Serviço e Disciplina de Clínica Médica Sessão Clínica- 09/05/2016 Auditório Honor de Lemos Sobral- Hospital Escola Álvaro Alvim Orientador: Prof. João Tadeu Damian Souto Relator: Luana Toledo Manhães - R2 Debatedor: Magno A. de Carvalho R1
Caso clínico Identificação: 65 anos, sexo feminino, branca, aposentada. Queixa principal: falta de ar" HDA: Paciente com queixa de dispneia aos médios e grandes esforços com início há cerca de 6 meses. Relatava também descontrole da hipertensão arterial nesse período, fazendo uso de captopril (25mg 3x dia), atenolol (50mg 2x dia), anlodipina (10mg 2x dia) e clortalidona (25mg 1x dia). Nos últimos 3 meses foi detectado um aumento dos glóbulos vermelhos e foi submetida à 4 procedimentos de flebotomias terapêuticas (sangrias) e iniciado AAS (100mg 1x dia).
Caso clínico Sintomas referentes a outros aparelhos: Nega dor, febre, emagrecimento, sangramentos, disfagia, tosse, náuseas, vômitos, diarreia e disúria. Relatava episódios de cefaleia holocraniana e tontura (sem queda). Também referia discreta sensação de parestesia nas extremidades de dedos das mãos e pés. HPP: Nega DM, internações prévias e alergias. HAS há cerca de 20 anos. Apresenta diagnóstico de lúpus cutâneo, fazendo uso de hidroxicloroquina (400mg 1x dia). Relata quadro de ansiedade/depressão em uso de citalopran e alprazolan. História familiar: Sem doenças dignas de nota. História social: Reside com a família em área urbana, em casa com boas condições de saneamento. Nega tabagismo, etilismo ou uso de drogas ilícitas.
Caso clínico - Exame físico: Exame Físico: Bom estado geral, lúcida, orientada, afebril, corada, anictérica, acianótica. ACV: RCR 2T BNF, PA: 160x100 mmhg. FC: 66 bpm. Ausência de turgência jugular. AR: MV audível bilateralmente, ausência de ruídos adventícios. FR: 18 irpm. SpO2: 97%. ABD: globoso, panículo adiposo aumentado, indolor a palpação superficial e profunda. Espaço de Traube ocupado. Baço de difícil delimitação (obesidade), sendo palpável em região de hipocôndrio esquerdo. Ausência de hepatomegalia ao exame clínico. Peristalse audível. Membros inferiores: edema +/4+, panturrilhas livres, pulsos palpáveis. Ausência de linfonodomegalias palpáveis em cadeias cervicais, axilares e inguinais. Exame neurológico sem alterações dignas de nota.
Exames laboratoriais iniciais: Ecocardiograma (21/08/2015): Hipertrofia concêntrica do VE. Déficit de relaxamento do VE. Função sistólica global e segmentar do VE preservadas. Exames: 12/02/2015 25/03/2015 19/08/2015 Valor referência Hemácias (milhões/mm 3 ) 7,67 8,02 8,15 4,2 5,6 Hemoglobina (g/dl) 16,4 16,9 17,2 12 16 Hematócrito ( % ) 54,6 56,2 57,9 33 43 Leucócitos (/mm 3 ) 3.800 4.100 3.800 4000-9000 Plaquetas (/mm 3 ) 339.000 331.000 326.000 150.000-450.000
Exames laboratoriais pos-sangrias: Exames: 16/09/2015 Valor referência Hemácias (milhões/mm 3 ) 7,69 4,2 5,6 Hemoglobina (g/dl) 16,1 12 16 Hematócrito ( % ) 54,6 33 43 Plaquetas (/mm 3 ) 329.000 150.000-450.000 VCM 71,0 80-100 HCM 20,9 26-34 CHCM 29,5 31-36 RDW 22 11,5-15% Leucócitos 3800 4000-9000/mm 3 Eosinófilos 0 (00%) 40-500/ml ( 1-5%) Bastões 0 (00%) 1-5% Segmentados 2.014 (53%) 45-70% Linfócitos 1.520 (40%) 880 a 4.000/ml; 22 a 40% Monócitos 266 (07%) 120 a 1.000/ml; 3 a 10% Glicose 71 Até 99 mg/dl
Exames laboratoriais pos-sangrias: Exames: 16/09/2015 Valor referência U 25,8 Até 40 mg/dl Cr 0,7 Até 1,4 mg/dl Na 135 135-145 meq/l K 4,6 3.5 a 5.5 meq/l Ca 10,1 mg/dl 8,8 a 10,6 mg/dl Bilirrubina total 1,0 até 1,2 mg/dl Bilirrubina direta 0,6 até 0,4 mg/dl Bilirrubina indireta 0,4 até 0,8 mg/dl TGO 27 Menor 37 U/L TGP 31 Menor 42 U/L Fosfatase alcalina 166 40 129 U/L Gama-GT 104 12 73 U/L LDH 646 240 480 U/L Reticulócitos 2,2 Menor que 2% VHS 0,1 Até 15 mm/h PCR 69 Até 0,5 mg/dl
