IMPLANTAÇÃO DE PRONTUÁRIO ELETRÔNICO EM UNIDADES DE SAÚDE DA ATENÇÃO PRIMÁRIA NA REGIÃO DE CAMPO LIMPO, SÃO PAULO Alessandra Cristina Ferreira Martins 1, Cibele Cristina Lustre Paronetto 2, Cristiane Galindo 3 e Gabriela Benjamim Togashi 4 1 Especialista Programas Governamentais/ Instituto Israelita de Responsabilidade Social Albert Einstein, São Paulo, Brasil 2 Médica Programas Governamentais/ Instituto Israelita de Responsabilidade Social Albert Einstein, São Paulo, Brasil 3 Gerente Médica Programas Governamentais/ Instituto Israelita de Responsabilidade Social Albert Einstein, São Paulo, Brasil 4 Especialista Programas Governamentais/ Instituto Israelita de Responsabilidade Social Albert Einstein, São Paulo, Brasil Resumo: O prontuário eletrônico é uma ferramenta de trabalho que promove a padronização do registro dos atendimentos, além de dar suporte à assistência e à gestão. O objetivo deste trabalho é descrever as etapas do processo de implantação do Prontuário Eletrônico na Atenção Primária em Unidades de Saúde que fazem parte da parceria do Instituto Israelita de Responsabilidade Social Albert Einstein com a Secretaria Municipal de Saúde da Prefeitura do Município de São Paulo. Destacam-se as seguintes etapas: avaliação do local em termos de conectividade e infra-estrutura, escolha do software, treinamento e sensibilização dos profissionais e monitoramento contínuo da utilização desta nova ferramenta. De janeiro de 2011 a junho de 2012 o Prontuário Eletrônico foi implantado em 7 Unidades Básicas de Saúde/Saúde da Família e 1 Unidade de Assistência Médica Ambulatorial, sendo que até o final de 2012 acontecerá a implantação em mais 7 unidades de saúde. Palavras- chave: Sistemas Computadorizados de Registros Médicos; Atenção Primária à Saúde; Informação. Abstract: The Electronic Health Record is a technology that promotes the standardization of the health information records and supports the care and management. The aim of this paper is to describe the stages of implementation of Eletrônico Health Record in Primary Care Units that are part of the partnership between Israeli Institute of Social Responsibility Albert Einstein and São Paulo Health Department. We highlight the following steps: site assessment in terms of connectivity and infrastructure analysis, choice of software, professional training and ongoing monitoring of this technology. From January 2011 to June 2012 the Electronic Health Record was implemented in seven Primary Care Units (Family Health Strategy) and an Emergency Room Assistance Unit, and by the end of 2012 will take place the deployment in 7 more Health Units. Keywords: Electronic Health Record; Primary Health Care; Health Information Technology. Introdução Uma das diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS) é a atenção integrada no cuidado ao paciente, tendo como finalidades compartilhar a informação, facilitar o acesso, aproximar os serviços e estabelecer políticas comuns 1. Atualmente, as unidades básicas de saúde (UBS) em sua maioria, não dispõem de recurso tecnológico que facilite organizar e registrar as informações dos atendimentos realizados aos usuários, o que impossibilita o acesso dos profissionais e dos serviços de saúde que compõem a rede municipal. A informação do atendimento ao paciente se faz através do registro convencional, em papel, o que implica em uma variedade de formatos e conteúdos, sem uniformidade das
informações registradas levando a falta de clareza, entendimento e padronização 2. Além disso, é necessário dispor de uma estrutura física adequada para o armazenamento e conservação dos prontuários 3. O prontuário eletrônico do paciente (PEP) traz a informatização dos conceitos iniciais do prontuário tradicional de papel e desempenha uma função fundamental na qualidade da assistência, além de apoiar os procedimentos de ensino e pesquisa médica 4. Segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM) 5, o PEP é um registro de fatos que possibilita acima de tudo uma comunicação multiprofissional na assistência de saúde prestada em qualquer indivíduo. O Instituto Israelita de Responsabilidade Social (IIRS) é um dos pilares de atuação da Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein. Faz parte de um dos seus eixos de trabalho a gestão de unidades de saúde da Atenção