UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL Faculdade de Veterinária Departamento de Patologia Clínica Veterinária Disciplina de Bioquímica e Hematologia Clínicas (VET03121) http://www.ufrgs.br/bioquimica Relatório de Caso Clínico IDENTIFICAÇÃO Caso: 2014/1/04 Ano/semestre: 2014/1 Espécie: felina Raça: SRD Idade: 17 anos Sexo: macho Peso: 4,7 kg Alunos(as): Indianara Griffante, Lísia Bastiani Goldoni, Tamires de Matos, Natasha Bortolini Mesquita Médico(a) Veterinário(a) responsável: Raquel Radaelli ANAMNESE O felino foi levado à clínica veterinária pela primeira vez no dia 17 de dezembro de 2013, devido à falta de apetite e prostração, além de polidipsia. A tutora mencionou um quadro de extremo desconforto na cavidade oral, no qual o animal colocava a língua para fora e tentava se arranhar, por isso havia a suspeita de ingestão de algum material perfurante que estivesse preso no esôfago. A proprietária do paciente não soube informar sobre fezes e urina e não havia sido realizado nenhum exame até o momento. O animal não é vacinado, foi castrado ainda jovem e tem acesso à rua e a outros animais. O paciente foi submetido a exames físicos e foi encaminhado para internação. EXAME CLÍNICO Nesse momento o animal pesava 4,7 kg, apresentava 8% de desidratação corporal (moderada), com aumento dos linfonodos submandibulares e inflamação moderada na gengiva, na região das fauces e dos linfonodos sublinguais. Palpação abdominal sem alterações e muito desconforto na cavidade oral. Sua glicose foi mensurada em 127 mg/dl (valores de referência: 73-160 mg/dl). EXAMES COMPLEMENTARES 13 de fevereiro de 2014: Teste sorológico Imunofluorescência Direta: Amostra fracamente reagente (com titulação 1:64), apresentando IgG contra Toxoplasma gondii. 24 de maio de 2014: Ultrassonografia: Apresentou bexiga moderadamente repleta, com conteúdo e paredes preservadas. Rins discretamente assimétricos: o direito (Figura 1) com dimensões em limite inferior (2,8 cm de comprimento) e o esquerdo (Figura 2) com dimensões preservadas (3,2 cm de comprimento), ambos com contornos lisos. Neste exame, não foi possível diferenciar a região medular da região cortical dos rins. A imagem é compatível com nefropatia. Na porção cranial da região cortical do rim direito, se observou uma área hiperecogênica, em formato de cunha, compatível com infarto. Não foi observada dilatação das pelves renais e os demais órgãos periféricos não apresentaram alterações. As alterações observadas na ultrassonografia serviram como auxílio para que a veterinária estabelecesse o diagnóstico de insuficiência renal. Imunoensaio cromatográfico (FIV/FeLV): Negativo. URINÁLISE ( ) Método de coleta: micção natural Obs.: Exame físico Cor Consistência Aspecto Densidade específica (1,020-1,040) Exame químico ph (6,0-7,0) Corpos cetônicos Glicose Bilirrubina Urobilinogênio Proteína Sangue n.d. n.d. n.d. UE/dL n.d. n.d. Sedimento urinário (n o médio de elementos por campo de 400 x) Células epiteliais: indicar os tipos (e quantidades entre parênteses) Hemácias: Cilindros: indicar os tipos (e quantidades entre parênteses) Outros: Leucócitos: Bacteriúria: ausente n.d.: não determinado
Caso clínico 2014/1/04 página 2 BIOQUÍMICA SANGUÍNEA (18/12/2013) Tipo de amostra: soro Anticoagulante: Hemólise da amostra: ausente Proteínas totais: 94,0 g/l (54-78) Glicose: 115 mg/dl (73-160) FA: 23 U/L (0-93) Albumina: 28,0 g/l (21-33) Colesterol total: mg/dl (74-130) ALT: 46 U/L (0-83) Globulinas: 66,0 g/l (26-50) Uréia: 162 mg/dl (43-64) CPK: U/L (0-125) BT: mg/dl (0,15-0,5) Creatinina: 3,6 mg/dl (0,8-1,8) Potássio: 4 meq/l (4-4,5 meq/l) BL: mg/dl (-) Cálcio: mg/dl (6,2-10,2) : ( ) BC: mg/dl (-) Fósforo: 5,5 mg/dl (4,5-8,1) : ( ) Observações: BT: bilirrubina total BL: bilirrubina livre (indireta) BC: bilirrubina conjugada (direta) HEMOGRAMA (18/12/2013) Leucócitos Eritrócitos Quantidade: 14.000/ L (5.000-19.500) Quantidade: 5,94 milhões/ L (5-10) Tipo Quantidade/ L % Hematócrito: 31,0 % (24-45) Mielócitos (0) (0) Hemoglobina: 9,8 g/dl (8-15) Metamielócitos (0) (0) VCM (Vol. Corpuscular Médio): 52 fl (40-60) Bastonetes 560 (0-300) 4 (0-3) CHCM (Conc. Hb Corp. Média): 31,6 % (31-35) Segmentados 10.360 (2.500-12.500) 74 (35-75) RDW (Red Cell Distribution Width): % (17-22) Basófilos 0 (0) 0 (0) Observações: Eosinófilos 0 (0-1.500) 0 (2-12) Monócitos 2.380 (0-850) 17 (1-4) Linfócitos 700 (1.500-7.000) 5 (20-55) Observações: Plaquetas Quantidade: 320.000/ L (200.000-630.000) Observações: TRATAMENTO E EVOLUÇÃO Após a primeira consulta o felino permaneceu internado por três dias para tratamento, nos quais ele foi tratado diariamente com Cloreto de Potássio 10% e Catosal B12 diluídos em solução de Ringer Lactato de sódio (reposição hidroeletrolítica e vitamínica), Ondansetrona (antiemético), Ranitidina (antiulceroso gástrico), Ampicilina e Metronidazol (associação usada para controle de abscessos na gengiva, estomatite, gengivite e periodontite) e Prednisolona (antiinflamatório esteroidal). O mesmo recebeu alta com a prescrição de Espiramicina (antimicrobiano indicado para infecções na mucosa oral), Prednisolona e solução de Ringer Lactato de sódio subcutâneo (solução isotônica para reposição hidroeletrolítica). No dia 07 de janeiro de 2014, o felino retornou a clínica para uma reconsulta. Nesta, a proprietária relatou redução dos sinais de desconforto oral, que estava comendo muita carne vermelha e que diminuiu consideravelmente o consumo de água e leite. Seu peso havia reduzido para 3,85 kg, apresentava leve gengivite e inflamação nos linfonodos submandibulares. Após a realização da segunda bateria de exames, a Médica Veterinária optou por prosseguir com o tratamento com Espiramicina e com Ringer Lactato de sódio (subcutâneo). Além disso, foi indicado que se reduzisse a oferta de carne vermelha e que fosse disponibilizada ração terapêutica para pacientes nefropatas e para animais castrados, que apresenta limitado teor de fósforo, sendo uma medida essencial para retardar o desenvolvimento de hiperparatireoidismo secundário renal. O efeito benéfico do oferecimento de uma quantidade restrita de proteínas de alta qualidade (que contém somente aminoácidos essenciais) é controlar os sinais clínicos de uremia por meio da redução da quantidade de resíduos nitrogenados que resultam do catabolismo proteico [2]. Nas próximas três consultas não foram verificadas alterações clínicas, apenas laboratoriais. A proprietária informou que havia conseguido mudar a alimentação para peito de frango e ração terapêutica para pacientes nefropatas, além de ter sido verificado que seu peso havia aumentado para 4,2 quilogramas. Com os resultados dos exames subsequentes, a opção de tratamento foi que o animal continuasse recebendo doses diárias de Ringer Lactato de sódio e duas doses semanais de Espiramicina, até que novos resultados bioquímicos fossem observados. Como qualquer doença irreversível, o tratamento visa prolongar a vida do paciente, além de proporcionar melhor qualidade de vida. Estas medidas incluem medicamentos, dietas com redução na quantidade de proteínas, fluidoterapia, fornecimento hídrico sem restrições, hemodiálise e, em último caso, diálise
Caso clínico 2014/1/04 página 3 peritoneal [1]. Tabela 1. 07/01/14 13/02/14 16/04/14 24/05/14 Bioquímica sanguínea Glicose (73-160 mg/dl) 121 109 108 111 Creatinina (0,8-1,8 mg/dl) 3,5 3,1 4,0 3,4 Ureia (43-64 mg/dl) 240,0 201 230,0 131,0 Proteínas Totais (54-78 g/l) 85 87 n.d. 79 Albumina (21-33 g/l) n.d. n.d. n.d. 27 Globulinas (26-50 g/l) n.d. n.d. n.d. 52 Potássio (4-4,5 meq/l) 4,6 6,0 5,5 n.d. Fósforo (2,7-6,2 mg/dl)* 6,6 6,9 4,7 n.d. Hemograma Eritrócitos (5-10 x 10 6 /µl) 6,14 n.d. n.d. 6,63 Hematócrito (24-45 %) 29,0 26,5 n.d. 33,6 Hemoglobina (8-15 g/dl) 9,8 n.d. n.d. 10,9 VCM (40-60 fl) 47,2 n.d. n.d. 50,7 CHCM (31-35 %) 33,8 n.d. n.d. 32,4 Leucócitos (5.000-19.500 /µl) 14.900 18.600 n.d. 6.000 Bastonetes (0-300 /µl) 447 372 n.d. 120 Segmentados (2.500-12.500 /µl) 9.685 13.578 n.d. 4.080 Eosinófilos (0-1500 /µl) 1.788 1.674 n.d. 60 Basófilos (0 /µl) 0 0 n.d. 0 Monócitos (0-850 /µl) 1.341 930 n.d. 420 Linfócitos (1.500-7000 /µl) 1.639 2.046 n.d. 1.320 Plaquetas (200.000-630.000 /µl) 301.000 673.000 n.d. 410.000 Outros Temperatura retal (37,8-39,2 ºC)** 39,0 ºC 38,3 ºC 38,9 ºC 38,0ºC *Valores de referência usados pelo LACVet/UFRGS **[5] Tabela 2. 