Exames laboratoriais pos-sangrias: Exames: 16/09/2015 Valor referência Proteínas totais 7,9 6,5 8,1 g/dl Albumina 4,2 3,5 5,0 g/dl Globulina 3,7 1,7 3,5 g/dl FAN 1/160 pontilhado fino Negativo Fator reumatóide Negativo Negativo Sorologias: HIV Negativo Negativo Hepatite B Negativo Negativo Hepatite C Negativo Negativo T4 livre 1,16 0.7-1.8 ng/dl TSH 2,0 0,4-4,5 mui/ml. Ferro 53 60 150 mcg/dl Ferritina 65,1 29 248 ng/ml Ácido úrico 5,23 3,1 7,0 mg/dl
Hipóteses diagnósticas / exames adicionais a serem solicitados/ condução do caso
Discussão clínica Histórico de LES cutâneo Dispneia Parestesias de extremidades HAS descontrolada Tonturas Cefaleia
Exames Complementares: Exames laboratoriais anteriores: 12/02/2015 25/03/2015 19/08/2015 Hemácias (milhões/mm 3 ) 7,67 8,02 8,15 Hemoglobina (g/dl) 16,4 16,9 17,2 Hematócrito (%) 54,6 56,2 57,9 Leucócitos (/mm 3 ) 3.800 4.100 3.800 Plaquetas (/mm 3 ) 339.000 331.000 326.000
Exames Complementares: Exames laboratoriais da investigação (em 16/09/2015, após ter feito sangrias): Hemácias: 7,69 milhões/mm 3 Leucócitos: 3.800 /mm 3 Hemoglobina: 16,1 g/dl Eosinófilos: 0 (00%) Hematócrito: 54,6 % Bastões: 0 (00%) VCM: 71,0 fl Segmentados: 2.014 (53%) HCM: 20,9 pg Linfócitos: 1.520 (40%) CHCM: 29,5 g/dl Monócitos: 266 (07%) RDW: 22 % Plaquetas: 329.000 /mm 3 FA: 166 mg/dl PCR 69 mg/l GGT: 104 mg/dl Uréia: 25,8 mg/dl LDH: 646 U/L Creatinina: 0,7 mg/dl Reticulócitos: 2,2% Ferro: 53 mcg/dl Ferritina: 65,1 ng/ml FAN: positivo 1/160 pontilhado fino
Discussão clínica Definições: - ERITROCITOSE: Aumento do número de hemácias, concentração de hemoglobina ou hematócrito. Pode ser: RELATIVA: redução do volume plasmático ABSOLUTA: aumento da massa eritrocitária POLICITEMIA
Discussão clínica ERITROCITOSE Homens Mulheres Hemácias > 5,7 milhões/mm 3 > 5,1 milhões/mm 3 Hemoglobina > 18 g/dl > 16 g/dl Hematócrito > 49% > 45%
Discussão clínica Eritrocitose Relativa Policitemia primária Policitemia secundária - Desidratação aguda ou crônica (perdas digestivas, urinárias) - Estados de hipermeabilidade capilar - Pseudopolicitemia (HAS e Tabagismo) - Policitemia Vera (Faixa Etária, eritrocitose e esplenomegalia) - Hipóxia (grandes altitudes, patologias pulmonares, cardiopatias congênitas cianóticas) - Produção EPO (uso de anabolizantes, neoplasias, nefropatias)
Discussão clínica Policitemia Vera É um distúrbio clonal que envolve uma célula progenitora hematopoiética multipotente na qual os eritrócitos, granulócitos e/ou plaquetas fenotipicamente normais acumulam-se na ausência de um estímulo fisiológico identificável. É a mais comum das desordens mieloproliferativas crônicas. Harrison, 17ª ed.
Discussão clínica MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: - Cefaleia, tonturas, distúrbios visuais, parestesias; - HAS; - Hipervolemia + Hiperviscosidade = Dispneia; - Prurido (50%); - Pletora facial e Esplenomegalia (70%); - Hepatomegalia (40%); ACHADOS LABORATORIAIS: - Leucocitose (50%) e Trombocitose (30%); - Eritrocitose microcítica e aumento de RDW; - Aumento de fosfatase alcalina leucocitária; - Hiperuricemia e pseudo-hipercalemia; - EPO normal ou baixa.
Discussão clínica CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE PV PELA OMS - 2008 Rev. Bras. Hematol. Hemoter. vol.32 supl.1 São Paulo May 2010 Epub May 14, 2010
Condução do caso 1 Determinação da massa eritrocitária através de hemácias marcadas com radioisótopos ( 51 Cr). 2 Dosagem sérica de Eritropoietina (EPO); 3 Pesquisa da Mutação JAK2; 4 Fosfatase alcalina leucocitária; 5 Biópsia de Medula Óssea (Questionável achados inespecíficos); 6 USG abdominal total (Esplenomegalia/Alterações Renais?); 7 Se necessário, avaliar outros métodos de imagem (TC abdome, pelve, crânio); 8 Avaliar o LES quanto à atividade de doença (Marcadores); 9 Profilaxia de eventos tromboembólicos (principais complicações).
