariados, sem antagonistas, sem função, impactados, indicação ortodôntica, mal posicionados no arco Consiste em realizar ressecção cirúrgica da hipertrofia do tecido fibro mucoso presente na base do lábio, denominado hipertrofia de freio labial; Consiste em realizar ressecção cirúrgica da hipertrofia do tecido fibro mucoso presente na base da língua, denominado hipertrofia de freio lingual Consiste em realizar ressecção cirúrgica da hipertrofia do tecido fibro mucoso presente na base do lábio, denominado hipertrofia de freio labial; Consiste em realizar ressecção cirúrgica da hipertrofia do tecido fibro mucoso presente na base da língua, denominado hipertrofia de freio lingual D DENTE I U S N N 6ANOS _ D DENTE I U S N N 6ANOS _ R AS; AI N U S S E 6ANOS 18ANOS R AI N U S S E 6ANOS 18ANOS R AS; AI N U S S E 6ANOS 18ANOS R AI N U S S E 6ANOS 18ANOS 82001073 Odonto secção Consiste em realizar a separação da estrutura dentária, mediante corte, tendo por final:1 a manutenção da parte sadia e a remoção da parte comprometida;2 o tratamento da área periodontal afetada com a manutenção das estruturas dentárias seccionadas; pode ainda ser usada para facilitar a extração do elemento dentário. D DENTE IF U S S E 18ANOS _ 82001103 82001170 82001189 82001286 82001294 A técnica consiste na retirada de pequena porção de tecido por aspiração através de uma agulha fina Punção aspirativa na região buco maxilofacial e posterior coloração e análise microscópica. Enviar informações complementares no campo 47 observações da gto Redução cruenta de fratura alvéolo Consiste em reduzir o alvéolo por meio de técnica cirúrgica com exposição dos fragmentos ósseos dentária fraturados, com contenção por meio rígido (cirurgia aberta) Redução incruenta de fratura alvéolo dentária Remoção de dentes inclusos / impactados Remoção de dentes semi inclusos / impactados Consiste em reduzir o alvéolo por meio de manobra bidigital, sem exposição dos fragmentos ósseos fraturados (cirurgia fechada) R S1; S2; S3; S4; S5; S6 I U S S E 15ANOS _ R S1; S2; S3; S4; S5; S6 IF U S N E 6ANOS _ R S1; S2; S3; S4; S5; S6 IF U S N E 6ANOS _ Consiste na remoção cirúrgica de dentes inclusos/ impactados com indicação de extração D DENTE IF U S N E 15ANOS _ Indicados para dentes cariados, sem antagonistas, sem função, impactados, indicação ortodôntica, mal posicionados no arco D DENTE IF U S N E 15ANOS _ 82001510 Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal Tratamento t cirúrgico iú i da comunicação entre a cav d bucal e cav d nasal (fístula buco nasal) e da comunicação entre a cav bucal e o seio maxilar (fístula bucosinusal), quando a extensão localização e caraterísticas da lesão permitirem a realização em ambiente ambulatorial. R AS N S S S E 15ANOS _ Tratamento cirúrgico da comunicação entre a cav bucal e cav nasal (fístula buco nasal) e Tratamento cirúrgico das fístulas buco da comunicação entre a cav bucal e o seio maxilar (fístula bucosinusal), quando a extensão 82001529 R AS N S S S E 15ANOS _ sinusal localização e caraterísticas da lesão permitirem a realização em ambiente ambulatorial. 82001545 82001553 Tratamento cirúrgico de bridas Consiste em realizar incisão cirúrgica para correção do posicionamento da musculatura existente constritivas da região buco maxilo facial entre a mucosa da bochecha e a borda da gengiva Tratamento cirúrgico de hiperplasias de Tratamento cirúrgico do crescimento anormal de células benignas (tumor) e do aumento do número tecidos moles na região buco maxilofacial de células (hiperplasia) e tecidos moles da mandibula ou maxila quando a extensão localização e caraterísticas da lesão permitirem a realização em ambiente ambulatorial. R AS; AI N U S S E 15ANOS _ R S1; S2; S3; S4; S5; S6 N U S S E 15ANOS _

