1 A importância do treino proprioceptivo na prevenção de reincidiva na entorse de tornozelo grau I Jemily Braga Maciel 1 jemily@hotmail.com Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós-Graduação em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia _ Faculdade de Faipe Resumo A entorse de tornozelo é uma das lesões osteomiarticular mais frequentes encontradas na população ativa, sendo definida como uma lesão ligamentar traumática a qual lacera as fibras ligamentares. A lesão de grau I caracteriza-se por uma lesão mais leve, com ruptura de poucas fibras. O tratamento fisioterapêutico é um método de reabilitação que varia de acordo com a fase em que o paciente se encontra. O trabalho de propriocepção tem o objetivo de prevenir instabilidade e condicionar a musculatura que envolva o membro lesado para com isso poder evitar uma nova entorse. O estudo de revisão bibliográfica adotou como critério inicial para seleção a consulta às bases de dados LILACS e Scielo, publicados entre 2005 a 2015, na língua portuguesa. Dentro dos bancos de dados foi selecionado um total de 46 artigos que continham os desfechos de interesse desta revisão. Após leitura criteriosa dos textos, estes foram analisados, sendo exclusos 22. Então, 24 artigos serão utilizados neste estudo. Os benefícios do treino proprioceptivo na entorse de tornozelo grau I, são fortalecimento muscular; controle postural; assegurar a base de segurança fisiológica; recuperar a funcionalidade, prevenindo reincidiva. O treino proprioceptivo é importante no processo de reabilitação em indivíduos com entorse de tornozelo grau I, assim, prevenindo recidiva. Entretanto, sugere-se que sejam delineados novos estudos a partir da presente pesquisa, com amostras, visando métodos e técnicas, na prevenção de reincidiva de entorse de tornozelo. Palavras-chave: Treino proprioceptivo; Prevenção; Entorse de Tornozelo. 1. Introdução Segundo Venturini et al, (2006), o tornozelo é uma articulação importante para o desempenho funcional, principalmente para a marcha e é a mais lesada do sistema osteomiarticular. A relativa instabilidade da articulação do tornozelo, do ponto de vista anatômico, somada a sua função de apoio resultam em lesões frequentes (CONCEIÇÃO e SILVA, 2007). De acordo com Meurer et al, (2010); Moreira et al, (2010), a alta incidência das lesões ligamentares de tornozelo assumem maior importância na prática clínica a cada dia, sendo que a entorse do tornozelo é umas das lesões mais comuns em atletas e adultos fisicamente ativos, envolvendo algum grau de ruptura dos ligamentos dessa articulação. O termo entorse é definido como uma lesão ligamentar traumática sofrida por uma articulação, devido a um movimento súbito que não chega a ocasionar luxação. Estima-se que ocorra uma entorse lateral aguda do tornozelo a cada 10.000 pessoas por dia (BELANGERO et al, 2010; CONTI, 2011; FERREE et al, 2010). Geralmente, atividades comuns da vida diária, como a marcha, a prática desportiva e o contato com terrenos irregulares, são condições suficientes para provocar novas lesões nesses indivíduos que já sofreram entorses prévios, além de fatores biomecânicos anormais como hiperlacidão ligamentar, déficit proprioceptivo, fraqueza e/ou desequilíbrios musculares 1 Graduada em Fisioterapia. 2 Orientadora. Graduada em Fisioterapia. Especialista em Metodologia do Ensino Superior. Mestre em Aspectos Bioéticos e Jurídicos da Saúde. Doutoranda em Saúde Pública.
