Legislação: Fabíola Suano de Souza Serviço de Nutrologia da Faculdade de Medicina do ABC Disciplina de Alergia, Imunologia e Reumatologia Clínica Departamento de Pediatria Unifesp/EPM Diretora Científica do Instituto Girassol Legislação: Legislação: Pré-requisitos para realização da terapia nutricional parenteral em unidades hospitalares Recurso humano: Equipe multidisciplinar em terapia nutricional Manipulação, controles farmacêuticos, transporte, prescrição e monitorização
Indicação: Pacientes sem perspectiva de receber nutrição enteral (de forma parcial ou total) por período: > 3 dias crianças desnutridas > 5 dias crianças bem nutridas > 7 dias adolescentes e adultos Se houver previsão de se utilizar por período superior: 5 a 7 dias Recém-nascidos pré-termo: grupo especial (recebem NPP no 1º dia de vida) Indicação: Se houver: - Estabilidade hemodinâmica - Equilíbrio ácido-básico - Equilíbrio hidroeletrolítico ACESSO VENOSO PERIFÉRICO: < Necessidade de energia Tempo até 2 semanas ACESSO VENOSO CENTRAL: > Necessidade de energia > Tempo até 2 semanas > Complicações ACESSO VENOSO CENTRAL LOCAIS DE ACESSO VENOSO CENTRAL * Sugestão: utiliza uma única via para a infusão da nutrição parenteral. Material: poliuretano ou silicone FACIAL JUGULAR INTERNA Cateter duplo-lúmen Cateter umbilical Cateter central de inserção periférica (grande avanço) Cateteres de longa duração: NPP prolongada JUGULAR EXTERNA SUBCLÁVIA CEFÁLICA
IMPORTÂNCIA DOS GUIDELINES Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), supported by the European Society of Pediatric Research (ESPR) Necessidades hídricas basais PESO CORPÓREO (kg) NECESSIDADE HÍDRICA (ml/kg/dia) Até 10 kg 100 ml/ kg/dia De 11 a 20 kg 1000 ml + 50 ml/kg acima de 10 kg Koletzko B et al (Parenteral Nutrition Guidelines Working Group) Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2005; 41: S12-18. Acima de 20 kg Crianças maiores e adolescentes 1500 ml + 20 ml/kg acima de 20 kg Peso calórico = 100 ml/ 100 cal metabolizadas Holliday MA, Segar WE. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics 1957; 19:823-32. Necessidades hídricas de recém-nascidos TEMPO de VIDA PRÉ-TERMO TERMO 1 dia 60 70 ml/kg 70 ml/kg 2 dias 80 90 ml/kg 70 ml/kg 3 dias 100 110 ml/kg 80 ml/kg 4 dias 120 140 ml/kg 80 ml/kg 5 dias 125 150 ml/kg 90 ml/kg De 1 semana a 30 dias 150 ml/kg 120 ml/kg Lopez FA. Fundamentos da Terapia Nutricional em Pediatria,2002 NECESSIDADES DIÁRIAS DE ELETRÓLITOS POR VIA PARENTERAL ELETRÓLITO NEONATOS LACTENTES CRIANÇAS ADOLESCENTES SÓDIO 2-5 meq/kg 2-6 meq/kg Individualizada CLORO 1-5 meq/kg 2-5 meq/kg Individualizada POTÁSSIO 1-4 meq/kg 2-3 meq/kg Individualizada CÁLCIO 1-2,5mEq/kg 1-2,5 meq/kg 10-20mEq FÓSFORO 0,5-1 mmol/kg 0,5-1 mmol/kg 10-40 mmol MAGNÉSIO 0,3-0,5 meq/kg 0,3-0,5 meq/kg 10-30 meq FONTE: ASPEN. JPEN 1998; 22:49 SOLUÇÕES DE AMINOÁCIDOS - PADRÃO x PEDIÁTRICA Necessidades nutricionais conforme a faixa etária (relação gn/calnp = (cal G + cal L) x 6,25/prot(g) Idade (anos) Energia (kcal/kg/dia) Proteina(g/kg/dia) 0-1 120-90 2.5-2.0 1-7 90-75 2.0-1.5 8-12 75-60 1.5 12-18 60-30 1.5-1.0 >18 30-25 1.0 Padrão Pediátrico ASPEN, 2002 * Cedido pela Farmoterápica
