Texto de apoio ao curso de Especialização Atividade física adaptada e saúde Prof. Dr. Luzimar Teixeira REABILITAÇÃO EM AMPUTADOS DE MEMBROS INFERIORES Fabio Molinaro O mundo esportivo ficou chocado com o grave acidente automobilístico do jogador uruguaio Darío Silva. A amputação da perna direita do atleta foi inevitável, pois segundo informou o Medico Uruguaio Mario Cancela, o jogador corria o risco de desenvolver um processo infeccioso. Em Centros de Reabilitação, situações como a do Jogador Dario Silva são freqüentes. Infelizmente, os acidentes automobilísticos constituem como um dos principais fatores que levam às amputações no Brasil. No Site www.sos.estradas.com.br/estatisticas o internauta tem uma dimensão do quão preocupante são os números de acidentes com mortes e com seqüelas que, muitas das vezes, são irreversíveis. Geralmente, quando observamos um indivíduo amputado, a nossa impressão imediata é o sentimento de incapacidade daquela pessoa em realizar todas as atividades do seu dia a dia, dentro de um contexto social, ou seja, ir ao banco, trabalhar, praticar esportes etc. Além de pensarmos que este indivíduo toma para si, uma postura de derrota, isolamento e perda de iniciativa para novas experiências. Na verdade, é errado pensar que um amputado deva se privar desta rotina; pelo contrário, o que podemos constatar na nossa prática diária é que, grande parte dos dessas pessoas exercem atividades além da forma prevista; acreditamos que de alguma maneira encontram um sentido ainda maior para viver com qualidade. Este estudo visa abordar de maneira técnica, porém didática em alguns momentos, pois pensamos que pacientes e suas famílias necessitam de informações relevantes quanto ao tratamento no pré e pós-operatório, além de profissionais da área que procurem trazer discussões referentes ao tema. Podemos definir amputação como sendo retirada, geralmente cirúrgica, total ou parcial de um membro. De forma didática, pode-se dizer que as indicações consistem em três Ds :
Dead, Dangerous e Damm Nuisance, expressões em inglês que significam: necrose, risco de vida e dano permanente. A necrose, que de uma maneira geral, provém de doença vascular periférica, como por exemplo: em uma das complicações tardias do Diabetes, porém eventualmente, pode ocorrer depois de um trauma grave, queimaduras ou congelamento. O risco de vida pode ser em conseqüência de um tumor maligno ou sepse potencialmente letal (principalmente, a gangrena gasosa), ou devido a uma lesão por esmagamento, na qual a liberação da compressão pode resultar em falência renal (síndrome do esmagamento). O dano permanente pode ser resultante de dor, de malformações, de sepse recorrente ou perda de função grave. As Amputações traumáticas acometem principalmente pacientes adolescentes e adultos jovens, devido estarem mais expostos aos acidentes de trabalho, acidentes por meios de transporte e a violência urbana, como por exemplo: armas de fogo, etc. Queimaduras e descargas elétricas também contribuem para amputação de membros inferiores. As causadas por tumores afetam principalmente crianças e adolescentes. E seu número vem diminuindo consideravelmente, graças aos bons resultados obtidos com o diagnóstico precoce, a radio e a quimioterapia, a utilização de endoprótese, os enxertos e algumas outras cirurgias conservadoras. O Sarcoma ósseo é considerado de alta malignidade, no entanto, desde a década passada 70% das crianças com este diagnóstico obtiveram evidente aumento de sobrevida. Pode-se dizer que às decorrentes de processos infecciosos são menos freqüentes hoje em dia devido aos avanços laboratoriais e desenvolvimento de medicamentos mais específicos. A meningite meningococcica é uma amputação infecciosa clássica caracterizada por lesões cutâneas podendo causar necrose de extremidades. Devemos considerar como causa infecciosa que, também pode estar relacionada à processos traumáticos e vasculares. Quanto às amputações decorrentes de processos congênitos e, na ocorrência de deformidades importantes, os quais possam impossibilitar a protetização ou dificultar a função do membro residual, serão encaminhados a procedimentos cirúrgicos tais como a amputação. As doenças vasculares periféricas acometem indivíduos com faixa etária mais avançada (acima dos 50 anos), estando estes, portanto mais suscetíveis a doenças degenerativas