09/01/14 16/04/14 Urinálise Exame físico: Cor Amarelo - citrino Amarelo claro Aspecto Levemente turvo Levemente turvo Densidade (1,020-1,040) 1,010 1,015 Exame químico: Proteínas - - Glicose - - Cetonas - - Hemoglobina Positivo ++ - Urobilinogênio - - Bilirrubina - - ph (6,0-7,0) 6,6 6,2 Relação proteína/creatinina (até 0,2 0,2 0,6) Exame do sedimento: Leucócitos/campo (400x) 12 4 Hemácias/campo (400x) 20 6 Células epiteliais/campo (400x) 6 2 Filamentos de muco Vários Raros Bactérias Regular Discreta Cilindros 2 p/c - hialinos 0 Observações Got. de gordura - Método de coleta Cistocentese Cistocentese NECRÓPSIA (e histopatologia)
Caso clínico 2014/1/04 página 4 DISCUSSÃO Bioquímica sanguínea: Ureia e creatinina: A mensuração da concentração sérica de creatinina é muito utilizada e usualmente serve de base para o estadiamento da insuficiência renal crônica (IRC). A doença pode ser dividida em quatro estágios conforme a concentração plasmática de creatinina [15]. Conforme os níveis de creatinina do paciente (que vão de 3,1 a 4,0 mg/dl), a IRC deste pode ser classificada como estádio III (2,9 a 5 mg/dl), segundo The Internacional Renal Interest Society IRIS (Figura 3). Conforme dados desta organização, os felinos com IRC no estádio III apresentam azotemia moderada com a presença de sinais clínicos relacionados à perda de função renal [8]. Azotemia se refere à retenção de resíduos nitrogenados não proteicos no sangue: ureia e creatinina, que são normalmente eliminados pelos rins. Estes são marcadores convenientes da função renal. A azotemia não está geralmente evidente em casos de insuficiência renal até que mais de 75% da função esteja perdida [3]. A cronicidade caracteriza-se por retenção de ureia e creatinina e taxa de filtração glomerular reduzida por mais de três meses, ou um declínio gradual da função renal durante anos [6]. A creatinina é totalmente excretada pelos glomérulos, não havendo a reabsorção tubular, por isso, é utilizada como principal marcador da função renal. Em contraponto, a ureia é um marcador de função renal menos confiável que a creatinina [7]. Os sinais clínicos característicos da doença apresentados pelo paciente incluem polidipsia, desidratação, odor de hálito urêmico e úlceras na cavidade oral [16]. Neste caso, ambos os parâmetros estão acima dos valores de referência em todos os exames bioquímicos realizados, o que, associado ao grande desconforto na cavidade oral, levam a avaliar o caso como um quadro de azotemia com síndrome urêmica, visto que o animal apresenta sinais clínicos que caracterizam a doença. Proteínas Plasmáticas Totais e Globulinas: Há um aumento notável de proteínas plasmáticas totais (PPT). Tais alterações se devem, principalmente, a anormalidades no teor de globulinas, que estão normalmente relacionadas a inflamações. A presença de algumas substâncias estranhas no organismo induz a produção de imunoglobulinas pelos linfócitos B e/ou pelos plasmócitos [18]. Considerando que o felino estava com moderada inflamação na gengiva, é pertinente relacionar o aumento de globulinas ao quadro clínico do paciente. Ao longo do tratamento percebeu-se uma redução gradual das PPT, porém os valores ainda não podem ser considerados dentro dos parâmetros. O aumento das PPT pode significar uma desidratação relacionada à IRC devido à poliúria, pois diminuindo a quantidade de líquido circulante, a concentração de PPT irá aumentar. Entretanto, na desidratação, todas