BENEFÍCIOS DAS TÉCNICAS ATUAIS DE FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM RECÉM NASCIDOS: UMA REVISÃO DE LITERATURA 1 Carine Soares Bôto da Costa* RESUMO Com os avanços tecnológicos nas unidades de terapia intensiva neonatal, têm-se aumentado o índice de sobrevida principalmente nos recém nascidos prematuros. O aumento da sobrevida resulta, em um maior tempo da internação hospitalar e maior permanência sob uso de assistência ventilatória, predispondo maiores riscos e complicações para os recém nascidos (RN s). Com isso, vem crescendo a atuação da fisioterapia nessas unidades, visando promover melhora no desenvolvimento neuropsicomotor e melhora da performance respiratória. Este trabalho enfoca técnicas respiratórias atuais, que atuam de forma não invasiva, podendo ser utilizadas em RN s inclusive em prematuros. Estudos recentes demonstram que as técnicas respiratórias atuais (aumento do fluxo expiratório, drenagem autógena assistida, desobstrução rinofaríngea retrógrada e glossopulsão retrógrada), sejam capaz de proporcionar uma estabilidade da freqüência cardíaca, da pressão arterial, freqüência respiratória e saturação de oxigênio, bem como preservar a temperatura corporal, promovendo a manutenção funcional da circulação cerebral do recém-nascido, além de reduzir a necessidade de aspiração endotraqueal e promover maior eficiência em menor tempo de terapia. No entanto os resultados são divergentes quando comparados a estudos mais antigos, sendo necessários novos estudos com maior amostra populacional e melhor delineamento, para assim entrarmos em consenso sobre a conduta ideal. Palavras-chave: Fisioterapia respiratória. Técnicas desobstrutivas. Recém nascido. Neonatos. Aumento do fluxo expiratório. Drenagem autógena assistida. Desobstrução rinofaríngea retrógrada. Glossopulsão retrógrada.
2 1 INTRODUÇÃO Com os avanços tecnológicos nas unidades de terapia intensiva neonatal (UTIN), houve uma diminuição da mortalidade, principalmente nos recém nascidos (RN s) prematuros. No entanto, o aumento da sobrevida resulta em um elevado tempo da internação hospitalar e maior permanência sob uso de assistência ventilatória, estando mais susceptíveis a complicações, necessitando assim de maiores cuidados da equipe multidisciplinar (NICOLAU ab, 2008; RIOS, 2008). A fisioterapia é uma especialidade relativamente recente na UTIN, o paciente internado nesta unidade, geralmente apresentam complicações motoras e respiratórias, tornando-se cada vez mais necessária a atuação fisioterapêutica. Segundo a portaria do Ministério da Saúde nº 3.432, em vigor desde 12/08/1998, as unidades de terapia intensiva de hospitais em níveis terciário devem contar com assistência fisioterapêutica em período integral, por diminuírem as complicações e o período de hospitalização, reduzindo, consequentemente, os custos hospitalares (NICOLAU, 2007). O enfoque deste trabalho foi dado as técnicas atuais de fisioterapia respiratória cujo um dos principais objetivos a serem alcançados é a remoção de secreções pulmonares; sua eliminação otimiza as trocas gasosas e reduz o trabalho respiratório, prevenindo e minimizando as complicações respiratórias e melhorando a função pulmonar desta população cuja mecânica ventilatória é pouco eficiente (HADDAD, 2006; NICOLAU, 2008; OLIVEIRA, 2005). As técnicas de fisioterapia respiratória convencionais foram propagadas após a publicação de Gregory, em 1972, onde foram discutidas a indicação da vibração mecânica e da percussão associadas a drenagem postural para fluidificar e deslocar a secreção pulmonar de neonatos em ventilação mecânica (VM). Desde então, diversos estudos têm sido realizados, com resultados controversos, já que existe uma variedade de técnicas fisioterapêuticas, modo de aplicação, tempo e frequência de cada sessão, além de heterogeneidade da população estudada e da metodologia utilizada, que se difere em cada estudo (SANTOS, 2009).
