BRÁQUETES AUTOLIGADOS COMPARADOS AOS BRÁQUETES CONVENCIONAIS

INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS BRÁQUETES AUTOLIGADOS COMPARADOS AOS BRÁQUETES CONVENCIONAIS RODOLFO AUGUSTO DE FARIA Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS Núcleo Alfenas, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista em Ortodontia Alfenas 2010 1

INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS BRÁQUETES AUTOLIGADOS COMPARADOS AOS BRÁQUETES CONVENCIONAIS RODOLFO AUGUSTO DE FARIA Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS Núcleo Alfenas, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista em Ortodontia Orientador: Nácler Freitas Junior Alfenas 2010 2

DEDICATÓRIA Á Deus, aos meus pais que me ajudaram e me ajudam sempre, sem medir esforços e aos meus irmãos que também são responsáveis por essa conquista. 3

AGRADECIMENTOS À todos os professores, em especial, Nácler, Márcia, Miriam e Marcelo Pedreira pela disposição em dividirem conosco seus conhecimentos e experiências, sempre pacientes e solícitos, e também pelos inesquecíveis momentos de confraternização. Aos funcionários do IMPG pela dedicação e disposição durante o curso. Aos colegas, por todos os momentos que desfrutamos durante toda esta jornada. Aos amigos, que direta ou indiretamente ajudaram para que isto fosse possível, em especial aos amigos formados ao longo destes três anos, os meus sinceros agradecimentos e desejos de uma vida próspera. E um agradecimento especial à Renato Pimentel por ter me guiado e ajudado em todos os momentos, a minha mais sincera gratidão e respeito pelo ser humano maravilhoso que você é. LISTA DE FIGURAS 4

FIGURA 1: Braquete Speed...04 FIGURA 2: Braquete Damon SL...04 FIGURA 3: Braquete Damon 2...05 FIGURA 4: Braquete Smartclip......11 FIGURA 5: Braquete In Ovation...13 FIGURA 6: Braquete Damon 3...14 FIGURA 7: Bráquete Time 2...14 FIGURA 8: Mecanismo de abertura e fechamento do braquete Time...15 FIGURA 9: Braquete In-Ovation C...19 FIGURA 10: Braquete Clarity...19 FIGURA 11: Deformação das ligaduras elásticas...23 LISTA DE MATERIAIS 5

- Speed, Speed System, Cambrigde, Ontário, Canadá; - Damon, Ormco, Glendora, Califórnia, USA; - Dentaurum, Dentaurum Pforzheim, Alemanha; - A-Company, A-Company Europe, Amersfoort, Holanda; - Minitwin, 3M Unitek, Monrovia, California, USA; - Clarity, 3M Unitek, Monrovia, California, USA; - Victory, 3M Unitek, Monrovia, California, USA; - SmartClip, Monrovia, California, USA; - In-Ovation, GAC Int., Bohemia, New York, USA; - Time, Adenta, Gilching, Alemanha; RESUMO O objetivo deste trabalho foi fazer uma revisão da literatura comparando bráquetes autoligados com bráquetes convencionais ligados por elastômeros ou amarrilhos metálicos. Segundo alguns autores o tempo dos estágios de alinhamento, de 6

nivelamento e de fechamento de espaços é reduzido, quando utilizados bráquetes autoligáveis. Além disso, o tempo de cadeira do paciente também é reduzido em virtude da facilidade de inserção e remoção dos fios, que em alguns casos podem ser introduzidos nas canaletas com os próprios dedos. Idealizados com o objetivo de otimização do tempo de atendimento clínico e por dispensarem qualquer tipo de amarração,inúmeras vantagens foram atribuídas ao sistema autoligado com a redução da fricção superficial na interface bráquete- fio ortodôntico. Com esta redução, são necessárias forças de menor intensidade para o estabelecimento da movimentação dentária, realizada assim, de uma forma mais rápida e eficiente. Tal fato assegura que somente forças ótimas sejam utilizadas durante todo o tratamento, promovendo movimentos mais eficientes e fisiológicos, resultando em mais conforto ao paciente. Com a eliminação das ligaduras elásticas, a higiene dos pacientes é melhorada, além de permitir um espaço maior de tempo entre as consultas, já que não é necessária a troca de elastômeros para a ativação do aparelho. Palavra chave: Bráquetes autoligáveis versus bráquetes tradicionais ABSTRACTS. The objective of this study was to review the literature comparing self ligating brackets with brackets connected by conventional elastomers or metal Wrapping Tapes. According to some authors the time of the stages of alignment, leveling and 7