as frações de proteínas aumentam proporcionalmente, principalmente albumina [9]. Hipercalemia: O paciente apresenta valores elevados de potássio em todos os exames, caracterizando uma hipercalemia, que pode ser causada pela administração excessiva de potássio, mas mais comumente resulta da redução da excreção renal [4]. Hiperfosfatemia: Em pequenos animais, a insuficiência renal produz uma queda na excreção de fósforo pelo rim e, portanto, uma hiperfosfatemia. Persistindo o processo, o fósforo causa diminuição do cálcio circulante devido à formação de complexos de ambos os minerais que se depositam nos tecidos e diminuição na relação Ca/P, o que leva a hiperparatireoidismo secundário renal. Como o rim não está funcional, o fósforo não se excreta e o processo se agrava cada vez mais. Assim, um sinal de insuficiência renal crônica em pequenos animais é aumento de fósforo com cálcio normal ou diminuído [7]. Entretanto, no primeiro exame bioquímico, realizado no dia 18 de fevereiro, foi mensurada a enzima Fosfatase Alcalina (FA) que estava dentro dos valores de referência, o que descarta a hipótese de hiperparatireoidismo secundário renal. Além disso, o último exame bioquímico apresentou uma redução dos níveis de fosfato, provavelmente pelo controle de ingestão de fósforo através de uma dieta específica para pacientes renais. É necessário salientar que os valores de referência foram alterados para valores mais atualizados, uma vez que a concentração plasmática de fósforo é superior em animais mais jovens, mas os valores de referência de muitos laboratórios abrangem adultos e animais em crescimento, o que pode dificultar a detecção precoce do aumento de fósforo sérico acima do normal [11].
Caso clínico 2014/1/04 página 5 Hemograma: Eritrograma: Os eritrogramas do paciente encontram-se sem alterações. Pacientes com IRC normalmente apresentam uma anemia arregenerativa, normocítica e normocrômica, devido à diminuição de produção de eritropoietina pelo rim. A eritropoietina é um fator humoral especificamente responsável pela produção de eritrócitos. É produzida pelos rins (células corticais endoteliais, glomerulares e intersticiais) e em menor proporção pelo fígado (células de Kupffer, hepatócitos e células endoteliais). Tipicamente, os gatos com falência renal crônica em estádio IV apresentam uma anemia não regenerativa; contudo, esta regra não é confiável para os gatos com insuficiência renal porque a produção de eritropoietina geralmente encontra-se adequada para manter a produção normal de hemácias [13]. Dessa forma, é possível que o paciente, que não se encontra em fase terminal da doença, ainda esteja produzindo eritropoietina e mantendo a produção de eritrócitos. Leucograma: No dia 18 de dezembro de 2013 os resultados apresentaram um leucograma de inflamação com neutrofilia, com discreto desvio à esquerda degenerativo, o que significa que os neutrófilos estão sendo consumidos em uma taxa mais rápida que sua produção/maturação, aumentando o número de neutrófilos imaturos (bastonetes) na circulação. Esta neutrofilia é característica de uma resposta inflamatória que, na maioria das vezes, é ocasionada por organismos infecciosos. Há uma imediata migração dos neutrófilos ao local da inflamação, direcionada por fatores quimiotáticos liberados na lesão inflamatória. Os monócitos são formados na medula óssea, de onde saem para o sangue e levam cerca de 2 a 3 dias antes de irem aos tecidos. São considerados células imaturas que se tornam macrófagos nos tecidos com o objetivo de fagocitar antígenos e remover células mortas [10]. A monocitose desse paciente se explica pela maior demanda dessas células mononucleares, devido a uma infecção persistente na mucosa oral. A linfopenia é atribuída à resposta aos esteroides (prednisolona). No caso, o possível estresse do paciente desencadeou a liberação de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) pela hipófise