2 podem contribuir para que ocorram as entorses da articulação do tornozelo (SILVA et al, 2006; RODRIGUES e DIEFENTHAELER, 2008). O diagnóstico resulta de um exame físico, onde deve incluir a inspeção e palpação complementada por exames como Raio X e Ressonância Magnética (MOREIRA e ANTUNES, 2008). Segundo Gomes (2009); Baroni et al, (2010), essa disfunção pode ser classificada em: grau I (mais leve), com ruptura de poucas fibras; grau II (moderada), com maior número de fibras rompidas; grau III (grave), com ruptura total de um ou mais ligamentos. Sendo que para o presente estudo será abordado a grau I. De acordo com Almeida et al (2011), a entorse de tornozelo pode ser pelo mecanismo de eversão ou inversão, sendo que, em torno de 80 a 90% das lesões por entorse de tornozelo são decorrentes do mecanismo de lesão de inversão associado à flexão plantar. O quadro clínico encontrado é de dor, com edema localizado na face ântero-lateral do tornozelo, equimose mais evidente após 48 horas e dificuldade para deambular. Quanto mais grave a lesão, mais evidentes ficam os sinais (RODRIGUES e WAISBERG, 2008). Segundo Lustosa et al, (2011), a instabilidade crônica do tornozelo é desencadeada após a lesão ligamentar. Alguns indivíduos podem apresentar alterações proprioceptivas do tornozelo, proporcionando as recidivas, com o mesmo mecanismo de lesão. Silva (2007), relata que a fisioterapia deve dar ênfase ao trabalho de propriocepção para poder assim prevenir esta instabilidade, com isso poder evitar uma nova entorse, além de proporcionar função articular adequada e retorno precoce às atividades normais. Com isso, o presente estudo teve o objetivo de descrever a importância do treino proprioceptivo na prevenção de reincidiva na entorse de tornozelo grau I. 2. Fundamentação Teórica 2.1 Anatomia do tornozelo e pé O tornozelo é uma articulação do tipo gínglimo, imprescindível para o desempenho funcional da marcha e do suporte do peso corporal (VIANNA E GREVE, 2006; VENTURINI et al, 2006). Fonte: http://pt.slideshare.net/vieirapersonal/biomecanica-do-p-e-tornozelo Figura 1: Tornozelo O pé e o tornozelo associam flexibilidade com estabilidade devido à grande quantidade de estrutura óssea, fixações ligamentares e musculares. A perna, o tornozelo e o pé apresentam duas funções principais, quais sejam propulsão e suporte. Para a propulsão, eles agem como
3 uma estrutura flexível que se molda às irregularidades do terreno. A mobilidade dessa articulação depende do arranjo anatômico de ossos (tíbia, fíbula e tálus), ligamentos (talofibular anterior, talofibular posterior e calcâneo fibular) e músculos (fibulares longo e curto, tibial anterior e tibial posterior) (TIMI et al, 2009; SILVA et al, 2011; SANTOS, 2008). Fonte: http://pt.slideshare.net/vieirapersonal/biomecanica-do-p-e-tornozelo Figura 2: Arranjo anatômico de ossos As articulações do tornozelo e do pé incorporam as seguintes funções: a) fornecem uma base estável para a posição ereta; b) fornecem uma alavanca rígida, na fase do impulso da marcha; c) absorvem as cargas; d) adaptam-se as irregularidades do solo; e) transforma a torção através da articulação inferior e da pelve; f) substituem a função das mãos em indivíduos com amputações ou paralisia muscular dos membros superiores (SPAIDER, 2007). Fonte: http://pilatessaocaetanodosul.blogspot.com.br/2011/04/andar-passo-passo.html Figura 3: Funções do tornozelo e pé A parte do membro inferior entre o joelho e a articulação do tornozelo é o local de origem para os músculos que produzem movimento do tornozelo. Dos 23 músculos associados ao tornozelo e pé, 12 são extrínsecos ao pé e 19 intrínsecos. Os músculos extrínsecos são aqueles que cruzam o tornozelo, e os músculos intrínsecos possuem ambas as inserções dentro do pé [...] [...] O suporte extrínseco é dado pelos músculos da perna e o intrínseco pelos ligamentos e musculatura do pé. Os músculos extrínsecos são classificados