82001588 Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco maxilo facial Tratamento cirúrgico do crescimento anormal de células benignas (tumor) e do aumento do número de células (hiperplasia) do tecido ósseo ou cartilaginoso, da mandíbula ou maxila quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial. R S1; S2; S3; S4; S5; S6 I U S S E 15ANOS _ 82001596 Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/cartilaginosos na região bucomaxilo facial Tratamento cirúrgico do crescimento anormal de células benignas (tumor) e do aumento do número de células (hiperplasia) do tecido ósseo ou cartilaginoso, da mandíbula ou maxila quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial. R S1; S2; S3; S4; S5; S6 I U S S E 15ANOS _ Tratamento cirúrgico dos tumores 82001618 benignos de tecidos moles na região buco maxilo facial Tratamento cirúrgico do crescimento anormal de células benignas (tumor) e do aumento do número de células (hiperplasia) e tecidos moles da mandibula ou maxila quando a extensão localização e R S1; S2; S3; S4; S5; S6 N U S S E 15ANOS _ caraterísticas da lesão permitirem a realização em ambiente ambulatorial. 82001634 Tratamento Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos sem reconstrução Tratamento cirúrgico, sem reconstrução, do crescimento anormal de células benignas originadas dos tecidos e formadores do dente, quando a extensão localização e caraterísticas da lesão permitirem a realização em ambiente ambulatorial. R S1; S2; S3; S4; S5; S6 I U S S E 15ANOS _ 82001642 Tratamento conservador de luxação da articulação têmporo mandibular ATM Consiste no atendimento ambulatorial e clinica das luxações da ATM na abertura da boca, ocorre o deslocamento do processo condilar para fora da cav mandibular e o paciente não é capaz de realizar a reposição da mandíbula ( fechar a boca) sem ajuda. A cobertura da redução da luxação consiste no reposicionamento do processo condilar para dentro da cav mandibular R AS; AI N 6MESES S S E 15ANOS _ 82001707 Ulectomia Consiste em remover cirurgicamente a porção superior de um processo hipertrófico muco gengival D DENTE I U S S N 6ANOS 18ANOS 82001715 Ulotomia Consiste em realizar incisão do capuz mucoso para que o dente permanente possa erupcionar; D DENTE I U S S N 6ANOS 18ANOS

Odontopediatria CÓDIGO Dente/face/ Raio X Periodic Necess Especial 81000014 Condicionamento em Odontologia 83000020 Coroa de acetato em dente decíduo Técnica usada para viabilizar a qual do atendimento odontológico em crianças hiperativas, ansiosas e com dsúbosde distúrbios de atenção. Não deve e ser solicitado concomitante com a consulta inicial. ca Consiste na restauração com coroa feita do material acetato, aço ou policarbonato em dentes decíduos não passíveis de reconstrução por meio direto e/ou dentes permanentes em pacientes não cooperativos / de difícil manejo. R ASAI N 3MESES S S E _ 6ANOS D DENTE IF 12MESES S S E 2ANOS 15ANOS 83000046 Coroa de aço em dente decíduo Consiste na restauração com coroa feita do material acetato, aço ou policarbonato em dentes decíduos não passíveis de reconstrução por meio direto e/ou dentes permanentes em pacientes não cooperativos / de difícil manejo. D DENTE IF 12MESES S S E 2ANOS 15ANOS 83000062 Coroa de policarbonato em dente decíduo Consiste na restauração com coroa feita do material acetato, aço ou policarbonato em dentes decíduos não passíveis de reconstrução por meio direto e/ou dentes permanentes em pacientes não cooperativos / de difícil manejo. D DENTE IF 12MESES S S E 2ANOS 15ANOS 83000089 Exodontia simples de decíduo Consiste em realizar extração dentária de dentes decíduos; D DENTE I U S N N 2ANOS 15ANOS 83000127 Pulpotomia em dente decíduo Indicação em dentes decíduos D DENTE I U S N N 2ANOS 15ANOS 83000151 Tratamento endodôntico em dente decíduo Indicação correta e procedimentos realizados de acordo com os protocolos da empresa. Este código deve ser usado somente para dentes decíduos D DENTE IF U S N N 2ANOS 15 ANOS 87000032 Condicionamento em odontologia para pacientes com necesss especiais Técnica usada para viabilizar a qual do atendimento odontológico em pacientes com necesss especiais, ansiosas e com distúrbios de atenção R ASAI N 3MESES S S E 6ANOS

Prótese dentária CÓDIGO Dente/face/ Raio X Periodic Necess Especial Indicado como parte do tratamento protético. procedimento de caráter provisório em dentes 85400076 Coroa provisória com pino permanentes não passíveis de reconstrução por meio direto antes da restauração definitiva. Necess de envio de rx para aprovação pelo setor 85400084 Coroa provisória sem pino 85400114 Coroa total em cerômero Indicado como parte do tratamento protético. procedimento de caráter provisório em dentes permanentes não passíveis de reconstrução por meio direto antes da restauração definitiva. Necess de envio de rx para aprovação pelo setor Consiste na realização de restauração unitária com coroa total feita do material cerômero em dentes permanentes anteriores (incisivos e caninos) não passíveis