Caninos Superiores Retidos. Tratamento Cirúrgico-Ortodôntico Retained Maxillary Canines. Surgical and Orthodontic Treatment Relato de caso Paulo Roberto dos Santos-Pinto * Cristiane Celli Matheus dos Santos-Pinto** Ary dos Santos-Pinto *** Lídia Parsekian Martins **** Jorge Henrique Stefanelli Marques ***** Ricardo Fabris Paulin ****** SANTOS-PINTO PR dos, SANTOS-PINTO CCM dos, SANTOS-PINTO A dos, MARTINS LP, MARQUES JHS, PAULIN RF. Caninos Superiores Retidos. Tratamento Cirúrgico-Ortodôntico. 2008;1(1); 7-17. Caninos superiores permanentes em desenvolvimento podem sofrer retenções devido a fatores como complexidade de sua trajetória de erupção e ao fato de ser um dos últimos dentes a irromper no arco superior. Inúmeras condições patológicas como odontomas, dentes supranumerários, cistos dentígeros e alterações morfológicas dentárias podem ser outros fatores etiológicos de sua impacção. O posicionamento ectópico do canino e a falta de espaço para eles no arco dentário pode resultar em má oclusão dental. Caninos retidos podem ser tracionados e posicionados corretamente no arco dentário em intervenções cirúrgicas seguidas de procedimentos ortodônticos numa integração Ortodontia e Cirurgia Buco-maxilo-facial. No caso clínico apresentado, a seqüência dos passos realizados para a exposição da coroa do dente retido, após a recuperação do espaço no arco dental a ser ocupado por ele e seu tracionamento ortodôntico foram planejados e executados dentro dos princípios biológicos resultando no êxito do tratamento. PALAVRAS-CHAVE: Caninos retidos. Ortodontia Corretiva. Tracionamento dentário. Tratamento cirúrgico-ortodôntico. * Mestre em Ortodontia pela FOB-USP- Bauru e Professor da FEB e doutorando em Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Araraquara UNESP. ** Mestre em Ortodontia pela FOB-USP- Bauru e Professora da UNAERP *** Professor Adjunto do Departamento de Clínica Infantil da Faculdade de Odontologia de Araraquara UNESP. **** Professora Assistente Doutora do Departamento de Clínica Infantil da Faculdade de Odontologia de Araraquara UNESP. ***** Mestre em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial, Especialista em Ortodontia pela FEB-Barretos e Professor da FEB na Disciplina de Cirurgia ****** Mestre em Ortodontia pela UNESP- Araraquara e doutorando em Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Araraquara UNESP.
Introdução O canino permanente é um elemento de extrema importância na estética facial humana bem como no equilíbrio dinâmico da oclusão dentária (1). Bishara (2) o considera como dente que completa a forma da arcada dentária, determinando o contorno da cavidade bucal e a manutenção da harmonia e a simetria da relação oclusal. Constitui-se ainda no dente de maior dimensão no arco dentário, com maior comprimento de raiz, sustentado por tecido ósseo especialmente estruturado com a finalidade de distribuir forças aos elementos craniofaciais (3). A maior incidência de dentes impactados inclui os terceiros molares, constituindo os caninos o segundo grupo dentário com maior incidência de impactações (4,5,6). Os caninos permanentes superiores estão impactados com maior freqüência do que os inferiores (7,8), sendo que a maioria encontra-se na face palatina (2,9,10,11) e unilateralmente, em cerca de 92% (5). Sua retenção deve-se a vários fatores como à complexidade de sua trajetória de crescimento, ao fato de ser um dos últimos dentes a irromper no arco superior, como também, a inúmeras condições patológicas como: odontomas, dentes supranumerários, cistos dentígeros, alterações morfológicas dentárias, seu posicionamento ectópico e sua falta de espaço no arco dental (12). Ao não irromper na arcada dentária, o canino pode gerar alterações estéticas e funcionais com conseqüências no correto alinhamento das arcadas, na integridade dos dentes e em estruturas adjacentes. Pode, igualmente, promover a compressão de terminações nervosas, pericoronarites, alterações císticas e neoplásicas, dores periódicas, pressão sobre dentes vizinhos e reabsorção de raízes contíguas (13). A primeira evidência da retenção de um canino é constatada pela anamnese e pelo