USO ALTERNATIVO DO THRESHOLD EM PACIENTES COM BRONCOESPASMO

ARTIGO ORIGINAL USO ALTERNATIVO DO THRESHOLD EM PACIENTES COM BRONCOESPASMO Renata Calsaverini Leal 1 RESUMO Após anos de experiência com a asma, a área de reabilitação observou grande eficácia do tratamento com threshold, apresentado como aparelho fisioterápico ciclado a pressão, cujo objetivo é reeducar e fortalecer a musculatura inspiratória, em forma de sessões. Mediante esta terapia, o asmático apresentaria maior capacidade aeróbica e conforto respiratório no período inter-crise, mesmo em situação de esforço. Contudo, este objetivo raramente seria alcançado devido a uma situação antagonista: o broncoespasmo. Por isso foi desenvolvido o uso alternativo do threshold, associado à terapia broncodilatadora. Unitermos: Asma, Fisioterapia respiratória, Reeducação funcional respiratória INTRODUÇÃO O diafragma, músculo responsável por 60% do volume corrente, requer atenção especial do fisioterapeuta, visto que a estabilidade funcional respiratória do paciente está diretamente ligada à mecânica músculo-esquelética. Esta mecânica caracteriza-se por uma excursão diafragmática ampla, que, diante do diferencial de pressão tóraxabdome, exerça uma contração muscular eficaz em conjunto com os músculos intercostais externos que promovem elevação nas costelas, ocasionando modificações nos diâmetros torácicos e proporcionando liberdade de expansão dos pulmões. Através do exame muscular funcional, gradua-se a força dos músculos respiratórios para que se estabeleça um programa terapêutico adequado. O exame é realizado pela palpação do músculo durante a inspiração, classificandose em: Grau 4 ou 5: vence a força da gravidade e resistência externa aplicada; Grau 3: vence a força da gravidade; Grau 2: realiza o movimento a favor da gravidade; Grau 1: músculo com vestígio de contração; Grau 0: músculo paralizado. Busca-se o equilíbrio entre o grau satisfatório de força muscular inspiratória e um padrão misto, que consiste em execução do movimento inspiratório expandindo principal- 1. Fisioterapeuta Pulmonar do Centro de Fisioterapia Especializada (Unidades I e II) - Aluna da Pós-Graduação da FAMERP. Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - FAMERP Aceito para publicação em 10/02/00 148 HB Científica / Vol. 7 nº 3 / Setembro - Dezembro 2000

mente a região de transição tóraco-abdominal, mantendo um tônus leve de musculatura acessória: peitoral, intercostais internos, esternocleidomastoideo, grande dorsal, serrátil e abdominais. Estes grupos musculares vão auxiliar como musculatura secundária, sem atingirem seus graus máximos de contração, com o objetivo de expandir a caixa torácica na sua totalidade. Este padrão deve ser minuciosamente orientado pelo fisioterapeuta que vai complementar com orientação de uma freqüência respiratória baixa sem turbulência de ar, com modo respiratório que obedece um terço de inspiração para dois terços de expiração passiva, objetivando reeducação funcional respiratória. O threshold (carga linear pressórica para treino muscular inspiratório) desempenha um importante papel na terapia de reeducação funcional respiratória, porém, foi observado em pacientes com doença pulmonar prévia caracterizando hiperreatividade brônquica ao esforço (asma, alguns casos de DPOC e bronquiectasias), que, durante o uso do aparelho threshold, apresentam desconforto, surgimento ou aumento de broncoespasmo e algumas vezes incapacidade de realização da terapia com carga linear pressórica devido ao quadro broncoespástico. Em contrapartida, com o agravamento do quadro, os asmáticos e alguns DPOCs requerem tratamento com reeducação funcional respiratória (usando o threshold) com o objetivo de promover maior resistência às crises de dispnéia. Diante de tal situação, possibilitou-se a terapia com threshold em hiperreativos, através da associação do aparelho à terapia inalatória com broncodilatador, onde pode-se notar total facilidade em exercer o esforço inspiratório vencendo a pressão imposta pelo aparelho, devidamente graduado pelo fisioterapeuta, sem o surgimento do broncoespasmo. MATERIAL E MÉTODO Trinta pacientes foram submetidos a exames clínicos que partiram da observação do tórax, sua conformação óssea e a atividade muscular, objetivando constatar limitações estruturais de mobilidade torácica e funcionalidade dos grupos musculares, presença de tiragens e o tipo de padrão respiratório. Em seguida, ausculta pulmonar, afim de detectar ruídos adventícios e murmurio vesicular com supostos pontos de déficit ventilatório. O pico de fluxo expiratório ocupa um espaço importante para o fisiodiagnóstico, pois é a partir deste teste que pode-se detectar precisamente a limitação ao fluxo aéreo e consequentemente a predisposição à hiperreatividade brônquica. A partir destes exames, elege-se o tipo de caso e sua indicação para o tratamento com o threshold para treinar a musculatura inspiratória. Determina-se, então, a carga a ser usada que eqüivale de 20% a 40% da pressão inspiratória máxima, valor encontrado pelo manovacuômetro. O tratamento é baseado em orientação minuciosa e persistente do terapeuta para que o paciente concientize-se do padrão respiratório correto. O ritmo respiratório será controlado pelo fisioterapeuta, assim como na cinesioterapia fundamental abdomino-diafragmática 1. O tratamento com threshold, associado ao broncodilatador, foi determinado em 10 a 20 sessões, com 30 minutos de duração. De modo que foram utilizadas duas opções: Opção 1: Aparelho de carga linear pressórica (threshold), acoplado ao recipiente de inalação, através de uma intermediária em T. Opção 2: Aparelho de carga linear pressórica (threshold), acoplado à rede interna de ar comprimido com umidificador através de seu próprio adaptador de oxigênio. HB Científica / Vol. 7 nº 3 / Setembro - Dezembro 2000 149