3 A técnica de higiene brônquica é descrita na literatura como fisioterapia respiratória convencional (FRC) e consiste nas técnicas de drenagem postural, tapotagem, vibração associada ou não a compressão torácica, percussão, estimulação da tosse, tosse assistida e aspiração. A aspiração endobrônquica e traqueal tem riscos de efeitos adversos, como hipoxemia e bradicardia, além de provocar dor, devendo ser o último recurso a ser utilizado (ANTUNES, 2006; HADDAD, 2006). Atualmente, vem-se crescendo o uso da fisioterapia respiratória não convencional, com técnicas que modificam o fluxo expiratório, de forma não invasiva, que podem ser utilizadas em RN s inclusive em prematuros, tais como: aumento do fluxo expiratório (AFE), drenagem autógena assistida (DAA), desobstrução rinofaríngea retrógrada (DRR) e glossopulsão retrógrada (GPR) (ANTUNES, 2006; HADDAD, 2006). Essas técnicas atuais podem ser aplicadas a maioria do RN s internados na UTIN, pois atuam de maneira não invasiva através de manobras manuais que produzem oscilação do fluxo expiratório, podendo gerar mobilização de secreções com posterior eliminação ou ainda a depender da velocidade e da intensidade da aplicação da manobra, atuar de modo a realizar uma reexpansão pulmonar. Com isso, tem-se o objetivo de conhecer os reais benefícios das técnicas atuais de fisioterapia respiratória em RN s, para que o fisioterapeuta possa atuar de forma segura e criteriosa ao cuidado com o recém nascido, evitando o uso de técnicas invasivas e/ou que provoquem dor aos RN s, além de prevenir complicações pulmonares, reduzir o tempo de internação e os custos hospitalares, favorecer o prognóstico e melhorar a qualidade de vida dessas crianças (NICOLAU cae, 2007, 2008, 2010; SANTOS, 2009). Foi realizada uma revisão de literatura, de caráter descritivo, através da leitura de artigos científicos publicados no período de 2000-2010, tendo como base de dados: Bireme (Biblioteca Virtual em Saúde), SciELO (Scientific Eletronic Library Online) e PubMED, os artigos extraídos foram na língua pátria, americana ou espanhola. Foram excluídos os artigos publicados antes de 2000 e aqueles que não sejam da língua supra citada.
4 1 DENSENVOLVIMENTO Embora os objetivos da fisioterapia sejam semelhantes àqueles traçados para os adultos, a assistência fisioterapêutica em neonatologia apresenta particularidades relacionadas às diferenças anatômicas e fisiológicas existentes nestes pacientes, em relação às demais faixas etárias. Podemos citar algumas peculiaridades estruturais e funcionais que prejudicam a eliminação de secreção das vias aéreas nos neonatos, tais como: caixa torácica mais complacente devido ao predomínio de estruturas cartilaginosas; costelas horizontalizadas com menor oposição ao diafragma; menor quantidade de fibras tipo I (ou fibras lentas), que são menos resistentes a fadiga; imaturidade do centro respiratório, com resposta ventilatória mais lenta a hipóxia e a hipercapnia, deficiência de ventilação colateral (menor quantidade de poros de Lambert e Kohn) e imaturidade do mecanismo da tosse. (CALIXTO, 2005; SELESTRIN, 2007). Essas características dos RN s predispõem a uma respiração paradoxal e ainda podem comprometer a depuração das vias aéreas, esgotando a capacidade dos mecanismos de mantêlas limpas, causando a retenção de secreções, piora nas trocas gasosas, que quando associada a outras patologias, torna a fisioterapia respiratória um valioso recurso para auxiliar na resolução do quadro (CALIXTO, 2005; SELESTRIN, 2007). A fisioterapia respiratória é uma especialidade relativamente recente na UTIN e apesar disso tem-se obtido reconhecimento em maternidades de referência. No período neonatal são comuns o aparecimento de distúrbios respiratórios, que levam a diminuição da ventilação, obstrução de vias aéreas e aumento do trabalho respiratório, sendo imprescindível a atuação do fisioterapeuta que por meio de suas técnicas, pretende ajudar a recuperação dos RN s e prevenir possíveis complicações respiratórias (MARTINS, 2010; NICOLAU, 2007). A assistência fisioterapêutica respiratória é indicada para o tratamento de broncopneumonia, desconforto respiratório pós-asfíxico, síndrome do desconforto respiratório, taquipnéia transitória do recém nascido, aspiração meconial, pós operatório, atelectasias, doença neuromuscular, entre outras (HADDAD, 2006). Alguns autores citaram como contra indicação para a fisioterapia respiratória, possuir peso menor que 500g, instabilidade hemodinâmica, discrasias sanguíneas, malformações
