Estudo clínico randomizado avaliando o efeito da manobra de recrutamento alveolar máximo associada a PEEP titulada versus estratégia padrão (ARDSNet) na mortalidade de pacientes com SARA FLUXOGRAMA DO ESTUDO Pacientes Pacientes adultos intubados e sob ventilação mecânica com síndrome do desconforto respiratório agudo há menos de 72 horas. Termo de consentimento livre e esclarecido Randomização central Recrutamento Alveolar Máximo e PEEP titulada Estratégia ARDSNet (PEEP e FiO 2 conforme tabela ARDS Net) Seguimento de 28 dias Desfecho Primário: Sobrevida em 28 dias Seguimento de 6 meses (Telefone) Página 1
Título Centro Coordenador Apoio Institucional Desenho do Estudo Controle de viés Objetivo Primário Elegibilidade Estudo clínico randomizado avaliando o efeito da manobra de recrutamento alveolar máximo associada a PEEP titulada versus estratégia padrão (ARDSNet) na mortalidade de pacientes com SARA Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital do Coração (IEP-HCor) Rua Abílio Soares, 250 Paraíso CEP: 04005-000 São Paulo, SP Brasil Tel: 11 3053 6611 Ramal: 8203 Fax: 11 3886 4695 Associação de Medicina Intensiva Brasileira AMIB Net Ensaio clínico randomizado, multicêntrico, pragmático, com alocação sigilosa. Randomização sigilosa (via web). Análise por intenção de tratar. Determinar se estratégia de recrutamento alveolar máximo (maximumstepwise alveolar recruitment) associada à manutenção de PEEP titulada pela complacência estática do sistema respiratório é capaz de aumentar a sobrevida em 28 dias de pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo em comparação ao tratamento convencional (estratégia ARDSNet) Critério de inclusão: Pacientes intubados e sob ventilação mecânica com síndrome do desconforto respiratório agudo há menos de 72 horas. Critérios de exclusão: Idade <18 anos; Uso de drogas vasoconstrictoras em doses crescentes nas últimas 2 horas ( 0,5mcg/kg/min para noradrenalina ou 5mcg/kg/min para dopamina) ou pressão arterial média <65mmHg; Contra-indicação à hipercapnia como hipertensão intracraniana ou síndrome coronária aguda; Pneumotórax ou enfisema subcutâneo não drenado. Página 2
Esquema de Tratamento Comparador Seguimentos Desfechos Tamanho da amostra Análise estatística Manobra de recrutamento alveolar máximo (maximum-stepwise alveolar recruitment) à beira-leito seguida de titulação de PEEP conforme a complacência estática do sistema respiratório. A pressão de platô será mantida 30cmH 2 O ajustando-se o volume corrente entre 4-6mL/kg de peso corporal predito. Utilização de valores de PEEP e FiO 2 conforme estratégia proposta pelo grupo ARDSNet, com pressão de platô mantida 30cmH 2 O ajustando-se o volume corrente entre 4-6mL/kg de peso corporal predito. Alta hospitalar, 28 dias e 6 meses. Desfecho primário: Sobrevida em 28 dias. Desfechos secundários: Tempo de hospitalização; Pneumotórax com necessidade de drenagem torácica; Barotrauma (qualquer pneumotórax, pneumomediastino, enfisema subcutâneo ou pneumatocele >2cm após randomização); Dias livres de ventilação mecânica em 28 dias; Sobrevida em UTI; Sobrevida hospitalar; Sobrevida em 6 meses. O estudo é guiado por número de eventos e será continuado até que 520 eventos (óbitos em 28 dias) ocorram. Este número de eventos permite detectar hazard ratio de 0,75, com poder de 90%, com erro tipo I bicaudal de 5%. A análise do desfecho primário será realizada por modelo de riscos proporcionais de Cox e apresentada por meio de curvas de Kaplan Meier. Página 3
Figura 1. Estratégia ART - Esquema da manobra de recrutamento alveolar máximo seguida de titulação da PEEP Página 4
Tabela 2. Resumo dos procedimentos de ventilação mecânica nos grupos Estratégia ART versus Estratégia ARDSNet* Procedimento Estratégia ART - Recrutamento Alveolar Máximo Associado a PEEP titulada Estratégia ARDSNet Manobra de recrutamento alveolar Sim (vide figura 1) Não Modo ventilatório Volume controlado Volume controlado Meta de pressão de platô Platô 30cmH 2 O Platô 30cmH 2 O Meta de volume corrente 4-6mL/kg de peso corporal predito 4-6mL/kg de peso corporal predito Frequência respiratória e meta de ph 6-35/min, ajustada para obter ph 7,30 se possível 6-35/min, ajustada para obter ph 7,30 se possível Relação I:E; Fluxo e Pausa Inspiratória Entre 1:1 a 1:2; Fluxo 60 L/min; Pausa Inspiratória 0,5s Entre 1:1 a 1:2; Fluxo 60 L/min; Pausa Inspiratória 0,5s Metas de oxigenação PaO 2 60 80 mmhg 55 80mmHg SpO 2 90-95% 88 95% Página 5