Tabela 1: Tratamento com threshold convencional em pacientes com capacitação para cargas evolutivas e/ou inter-crise. A B C D E F G H I J 14 anos - fem. - asma leve - 10 sessões 12 anos - mas. - bronquiectasias - 10 sessões 16 anos - fem. - asma leve - 10 sessões 18 anos - fem. - pneumonia c/ padrão vicioso - 10 sessões 40 anos - fem. - bronquite crônica - 20 sessões 27 anos - fem. - asma inter-crise - 10 sessões 78 anos - masc. - discreto enfisema em indivíduo bem condicionado - 10 sessões 27 anos - masc. - asma inter-crise - 10 sessões 15 anos - fem. - padrão vicioso sem alergia respiratória - 20 sessões 60 anos - masc. - antecedentes de asma em P. O. de revascularização do miocárdio - 20 sessões Tabela 2: Tratamento com threshold (uso alternativo) em pacientes com baixa capacitação e/ou em crise. a b c d e f g h i j k l m n o p q r 09 anos - masc. - asma infectada - 20 sessões (10 c/ threshold). 07 anos - masc. - asma moderada - 10 sessões 12 anos - masc. - asma infectada - 20 sessões (10 c/ threshold) 28 anos - fem. - asma severa - 30 sessões 73 anos - masc. - enfisema avançado - 20 sessões 36 anos - fem. - asma severa - 30 sessões 60 anos - fem. - bronquiectasias - 20 sessões 11 anos - masc. - asma moderada - 10 sessões 78 anos - masc. - enfisema (O 2 dependente) - 10 sessões 70 anos - masc. - enfisema avançado - 20 sessões 27 anos - masc. - asma severa - 20 sessões 16 anos - masc. - asma moderada - 10 sessões 09 anos - fem. - asma moderada - 10 sessões 10 anos - masc. - asma infectada - 20 sessões 49 anos - fem. - asma infectada - 20 sessões 62 anos - fem. - bronquite crônica + asma - 20 sessões 17 anos - masc. - asma moderada - 10 sessões 62 anos - fem. - Enfisema avançado + alergia respiratória grave - 20 sessões 150 HB Científica / Vol. 7 nº 3 / Setembro - Dezembro 2000

Quadro 1. Demonstração da evolução da carga linear pressórica (threshold) para todos os casos com indicação de treino muscular inspiratório, sem fator limitador, graças ao broncodilatador associado ao grupo alternativo (hiperreativos). GRUPO CONVENCIONAL Início Término FEF 1 (%) carga (cmh 2 O) FEF 1 (%) carga (cmh 2 O) A 80% 13 80% 20 B 70% 11 80% 13 C 80% 15 80% 23 D 60% 20 85% 27 E 60,7% 19 61% 24 F 92% 22 92% 35 G 68% 17 70% 19 H 100% 22 100% 33 I 100% 20 100% 25 J insuficiente 15 80% 21 GRUPO ALTERNATIVO Início Término FEF 1 (%) carga (cmh 2 O) FEF 1 (%) carga (cmh 2 O) a 30% 07 60% 20 b 60% 07 68% 20 c 37% 07 50% 15 d insuficiente 07 50% 20 e 50% 07 54% 19 f 23% 07 60% 28 g 70% 11 76% 21 h 79% 11 80% 20 i insuficiente 07 30% 11 j 73% 07 69% 19 k 40% 07 48% 30 l 50% 07 80% 30 m 55% 11 70% 17 n 55% 07 77% 17 o 39% 07 58% 25 p insuficiente 07 32% 22 q 85% 15 100% 35 r insuficiente 07 30% 07 s 70% 11 72% 21 t 64% 07 60% 30 # Os valores encontrados no pico de fluxo expiratório (FEF 1 ) estão sem a intervenção do broncodilatador # Considera-se normal ou satisfatório o equivalente à 80% do FEF 1 para cada biotipo. HB Científica / Vol. 7 nº 3 / Setembro - Dezembro 2000 151