4 em três grupos: crural anterior, crural posterior e crural lateral. Todos os músculos extrínsecos, exceto o gastrocnêmio, sóleo e plantar atuam nas articulações subtalar e mediotársica. Entre os músculos intrínsecos que se originam e se inserem no próprio pé, encontram-se os músculos extensores e flexores dos artelhos, totalizando 16 pequenos músculos. Os flexores dos artelhos incluem o flexor longo dos dedos, o flexor curto dos dedos, o quadrado plantar, os lumbricais e os interósseos. Os flexores longo e curto do hálux produzem flexão deste último. Inversamente o extensor longo do hálux, o extensor longo dos dedos e o extensor curto dos dedos são responsáveis pela extensão dos artelhos (GUBIANI, 2005). Fonte: http://tecnologiadotenis.com.br/nutricao-e-saude/ Figura 4: Estrutura muscular Em virtude dos estabilizadores e de sua arquitetura óssea a articulação do tornozelo é classificada como uma articulação sinovial em dobradiça, permitindo apenas movimentos uniaxiais. Os movimentos envolvidos na articulação do tornozelo são: -Flexão Plantar: movimento pelo qual a planta do pé é voltada para o chão, formando um ângulo agudo entre a tíbia e o dorso do pé, os músculos envolvidos neste movimento são: gastrocnêmio e sóleo, e a amplitude de movimento é de 0-50, podendo ocorrer variações de 10º; -Flexão Dorsal: movimento no qual o dorso do pé é voltado para a cabeça, formando um ângulo obtuso entre a tíbia e o dorso do pé, os músculos envolvidos neste movimento são: tibial anterior e extensor longo dos dedos, e a amplitude de movimento é de 0-20, podendo ocorrer uma variação de 20º. -Inversão: movimento no qual se vira a planta do pé para a perna, os músculos envolvidos são: tibial anterior e posterior, com assistência dos flexores longo dos dedos e do hálux, a amplitude de movimento é de 0-45 ; -Eversão: movimento no qual se vira a planta do pé para a parte lateral da perna, os músculos envolvidos são: extensor longo dos dedos e fibular longo e curto, a amplitude de movimento é de 0-30 (SENA, 2008).
5 2.2 Entorse de tornozelo De acordo com Sena (2008), a entorse de tornozelo é um movimento violento, com estiramento ou ruptura de ligamentos de uma articulação. A entorse de tornozelo é uma das lesões musculoesqueléticas mais frequentemente encontradas na população ativa [...]. [...] Ocorre com maior frequência nos atletas de futebol, basquete e vôlei, correspondendo a cerca de 10% a 15% de todas as lesões do esporte. No Reino Unido, ela acontece em uma a cada 10.000 pessoas da população geral, isto é, cerca de 5.000 lesões por dia. A entorse do tornozelo pode evoluir com complicações. Fonte: http://tecnologiadotenis.com.br/nutricao-e-saude/ Figura 5: Entorse de tornozelo O mecanismo de lesão habitual da entorse é a inversão do pé com flexão plantar do tornozelo, numa intensidade além do normal, que acontece geralmente ao pisar em terreno irregular ou degrau (RODRIGUES e WAISBERG, 2008). Classicamente classificam-se as entorses de tornozelo em três graus, a saber: Grau I lesão menor com dor e edema localizado dos tecidos moles; Grau II envolve um traumatismo mais violento, implica já perda funcional parcial, com limitação álgica para a carga e instabilidade moderada. Grau III ruptura completa. Acompanhada de edema exuberante, equimose, grande instabilidade e impotência funcional total (MOREIRA e ANTUNES, 2008). Fonte: http://tecnologiadotenis.com.br/nutricao-e-saude/ Figura 6: Classificação de entorse de tornozelo
6 As inflamações agudas na articulação possuem as mesmas características das respostas celulares de inflamação vistas em outras cavidades ou tecidos do corpo. Mudanças químicas, metabólicas e vasculares ocorrem acompanhadas de alterações na permeabilidade, seguidas por algum tipo de reparo (GUBIANI, 2005). O autor relata ainda que os sinais e sintomas das lesões ligamentares do tornozelo variam de acordo com a gravidade da lesão, os tecidos acometidos e a extensão de seu acometimento. Em geral são evidentes graus variáveis de dor, tumefação, hipersensibilidade localizada e incapacidade funcional. Fonte: http://tecnologiadotenis.com.br/nutricao-e-saude/ Figura 7: Entorse A história clínica e o exame físico minucioso são muito importantes, podendo-se chegar a um diagnóstico bastante preciso avaliando o mecanismo do trauma, o ponto doloroso, o ponto e o momento em que se iniciou o edema, e a capacidade funcional logo em seguida o acidente e durante o exame (HENNING e HENNING, 2005). O autor acima relata que quando o exame físico é realizado pouco tempo após a lesão, antes que o edema aumente e a dor se torne mais difusa, há maior precisão, pois a dor é mais localizada. Deve- se determinar se o paciente tem uma história de entorse do tornozelo e de sensações de instabilidade, por que essa informação ajudará a diferenciar um a lesão aguda superposta à instabilidade crônica de uma lesão ligamentar aguda. Fonte: http://tecnologiadotenis.com.br/nutricao-e-saude/ Figura 8: Exame físico