closing of spaces is reduced when used self ligating brackets. In addition, the chair time the patient is also reduced due to the ease of insertion and removal of wires, which in some cases can be found in the slots with his fingers. Idealized in order to optimize the time of clinical and waive any mooring, several advantages have been ascribed to the self ligating brackets, by reducing the surface friction at the interface braces-orthodontic wire. With this reduction, requires forces of lower intensity for the establishment of tooth movement, performed well in a faster and eficiency. This fact ensures that only great powers are used throughout the treatment, promoting more efficient movement and physiological, resulting more comfort to the patient. With the elimination of elastic bandages, hygiene of patients is improved, and allow a space of time between visits, as it is not necessary to change the elastomer to activate the device. Key-words: Self- ligating brackets versus conventional brackets SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO....01 2 PROPOSIÇÃO...02 3 REVISÃO DE LITERATURA...03 4 DISCUSSÃO...21 5 CONCLUSÕES...28 REFERÊNCIAS BIBILIOGRÁFICAS...29 8

1. INTRODUÇÃO O uso cada vez mais freqüente de mecânicas de deslizamento tornou o controle de atrito em Ortodontia uma das principais preocupações para o sucesso do tratamento planejado. O atrito pode ser definido como uma força que se opõe ou retarda a movimentação de dois corpos que se encontram em contato. Diferentemente do uso de alças, onde o atrito gerado é mínimo, o deslizamento corresponde por considerável quantidade de fricção na interface braquete/fio ortodôntico, sendo a dinâmica deste binômio essencial para o estabelecimento da movimentação ortodôntica. Como forma de eliminar ou reduzir ao máximo o atrito gerado pelas mecânicas ortodônticas, tem se falado muito ultimamente em bráquetes autoligáveis, que são braquetes que retém o arco através de um sistema mecânico ajustado na superfície vestibular do artefato, funcionando como uma quarta parede da ranhura. Porém, apesar de estar sendo apresentado como a grande novidade na ortodontia atual, os primeiros bráquetes autoligáveis da história datam de 1935, quando este conceito foi introduzido por Russell Lock (FERNANDES et al., 2008). Devido à complexidade do mecanismo de abertura e fechamento dos bráquetes e a fragilidade dos mesmos, durante anos esta técnica foi esquecida pelos pesquisadores, que passaram a estudar e aprimorar a técnica a partir da década de 1970. 9

2. PROPOSIÇÃO A proposta deste trabalho foi comparar, através de uma revisão de literatura, as diferenças existentes entre bráquetes ligados convencionalmente e os autoligados, expondo suas vantagens e desvantagens. 10

3. REVISÃO DA LITERATURA Pesquisando a resistência à fricção gerada por movimentação ortodôntica, Pizzoni et al. em 1998, testaram quatro fios diferentes sendo eles de aço e beta-titânio. Foram usados fios redondos 0.018 e retangulares 0.017 x 0.025, usando bráquetes convencionais e autoligáveis. O objetivo era averiguar qual das combinações geraria a menor resistência à fricção. Fios TMA mostraram considerável maior fricção do que aço em todos os ângulos e em todos os bráquetes. Além disso, a dimensão do arco também afetou na fricção, porém não sempre como previsto. Dimensão do arco e tipo de material exibiram clara interação com a angulação. Com fios retangulares, a força de fricção observada nos bráquetes autoligáveis aumentou dramaticamente em angulações de 9 e 12 graus. Em geral, bráquetes autoligáveis exibiram menos fricção do que bráquetes convencionais. Na ausência de angulações ou em graus muito baixos, em fios redondos, bráquetes autoligáveis demonstraram muito pouca fricção comparada com os tradicionais, quando usadas forças normais. Em grandes angulações entre bráquetes e fios, o bráquete autoligável ativo SPEED exibiu um significante aumento na fricção comparado aos outros bráquetes. Enquanto que entre os bráquetes convencionais, o da marca Dentaurum exerceu menos fricção do que o da A-Company, ambos com a mesma dimensão. O aumento das forças de fricção em angulações maiores foram mais pronunciados nos casos de fios de aço do que TMA. De modo que, a dimensão teve um papel mais importante no caso de fios de aço do que de TMA. Pode-se concluir que a importância da superfície da estrutura foi claramente confirmada, já que significantemente, TMA deu origem a maior fricção do que aço. O bráquete autoligável do tipo ativo SPEED resultou em significante fricção mesmo em 11