Primária em parceria com a Secretaria Municipal de Saúde da Prefeitura do Município de São Paulo (SMS/PMSP) desde 2001, nas regiões de Campo Limpo e Vila Andrade. Nesta região, fazem parte desta parceria 03 Unidades de Assistência Médica Ambulatorial (AMA) e 13 Unidades Básicas de Saúde/Estratégia Saúde da Família (UBS/ESF) e 1 Centro de Atenção Psicossocial (CAPS). O IIRS propôs a implantação de uma solução de PEP nas unidades de saúde (UBS e AMA) da parceria com a SMS/PMSP, pois se entende que este novo modelo de registro e organização das informações é uma ferramenta facilitadora no processo de trabalho, permitindo a integração das unidades de saúde além de maior eficiência e qualidade na assistência prestada aos usuários. Este trabalho visa descrever os passos da implantação do PEP nestas unidades de saúde ESF e AMA e apresentar os resultados obtidos. Métodos A primeira fase do projeto consisitiu na escolha e adequação do software e preparo das unidades para a implantação. Seleção da empresa Em setembro de 2009 foi realizada a seleção da empresa fornecedora da solução de PEP, e um dos pré-requisitos foi o fornecimento da infraestrutura tecnológica completa para as unidades de saúde, hospedagem da solução PEP e serviços correlatos. O acesso à solução PEP é disponibilizado através da internet, de forma segura e restrita. Esta solução é hospedada no Data Center da empresa, que é responsável pela segurança física
e lógica da solução, realizando a gestão dos links de comunicação, sistemas e servidores, além de auditoria e monitoramento através de ambiente seguro e de alta disponibilidade. A empresa contratada oferece também o serviço de Help Desk. Software O sistema escolhido é utilizado em todos os ambientes e por todos os profissionais administrativos e assistenciais. Contempla os seguintes módulos: administrativo, clínico (sendo um para as UBS/ESF e outro para as unidades AMA) e uma ferramento de Business Intellingence (BI), que fornece relatórios com dados clínicos, de produção e de gestão. Foram realizadas as seguinte etapas de de validação do sistema: análise funcional e revisão de conteúdo, que estão detalhadas abaixo. Análise funcional: levantamento dos processos e fluxos de trabalho para a informatização dos mesmos. Elaboração dos documentos As Is e To Be, contemplando respectivamente as definições atuais dos processos de trabalho nas unidades e os fluxogramas de cada processo após a informatização do prontuário. Revisão de conteúdo: adequação dos conteúdos de acordo com as diretrizes e protocolos assitenciais da SMS/PMSP, incluindo a inserção de formulários específicos de cada programa de saúde. Integração de sistemas Foram desenvolvidos integrações (WebService) entre a solução de PEP e o sistema de informação utilizado pela SMS/PMSP, o SIGA-Saúde (Sistema de Informação de Gestão de Assistência à Saúde). Os Webservices desenvolvidos contemplam o cadastro dos usuários, o agendamento de consultas e o atendimento reduzido. Estes serviços foram realizados em agosto de 2011. A empresa contratada desenvolveu a interface em relação ao SIGA e a empresa responsável pelo software desenvolveu a interface do PEP. Infraestrutura das unidades de saúde As unidades passaram por uma adequação com relação à rede elétrica e lógica. Foi estruturada uma nova rede lógica, apartada da rede já existente, a fim de atender exclusivamente a solução PEP. Das 16 unidades de saúde da parceria IIRS/SMS/PMSP, 8 não dispõem de link de internet e as outras 8, que têm o PEP implantado, dispõem de um link compartihado de internet de 2 MB exclusivo para a ferramenta. Em julho de 2012, será instalado link dedicado de internet (1 ou 2 MB) em todas as unidades, com o objetivo de melhorar a performance do software. Mobiliário e equipamentos