de reconstrução por meio direto. Necessário de pré aprovação para a realização D DENTE IF 36MESES S S E 15ANOS 85400149 Coroa total metálica Consiste na realização de restauração unitária com coroa total feita de material metálico em dentes permanentes posteriores (pré molares e molares) não passíveis de reconstrução por meio direto. Necessário de pré aprovação para a realização 85400220 Núcleo metálico fundido O núcleo deve possuir 2/3 do comprimento da raiz, permanência de pelo menos 4mm de material obturador e em casos de perda óssea horizontal ou vertical o núcleo deve ser cimentado até a metade da inserção radicular 85400262 Pino pré fabricado O núcleo deve possuir 2/3 do comprimento da raiz, permanência de pelo menos 4mm de material obturador e em casos de perda óssea horizontal ou vertical o núcleo deve ser cimentado até a metade da inserção radicular 85400432 Provisório para Faceta Indicado como parte do tratamento protético. procedimento de caráter provisório em dentes permanentes não passíveis de reconstrução por meio direto antes da restauração definitiva. Necess de envio de rx para aprovação pelo setor 85400440 Provisório para Inlay/Onlay Indicado como parte do tratamento protético. procedimento de caráter provisório em dentes permanentes não passíveis de reconstrução por meio direto antes da restauração definitiva. Necess de envio de rx para aprovação pelo setor 85400459 Provisório para Restauração metálica fundida Indicado como parte do tratamento protético. procedimento de caráter provisório em dentes permanentes não passíveis de reconstrução por meio direto antes da restauração definitiva. Necess de envio de rx para aprovação pelo setor 85400556 Restauração metálica fundida Consiste na cobertura para bloco (restauração) de metal em dentes posteriores permanentes com comprometimento de 3 ou mais faces, não passíveis de reconstrução por meio direto ou dentes com comprometimento de cúspide funcional, independente do número de faces afetadas Consiste na restauração com coroa feita do material acetato, aço ou policarbonato em dentes permanentes não passíveis de reconstrução por meio direto e/ou dentes permanentes em pacientes 87000040 Coroa de acetato em dente permanente não cooperativos / de difícil manejo. D DENTE IF 12MESES S S E 2ANOS 15ANOS 87000059 Coroa de aço em dente permanente Consiste na restauração com coroa feita do material acetato, aço ou policarbonato em dentes permanentes não passíveis de reconstrução por meio direto e/ou dentes permanentes em pacientes não cooperativos / de difícil manejo. D DENTE IF 12MESES S S E 2ANOS 15ANOS 87000067 Coroa de policarbonato em dente permanente Consiste na restauração com coroa feita do material acetato, aço ou policarbonato em dentes permanentes não passíveis de reconstrução por meio direto e/ou dentes permanentes em pacientes não cooperativos / de difícil manejo. D DENTE IF 12MESES S S E 2ANOS 15ANOS

Sem cobertura 81000090 Consulta para Técnica de Clareamento dentário Caseiro 81000189 Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico 81000197 Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética 81000200 Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidose 81000219 Diagnóstico e tratamento de halitose 81000235 Diagnóstico i e tratamento de xerostomia 81000243 Diagnóstico por meio de enceramento 81000260 Diagnóstico por meio de procedimentos laboratoriais 81000308 Modelos ortodônticos 81000324 Radiografia antero posterior 81000340 Radiografia da ATM 81000367 Radiografia da mão e punho carpal 81000413 81000430 81000456 81000472 81000480 81000510 Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico Radiografia póstero anterior Slide Telerradiografia Telerradiografia com traçado cefalométrico Tomografia computadorizada por feixe cônico cone beam 81000529 Tomografia convencional linear ou multi direcional 81000537 Traçado Cefalométrico 82000026 Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia 82000050 Amputação radicular com obturação retrógrada 82000069 Amputação radicular sem obturação retrógrada 82000190 Aprofundamento/aumento de vestíbulo 82000344 Cirurgia i odontológica com aplicação de aloenxertos 82000441 Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco maxilo facial 82000468 Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco maxilo facial 82000484 Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco maxilo facial 82000506 Controle pós operatório em odontologia 82000522 Criocirurgia de neoplasias da região buco maxilo facial 82000549 Crioterapia ou termoterapia em odontologia 82000581 Enxerto com osso autógeno da linha oblíqua 82000603 Enxerto com osso autógeno do mento 82000620 Enxerto com osso liofilizado 82000646 Enxerto conjuntivo subepitelial 82000662 Enxerto gengival livre 82000689 Enxerto pediculado 82000700 Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ou mecânica 82000743 Exérese de lipoma na região buco maxilo facial 82000778 Exérese ou excisão de cálculo salivar 82000964 Implante ortodôntico 82000980 Implante ósseo integrado 82001006 Implante Zigomático 82001049 Levantamento do seio maxilar com osso autógeno 82001057 Levantamento do seio maxilar com osso homólogo 82001065 Levantamento do seio maxilar com osso liofilizado 82001120 Punção aspirativa orientada por imagem na região buco maxilo facial 82001138 Reabertura colocação de cicatrizador 82001154 Reconstrução de sulco gengivo labial

82001219 Reeducação e/ou reabilitação de distúrbio buco maxilo facial 82001235 Reeducação e/ou reabilitação de sequela em traumatismo buco maxilo facial 82001243 Regeneração tecidual guiada RTG 82001308 Remoção de dreno extra oral 82001316 Remoção de dreno intra oral 82001324 Remoção de implante dentário não ósseo integrado 82001332 Remoção de implante dentário ósseo integrado no seio maxilar 82001367 Remoção de odontoma 82001375 Remoção de tamponamento nasal 82001391 Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco maxilo facial 82001413 Retirada de corpo estranho subcutâneo ou submucoso da região buco maxilo facial 82001430 Retirada dos meios de fixação da região buco maxilo facial 82001448 Sedação consciente com óxido nitroso e oxigênio em odontologia 82001456 Sedação medicamentosa ambulatorial em odontologia 82001502 Tracionamento cirúrgico com final ortodôntica 82001669 Tratamento odontológico regenerativo com enxerto de osso autógeno 82001685 Tunelização 83000097 Mantenedor de espaço fixo 83000100 Mantenedor de espaço removível 83000135 Restauração atraumática em dente decíduo 84000015 Aparelho protetor bucal 84000112 Aplicação tópica de verniz fluoretado 84000171 Controle de cárie incipiente 84000201 Remineralização 84000228 Teste de capac tampão da saliva 84000236 Teste de contagem microbiológica i 84000252 Teste de PH salivar 85000787 Imobilização dentária em dentes decíduos 85100021 Clareamento dentário caseiro 85100030 Clareamento dentário de consultório 85100056 Curativo de demora em endodontia 85100072 Placa de Acetato para Clareamento Caseiro 85100080 Restauração atraumática em dente permanente 85100137 Restauração em ionômero de vidro 1 face 85100145 Restauração em ionômero de vidro 2 faces 85100153 Restauração em ionômero de vidro 3 faces 85100161 Restauração em ionômero de vidro 4 faces 85100170 Restauração em resina (indireta) Inlay 85100188 Restauração em resina (indireta) Onlay 85100234 Tratamento de fluorose microabrasão 85200018 Clareamento de dente desvitalizado 85200026 Preparo para núcleo intrarradicular 85200050 Remoção de corpo estranho intracanal 85200069 Remoção de material obturador intracanal para retratamento endodôntico 85200085 Restauração temporária / tratamento expectante 85300012 Dessensibilização dentária 85400033 Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) 85400050 Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) 85400092 Coroa total acrílica prensada 85400106 Coroa total em cerâmica pura

85400122 Coroa total livre de metal (metalfree) sobre implante cerâmica 85400130 Coroa total livre de metal (metalfree) sobre implante cerômero 85400157 Coroa total metalo cerâmica 85400165 Coroa total metalo plástica cerômero 85400173 Coroa total metalo plástica resina acrílica 85400181 Faceta em cerâmica pura 85400190 Faceta em cerômero 85400203 Guia cirúrgico para prótese total imediata 85400238 Onlay de Resina Indireta 85400246 Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) 85400254 Órtese reposicionadora (placa oclusal reposicionadora) 85400270 Placa oclusal resiliente 85400289 Prótese fixa adesiva direta (provisória) 85400297 Prótese fixa adesiva em cerômero livre de metal (metal free) 85400300 Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica 85400319 Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica 85400327 