exame clínico. Seu diagnóstico, com sua localização exata e suas relações com estruturas vizinhas, só pode ser estabelecido em exames radiográficos e atualmente por tomografias computadorizadas. A localização por radiografias panorâmicas é possível e é utilizado o método de comparação da nitidez do dente retido. Os dentes retidos situados obliquamente são projetados distorcidos, de modo que a coroa e a raiz possam mostrar uma ampliação de tamanho e nitidez diferenciada. O dente que se encontra ampliado e com sua imagem distorcida pode-se concluir que esse está localizado por palatino e quando a imagem do dente encontra-se com nitidez e diminuída, estará posicionada por vestibular. Esse método é impreciso quando o dente estiver posicionado diagonalmenente à tomada radiográfica, indicando-se outros métodos para sua localização (Figura 1). Outro método de avaliação é o da radiografia oclusal onde a identificação do posicionamento dos dentes retidos é mais precisa (Figura 2). O método de Clark por Freitas, et al. (14) é o indicado nos casos de dúvida de posicionamento do dente retido (quadro1, 2 e figura 3). Esse método é realizado com 3 tomadas radiográficas (anterior média e posterior), aplicando-se a lei do objeto bucal. Por um princípio de ótica aplicado à radiografia, se forem colocados dois objetos sobre um mesmo plano e projetar um feixe de raios X sobre uma película, será obtida uma imagem em que ambos os corpos serão sobrepostos. Sem modificar a posição da película radiográfica e nem dos objetos, desloca-se a fonte de raios X para a um lado e para outro, e os dentes movimentarão de acordo com seu posicionamento no arco. 1. O objeto mais próximo da fonte de raios X, deslocará com maior intensidade no sentido contrário do deslocamento da fonte, 2. O objeto mais distante da fonte de raios X, deslocará com maior intensidade no mesmo sentido do deslocamento da fonte. 8
FIGURA 1: Radiogra fia panorâmica que demonstra o aumento de volume e distorção do canino superior do lado direito, quando comparado com ao homólogo do lado esquerdo correspondendo ao canino que se encontra por palatino conforme mostra a foto oclusal do paciente logo após a colagem de braquetes e início do tracionamento dos caninos. Caninos Superiores Retidos. Tratamento Cirúrgico-Ortodôntico FIGURA 2: Radiogra fi a oclusal da maxila demonstrando a impactação do canino por palatino. 9
Anterior Média Posterior QUADRO 1: Método esquemático do canino retido por vestibular. Observa-se nas três radiogra fi as que o movimento do canino com relação aos dentes vizinhos ocorreu em direção oposta do deslocamento dos feixes de raios X. Anterior Média Posterior QUADRO 2: Método esquemático do canino retido por palatino. Observa-se nas três radiogra fi as que o movimento do canino com relação aos dentes vizinhos ocorreu na mesma direção do deslocamento dos feixes de raios X. FIGURA 3: Seqüência de radiogra fi as clínicas (técnica de ClarK) demonstrando o posicionamento do canino por palatino. 10
FIGURA 4: Tomogra fi a computadorizada de feixe cônico (cone beam), para a localização do canino retido. Dentre os métodos mais modernos de avaliação das retenções dentárias, está a tomografia computadorizada (cone beam), que emprega uma tecnologia que revoluciona e enriquece o diagnóstico clínico, eliminando dúvidas que persistam nos métodos anteriores. A reprodução tridimensional dos tecidos mineralizados é conseguida com com pouca distorção, permitindo a visualização da relação dos dentes retidos em relação aos dentes vizinhos e estruturas adjacentes a ele. Esse método de diagnóstico é de fundamental importância para que sejam determinados não só uma abordagem e manejo cirúrgicos como a viabilidade dos procedimentos ortodônticos para a eliminação de sua retenção. A desinclusão do canino segundo Pearson et al. (15) pode ser realizada com a simples exposição da coroa dental ou com sua exposição seguida por sua tração ortodôntica até que ocorra sua articulação com o antagonista. A simples exposição sem tracionamento ortodôntico é indicada, algumas vezes, em pacientes jovens em função da força de seu crescimento dental (16) e nos casos em que o canino se encontre em posição alveolar e com espaço para irromper. Segundo Shapira e Kultinec (17), diferentes métodos de ligação do dispositivo ortodôntico ao dente retido têm sido sugeridos, incluindo coroas, fios de ligadura, cadeias de correntes, bandas, e braquetes diretamente colados a ele. Segundo (18) a magnitude das forças para o tracionamento é de suma importância e não deve exceder 40 a 60g. Um 11