como a arteriosclerose. A arteriosclerose obliterante periférica e a tromboangeite obliterante são as formas mais comuns de doença vascular oclusiva crônica. Quando há a ocorrência por origem vascular é, geralmente, considerada um processo eletivo, ou seja, o cirurgião determina o nível de amputação ao determinar a viabilidade dos tecidos através de diversas medidas. Considera-se também como causa a neuropatia periférica, decorrente do Diabetes, distúrbios nutricionais, doenças infecciosas como o Hansen e a Pólio, alterações medulares como espinha bífida e trauma medular são fatores que podem levar à neuropatia periférica. Neste contexto, é importante considerar a gravidade das complicações do diabetes que, entre outras devemos destacar o pé diabético, caracterizado pela presença de lesões nos pés em decorrência das alterações vasculares e/ou neurológicas, causa importante de amputação de membros inferiores. Além de estar inserido como grande causa de Amputação de membros inferiores, pode-se dizer que a diabetes é caracterizada por complicações agudas e tardias levando o individuo muitas vezes a incapacidade, invalidez, aposentadoria precoce e a morte no nosso país. Os pacientes com neuropatia diabética apresentam diminuição ou perda da sensibilidade vibratória, térmica, tátil e dolorosa aumentando os riscos de ulceração nos pés diabéticos. A alteração motora nos pacientes com Polineuropatia acomete os nervos, causando fraqueza dos músculos e deformidades articulares, como por exemplo, os dedos em martelo, os quais podem levar ao aumento de pressões locais durante a marcha. A evolução do pé neuropático é a osteoneuropatia de Charcot ou simplesmente pé de Charcot, na qual, observa-se alterações estruturais do pé com altos riscos de ulcerações por pressões inadequadas e quadros de infecção, levando geralmente às amputações. Complicações dos cotos de amputação Complicações precoces Como em qualquer cirurgia, deve-se levar em consideração às complicações inerentes a qualquer intervenção cirúrgica, como a hemorragia secundária a infecções, porem existem dois riscos particulares: o rompimento de enxertos cutâneos e a gangrena gasosa.
Complicações tardias PELE: É comum a ocorrência de eczema, pode desenvolver caroços purulentos da consistência amolecida das arestas. MÚSCULO: Caso seja deixada grande quantidade de músculo na extremidade do coto, o coxim instável resultante induz a uma sensação de insegurança, passível de impedir o uso de uma prótese. ARTÉRIA: Circulação deficiente leva à formação de um coto azulado, propenso à ulceração, principalmente ocorre em amputações abaixo do joelho, levando, com certa freqüência, a necessidade de reamputação. NERVO: Um nervo cortado sempre dá origem a um neuroma que, ocasionalmente, é doloroso e macio. O membro fantasma é a denominação utilizada para descrever a sensação de que o membro amputado ainda se encontra presente. ARTICULAÇÃO: A articulação acima da amputação pode apresentar rígida ou deformada. OSSO: Considera-se quase sempre a possibilidade de formação de um esporão na extremidade do osso, sendo, no entanto, geralmente indolor. Porém, no caso de uma infecção, o esporão pode se apresentar grande e doloroso. Orientações importantes no dia a dia Acreditamos ser de extrema importância, a orientação ao paciente e sua família quanto aos cuidados de uma maneira geral; podemos classificar entre outras, por exemplo: a atenção com a água muito quente, sendo necessário à verificação da temperatura sempre com as mãos; após o banho o indivíduo deve secar bem os pés, principalmente entre os dedos; deve-se ter cuidado com as unhas, é preferível lixá-las; quanto aos colos, não se deve cortar e sim procurar um podólogo para sua remoção; deve-se usar hidratante nós pés; usar meias em dias frios; não se deve caminhar descalço como também não usar chinelos de dedo; não se deve usar calçados apertados e deve-se usar palmilhas apropriadas. É favorável a inspeção diária dos pés bem como exercitar o mesmo. Intervenção Fisioterápica O fortalecimento dos membros superiores é importante para o uso de muletas ou andador; deve-se treinar independência nas atividades da vida diária, pois o mesmo estará acamado e, desta forma deve ser encorajado a realizar atividades simples sem a ajuda de terceiros; treinar transferência, equilíbrio e marcha; e devem ser feitos exercícios