RESULTADOS DISCUSSÃO E CONCLUSÃO O presente estudo, baseado em método comparativo, mostrou que podemos proporcionar, aos hiperreativos brônquicos, o mesmo tratamento indicado à todos aqueles que possuem déficit muscular respiratório de origem primária. Mesmo em período de dispnéia e broncoespasmo evidentes, viabilizou-se o treino e fortalecimento da musculatura inspiratória (threshold com broncodilatador) com média de 167% de aumento linear da carga pressórica, equilibrando aos 137% de aumento da carga em pacientes sem broncoespasmo em tratamento convencional com o aparelho de carga pressórica. A evolução natural do tratamento com threshold, baseado em aumento crescente de carga de pelo menos 100%, ocorreu sem stress, desconforto ou fracasso, graças à terapia broncodilatadora associada ao aparelho. O controle do broncoespasmo possibilitou um resultado de pico de fluxo de até 61,2%, resultado favorável e próximo ao normal de 80%. O movimento diafragmático e a elevação das costelas ocasionam modificações nos diâmetros torácicos, proporcionando liberdade de expansão dos pulmões 2. Este benefício, proporcionado pelo threshold, é de suma importância para o asmático em suas atividades de vida diária, podendo até ser encaminhado à prática esportiva. O protocolo de tratamento para cada paciente é direcionado de acordo com as variáveis de obstrução por produção excessiva de muco de aspectos diversos. O tratamento individualizase também, de acordo com o grau de lucidez do paciente e da evolução e estágio da doença. Com estes fatores clínicos limitadores, o treino da musculatura inspiratória, algumas vezes, é iniciado entre a quinta e décima sessão. Em se tratando de um paciente com pouca secreção brônquica, infecção pulmonar controlada e bom grau de compreensão, passase, então, a introduzir o tratamento com o threshold alternativo (com broncodilatador) para seus já conhecidos benefícios em coadjuvar na missão do fisioterapeuta em reeducar o padrão respiratório. Todavia, uma performance respiratória incorreta leva ao insucesso da terapia, daí a importância do acompanhamento integral do fisioterapeuta. Toda alteração do volume corrente e do ritmo respiratório representa alteração do padrão respiratório 3. O tratamento fisioterápico para asmáticos permaneceria limitado em desobstruir brônquios e aliviar dispnéia. Contudo, os objetivos da reabilitação para asmáticos sibilantes ganharam o recurso da resistência para musculatura inspiratória, permitindo uma crise de menor dimensão e prolongamento do período inter-crise, como é de conhecimento dos fisioterapeutas especialistas, quanto aos objetivos do threshold para treino e resistência. 152 HB Científica / Vol. 7 nº 3 / Setembro - Dezembro 2000

ESCALA CONCLUSIVA Pico de Fluxo Tratamento Convencional Tratamento Alternativo Intensidade (%) 100 Intensidade (%) 100 82 71 61,2 44 1 10 Tempo (dias) 1 10 Tempo (dias) Média entre 10 pacientes Relação (início/final do tratamento) Média entre 20 pacientes Relação (início/final do tratamento) Uso do Threshold Tratamento Convencional Tratamento Alternativo Intensidade (cmh 2 O) 41 Intensidade (cmh 2 O) 41 24 17,4 1 10 Média entre 10 pacientes Relação (início/final do tratamento) Tempo (dias) 21,4 8,2 1 10 Média entre 20 pacientes Relação (início/final do tratamento) Tempo (dias) HB Científica / Vol. 7 nº 3 / Setembro - Dezembro 2000 153