Ajuste da PEEP e FiO 2 PEEP titulada em 2cmH 2 O acima do valor de PEEP associado à complacência máxima. FiO 2 titulada conforme metas de oxigenação Conforme tabela de combinações de PEEP e FiO 2 Desmame Após 24 horas com relação PaO 2 /FiO 2 300 (ou estável/ascendente) iniciar desmame da PEEP 2cmH 2 O a cada 8 horas. Considerar ventilação em pressão de suporte após PEEP 14cmH 2 O. Teste de ventilação espontânea em PS=5cmH 2 O e PEEP=5cmH 2 O. Encorajado uso de VNI de rotina imediatamente após extubação. Desmame da PEEP de acordo com tabela de combinações PEEP e FiO 2. Considerar ventilação em pressão de suporte após PEEP 14cmH 2 O. Teste de ventilação espontânea em PS=5cmH 2 O e PEEP=5cmH 2 O. Encorajado uso de VNI de rotina imediatamente após extubação. * Instruções completas para ventilação mecânica nos grupos estão descritas nos Apêndices A, para o grupo estratégia ART (recrutamento alveolar máximo associado a PEEP titulada), e Apêndice B, para o grupo estratégia ARDSNet. Página 6
Política de Publicação O Comitê Diretivo do Estudo ART compromete-se a publicar seus resultados, quaisquer que sejam. Por ser um estudo randomizado colaborativo de larga escala, objetivamos encaminhar a publicação principal para periódico de grande impacto (p.ex. New England Journal of Medicine, The Lancet ou JAMA). O sucesso do estudo dependerá da equipe, dos esforços e colaboração de Investigadores, Coordenadores de Pesquisa e Pacientes. Desse modo: O manuscrito principal será publicado em nome do grupo (ART Investigators); Todos os Investigadores serão listados ao final das publicações ou em material suplementar, dependendo da política editorial de cada periódico. A listagem ocorrerá por ordem alfabética dos centros. Sugestões de temas para sub-estudos e publicações secundárias devem ser encaminhadas pelos investigadores ao Comitê Diretivo, o qual avaliará a proposta, podendo aprová-la, sugerir melhorias ou rejeitá-la. A avaliação será conduzida com base no mérito científico e na participação dos investigadores para o sucesso do estudo principal. Integrantes do Comitê Diretivo Alexandre Biasi Cavalcanti, PhD. Investigador Principal do Estudo. Médico epidemiologista, intensivista. Coordenador de Atividades de Pesquisa do IEP-HCor, São Paulo - SP. Carlos Carvalho, PhD. Médico pneumologista. Professor associado/livre-docente da Universidade de São Paulo e médico supervisor do Hospital das Clínicas da FMUSP, São Paulo - SP, onde chefia a UTI-Respiratória. Marcelo Britto Passos Amato, PhD. Médico pneumologista. Supervisor da UTI-Respiratória do Hospital das Clínicas e responsável pelo Laboratório de Investigação Médica LIM-09 - Pneumologia Experimental (Faculdade de Medicina da USP). Professor Colaborador da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Página 7
Otávio Berwanger, PhD. Médico epidemiologista. Diretor do IEP-HCor, São Paulo - SP. Érica Aranha Suzumura. Fisioterapeuta. Coordenadora de pesquisas do IEP-HCor, São Paulo - SP. Ederlon Alves de Carvalho Rezende. Médico cardiologista e intensivista. Diretor do Serviço de Medicina Intensiva do Hospital do Servidos Público Estadual de São Paulo, São Paulo - SP. Presidente da Associação de Medicina Intensiva Brasileira. José Mário Meira Telles. Médico intensivista. Coordenador da UTI-Adulto do Hospital Santo Amaro, Salvador, BA. Presidente futuro da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (gestão 2012-2013). Edson Romano. Médico cardiologista e intensivista. Coordenador da UTI Adulto-HCor, São Paulo - SP. Marisa de Moraes Regenga. Fisioterapeuta. Gerente de Reabilitação do Hospital do Coração, São Paulo SP. Luzia Noriko Takahashi. Fisioterapeuta. Coordenadora de Fisioterapia do Hospital do Coração, São Paulo SP. Fernando Sabia Tallo. Médico intensivista. Médico Assistente da Disciplina de Clínica Médica da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e médico rotineiro da UTI da Clínica Médica do Hospital São Paulo UNIFESP, São Paulo SP. Hélio Penna Guimarães. Médico Assistente da Disciplina de Clínica Médica da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e médico rotineiro da UTI da Clínica Médica do Hospital São Paulo UNIFESP, São Paulo SP. Cassiano Teixeira, PhD. Médico intensivista, plantonista do Complexo Hospitalar da Santa Casa de Porto Alegre e médico rotineiro do Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre-RS. Professor adjunto da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Roselaine Pinheiro de Oliveira, PhD. Médica intensivista, rotineira da UTI Central do Complexo Hospitalar da Santa Casa de Porto Alegre e do Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre-RS. Professora adjunta do Curso de Medicina da Universidade de Santa Cruz do Sul (UNISC). Página 8