que, consequentemente, ativa a liberação de cortisol pela adrenal e este atua diminuindo o número de linfócitos T e B e induzindo apoptose dos mesmos. Nos hemogramas realizados em janeiro e fevereiro, os resultados dos leucogramas mostraram a persistência da monocitose, porém houve uma baixa significativa na quantidade dos monócitos no sangue, que se deve ao tratamento com antimicrobiano e a consequente diminuição da infecção. Nestes mesmos exames os resultados mostraram eosinofilia, que é considerada uma resposta inespecífica decorrente de parasitismo, hipersensibilidade ou lesão incomum que produz quimiotáticos [18]. Também pode ter ocorrido uma reação alérgica pela mudança de alimentação, por picada de pulga, término da fase aguda de processos inflamatórios (recuperação do organismo) ou possível efeito colateral do antimicrobiano utilizado para a infecção na boca. A neutrofilia com desvio à esquerda também persistiu, porém o leucograma de fevereiro mostrou aumento no número de neutrófilos segmentados, o que indicou que ainda havia uma alta demanda dos mesmos no combate à infecção. Esse fato indica que a medula já estava conseguindo maturar boa parte de seus granulócitos. No último exame de sangue feito em 24 de maio de 2014, o leucograma apresentou uma discreta linfopenia associada com a liberação de glicocorticoide endógeno, devido ao estresse, como citado anteriormente. Além disso, a neutrofilia e a linfopenia também podem estar relacionadas à possível infecção do trato urinário. Trombocitose: A trombocitose secundária ou reativa é um aumento na contagem de plaquetas além do intervalo de referência. A trombocitose secundária pode ser fisiológica, como ocorre na mobilização das plaquetas do baço e do pulmão induzida pelo exercício e pela adrenalina. A inflamação, a infecção, o hiperadrenocorticismo e os glicocorticóides podem provocar variados graus de trombocitose [4]. Dessa forma, a trombocitose observada no dia 13 de fevereiro de 2014, pode ser justificada pelo estresse ao qual o animal foi submetido, principalmente no momento da coleta de sangue. Urinálise: Urinálise do dia 09 de janeiro de 2014: No exame físico a urina apresentava um aspecto turvo, devido à presença de hemácias, lipídios, muco, leucócitos e bactérias. Na urinálise verificou-se isostenúria, que é frequentemente encontrada em animais saudáveis, mas quando a desidratação ou azotemia estão presentes, deve se suspeitar de falha renal [19]. Essa alteração indica incapacidade do rim em concentrar a urina, resultado da redução do número de néfrons funcionais à medida que a doença progride. Embora se espere uma densidade urinária (DEU) baixa,
Caso clínico 2014/1/04 página 6 muitos gatos insuficientes apresentam valores acima de 1,020 [13]. Isso confirma a falência renal deste felino. Na tentativa de compensar a perda hídrica através da urina, o animal passa a ingerir maior quantidade de água (polidipsia). Segundo os resultados obtidos, pode-se dizer que o felino possui azotemia renal (perda funcional de 75% dos néfrons). No exame microscópico observou-se marcante leucosúria, ao mesmo tempo em que se detecta bacteriúria e hematúria consideráveis. Esses resultados sugerem possível inflamação ativa do trato urinário. Para certificar-se da presença de bactérias, a realização de urocultura é recomendada. O diagnóstico de infecção do trato urinário (ITU) não deve ser realizado apenas pelos sinais clínicos ou pela presença de inflamação no trato urinário, pois isto resultará em um diagnóstico equivocado [12]. Dessa forma, se fosse comprovada sua presença, a ITU bacteriana sugeriria uma contribuição para a progressão da doença ou poderia ser o primeiro potencial de dano aos rins, pois a doença pode ser causada por um processo normal de envelhecimento, devido à diminuição progressiva do funcionamento renal. A hematúria justifica a quantidade significativa de hemoglobina detectada. Tal alteração pode ter sido