Foi necessária a avaliação da estrutura física das unidades por uma empresa especializada de arquitetura para o planejamento adequado e confecção de móveis para a instalação dos equipamentos. Foram adquiridos computadores para os consultórios e para as demais salas de atendimento, recepção e administração; uma impressora para cada consultório médico e odontológico e uma impressora central; mesas adequadas para os computadores e suporte para as impressoras, além de estabilizadores, roteadores e switchs. A quantidade de computadores e impressoras instalados dependeu do número de equipes de saúde da UBS: na menor unidade, com 4 equipes de saúde, foram 5 impressoras e 14 computadores e na maior unidade, com 10 equipes de saúde, foram 12 impressoras e 26 computadores. O objetivo foi contemplar todos os consultórios, a recepção, algumas salas de procedimentos e pelo menos um computador no setor administrativo. Após finalizada esta fase, foram iniciados os trabalhos de pré-implantação do PEP, com as seguinte etapas: Cadastro dos pacientes Antes do início da utilização do PEP pelos profissionais assitenciais, foi necessário carregar o sistema com os dados de cadastro dos usuários das UBS; este processo foi realizado através da integração pela pesquisa do cadastro do paciente no sistema SIGA-Saúde no banco de dados do Cartão Nacional de Saúde (CNS). No mesmo momento foi realizada a digitação das fichas A, atualizadas previamente pelos Agentes Comunitários de Saúde (ACS), que foram devidamente orientados. Doze (12) digitadores contratados exclusivamente para este fim digitam, em média, 2400 fichas por semana, sendo que até agosto de 2012 foram cadastrados 201.682 pacientes. Adequação das agendas O uso do PEP, como uma nova ferramenta de trabalho, implica em mudanças na rotina e na cultura de atendimento dos profissionais, podendo gerar inicialmente, um impacto negativo. Portanto, houve necessidade de readequação da agenda dos profissionais, e durante um período de 02 meses após a implantação da solução na UBS, ampliou-se o tempo de cada consulta de 15 para 30 minutos. Além disto, foi feito o bloqueio das agendas durante determinados períodos para o treinamento dos profissionais. Treinamento dos profissionais O treinamento dos profissionais é realizado na própria unidade para otimização do tempo a fim de evitar o deslocamento dos profissionais. Para médicos, enfermeiros e técnicos administrativos a carga horária é de 4 horas; para auxiliares, técnicos de enfermagem e de
radiologia, profissionais do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) e saúde bucal é de 2 horas. Utiliza-se uma base do software para teinamento, onde são feitas simulações de atendimentos e onde os profissionais podem praticar os diferentes tipos de atendimento. O treinamento é realizado por profissionais da empresa contratada. Até agosto de 2012 foram treinados 481 profissionais, dentre as categorias médica, enfermagem (enfermeiros, auxiliares e técnicos), multiprofissional (psicólogo, terapeuta ocupacional, nutricionista, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, assistente social e educador físico), técnicos de imagem (radiologia) e técnicos administrativos. Dentre os médicos, foram treinadas as seguintes especialidades: médico de família, psiquiatra, clínica médica, cirurgião geral e pediatra. Estima-se um total de mais de 1500 horas empregadas em treinamento destes profissionais. Apresentação do projeto e do Help Desk Antes do dia da implantação, é realizada uma reunião entre os funcionários de cada Unidade e representantes da equipe do Projeto para a apresentação do projeto e sensibilização dos profissionais, além da apresentação do serviço e fluxos do Help Desk e do plano de contingência. As próximas etapas fazem parte da fase de implantação do PEP: Implantação do PEP Nas UBS/ESF, o processo de implantação do PEP acontece de forma gradual. Semanalmente, são selecionadas 2 ou 3 equipes para iniciar a utilização do software (Go Live). A estratégia é iniciar a implantação com os profissionais das equipes que apresentam maior dificuldade em manusear o equipamento; deste modo, garantimos maior tempo de acompanhamento presencial para estes profissionais. A empresa contratada oferece acompanhamento presencial para os profissinais da unidade durante 30 dias, a partir do início da utilizaçã do PEP. Nas unidades AMA, o PEP também foi implantado gradativamente, iniciando-se a utilização pelos profissionais de enfermagem, técnicos de radiologia e administrativos e pela assistente social. O início da implantação ocorreu em janeiro de 2011 em uma equipe de uma UBS/ESF, e a partir desta data até agosto de 2012, o PEP foi implantado em sete UBS/ESF e em duas unidades AMA. Já foi feito o cronograma de implantação das demais unidades até o final do ano de 2012, a próxima será em setembro e a última em dezembro.