alto nível de força pode produzir transtornos irreversíveis aos dentes. O tracionamento do canino impactado somente deve iniciar segundo Almeida et al. (4) após a abertura de espaço em seu local de erupção que pode ser conseguido com a utilização de molas super-elásticas de níquel-titânio. A observação da seqüência dos passos a serem realizados para a intervenção cirúrgica para a exposição da coroa do dente retido e seu tracionamento ortodôntico bem planejados e executados dentro dos princípios biológicos, que regem a integridade tecidual das estruturas adjacentes, são responsáveis por 50% do êxito do tratamento (15). É propósito deste trabalho, ao apresentar um caso clínico de tratamento ortodôntico-cirúrgico, traçar algumas considerações a respeito de seus procedimentos para os que se iniciam nesta área. Caso clínico Paciente T.B.F., leucoderma, 15 anos de idade, com Classe I de Angle, com falta de intercuspidação na região dos pré-molares do lado direito (Figura5), com incisivo lateral superior esquerdo com vestibulo-versão (Figura 6) e ausência do canino superior esquerdo (Figura 7). Aos exames radiográficos periapical (Figura 8) e panorâmico (Figura 9), constatada a presença de canino superior esquerdo em posição retro-alveolar promovendo uma pressão atípica sobre a raiz do incisivo lateral esquerdo. Com o objetivo de tracionar o canino retido em posição retro-alveolar no arco dentário superior, realizou-se, inicialmente, o tratamento ortodôntico com aparelho fixo completo, visando a recuperação do espaço a ser ocupado por este dente. A seguir, promoveu-se o tratamento cirúrgico-ortodôntico para o tracionamento do canino retido. Seqüência cirúrgico-ortodôntica para a colagem de botão para o tracionamento do canino incluso: 1) assepsia e anti-sepsia da área da intervenção; 2) anestesia local; 3) incisão angulada e nas papilas dentárias; 4) descolamento mucoperiostal, com ponta romba da espátula de no 7, inserindo gaze entre o retalho e o tecido ósseo, para a promoção de seu descolamento; 5) osteotomia com broca esférica cirúrgica 6 ou 8 em alta rotação irrigada com água bidestilada estéril; 6) exposição suficiente da coroa do canino retido, para permitir a colagem do botão ortodôntico;. 7) hemostasia da área cirúrgica; 8) ataque ácido ao esmalte; 9) irrigação com água bidestilada estéril; 10) secagem da superfície por aspiração com cânula para endodontia; 11) fio de amarrilho 0,25 trançado fixado ao botão; 12) manipulação da resina, auto ou fotopolimerizável e aplicação na base do botão, colando-o ao dente; 13) teste da colagem do botão, tracionando o fio de amarrilho com porta agulha ; 14) fixação do fio de amarrilho ao arco do aparelho fixo superior; 15) toalete da cavidade com irrigação de soro fi s i o l óg i c o ; 16) sutura, sem tensão, em ordem inversa à da incisão, observando-se o realinhamento das papilas dentárias às áreas cervicais dos dentes e de forma a apoiar-se sobre suporte ósseo e, 17) prescrição terapêutica, com instruções pós-operatórias. A técnica cirúrgica de eleição para o tracionamento foi a do retalho fechado. A seguir, promoveu-se o tratamento cirúrgico-ortodôntico para o tracionamento do canino retido de acordo com a seqüência já mencionada. Esse tracionamento foi acompanhado radiograficamente (Figuras 10, 11 e 12). As imagens das figuras 13, 14 e 15, ilustram os resultados finais do posicionamento do canino superior esquerdo no arco dentário com conseqüente melhora da estética e função oclusal, restabelecendo o equilíbrio do sistema estomatognático. 12
Relato de caso FIGURA 5: Vista intra-bucal lateral direita inicial. FIGURA 6: Vista intra-bucal anterior inicial. FIGURA 7: Vista intra-bucal lateral esquerda inicial.