Prótese parcial fixa em cerômero livre de metal (metal free) 85400335 Prótese parcial fixa em metalo cerâmica 85400343 Prótese parcial fixa em metalo plástica 85400351 Prótese parcial fixa In Ceran livre de metal (metal free) 85400360 Prótese parcial fixa provisória 85400378 Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou de semi precisão 85400386 Prótese parcial removível com grampos bilateral 85400394 Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos 85400408 Prótese total 85400416 Prótese total imediata 85400424 Prótese total incolor 85400475 Reembasamento de coroa provisória 85400483 Reembasamento de prótese total ou parcial imediato (em consultório) 85400491 Reembasamento de prótese total ou parcial mediato (em laboratório) 85400505 Remoção de trabalho protético 85400513 Restauração em cerâmica pura inlay 85400521 Restauração em cerâmica pura onlay 85400530 Restauração em cerômero onlay 85400548 Restauração em cerômero inlay 85500011 Coroa provisória sobre implante 85500020 Coroa provisória sobre implante com carga imediata 85500038 Coroa total metalo cerâmica sobre implante 85500046 Coroa total metalo plástica sobre implante cerômero 85500054 Coroa total metalo plástica sobre implante resina acrílica 85500062 Guia cirúrgico para implante 85500070 Intermediário protético (para implantes) 85500089 Manutenção de prótese sobre implantes 85500097 Overdenture barra clipe ou o'ring sobre dois implantes 85500100 Overdenture barra clipe ou o'ring sobre quatro ou mais implantes 85500119 Overdenture barra clipe ou o'ring sobre três implantes 85500127 Prótese parcial fixa implanto suportada 85500135 Prótese parcial fixa provisória em carga imediata 85500143 Protocolo Branemark em carga imediata para 4 implantes parte protética 85500151 Protocolo Branemark em carga imediata para 5 implantes parte protética

85500160 Protocolo Branemark para 4 implantes 85500178 Protocolo Branemark para 5 implantes 85500186 Protocolo Branemark provisório para 4 implantes 85500194 Protocolo Branemark provisório para 5 implantes 86000012 Aletas Gomes 86000020 Aparelho de Klammt 86000039 Aparelho de protração mandibular APM 86000047 Aparelho de Thurow 86000055 Aparelho extra bucal 86000063 Aparelho ortodôntico fixo estético 86000080 Aparelho ortodôntico fixo estético parcial 86000098 Aparelho ortodôntico fixo metálico 86000110 Aparelho ortodôntico fixo metálico parcial 86000128 Aparelho removível com alças bionator invertida ou de Escheler 86000136 APM Aparelho de Protração Mandibular 86000144 Arco lingual 86000152 Barra transpalatina fixa 86000160 Barra transpalatina removível 86000179 Bionator de Balters 86000187 Blocos geminados de Clark twinblock 86000195 Botão de Nance 86000209 Contenção fixa por arcada 86000225 Disjuntor palatino Hirax 86000233 Disjuntor palatino Macnamara 86000241 Distalizador com mola nitinol 86000250 Distalizador de Hilgers 86000268 Distalizador Distal Jet 86000276 Distalizador Pendulo/Pendex 86000284 Distalizador tipo Jones Jig 86000292 Documentação eletromiográfica 86000306 Gianelly 86000314 Grade palatina fixa 86000322 Grade palatina removível 86000330 Herbst encapsulado 86000357 Manutenção de aparelho ortodôntico aparelho fixo 86000365 Manutenção de aparelho ortodôntico aparelho ortopédico 86000373 Manutenção de aparelho ortodôntico aparelho removível 86000381 Máscara facial Delaire e Tração Reversa 86000390 Mentoneira 86000403 Modelador elástico de Bimler 86000411 Monobloco 86000420 Obtenção de modelos gnatostáticos de Planas 86000438 Pistas diretas de Planas superior e inferior 86000446 Pistas indiretas de Planas 86000454 Placa de distalização de molares 86000462 Placa de Hawley 86000470 Placa de Hawley com torno expansor 86000489 Placa de mordida ortodôntica 86000497 Placa de Schwarz 86000500 Placa de verticalização de caninos

86000519 Placa dupla de Sanders 86000527 Placa encapsulada de Maurício 86000535 Placa lábio ativa 86000543 Plano anterior fixo 86000551 Plano inclinado 86000560 Quadrihélice 86000578 Regulador de função de Frankel 86000586 Simões Network 86000594 Splinter 87000148 Estabilização por meio de contenção física e/ou mecânica em pacientes com necesss especias em odontologia 87000164 Sedação consciente com óxido nitroso e oxigênio em pacientes com necesss especiais em odontologia 87000180 Sedação medicamentosa ambulatorial em pacientes com necesss especiais em odontologia