5 congênitas graves, síndromes genéticas, pós-operatório imediato, pneumotórax não drenado, hipertensão pulmonar e diagnóstico ultrassonográfico de hemorragia intracraniana (NICOLAU ae, 2008; 2010; SELESTRIN, 2007). O objetivo da fisioterapia respiratória é manter permeabilidade brônquica, otimizar as trocas gasosas, adequar o suporte ventilatório, melhorar a expansibilidade pulmonar, prevenir ou tratar hiperinsuflação pulmonar e atelectasias, prevenir alteração perfusão/ventilação, com conseqüente redução no trabalho respiratório, favorecendo o desmame ventilatório e reduzindo as taxas de intubação e reintubação (COMARU, 2007; MARTINS, 2010; NICOLAU, 2007; RIOS, 2008; SELESTRIN, 2007). A técnica de higiene brônquica é descrita na literatura como fisioterapia respiratória convencional (FRC) e consiste nas técnicas de drenagem postural, tapotagem, percussão, vibração associada ou não a compressão torácica, estimulação da tosse, tosse assistida e aspiração. Atualmente, vem-se crescendo o uso da fisioterapia respiratória não convencional, com técnicas que modificam o fluxo expiratório, que podem ser utilizadas em RN s inclusive em prematuros, tais como: aumento do fluxo expiratório (AFE), drenagem autógena assistida (DAA), desobstrução rinofaríngea retrógrada (DRR) e glossopulsão retrógrada (GPR) (ANTUNES, 2006; HADDAD, 2006). Para melhor entendimento das técnicas atuais, segue suas funções: a) Aumento do fluxo expiratório (AFE): consiste em uma manobra que associa a compressão do tórax e do abdome com a finalidade de aumentar o fluxo aéreo expiratório, para deslocar secreções brônquicas por aumento brusco do fluxo expiratório. Em crianças pequenas a AFE é realizada de forma passiva e a mão abdominal não fará compressão, em RN s a mão se posicionará nas últimas costelas como uma ponte, cujos pilares são o polegar e o indicador, essa modificação evita que haja aumento da pressão abdominal e conseqüente alterações do fluxo sanguineo cerebral. Essa técnica pode ser subdividida em um aumento lento do fluxo expiratório (AFEL) ou aumento rápido do fluxo expiratório (AFER); a primeira permite a mobilização de secreções de pequenos brônquios até vias aéreas proximais, através de uma expiração lenta e prolongada, já na segunda ocorre eliminação de secreções de traquéia e dos brônquios proximais. Essa técnica pode ser utilizada com segurança em RNPT de muito baixo peso,
6 estáveis e no período de pós extubação, sendo considerada pouco estressante ao RN. Após sua aplicação pode ser observado otimização das trocas gasosas, aumento da saturação de oxigênio e do volume corrente. (COPPO, 2007; DEMONT, 2006; HADDAD, 2006) b) Drenagem autógena assistida (DAA): é uma adaptação da técnica de drenagem autógena em lactentes ou crianças pequenas, consiste na remoção de secreções brônquicas por meio de respirações a diferentes volumes pulmonares, o fisioterapeuta com a mão envolvendo o tórax da criança aumenta manual e lentamente a velocidade do fluxo expiratório; prolongando a expiração até o volume residual, isto desloca e mobiliza secreções de vias aéreas periféricas para as vias aéreas centrais, para serem eliminadas. O uso de uma faixa abdominal é necessário para estabilização do abdome. (COPPO, 2007; HADDAD, 2006) c) Desobstrução rinofaríngea retrógrada (DRR): técnica na qual se realiza uma manobra de inspiração rápida e forçada que utiliza o reflexo inspiratório como recurso para desobstrução da rinofaringe. É destinada a crianças com menos de 24 meses e se baseia no princípio da nasoaspiração passiva. A técnica pode ser aplicada sozinha ou complementada por instilação local de soro fisiológico. (COPPO, 2007; HADDAD, 2006) d) Glossopulsão retrógrada (GPR): é caracterizada por ser uma técnica utilizada em pacientes pequenos