7 O exame físico revela equimose e edema em torno da articulação do tornozelo e não apenas na parte lateral do tornozelo [...] [...] A dor localizada devido a palpação dos ligamentos talofibular anterior, talofibular posterior e calcaneofibular pode aju dar na identificação dos ligamentos lesados. Dever ser realizada a palpação dos maléolos lateral e medial, bem como a base do 5º metatarsiano, observando se há crepitação e sensibilidade causadas por uma fratura (GUBIANI, 2005). A necessidade de exames complementares para entorse de tornozelo baseia-se na suspeita de fraturas associadas. Das radiografias realizadas em doentes com lesão de tornozelo, 85% são normais [...] [...] Com intuito de evitar radiografias desnecessárias, foram criadas regras (regras de Ottawa para tornozelo) que indicam a realização de radiografias apenas quando houver dor em pontos ósseos específicos ou na impossibilidade do apoio de marcha (pelo menos quatro passos). Esta regra mostrou sensibilidade de 99,7%, porém com especificidade variável (10% a 70%) (RODRIGUES e WAISBERG, 2008). Fonte: http://osteopatiafrancelo.blogspot.com.br/2013/05/entorses-de-pe-e-tornozelo.html Figura 9: Radiografia do tornozelo A ressonância magnética pode ser indicada nos casos de persistência da dor após três meses da lesão inicial, com o objetivo de investigar lesões associadas, como osteocondral, do impacto ântero-lateral e identificar lesões ligamentares crônicas (RODRIGUES e WAISBERG, 2008). Fonte: http://osteopatiafrancelo.blogspot.com.br/2013/05/entorses-de-pe-e-tornozelo.html Figura 10: Ressonância do tornozelo
8 2.3 Tratamento De acordo com Leite (2010), o treino proprioceptivo ajuda a treinar o sistema proprioceptivo essencialmente em atividades estáticas. O treino proprioceptivo aumenta a estabilidade postural e articular, cinestesia da articulação e reduz marcadamente o tempo de ativação dos músculos do tornozelo. Uma boa postura maximizará a função dos músculos e articulações, ajuda no bem estar e no desempenho. Fonte: http://fisioterapiadesportivaserrana.blogspot.com.br/2012/02/exercicios-proprioceptivos-na.html Figura 11: Treino proprioceptivo 3. Metodologia O presente estudo caracterizou-se por ser de revisão bibliográfica. A seleção dos artigos ocorreu a partir de busca nas bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LiLacs) e Scientific Eletronic Library Online ScieLo, publicados entre 2005 a 2015. Como critério de inclusão as referências deveriam abordar o treino proprioceptivo na prevenção de reincidiva na entorse de tornozelo grau I, ou que contribuíssem para o objetivo da pesquisa. Foram excluídas as referências publicadas antes de 2005 e que não se enquadraram no ponto de vista do presente estudo. Foi encontrado um total de 44 referências, onde 15 foram excluídas por não se enquadrarem no enfoque do estudo, sendo assim selecionadas 29 referências. 4. Resultados e Discussão A entorse de tornozelo é uma das lesões ortopédicas mais frequentes e sua reabilitação depende do grau de lesão e da conduta médica inicial. Em todos os casos, o tratamento fisioterapêutico é baseado na dor, na recuperação da amplitude de movimento, fortalecimento muscular e treinamento proprioceptivo (SILVESTRE e LIMA, 2005). Os principais objetivos durante a fase inicial da reabilitação do tornozelo são reduzir o edema, a dor, além de proteger o ligamento já em recuperação. Como em todas as lesões musculoesqueléticas agudas, o tratamento inicial deve ser dirigido para limitar o edema. O tratamento inicial inclui: crioterapia, eletroterapia, compressão, elevação, repouso e proteção. Na fase inicial da reabilitação, o exercício vigoroso é contraindicado. Passado da fase inicial, terapia manual, exercícios ativos e treinamento proprioceptivo são indicados (LEITE, 2010).