respiratórios e de tronco antes e depois da cirurgia. Exercícios respiratórios e de tronco são necessários antes e depois da cirurgia; e quanto ao cuidado da saúde geral e dos outros membros. Após a amputação, a reabilitação nesta fase (pós-operatório) é importante, pois feito de maneira bem sucedidas, evita o aparecimento de contraturas musculares. Os amputados de membros inferiores deverão deitar em colchões firmes, não devendo usar travesseiro sob o coto de coxa ou sob o joelho, nos cotos de perna, evitando assim o aparecimento de contraturas em flexão, facilitando a mais rápida colocação da prótese. Sempre que possível, deve-se fazer com que o paciente fique em Decúbito Ventral, ou seja, com a barriga para baixo, com um travesseiro sob o coto de coxa, mantendo-o em hiperextensão por meia hora a uma, várias vezes ao dia. A movimentação do coto e do membro restante deve ser iniciada 24 à 48hs após a amputação, a fim de ativar a circulação geral e impedir descondicionamento. Após o 2º ou 3º dia, o paciente deverá iniciar os exercícios ativos. Começa sentado na cama, movendo os membros superiores e o tronco. Logo que possível, deverá levantar-se, apoiando o membro sadio no chão, segurando com as mãos a peseira da cama e iniciando a flexão e extensão do joelho com pequeno arco de movimento inicial, aumentando progressivamente com o passar dos dias. Deve-se ter cuidado com pacientes portadores de moléstias vasculares nos dois membros, para que fazendo este exercício acima, não force o membro oposto à amputação, que também poderá estar lesado. Deve ser realizado o enfaixamento do coto a fim de evitar e eliminar edemas. Logo após a cicatrização do coto, o paciente deverá ser enviado ao ambulatório de fisioterapia para a preparação do mesmo. Durante a avaliação da fisioterapia, deve-se sempre considerar alguns aspectos importantes como a causa da amputação, processo de cicatrização quanto ao seu aspecto e localização; a pele (se há ulcerações, se está úmida, seca ou crostosa), sensibilidade (se está ausente, diminuída, hipersensível ao toque ou pressão), enxertos (localização, tipo, grau de cicatrização) e lesões dermatológicas (psoríase, eczema, acne vulgar, dermatite, escaldaduras, cistos epidemóides); deve-se fazer mensurações circunferenciais do membro residual. O comprimento abaixo do joelho é usualmente medido desde o platô tibial medial, sendo tomadas a cada 5 a 8cm, até o final do osso. E o membro acima do joelho mede-se desde a tuberosidade ciática ou trocanter maior e tomadas a cada 8 a 10 cm até o final do osso;
a forma (devemos observar se é cilíndrica, crônica, em ampulheta, orelhas de cachorro, bulbosa, etc); vascularidade (pulso, cor, temperatura, edema, dor, alterações tróficas); amplitude de movimentos dos quadris, joelhos e tornozelo; força muscular; neuroma (localização, sensibilidade), dor fantasma, sensação fantasma, neuropatia diabética e estado mental; atividades diárias e cuidados pessoais; estado emocional e metas protéticas. São importantes a higiene e o tratamento adequado da pele. Uma vez que a incisão tenha cicatrizado e as suturas removidas, a pessoa pode tomar banho normalmente. O coto deve ser mantido limpo e seco. Indivíduos com pele seca podem usar um hidratante. Devem ser tomadas precauções a fim de evitar cortes, abrasões e outros problemas de pele. A massagem por fricção pode ser usada para impedir a formação ou mobilizar o tecido cicatricial aderente. A massagem é feita com suavidade depois que a ferida cicatrizou, e desde que não haja infecção presente. Os pacientes podem aprender esta técnica para ajudar na redução da hipersensibilidade do membro residual. A vibração é também uma efetiva medida para redução da hipersensibilidade. A manipulação precoce do coto por parte do paciente é importante, pois é um modo auxiliar de aceitação, devemos orientar ao paciente a inspecionar o coto com um espelho a cada noite, para certificar-se de que não existem contusões. Concluindo esta abordagem, acreditamos que a reabilitação dos amputados de membros inferiores obtém melhores prognósticos de recuperação funcional e prevenção de distúrbios motores e respiratórios, aplicando tais técnicas e orientações que foram acima citado. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: O`Sullivan, Susan B., Schmitz, Thomas J. Fisioterapia. Avaliação e tratamento. 2ed. São Paulo: Manole, 1993. Kottke, Frederic J., Lehmann, Justos F. Tratado de medicina física e reabilitação de Krusen. 4ed. São Paulo: Manole, 1994. Milman, Mauro H.S.A, Leme, Cristina B.M.,Borelli, Danilo T. et al. Pé diabético: Avaliação da evolução e custo hospitalar e pacientes internados no conjunto hospitalar de Sorocaba. Arq. Bras Endocrinol Metab, out 2001, vol.45, n 5, p.447-451. ISSN 0004-2730 Bacolini, Fernando. Reabilitação - Amputados Amputações Próteses. 2ed. Robe Editorial, 1992.
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