pequenos graus entre bráquetes e fios. Em caso de fios redondos, de baixo calibre, bráquetes autoligáveis, ativo e passivo, resultaram em significante menor fricção do que qualquer outro bráquete convencional. No caso de fios retangulares, o bráquete autoligável passivo DAMON foi significantemente melhor do que qualquer outro bráquete e deve ser a opção de escolha em mecânicas de deslize, segundo o autor. Figura 1: Braquete Speed Fonte: Harradine, 2008. Figura 2 :Braquete Damon SL Fonte: Harradine,2003 12

Figura 3 : Braquete Damon 2 Fonte: Harradine,2003 Hain et al., em 2003, avaliaram o efeito do método de ligação nas mecânicas de deslize, para isso foram utilizados bráquetes convencionais ligados por elastômeros lisos TP Orthodontics, desenvolvidos para reduzir a resistência à fricção, elastômeros regulares, amarrilhos metálicos e bráquetes autoligáveis do tipo ativo, SPEED. O efeito dos elastoméricos lisos também foram examinados nos bráquetes cerâmicos reforçados por slot de metal (Clarity, 3M Unitek) e nos metálicos tradicionais (Minitwin, 3M, Unitek). Resultados mostraram que quando consideramos o movimento dentário através do arco 0.019 x 0.025 de aço, a lubrificação da saliva nos elastoméricos lisos pode reduzir a fricção na interface bráquete/fio em até 60%, independentemente do sistema de bráquete. A técnica SPEED produziu a menor fricção quando comparada com os outros 3 sistemas de bráquetes quando foram usados fios retangulares. Amarrilhos metálicos frouxos usados como ligadura geraram a menor fricção de todas, porém aumentou o tempo de cadeira requerido, isso explica a baixa popularidade deste método de ligação 13

quando comparamos aos elastoméricos. Com isso puderam concluir que os novos elastoméricos lisos geram significantemente menos fricção na interface bráquete/fio dos que as tradicionais, quando atadas normalmente. Há grande redução da resistência de fricção quando os elastoméricos são lubrificados com saliva humana. Henao e Robert. (2005), avaliaram em Typodonts, a fricção de três arcos padrões que representam três fases do tratamento ortodôntico em 4 tipos de bráquetes autoligáveis e convencionais. Bráquetes autoligáveis superaram os convencionais quando foram utilizados arcos menos calibrosos. Quando foram utilizados arcos mais calibrosos, os 2 tipos foram mais parecidos. No total foram utilizados 11 diferentes calibres de arcos e 3 materiais diferentes, todos os testes foram realizados em condições secas e com a temperatura de 34 graus, o que se assemelha à cavidade bucal. A precisão do experimento enfatizou a eficiência e a reprodutibilidade dos bráquetes autoligáveis. Com o adequado clipe para arco/bráquete, a influência de diferentes níveis de maloclusão pode ser minimizada. Os valores de fricção são ditados por uma combinação de calibre de arco, tipo da maloclusão, desenho do bráquete, e dureza do arco. Em arcos menos calibrosos não há distinção entre bráquetes autoligáveis passivos e ativos, porém em arcos mais calibrosos, os bráquetes com o tipo de fechamento por deslize (passivo), tiveram melhor performance. Griffithis et al. (2005), realizaram pesquisa utilizando bráquetes convencionais metálicos e cerâmicos (Safira) e autoligáveis. Todos com slot 0.022. Para os bráquetes convencionais foram utilizados elastômeros regulares e do tipo Super Slick, desenvolvido para reduzir a quantidade de atrito presente na interface bráquete/arco. Os arcos utilizados nas pesquisa foram: 0.018 e 0.019 x 0.025 de aço. Os bráquetes autoligáveis foram utilizados com o clipe aberto, para simular o 14