FIGURA 8: Radiografia periapical inicial. FIGURA 9: Radiogra fi a panorâmica inicial. FIGURA 10: Rx Periapical em 22.07.97. FIGURA 11: Rx Periapical em 05.09.97. FIGURA 12: Rx Periapical em 27.11.97. FIGURA 13: Vista intra bucal lateral direita fi nal. 14
FIGURA 14: Vista intra bucal anterior fi nal. Relato de caso FIGURA 15: Vista intra bucal lateral esquerda fi nal. Discussão A exposição cirúrgica e o tratamento ortodôntico para posicionar o canino, com retenção retro-alveolar, na linha de oclusão é opção que tem se mostrado eficiente (8), principalmente quando bem diagnosticado e realizado com técnica adequada. Nesse sentido, alguns cuidados foram observados em cada etapa do procedimento cirúrgico-ortodôntico objetivando um resultado final favorável. Após a constatação do estado anestésico, foram realizadas incisões ao nível das papilas dentárias e o descolamento do retalho mucoperiostal. Na eventualidade do feixe vásculo-nervoso nasopalatino ser seccionado, não haveria prejuízo quer à irrigação quer à sensibilidade da região palatina, por suas anastomoses com os nervos palatinos maiores e posteriores. Osteotomia, com o uso de brocas esféricas cirúrgicas estéreis de números 6, em alta-rotação sob irrigação com água bidestilada estéril, foi a melhor opção para esse tratamento, em substituição ao uso de cinzel e martelo, evitando a agressão psicológica à paciente. Tomou-se o cuidado
para que o fluxo d água não fosse interrompido evitando-se a possibilidade de necrose óssea. Mcdonald e Yap (19) avaliaram a relação entre a quantidade de osso removido durante a exposição cirúrgica e a subseqüente perda óssea ao redor do dente retido; julgaram que, quanto mais tecido ósseo fosse removido inicialmente, maior seria a perda óssea após o tratamento ortodôntico. Por esse motivo alguns autores (20,21) preconizam a confecção de um túnel para redirecionar o canino para o centro do rebordo evitando esse efeito indesejável. No presente caso clínico, a exposição da coroa foi suficiente para a colagem do botão, com conseqüente economia da remoção de tecido ósseo. A hemostasia do campo cirúrgico e secagem da coroa por aspiração, com cânula endodôntica, após lavagem com água bidestilada estéril, seguiu-se ao ataque ácido do esmalte dentário, por um tempo de 30 segundos. Julgamos, tal como Saad-Neto e colaboradores (22), que não se deva utilizar a irrigação com soro fisiológico nesta fase cirúrgica para não interferir negativamente na adesão da resina. Gensiour & Strauss (23) preconizaram o uso de taça de borracha para limpar o esmalte antes de proceder sua descalcificação; no entanto (22) julgaram não adequado esse polimento, uma vez que sua superfície não é recoberta pela película que contém mucoproteínas ácido-resistentes, observadas em dentes erupidos. Segundo Shapira e Kuftinec (13), diferentes procedimentos de ligação ao dente retido têm sido sugeridos, incluindo coroas plásticas ou metálicas, fios de ligadura, bandas ortodônticas, brackets, pinos rosqueáveis ou cimentados, transfixação junto à borda incisal da coroa, preparos cavitários retentivos, aderência direta com cimento adesivo ou resina acrílica composta sobre a coroa dentária, devendo, porém, ser evitado o uso de fio circundando a coroa do dente retido. Após a manipulação da resina auto ou fotopolimerizável, foi ela aplicada na base do botão, fixado a um fio de amarrilho 0,25 (trançado). Após a colagem do botão, foi ele testado quanto à sua fixação na coroa, tracionando-o com um porta agulha preso ao amarrilho. Esse foi, a seguir, fixado ao arco do aparelho fixo superior. A toalete da cavidade