com a finalidade de conduzir as secreções expulsas pela tosse contida no fundo da cavidade bucal. (COPPO, 2007; HADDAD, 2006) Acredita-se que o acompanhamento fisioterapêutico dos recém nascidos seja capaz de proporcionar uma estabilidade da freqüência cardíaca, da pressão arterial, freqüência respiratória e saturação de oxigênio, bem como preservar a temperatura corporal, promovendo a manutenção funcional da circulação cerebral do recém-nascido, além de reduzir a necessidade de aspiração endotraqueal e promover maior eficiência em menor tempo de terapia (NICOLAU, 2010; SELESTRIN, 2007). Na revisão de NICOLAU (2007), foi comprovada a eficácia da fisioterapia respiratória nos RN s com hipersecreção brônquica, situação na qual as técnicas fisioterapêuticas auxiliam na remoção das secreções, reduzindo também os episódios de atelectasias pós extubação, sem comprometerem a estabilidade clínica do recém nascido. Haddad (2006) comparou em seu estudo dois recém nascidos com síndrome da aspiração de mecônio, sendo um tratado com FRC e outro com as técnicas atuais, sendo demonstrado
que as técnicas atuais são capazes de remover secreções brônquicas sem que haja a necessidade de aspiração; ambos os casos tiveram evolução favorável. 7 Já é sabido que a aspiração, além de provocar dor, tem como efeitos adversos: bradicardia, hipoxemia, trauma de via aéreas, atelectasias, arritmias cardíaca, tosse, broncoespasmo, oscilações da pressão arterial, aumento da pressão intracraniana, bacteremia e infecções respiratórias (ANTUNES, HADDAD, NICOLAU bc; 2006, 2006, 2008, 2007). Estudos demonstram que a aspiração, diferente da fisioterapia respiratória, além de provocar dor influencia de forma deletéria na função cardiopulmonar do RN, devendo ser empregada quando estritamente necessário (COMARU, 2007; NICOLAU ab, 2008). A aspiração das vias aéreas tornou-se de tal maneira rotineira em UTI, que existe uma tendência a esquecer suas complicações e riscos. Mesmo quando realizada apropriadamente, a aspiração é um procedimento que envolve cuidados e obediências e certos rigores técnicos. Sua indicação baseia-se na evidência de sinais diretos ou indiretos de acúmulo de secreção nas vias aéreas ou tubo endotraqueal e não deve fazer parte da rotina do atendimento fisioterapêutico, por ser uma conduta invasiva e que gera uma situação de stress para os RN s (OLIVEIRA, 2004). No estudo de Rocha (2008) observou-se uma melhora na taxa de incidência de atelectasias pós extubação no grupo submetidos a aspiração nasotraqueal profunda precedida de manobras fisioterapêuticas, as técnicas utilizadas foram drenagem postural, vibrocompressão, percussão, AFE e por último a aspiração. Em divergência Halliday (2004) concluiu que a fisioterapia respiratória depois da extubação não diminui a incidência de atelectasia, porém diminui a necessidade de reintubação. No entanto, não há estudos suficientes com estas modalidades terapêuticas que permitam avaliar o seu real impacto. Outro estudo analisou os efeitos da fisioterapia (vibração, compressão, percussão, hiperinsuflação manual, posicionamento e drenagem postural) e da aspiração endotraqueal em 90 RN s e concluíram que a fisioterapia melhorou o volume corrente expirado, a complacência e a resistência pulmonar quando comparada a aspiração somente (MAIN, 2004). Um artigo comparou a FRC e a AFE, em RNPT nas primeiras 48 horas pós extubação, onde se pode observar um aumento significativo da freqüência cardíaca após a FRC,
8 sugerindo que a AFE é menos estressante para o RN e parece ser seguro e benéfico a curto prazo. Este mesmo estudo demonstrou que a fisioterapia pode ser um procedimento terapêutico adequado aos RN s com doença pulmonar da membrana hialina pós-reposição de surfactante exógeno, pois promoveu o declínio da frequência cardíaca e maior tempo de fase diastólica do ciclo cardíaco (ABREU, 2006; ANTUNES, 2006). Em duas pesquisas realizadas, Abreu encontrou diminuição da FC e FR em RNPT após o procedimento de fisioterapia, em concordância outro artigo verificou, com resultados estatisticamente significativo, que além da redução da FC e FR, há um aumento na SatO 2 e