convencional, e com o clipe fechado. Os grupos foram testados em condições secas e molhados (através de um banho de imersão em água por 1 hora). O bráquete autoligável proveu a menor resistência ao deslize em todas as combinações de arcos e quase eliminou inteiramente a fricção sob as condições do estudo, Super Slick demonstrou aumento da resistência ao deslize quando comparado ao elastômero redondo, mas não com o elastômero retangular (em x). Os arcos 0.018 e.019 x.025 exibiram fricção similar em condições secas, porém molhados, o 0.018 gerou menos fricção. Bráquetes cerâmicos demonstraram maior resistência a fricção do que bráquetes de aço. A lubrificação reduz a fricção com arco 0.018, porém aumenta com 0.019 x 0.025. Turnbull et al. (2007), mediram o tempo necessário para a troca dos arcos comparando a técnica auto ligada e a convencionalmente ligada por elastômeros. O estudo foi realizado por um operador experiente nas duas técnicas. A principal característica medida foi o tempo para remoção ou colocação das ligaduras elastoméricas ou o abrir e fechar de bráquetes autoligáveis. Os efeitos relativos aos vários materiais e diâmetros dos arcos no tempo de ligação foram investigados. Como resultado, o sistema autoligado passivo, Damon, teve um tempo significantemente menor para colocação e remoção dos arcos, comparados com o sistema elastomérico. A ligação de um arco foi aproximadamente 2 vezes mais rápida com o sistema autoligável. Abrir o clipe de um bráquete Damon foi em média 1 segundo mais rápido do que remover um elastomérico de um bráquete convencional, e fechar o clipe foi 2 segundos mais rápido por bráquete. A diferença no tempo de ligação entre Damon2 e o bráquete convencional tornou-se mais marcante para arcos mais calibrosos usados nos estágios finais do tratamento. Com isso o autor concluiu que o tipo de bráquete e o calibre do arco são estatisticamente 15

significantes fatores na velocidade de ligação e tempo de cadeira. O sistema autoligável ofereceu mais rápida remoção e colocação dos arcos para a maior parte dos diferentes estágios de tratamento. Matarese et al. (2006), avaliaram a força de fricção necessária para o alinhamento dentário, para isso utilizou dois tipos de bráquetes, convencional e autoligável, e três arcos Niti (0.014, 0.016 e 0.016 x 0.022 ), dois arcos de aço trançados (0.0155 e 0.016 ) e um beta-titânio 0.016. Bráquetes autoligáveis produziram significantemente menos fricção do que bráquetes convencionais com ligaduras elastoméricas e metálicas. Não foram encontradas diferenças entre ligaduras elastoméricas e metálicas. Pode-se obter que a força de fricção pode ser reduzida durante o alinhamento dentário usando bráquetes autoligáveis, arcos menos espessos e duros. Sobre essas condições, a força requerida por um arco ortodôntico para superar a resistência ao deslize é reduzida. Rinchuse et al. (2007), avaliaram o histórico dos bráquetes autoligáveis e o presente. Para ele, no futuro a ortodontia se concentrará em três áreas: cefalometria dimensional (3D), bráquetes autoligáveis e micro-implantes como ancoragem absoluta. No entanto, o mesmo acredita haver grande necessidade de novas pesquisas para bráquetes autoligáveis, segundo ele, muitos estudos realizados nessa área são questionáveis, pois são afirmações puramente verbais, os estudos são em sua maioria in vitro, limitados a fragmentos ou pequenos aspectos de todo um tratamento ortodôntico, foram sempre realizados com slot 0.022 e nunca com 0.018 e não podem mensurar a força de mastigação in vivo. Para o autor, os bráquetes autoligáveis mostraram uma excelente performance in vitro quando utilizados arcos menos calibrosos, o que normalmente são usados no início do tratamento e em slots maiores. No entanto, ao aumentar o calibre dos mesmos, 16