COMPARATIVO Hiperreativos crônicos e/ou em crise de broncoespasmo, submetidos em tratamento com uso alternativo do threshold maior necessidade do threshold broncoespasmo inexistente durante o tratamento fortalecimento muscular diafragmático e intercostais externos alcançados propriocepção diafragmática alcançada reeducação funcional respiratória alcançada grau de dificuldade no início do tratamento facilidade em executar o exercício no final do tratamento média de 161% de aumento de carga, considerando-se 20 pacientes Pacientes com doenças respiratórias diversas com baixa ou nenhuma hiperreatividade brônquica com capacitação para cargas evolutivas de threshold sem broncodilatador associado menor necessidade do threshold broncoespasmo inexistente durante o tratamento fortalecimento muscular diafragmático e intercostais externos alcançados propriocepção diafragmática alcançada reeducação funcional respiratória alcançada grau de dificuldade no início do tratamento facilidade em executar o exercício no final do tratamento média de 137% de aumento de carga, considerando-se 10 pacientes Com o uso da inalação durante a aplicação do threshold, foi possível evoluir o tratamento em pacientes com pico de fluxo incapacitante, assim como é possível evoluir o tratamento para os pacientes com pouca reação brônquica. PACIENTE HIPERREATIVO BRÔNQUICO Respiração paradoxal e superficial / F. R. alta Threshold convencional Threshold com uso alternativo aumento do broncoespasmo desconforto respiratório uso de musculatura acessória alívio do broncoespasmo perfeita execução conforto respiratório padrão respiratório diafragmático predominante Suspensão do tratamento com o aparelho Evolução do tratamento Paciente continua vulnerável à dispnéia de esforço Bom, controle da dispnéia de esforço no período intercrise (AVD normal ou até prática esportiva) 154 HB Científica / Vol. 7 nº 3 / Setembro - Dezembro 2000

Endereço para correspondência: Renata Calsaverini Leal Rua: Dr. Cunha Júnior, 450 Centro CEP 15170-000 Tanabi-SP ABSTRACT ALTERNATIVE USE OF THRESHOLD FOR PATIENTS SUFFERING FROM BRONCHOSPASM After years of experience dealing with asthma, the rehabilitation division has observed great effectiveness of treatment with threshold, presented as a pressure cycled device aimed at strengthening and reeducating the respiratory muscles. Through the use of this treatment, the asthmatic patient would develop greater aerobic capacity and more comfortable breathing during the period between crises even during physical exercitation. However this objective is almost never reached mainly due to bronchospasm. This prompted the development of the alternative use of threshold associated with bronchodilator therapy. Uniterms: Asthma, Respiratory therapy, Functional respiratory reeducation REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 01. Azeredo CAC. Fisioterapia respiratória. São Paulo: Editoria Panamed; 1984. p. 282. 02. Basmajian JV. Terapêutica por exercícios. 3ª ed. São Paulo: Editora Manole; 1980. p. 757. 03. Bethlen N. Pneumologia. 2ª ed. Rio de Janeiro São Paulo: Livraria Atheneu; 1984. p. 744. 04. Carvalho M. Fisioterapia respiratória. Teoria técnica. 4ª ed. Rio de Janeiro: Livraria Atheneu; 1987. p. 374. 05. Dowie PA. Cash fisioterapia nas enfermidades cardíacas, torácicas e vasculares. 3ª ed. São Paulo: Editoria Médica Panamericana; 1987. p. 364. 06. Guyton, AC. Tratado de fisiologia médica. 6ª ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan; 1981. p. 926. 07. Lapierre A. A Reeducação física. 6ª ed. São Paulo: Editora Manole Ltda; 1987. p. 798. 08. Lilligton GA, Jamplis RW. Diagnóstico diferencial das doenças do tórax. 2ª ed. Editora Manole Ltda 1979; p. 656. 09. Martinati. Manual de kinesithérapie respiratorie. 2ª ed. Paris: Editions Doin; 1968. p. 263. 10. Rippe JM, Osete M. Manual de tratamento intensivo. Rio de Janeiro: Editora Brasileira de Medicina Ltda; 1983. p. 423. 11. Silveira IC. O pulmão. 2ª ed. São Paulo: Editora de Publicações Científicas; 1989. p. 640. 12. Tarantino AB. Doenças pulmonares. 3ª ed. São Paulo: Editora Guanabara Koogan; 1982. p. 907. 13. West, JB. Fisiologia respiratória moderna. 3ª ed. São Paulo: Editora Manole Ltda; 1986. p. 188. HB Científica / Vol. 7 nº 3 / Setembro - Dezembro 2000 155