1. CONSIDERAÇÕES SOBRE A MARCHA EM CASOS DE FRATURAS DO MEMBRO INFERIOR. Quando ocorre uma fratura envolvendo o membro inferior, a reeducação do padrão de marcha normal até o nível da função anterior à lesão é um dos principais objetivos. A marcha após uma fratura dependerá do seu tipo, da técnica de estabilização e da fase de consolidação. 1.1.Tipos de Marcha Segundo Lech e colaboradores (2003) os diferentes tipos de marcha são: Sem sustentação. Com sustentação parcial. Com sustentação completa do peso corporal. 1.2. Padrões de Marcha De acordo com Hoppenfeld e colaboradores (2001) os padrões de marcha mais comuns depois de uma fratura pode ser classificado pelo número de pontos de contato utilizados para dar um passo: Marcha 2 pontos As muletas e o membro inferior fraturado forma um ponto, e o membro inferior sadio, outro. É um dos tipos mais usados pois permite velocidade e pouca sustentação de peso no membro afetado. Fig. 1 1
Marcha 3 pontos As muletas funcionam como um ponto, o membro inferior envolvido é o segundo e o sadio é o terceiro ponto. Neste tipo de marcha a sustentação de peso é maior que a de dois pontos e a velocidade é menor. É geralmente utilizada associada a andadores. Fig. 2 Marcha 4 pontos O primeiro ponto é a muleta do lado acometido, o segundo é o membro inferior sadio, o terceiro é o membro inferior acometido e o quarto é a muleta do lado não acometido. É usado geralmente em pacientes com problemas secundários, por exemplo, franqueza ou ansiedade. Este tipo de marcha não é eficaz, mas melhora efetivamente a estabilidade ou o equilíbrio, passando segurança para o paciente, principalmente um idoso. Fig. 3 2
1.3. Marcha em Superfícies Desniveladas É preciso ensinar ao paciente como lidar com superfícies desniveladas, como escadas ou meios-fios. Subir escadas ou meios-fios Para reduzir ou eliminar a sustentação de peso na extremidade fraturada, o paciente sobe o degrau primeiramente com o membro não afetado, elevando o membro fraturado ao encontro do membro intacto, simultaneamente com as muletas. Fig. 4 Para descer escadas ou meios-fios - O paciente desce o degrau com as muletas primeiro, e em seguida o membro fraturado é descido (um degrau por vez) e o membro não afetado desce por ultimo. Fig. 5 3
1.4. Evolução do treinamento de marcha sugerida pelo Prof. Marcelo Lima. Para que o paciente tenha uma boa evolução, o treinamento de marcha deve seguir uma seqüência. O tempo de cada fase depende de fatores como o tipo de fratura, a região fraturada, tipo de tratamento, segurança do paciente, resposta ao tratamento e habilidade motora do paciente. Fases do treinamento de marcha: Marcha com duas muletas axilares sem apoio do membro acometido. Marcha com duas muletas axilares ou canadenses, 3 pontos, com apoio apenas do antepé do membro acometido. Marcha com duas muletas axilares ou canadenses, 3 pontos, com apoio total do pé do membro acometido. Marcha com duas muletas axilares ou canadenses, 2 pontos, com apoio apenas do antepé do membro acometido. Marcha com duas muletas axilares ou canadenses, 2 pontos, com apoio total do pé do membro acometido. Marcha com uma muleta canadense com apoio do antepé do membro acometido. Marcha com uma muleta canadense com apoio total do pé do membro acometido. Treinamento de marcha sem muletas. OBS 1: As muletas devem ser retiradas de forma progressiva, respeitando a capacidade do paciente. OBS 2: Durante a evolução, pode-se iniciar uma nova fase do treino de marcha com a passada até a altura do membro inferior contralateral e evoluir para uma passada além da altura do membro inferior contralateral. 2. DISPOSITIVOS DE AJUDA À DEAMBULAÇÃO Freqüentemente há necessidade do uso de dispositivos de ajuda à deambulação, para eliminar ou reduzir a sustentação de peso sobre uma extremidade inferior fraturada, lesionada ou simplesmente com fraqueza muscular. 4