diminuição na temperatura corporal sem repercussão clínica, nem alterações da pressão arterial, demonstrando ser um procedimento terapêutico sem repercussões deletérias em relação às variáveis fisiológicas no RN. Lanza (2010), em seu estudo, utilizou a técnica de vibração em 13 RNPT internados em UTIN e observou que a vibração não causa dor, nem alterações nos parâmetros fisiológicos (FC, FR e SatO2), esse estudo foi divergente ao estudo de Falcão (2007) onde foram incluídos 60 RN s no intuito de avaliar se a fisioterapia respiratória causa dor e conclui-se que vibrocompressão pode provocar maior resposta dolorosa nos neonatos, sobretudo no sexo masculino. No entanto, vale ressaltar que está técnica encontrasse em desuso por apresentar maior risco ao RN s desenvolverem complicações decorrentes ao aumento de pressão abdominal com consequente alterações do fluxo sanguineo cerebral. SANTOS et al (2009) observaram benefícios com as técnicas para aumento do transporte de secreção traqueobrônquica, já que houve redução na resistência média de vias aéreas e melhora na complacência dinâmica, com resultados significativos nos RN s com mais de cinco dias de VM quando comparados ao com menos de cinco dias de VM. A sessão de fisioterapia respiratória consistia em compressão torácica manual durante a expiração seguida da aspiração da cânula intratraqueal. Nicolau (2010), em seu mais novo estudo constatou que o procedimento de fisioterapia respiratória seguido da aspiração endotraqueal não influencia de forma significativa a função cardiopulmonar, sugerindo que, quando bem indicados e realizados, não prejudicam a estabilidade clinica dos RNPT. Em uma revisão baseada em evidências, Nicolau concluiu que a fisioterapia respiratória tem indicação e eficácia comprovadas em pacientes com quadro de
hipersecreção brônquica e na redução de atelectasias pós-extubação, a grande maioria dos artigos revisados eram empregados técnicas convencionais. 9 ABREU (2003) demonstrou que a fisioterapia neonatal (motora e respiratória) contribuiu para a redução da freqüência cardíaca nos recém-nascidos pré-termo com ou sem Hemorragia Periventricular-Intraventricular, não proporcionando riscos quando realizada por profissional experiente e conhecedor das peculiaridades da fisiologia dos RN s. Em comum acordo Oliveira (2005) concluiu que a fisioterapia é um procedimento adequado para prematuros, não comprometendo a estabilidade clínica e hemodinâmica. Em contra partida, alguns autores contra indicam a fisioterapia nas primeiras 72 horas de vida, já que os RNPT apresentam falhas na auto regulação, exibem alterações na freqüência cardíaca e na pressão sanguínea, que quando manipulados em excesso, podem gerar hipoxemia, e como resposta uma vasoconstricção pulmonar, alterando a distribuição de sangue por todo o corpo, predispondo também ao desenvolvimento da hemorragia intracraniana (HIC). O posicionamento da cabeça na linha média, é um fator importante para a prevenção da HIC, já que auxilia no retorno venoso e evita a compressão dos vasos do pescoço (NICOLAU be, 2007; 2008; 2010; MARTINS, 2010). Um estudo analisou 42 RNPT com peso inferior a 1500 gramas e concluiu que os procedimentos fisioterapêuticos (posicionamento, vibração manual e exercícios de mecânica respiratória de apoio diafragmático) e de aspiração, mantém os níveis de pressão arterial dentre os limites fisiológicos, sem acarretar oscilações do fluxo sanguíneo cerebral. No mesmo estudo relatou que um programa de fisioterapia bem elaborado, pode prevenir alguns fatores que contribuem para a HIC, uma vez que reduz os episódios de hipoxemia causadas pelo acúmulo de secreção e suas complicações, além de reduzir o tempo de VM (NICOLAU be, 2008; 2010). Baseado nessas considerações sobre a hemorragia cerebral, conclui-se que um programa de fisioterapia bem elaborado, respeitando a fisiologia do fluxo sanguineo cerebral e suas possíveis alterações, podem prevenir alguns dos fatores que causam o sangramento, uma vez que diminui os episódios de hipoxemia causados pelo acúmulo de secreções e suas complicações, bem como reduz o tempo de ventilação assistida (LUZ, 2004).