9 O treino proprioceptivo tem por finalidade promover a coordenação neuromuscular assegurando assim a base de segurança fisiológica. A reeducação proprioceptiva é iniciada quando há completa cicatrização da lesão e arco completo de movimento (SENA, 2008). Quando ocorre uma lesão no sistema osteomiarticular, acontece um comprometimento da estabilização neuromuscular, propiciada pelos mecanismos proprioceptores, predispondo a novas lesões. Esta afirmação é confirmada na revisão bibliográfica com 26 referências de Silva (2007), que relata sobre a fraqueza e a necessidade de fortalecimento como as preocupações principais da instabilidade crônica do tornozelo. Contudo o treino proprioceptivo promove um controle postural tanto estático como dinâmico. Um dos problemas da entorse de tornozelo é a recidiva, onde Silva et al, (2006), realizaram um estudo de revisão bibliográfica com 19 referências, constatou que a conduta do tratamento deverá variar de acordo com o grau da lesão e a fase em que o paciente se encontra. Assim, o treino proprioceptivo é um importante recurso para restaurar a mobilidade da articulação correspondente. A intervenção em questão cita como principais técnicas os exercícios de fortalecimento muscular e proprioceptivos, concordando com a ideia citada anteriormente por Silva (2007). Leite (2010), relata em seu estudo de revisão bibliográfica, que a propriocepção é um mecanismo componente do feedback sensorial aferente que, quando lesado, compromete a estabilização neuromuscular reflexa normal, predispondo à novas lesões, diante disto o treino proprioceptivo irá promover uma prevenção de reincidiva, porém, é importante ressaltar que deverá ter o auxílio de outros recursos fisioterapêuticos na fase inicial de reabilitação. Moreira e Antunes (2008), relatam ainda em seu estudo de revisão bibliográfica com 30 referências que o treino proprioceptivo deve ser mantido, pois é, provavelmente, a medida mais importante na redução do risco de recorrência das entorses. De acordo com o estudo bibliográfica com 15 referências de Rodrigues e Waisberg (2009), cerca de 20% das entorses de tornozelo podem evoluir com algum tipo de instabilidade após seis meses da lesão inicial, acompanhada ou não de frouxidão ligamentar. Têm como causa a falha na propriocepção, portanto, o treino proprioceptivo ira prevenir o risco de recorrências de novas entorses. Lopes (2008), em seu estudo de revisão bibliográfica com 87 referências, observou que nas lesões a ausência de dor não significa necessariamente tratamento ou reabilitação completa, e muito menos restauração da habilidade proprioceptiva. Contudo, o treino proprioceptivo reduz o risco de entorses recidivantes do tornozelo ou a evolução da instabilidade. 5. Conclusão Pôde-se observar no presente estudo, que o treino proprioceptivo é atualmente uma técnica muito utilizada na entorse de tornozelo grau I, após a fase inicial. Ficou evidenciado nos estudos avaliados, que os benefícios do treino proprioceptivo na entorse de tornozelo grau I, são fortalecimento muscular; controle postural; recuperar a funcionalidade, assim prevenindo reincidiva. Diante disto, pode-se concluir que o treino proprioceptivo é importante por meio dos benefícios no processo de reabilitação em indivíduos com entorse de tornozelo grau I, assim, prevenindo reincidiva. Entretanto, sugere-se que sejam delineados novos estudos a partir da presente pesquisa, com amostras, visando métodos e técnicas, na prevenção de reincidiva de entorse de tornozelo. 6. Referências ALMEIDA, Juliana Carla. et al. Estudo comparativo dos efeitos profiláticos da bandagem funcional para a entorse de tornozelo em atletas de basquetebol. Rev. Fisioterapia em evidência, v. 2, n. 3, p. 26-33, abr. 2011.
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