2.1. Bengalas São de vários tipos e podem eliminar de 0% a 20% do peso corporal. É usada normalmente em pacientes idosos em uma fase em que a fratura já está estável, no entanto, o paciente ainda não tem segurança suficiente para andar sozinho. As bengalas devem ser ajustadas de forma que o apoio da mão fique aproximadamente na altura do trocânter maior, para permitir 30 de flexão de cotovelo. BENGALAS COM BASE AMPLA Fig. 6 Funções: Aumentar a base de sustentação (BS) Melhorar equilíbrio Indicadas: Quando não há restrições de sustentaçãodo peso; Quando diminuição do equilíbrio e ou força muscular. Usada no lado oposto ao membro afetado, no padrão recíproco da marcha normal. 5
Fig. 6.1 Segundo Hoppenfeld e colaboradores (2001) a bengala deve ser usada e segurada pela mão oposta ao lado fraturado ou membro inferior mais fraco, e avançada simultaneamente com o membro fraturado. Fig. 7 6
2.2. Muletas As muletas podem ser do tipo axilar ou canadense (Lofstrand). Quando utilizadas corretamente, podem eliminar completamente a sustentação de peso sobre uma extremidade inferior durante a marcha. As muletas devem ser ajustadas de forma que o apoio da mão fique aproximadamente na altura do trocânter maior, para permitir 30 de flexão de cotovelo. As muletas axilares (fig. 8) são mais utilizadas nas fraturas de membros inferiores, pois permitem melhor suporte do peso corporal.permite menor gasto energético, comparada a Canadense. O uso inadequado deste tipo de muleta pode levar a lesões do plexo braquial. As muletas canadenses (fig. 9) são usadas em pacientes jovens, em casos que a sustentação de peso é parcial (pé comprometido toca o solo). Para fazer uso deste tipo de muleta, o paciente deve possuir grau mínimo de força igual ou superior a IV. Muleta Axilar Funções: Alívio completo da sustentação do peso sobre um membro inferior (MMSS transferem peso corporal para o solo). Indicadas: Quando há restrição total da sustentação do peso; Quando há diminuição de força nos membros superiores; Usada somente bilateralmente. Fig. 8 7
Modo de ajuste da muleta axilar deve respeitar as recomendações abaixo. Muleta Canadense Funções: Aumentar equilíbrio; Aumentam a BS; Melhoram estabilidade lateral; Fig. 9 Alívio parcial da sustentação do peso sobre um membro inferior (MMSS transferem peso corporal para o solo). Indicadas: Quando há restrição parcial da sustentação do peso; Quando há diminuição do equilíbrio e ou força muscular; Pode ser usada uni ou bilateralmente. Ajuste de altura. Fig. 10 8
Obs: Quando usadas unilateralmente as muletas devem seguir o critério de utilização das bengalas. 2.3. Andadores Os andadores são mais usados em pacientes idosos com comprometimentos do equilíbrio ou do controle motor, pois permitem uma ampla base de sustentação. As quatro pernas do andador podem vir equipadas com pés de borracha, pés metálicos ou rodinhas. O andador deve ser sempre usado no padrão 3 pontos. Os andadores devem ser ajustados de forma que o apoio da mão fique aproximadamente na altura do trocânter maior, para permitir 30 de flexão de cotovelo. Funções: Aumentar maximamente o equilíbrio; Aumentam a BS; Melhoram estabilidade; Alívio parcial da sustentação do peso sobre um membro inferior (MMSS transferem peso corporal para o solo) Indicadas: Déficit importante de equilíbrio ou força muscular; Senilidade; Doenças ou lesões neurológicas com déficit motor. Fig. 11 9
Os andadores podem ser dos seguintes tipos: fixos, c/ rodas anteriores, c/ 4 rodas e c/ 3 rodas. Ainda existe a opção do andador com bancos para sentar em momentos em que o cansaço for grande (3º andador da fig. 12) ou mesmo possuir uma bolsa ou porta trecos (4º andador da fig. 12). A indicação de cada tipo de andador depende de muitos fatores que vão desde a habilidade motora até o espaço que se tem disponível para deambular. O fisioterapeuta deve levar em consideração os aspectos funcionais e sociais do paciente para que a indicação seja bem sucedida. Fig. 12 10