Referências Bibliográficas HARRISON TR. Harrison: Medicina Interna - 17ª edição. São Paulo: Ed. McGraw-Hill, 2008. FUNKE, V. M. BITENCOURT, H. VIGORITO, A. C. ARANHA, F. J. Leucemia mieloide crônica e outras doenças mieloproliferativas crônicas. Rev. Bras. Hematol. Hemoter. V. 32. São Paulo, 2010. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s1516-84842010000700013>. CHAUFFAILLE, M. L. L. F. Neoplasias mieloproliferativas: revisão dos critérios diagnósticos e dos aspectos clínicos. Rev. Bras. Hematol. Hemoter, 2010. V. 32. n. 4. p. 308-316. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s1516-84842010000400008>.
Exames solicitados: Mutação JAK2 V617F: negativo Gasometria arterial: normal Eritropoetina: 82,5 miu/ml (5,4 a 31,0)
TC abdome
TC abdome
TC abdome
TC abdome
TC abdome
TC abdome
TC abdome
TC abdome
Tomografia de abdome: Fígado de forma, volume e densidade preservada, com pequeno foco de calcificação de aspecto residual no segmento VII Baço homogêneo com volume normal Ausência de sinais de dilatação das vias biliares intrahepáticas Pâncreas bem visualizado e de aspecto anatômico Rim direito de volume normal, sem concreções Rim esquerdo com contornos lobulados e com densidade heterogênea com volumoso nódulo heterogêneo captante de contraste e com área de necrose central localizado em seu polo superior medindo cerca de 10,3 x 8,5 cm Espessamento nodular da asa lateral da adrenal direita Retro-peritoneo livre Aorta de calibre normal
Cirurgia: Nefrectomia de rim esquerdo (09/11/2015) Histopatológico: Material: Rim Esquerdo Adenocarcinoma de células claras, apresentando área de Adenocarcinoma de células claras, apresentando área de necrose ao lado de fibrose.
Acompanhamento clínico: Exames Laboratoriais (24/11/2015) Hemácias: 6,17 milhões/mm 3 Hemoglobina: 13 g/dl Hematócrito: 43 % Leucócitos: 4.600 /mm 3 Plaquetas: 215.000 /mm 3 Uréia: 44,9 mg/dl Creatinina: 1,0 mg/dl LDH: 212 U/L Eritropoetina: 4,6 miu/ml
Conclusão: Policitemia Secundária Adenocarcinoma Renal Secretor de Eritropoetina
Policitemia vera: É uma neoplasia mieloproliferativa, de curso insidioso. Mais comum em homens na 6ª década. 95% é associada a mutação do JAK 2 ( primária ) A eritrocitose é a manifestação clínica mais proeminente. Causa importante das principais complicações, como eventos trombóticos e hemorrágicos, capazes de levar o paciente ao óbito. Classificação: Policitemia primária ou rubra vera Policitemia secundária à hipóxia ( congênita x adquirida ) Policitemia secundária não hipóxica
Secundária à hipóxia: Policitemia vera: Estados hipoxêmicos crônicos que estimulam a liberação renal de eritropoetina. Congênita: anomalia na via de monitorização do oxigénio devido a mutações autossômicas recessivas nos genes BVS, EGLN1 e EPAS1, que resulta em uma produção aumentada de eritropoietina em condições de hipóxia. Hereditariedade autossômica dominante, devido a mutações que conduzem a elevada afinidade hemoglobina-oxigênio. Assim a hemoglobina libera menos oxigênio aos tecidos, estimulando o rim a produzir eritropoetina.
Policitemia vera: Adquirida: Patologias pulmonares como DPOC, pneumopatia intersticial, doenças cardíacas, altitude elevada, intoxicação por monóxido de carbono, apnéia do sono, ou devido a hipóxia renal causada por estenose da artéria renal.
Não hipóxica: Policitemia vera: Causada por produção não fisiológica de eritropoetina. Uso de anabolizantes Tumores secretores de eritropoetina câncer de células renais e carcinoma hepatocelular principalmente. Nefropatias benignas cisto simples renal, rim policístico. Em geral, o nível de EPO é normal ou ligeiramente elevada quando ocasionado por hipóxia e marcadamente aumentada na presença de tumores que produzem EPO, que devem ser avaliados com os estudos de imagem apropriados.
Policitemia vera: 1.Major criteria: Hemoglobin > 18.5 g/dl in men, > 16.5 g/dl in women, or evidence of increased red cell volume * Presence of JAK2(V617F) or other functionally similar mutation (eg, JAK2 exon 12 mutation) 2. Minor criteria: BM biopsy showing hypercellularity for age with trilineage myeloproliferation Serum erythropoietin level below the normal reference range Endogenous erythroid colony formation in vitro
ERITROCITOSE