causada pela inflamação do trato urinário ou como consequência da contaminação por sangue no momento da coleta. A grande quantidade de filamentos mucosos indica irritação uretral. Igualmente, foi identificada a presença de cilindros hialinos na urina (cilindrúria), o que é considerado anormal, mesmo em baixas quantidades. Os cilindros formam-se nos túbulos renais a partir de mucoproteínas secretadas pelas células epiteliais tubulares. Tais proteínas se condensam, formando os cilindros hialinos, que envelhecem e/ou se deterioram, se solidificando nos túbulos. Essas estruturas refletem uma doença (degeneração/necrose) tubular aguda, ou seja, a presença de lesão renal ativa. Também foram encontradas gotículas de gordura na urina (lipúria), o que é considerado comum em felinos. Quando vistas microscopicamente, as gotas de gordura aparecem como esferas refratárias. Elas costumam ser encontradas nas amostras normais de urina de cães e gatos [17]. Urinálise do dia 16 de abril de 2014: Aproximadamente quatro meses depois, uma nova amostra revelou turbidez da urina, resultado da existência de conteúdo celular aumentado, além de outros compostos. A isostenúria persistiu, o que reforça a hipótese de que o sistema renal do animal está, de fato, com dificuldade em concentrar a urina, devido à lesão renal. Igualmente, observa-se uma atenuação na leucosúria que, quando associada à discreta bacteriúria, sugere redução da provável infecção bacteriana do trato urinário. Além disso, percebe-se acentuada diminuição no número de hemácias, o que leva à ausência de hemoglobinúria. Este exame mostra também que a quantidade de filamentos mucosos na urina reduziu consideravelmente, indicando uma menor irritação uretral. Da mesma forma, não houve a presença de cilindros, o que indica que a lesão renal não é mais ativa e que está cronificando. O declínio no número de sedimentos também pode indicar o início de um processo de cronificação da inflamação. Considerações gerais: A IRC é definida como uma falência renal que persiste por um período prolongado de tempo, que pode ser de meses a anos. Independentemente da causa primária, apresenta lesões estruturais renais irreversíveis causando uma série de alterações metabólicas. Através da produção de urina, o rim excreta toxinas e subprodutos do metabolismo de proteínas. Porém, quando há perda da função renal gera-se a impossibilidade de realizar os processos fisiológicos normais acarretando em azotemia, caracterizado por valores muito altos da bioquímica renal, com aumento da ureia sanguínea e creatinina sérica. No entanto, em casos mais graves, a uremia pode vir a ocorrer manifestando esta azotemia, com sintomatologia clínica de uma insuficiência renal e perda crítica de néfrons funcionais. Estima-se que a prevalência de IRC espontânea em gatos idosos seja três vezes mais alta que em cães idosos, mas em ambas as espécies a incidência aumenta com a idade [14]. CONCLUSÕES Tendo em vista os resultados discutidos neste trabalho, concluiu-se que o aumento nos níveis de ureia e creatinina em todos os exames bioquímicos deste felino, além do grande desconforto na cavidade oral, levam a avaliar o caso como um quadro de azotemia com síndrome urêmica. Da mesma forma, as demais alterações bioquímicas e os dados obtidos através da urinálise e da avaliação da ultrassonografia, são compatíveis com os sintomas causados pela IRC, permitindo que outras suspeitas sejam descartadas. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS [1] BERNSTEIN, KARINE K. F; BEMSTEI, M. Métodos de Tratamento da Insuficiência Renal Crônica: Nosso Clínico. Mar/Abr 2003. p. 30-32. [2] BIRCHARD, S. J. & SHERDING, R. G., Manual Saunders: Clínica de Pequenos Animais. São Paulo:
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Caso clínico 2014/1/04 página 8 Figura 3. Sistema de estadiamento IRIS. Sistema de estadiamento da insuficiência renal crônica. ( 2005 Adaptado de IRIS)