AMINOÁCIDOS ESPECIAIS EM PEDIATRIA GLUTAMINA CISTEÍNA e TIROSINA: Metionina cistationase* fenilalanina hidroxilase* Fenilalanina Cisteína Tirosina Recomendação ESPEN-ESPGHAN: Não há evidências suficientes para a necessidade de administrar glutamina para crianças prematuras. (alto nível de evidência) * Baixa atividade em RN prematuros e crianças abaixo de 4 meses ESPEN/ESPGHAN. JPGN 2005; 41: S12-18 TAXA DE INFUSÃO DE GLICOSE 4-6 mg/kg/min até 12,5 mg/kg/min HIPERGLICEMIA GLICOSILAÇÃO DE IMUNOGLOBULINAS E COLÁGENO FUNÇÃO DOS NEUTRÓFILOS GLICEMIA E TAXA DE MORTALIDADE (p< 0,01) Van Den Berghe G et al. n = 1548 PACIENTES ADULTOS EM UTI CONTROLE RÍGIDO DA GLICEMIA (80-110mg/dl) MORTALIDADE N Engl J Med 2001;345:1359-67. Ped Crit Care Med 2004;5:329-36 Osmolaridade (mosm/l) = (AX8) + (GX7) + (Na x 2) + (P x 0,2) 50 G = Glicose (g/l); A = aminoácidos (g/l); Na = sódio (meq/l; P = fósforo (mg/l) EMULSÕES LIPÍDICAS 45-55% 6-9% Concentração de glicose >7% osmolaridade > 600 mosm/l ÁCIDOS GRAXOS concentração de glicose < 7% e aminoácidos >10% (não garante uma osmolaridade final < 600mOsm/L). JPEN 2004;28:34-7
DEFICIÊNCIA DE ÁCIDO LINOLÉICO Dermatite descamativa e queda de cabelo do crescimento pôndero-estatural Cicatrização Suscetibilidade à infecções Alteração da função plaquetária Anemia Desenvolvimento visual e neurológico Fatores clínicos associados à hipertrigliceridemia na nutrição parenteral PREVENÇÃO: EMULSÃO LIPÍDICA 0,5 g/kg/dia 1,5 g/kg 2 vezes/semana J. Loop et al. Clinical Nutrition (2003) 22(6): 577 583 MICRONUTRIENTES MICRONUTRIENTES ATIVIDADE DO PROCESSO BIOQUÍMICO FISIOLÓGICO MOBILIZAÇÃO DE ESTOQUES/ DEPLEÇÃO DEFICIÊNCIA SUBCLÍNICA SÍNDROME DE DEFICIÊNCIA CLÍNICA Tiamina PERÍODO DE INGESTÃO INADEQUADA DE MICRONUTRIENTES Shenkin A. Micronutrients. In: Enteral and tube feeding. Rombeau, JL and Rollandelli, RH (eds). WB Saunders Company, Philadelphia, 1997; 96-111. MICRONUTRIENTES Quantidades diárias recomendadas de oligoelementos por via parenteral Elemento Pré-termo Termo Até 3 meses Crianças < 5 anos (mcg/kg) Adolescentes (dia) Zinco 400 300 100 2-5 mg Cobre 20 20 20 200-500 mcg Selênio 2,0 2,0 2-3 30-40 mcg Cromo 0,2 0,2 0,14-0,2 5-15 mcg Manganês 1,0 1,0 2-10 50-150 mcg Iodo 1,0 1,0 1,0 Greene et al. J Clin Nutr 1988;48:1324-42. ASPEN. JPEN 1998;22:49-66. VITAMINA MICRONUTRIENTES Oferta diária recomendada de vitaminas por via parenteral RN PRÉ-TERMO (dose por kg/peso) CRIANÇAS e RN TERMO (dose total) A (UI) 1640 2300 3300 E( mg) 2,8 7 10 D (UI) 160 400 200 C (mg) 25 80 100 Tiamina B1 (mg) 0,35 1,2 3 Riboflavina B2 (mg) 0,15 1,4 3,6 Niacina B3 (mg) 0,18 1,0 4 Pantotenato B5 (mg) 6,8 17 40 Piridoxina B6 (mg) 2,0 5 15 Biotina B7 (mcg) 6,0 20 60 Folato B9 (mcg) 56 140 400 CRIANÇAS MAIORES e ADOLESCENTES Cianocobalamina B12 0,3 1,0 5 (mcg) Vit K (mg) 0,08 0,2 5 mg/semana Greene et al. J Clin Nutr 1988;48:1324-42. ASPEN. JPEN 1998;22:49-66.
CÁLCIO E FÓSFORO Soluções 3 em 1 ACÚMULO DE PERÓXIDOS NA EMULSÃO LIPÍDICA A infusão de emulsões lipídicas em soluções 3:1 não resulta em mistura completa A estabilidade da emulsão pode ser prejudicada Não recomendam utilizar 3:1 quando a concentração de cálcio na solução é 10mEq/L ou [Na + Mg] > 16 meq/l A ASPEN não recomenda utilizar de soluções 3 em 1 crianças Acta Pediatr 2001; 90:242-249 Procedimento NP relacionado ao peso ao nascer Monitorar durante a progressão Peso e balanço hídrico Eletrólitos Tolerância à glicose Glicemia (<110 mg/dl) Tolerância à gordura (triglicérides < 250mg/dL) Aminoácidos: uréia (questionável), balanço nitrogenado Atividade inflamatória FMABC 2006 PROLONGADA COLESTASE CANALICULAR, INFLAMAÇÃO E PROLIFERAÇÃO DUCTAL, INFILTRAÇÃO GORDUROSA INCIPIENTE Colestase intra-hepática FATORES DE RISCO Prematuridade Tempo de nutrição parenteral Jejum Infecção
NUTRIÇÃO ENTERAL MÍNIMA Procedimento seguro Participação de Equipe Multidisciplinar Estabelecimento de protocolos Monitoração longitudinal Avanços: soluções