foi realizada por irrigação abundante com água bidestilada estéril ou soro fisiológico. A eleição da técnica do retalho fechado para o tracionamento do canino incluso objetivou proporcionar a manutenção de um bom nível de gengiva inserida, minimizando a ocorrência de infecções. O retalho mucoperiostal, recobrindo a coroa do dente incluso, poderá desencadear um menor dano ao periodonto do que a exposição cirúrgica de sua coroa ao meio bucal. A sutura, como uma das etapas mais importantes da cirurgia, determinou a rapidez e a adequada cicatrização da área intervida, prevenindo sua contaminação e um pós-operatório desagradável à paciente. A sutura foi realizada na ordem inversa da incisão, levando-se em conta os pontos de referência para o reposicionamento do retalho em seu sítio original. Evitamos a tensão do retalho no momento da sutura. O alinhamento das papilas às áreas cervicais dos dentes, em posição e alturas corretas e os traços de incisão repousando sobre suporte ósseo adequado foram observados. Kohavi e colaboradores (1) comentam que os efeitos combinados de exposição cirúrgica e dos movimentos e forças ortodônticas suaves ao dente são benéficos para sua futura saúde periodontal, por minimizar a perda de apoio do osso alveolar e os danos possíveis durante sua tração. Prescrições terapêuticas e instruções pósoperatórias obedeceram à rotina dos tratamentos cirúrgico-ortodônticos. Certamente novas técnicas, procedimentos e materiais serão desenvolvidos no futuro, podendo substituir a técnica ora apresentada, ainda válida, sob vários aspectos. Conclusão Caninos permanentes em desenvolvimento que sofrem retenções por falta de espaço no arco 16
dentário resultante da maloclusão ou por outros fatores tais como cistos ou presença de dentes extranumerários podem ser tracionados e posicionados corretamente no arco dentário em intervenções cirúrgicas, seguidas de procedimentos ortodônticos. No caso clínico apresentado a seqüência dos passos realizados para a exposição da coroa do dente retido e seu tracionamento ortodôntico foram planejados e executados dentro dos princípios biológicos, que regem a integridade tecidual das estruturas adjacentes resultando no êxito do tratamento. SANTOS-PINTO PR dos, SANTOS-PINTO CCM dos, SANTOS-PINTO A dos, MARTINS LP, MARQUES JHS, PAULIN RF. Retained Maxillary Canines. Surgical and Orthodontic Treatment. 2008; 1(1); 7-17. Developing upper permanent canines could be retained due to factors as the complexity of its eruption trajectory and to the fact that they are the last teeth to erupt in the dental arch. Several pathological conditions as odontomas, supernumerary teeth, dental cists and morphological dental anomalies could be other etiological factor of its impaction. The ectopic position of the canines and the lack of the space for them in the dental arch could result in malocclusion. Retained canines can be positioned correctly in the dental arch after surgical interventions followed by orthodontic traction procedures in an Orthodontic and Bucomaxilofacial Surgery integration. In the clinical case presented, the steps for the surgical exposure of the retained canine crown after the recovery of its space in the dental arch and the orthodontic traction were planned and executed following the biological principles resulting in the success of the treatment. KEYWORDS: Retained canine. Corrective orthodontic. Tooth traction. Orthodontic and surgical treatment. Referências Caninos Superiores Retidos. Tratamento Cirúrgico-Ortodôntico Kohavi D, Becker A, Zilberman Y. 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