10 Para tanto, é indispensável que o fisioterapeuta tenha embasamento teórico e prático para avaliar e traçar de maneira correta as condutas terapêuticas (NICOLAU, 2007). A escolha das técnicas utilizadas irá variar de acordo com a doença de base de cada RN e suas complicações, as condutas devem ser traçadas de forma criteriosa e individualizada, sempre baseada no exame físico e na análise de exames complementares (NICOLAU, 2010). Estudos mais antigos sugerem que a fisioterapia pode resultar em instabilidade hemodinâmica, no entanto os resultados são divergentes, sendo necessários novos estudos com maior amostra populacional, melhor delineamento do estudo e especificando o tipo de técnica utilizada e suas variações, tais como: tempo de aplicação, número de sessões, posicionamento do RN durante as condutas, idade gestacional, peso ao nascer e patologia de base. Cabendo ao fisioterapeuta de perceber os sinais de melhora, a fim de tornar sua terapia mais eficaz, otimizando seu tratamento, sempre em benefício de seu paciente (COMARU, 2007; NICOLAU, 2007; SELESTRIN, 2007).
11 2 CONCLUSÃO No presente trabalho, foi possível verificar a importância das técnicas atuais de fisioterapia respiratória para contribuição na melhora do quadro clínico dos RN s, através da aplicação de manobras manuais que de maneira não invasiva, favorecem a mecânica respiratória sem ocasionar repercussões deletérias em relação às variáveis fisio-metabólicas, sugerindo que quando bem indicadas e realizadas, não comprometem a estabilidade clínica dos RN s. (NICOLAU, 2010; SELESTRIM, 2007). A fisioterapia respiratória parece ter um papel importante nos cuidados intensivos neonatais, entretanto devido à escassez de trabalhos, torna-se difícil a comprovação de seus benefícios. A maioria dos estudos existentes possui amostras pequenas, sem delineamento adequado e poucos controlados com relação à idade gestacional, tipo de doenças de base e as intercorrências na fase aguda (COMARU, 2007; MARTINS, 2006; NICOLAU, 2007). Sendo assim, faz-se necessário novos estudos prospectivos e randomizados, com amostras representativas e baseados em evidências, para que seja comprovada e reconhecida os verdadeiros benefícios da fisioterapia respiratória em RN s internado em uma UTI Neonatal, de modo que o fisioterapeuta possa atuar com embasamento científico, sem colocar em risco a vida do RN (COMARU, 2007; MARTINS, 2010).
12 BENEFITS OF CURRENT TECHNIQUES OF RESPIRATORY PHYSICAL THERAPY IN NEWBORNS: A REVIEW OF LITERATURE ABSTRACT With technological advances in intensive care units neonatal intensive care, have increased the rate of survival especially in preterm infants. The increased survival results in a longer time hospital stay and greater use of under ventilatory support, greater risks and predisposing complications for the newborn (NB's). With this comes increasing the role of physiotherapy in these units, to promote improvement in the development delay and improved respiratory performance. This current work focuses on breathing techniques that act in a non-invasive, and can be used in infants including prematures. Recent studies show that the current breathing techniques (increased flow expiratory assisted autogenic drainage, retrograde rhinopharyngeal disobstruction and retrograde glossopulsion), be capable of providing a frequency stability heart rate, blood pressure, respiratory rate and oxygen saturation, as well as maintain the temperature body, promoting the maintenance of functional movement brain of the newborn, and reduce the need endotracheal suction and promote greater efficiency in shorter duration of therapy. However the results are divergent when compared to older studies, which warrants further studies with larger sample population and better design, so as to enter to consensus on the ideal behavior. Keywords: Chest Physiotherapy. Clearance Techniques. Newborns. Neonates. Increased Expiratory Flow. Assisted Autogenic Drainage. Retrograde Rhinopharyngeal Desobstruction. Retrograde Glossopulsion.
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