Plano de contingência No plano de contingência são listados todos os incidentes passíveis de parada total ou parcial do sistema nas unidades, contendo também orientações de que forma a unidade deve proceder. Após a implantação, constatou-se ser necessário, para o plano de contingência, à aquisição de uma máquina de crise. Esta máquina possui um nobreak e uma impressora com capacidade de funcionamento de 30 minutos após a queda de energia ou de link. Este equipamento garante a impressão das fichas dos pacientes que tiveram seu atendimento iniciado no PEP, permitindo deste modo a continuidade do atendimento numa situação de falta de energia ou de link. A última fase, pós implantação, refere-se ao monitoramento do PEP, que engloba as seguintes ações: avaliação da utilização da ferramenta, capacitação de multiplicadores nas unidades, treinamento de novos colaboradores, avaliação do processo de trabalho nas unidades, acompanhamento do desenvolvimento de novas funcionalidades, monitoramento dos relatórios e indicadores, monitoramento dos chamados abertos no Help Desk, além de oferecer suporte às unidades. Em todas as unidades com a solução implantada, desde julho de 2011, dispomos de um recurso para monitoramento da utilização da ferramenta bem como treinamento de novas funcionalidades e de novos colaboradores. Não vislumbramos o término desta fase, pois a ferramenta está em constante atualização. Resultados O processo de implantação do PEP na Atenção Primária no município de São Paulo foi uma experiência inovadora, que se mostrou complexa, com diversas etapas, e para isso foi necessária a composição de uma equipe voltada para as atividades relacionadas à implantação e monitoramento do PEP. Houve grande dificuldade na instalação da infra-estrutura, pois a estrutura fisíca das unidades, além de antiga, apresentavam precariedade das suas instalações elétricas sendo necessário ter sua rede elétrica refeita. Nas UBS/ESF, todos os profissionais utilizam o PEP, inclusive os profissionais do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), mas não em 100% dos atendimentos realizados. O
processo de mudança foi gradativo e o constante incentivo e sensibilização dos profissionais foi essencial para o progresso do uso. Nas unidades AMA, o PEP é utilizado apenas pela equipe de enfermagem (realização de triagem, procedimentos e sistematização do atendimento de enfermagem), técnicos de radiologia, assistentes social e técnicos administrativos. A evolução para a utilização pelos médicos está sendo planejada, devido ao grande volume de atendimentos da unidade e o aumento do tempo de consulta até a adaptação do profissional ao sistema. Para resolver esta questão, estamos programando uma ajuste na escala médica para não termos impacto no tempo de espera para atendimento. Os processos assistenciais atualmente contemplados pelo PEP são: registro de todos os tipos de atendimentos agendados e de demanda espontânea; registro de solicitação e execução de procedimentos; registro de visitas domiciliares; impressão de encaminhamentos e prescrições de medicações; registro de atendimentos realizados pelos profissionais do NASF e triagem pelo protocolo de Manchester, nas unidades AMA. O processo de utilização do PEP ainda utiliza papel quando há a instabilidade do link ou do software e falta de energia. A questão da assinatura digital está sendo avaliada, pois o custo é elevado e temos grande rotatividade de profissionais, principalmente médicos. Além disso, aguardamos a resolução do Conselho Federal de Medicina que tem previsto a distribuição da assinatura digital. A ferramenta de BI já está sendo utilizada pelos gestores das unidades e pela equipe do projeto para a geração dos relatórios e dos indicadores pertinentes, permitindo o planejamento das próximas ações. Conclusão Devido à complexidade do projeto se faz necessário um descritivo e planejamento detalhados das atividades a serem executadas, e não se restringe apenas na escolha do software, pois existem etapas anteriores que impactam na implantação do projeto, como por exemplo a conectividade e a infraestrutura do local que vai receber o PEP. Um fator de sucesso na utilzação do PEP é a aceitação e adesão dos profissionais a este novo processo, e para isto não basta somente o treinamento, os profissionais precisam ser sensibilizados, monitorados e retreinados em situações de mudanças no software ou quando julgar-se necessário.
Além disto, vale destacar a parceria com o Departamento de Acessoria Técnica de Tecnologia e Informação (ATTI) da SMS/PMSP que vem contribuindo com as especificações para o desenvolvimento das integrações entre o sistema SIGA-Saúde e o PEP. Acreditamos que este projeto possa servir como modelo funcional, uma vez que contêm as diretrizes e protocolos assistenciais da SMS/PMSP, para construção da rede integrada do município de São Paulo. O PEP é um projeto desafiador, e apesar das dificuldades, o benefício obtido com a utilização da ferramenta já é percebido através da integração das unidades de saúde e dos resultados das informações dos relatórios gerados pela ferramenta de BI. A perspectiva do projeto é evoluir para a informatização de outros processos, como a utilização de um módulo off-line pelos ACS. Referências Bibliográficas [1] Brasil. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Para entender a gestão do SUS / Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Brasília (DF) : CONASS; 2003. [2] Massad E, Marin HF, Azevedo Neto RS. O prontuário eletrônico do paciente na assistência, informação e conhecimento médico.são Paulo: Universidade de São Paulo; 2003. [3] Costa CGA. Desenvolvimento e avaliação tecnológica de um sistema de prontuário eletrônico do paciente, baseado nos paradigmas da World Wide Web e da engenharia de software [tese]. Campinas: Universidade Estadual de Campinas; 2001. [4] Alves VQ. O desenvolvimento de prontuário eletrônico na perspectiva de médicos e usuários: um estudo dos hospitais da cidade de Campina Grande [tese]. João Pessoa: Universidade Federal da Paraíba; 2007. [5] CFM. Contato Alessandra Cristina Ferreira Martins Especialista Programas Governamentais Instituto Israelita de Responsabilidade Social Albert Einstein Rua Coronel Lisboa, 139 CEP 04020-040 São Paulo SP Brasil Telefone: (11) 2151-7912 Email: acristina@einstein.br