nenhuma diferença foi encontrada entre bráquetes autoligáveis e convencionais, além de já ter sido reportado dificuldades para a finalização de pacientes com bráquetes autoligáveis, especialmente torque. Pandis et al. (2007), avaliaram a diferença que há entre pacientes tratados por bráquetes convencionais e autoligados no que diz respeito à reabsorção apical externa. Para isso 96 pacientes foram selecionados respeitando um critério: que não houvesse nenhuma evidência de reabsorção no rx panorâmico prétratamento; sem histórias de traumas; ausência de dilaceração de raiz dos incisivos laterais superiores, anodontias e caninos impactados, completa formação das raízes no inicio do tratamento; dentes hígidos sem cáries; sem tratamento endodôntico nos incisivos. Os pacientes foram tratados com o sistema autoligável passivo ou edgewise convencional, ambos com slot 0.022. A RAER (Reabsorção radicular apical externa) dos incisivos superiores foram medidas em radiografias panorâmicas, tiradas antes e depois do tratamento, e medidas em milímetros. As distorções das mensurações causadas pelas radiografias foram investigadas usando se uma sonda periodontal e estavam estimadas em 14%. Comparações estatísticas das RAER entre tipo de aparelho, idade, gênero, extrações, e duração de tratamento foram investigadas. No geral, não foram encontradas diferenças na quantidade de RAER entre os diferentes sistemas. Idade, gênero e tratamentos com extração não são prognósticos confiáveis da RAER, mas uma possível relação entre RAER e duração do tratamento foi observada. Nenhuma diferença deve ser esperada para reabsorção de raiz entre os sistemas de bráquetes convencionais e autoligáveis. Kim et al. (2008), compararam em Typodont, a força de fricção durante o nivelamento inicial usando várias combinações de bráquetes autoligáveis e arcos. Para isso foram utilizados dois tipos de bráquetes autoligáveis passivos, três ativos 17

e arcos 0.014 e 0.016 Niti e copper Niti. Como resultado se obteve que os arcos de Niti geraram significantemente menor força de fricção do que os arcos de Copper Niti de mesma espessura. Pôde-se chegar à conclusão de que os dados obtidos sugerem que a combinação de bráquetes autoligáveis passivos e arcos de Niti geram menor força de fricção do que qualquer outra combinação. Gandini et al. (2007), estudou in vitro, as forças de fricção geradas por três diferentes métodos de ligação: bráquetes convencionais ligados por elastômeros convencionais, bráquetes convencionais ligados por elastômeros não convencionais, que é uma ligadura com uma capa labial protetora completamente passiva, e bráquetes autoligáveis. Os sistemas de ligação foram testados com 2 tipos de arcos (0.014 niti e 0.019 x 0.025 aço). A resistência ao deslize do sistema bráquete/fio/sistema de ligadura foi mensurada com um modelo experiental. Cada amostra foi testada 10 vezes consecutivas sob condições secas. Os resultados mostraram que resistência ao deslize aumenta significativamente quando ligaduras elastoméricas convencionais são usadas em bráquetes convencionais, com ambos os arcos. Bráquetes autoligáveis e ligaduras não convencionais em bráquetes covencionais produziram significantemente menos fricção, comparados com elastoméricos convencionais em bráquetes convencionais, ambos com 0.014 niti e 0.019x 0.025 de aço. Fleming et al. (2007), compararam a diferença de dor relatada por pacientes tratados ortodonticamente com bráquetes autoligáveis e convencionais. Para isso foram utilizados 2 tipos de bráquetes: autoligável Smart Clip, e o convencional Victory, 3M, 66 pacientes foram selecionados no estudo estando com os tipos de bráquetes mencionados acima. Depois da inserção e ligação de arcos 016 niti, as dores foram mencionadas após 4, 24 e 72 horas e posteriormente à 7 18

dias. Em uma visita subseqüente, os participantes documentaram a dor sentida durante a remoção e inserção de arcos 0.019 x 0.025, neste caso, pacientes portadores do sistema autoligável relataram aumento da percepção dolorosa. Portanto não há diferença de dor sentida pelos pacientes durante a primeira semana após a colocação do arco inicial, porém não se pode afirmar o mesmo no arco retangular 0.019 x 0.025. Figura 4 : Braquete Smart Clip Fonte:Weinberger,2006 Tecco et al. (2007), utilizou bráquetes autoligáveis, bráquetes convencionais com ligaduras convencionais e do tipo Slide, que é uma ligadura similar aos elastômeros comuns, porém com a parte anterior mais rígida e similar ao mecanismo gerado pelos bráquetes autoligáveis, todos os bráquetes tinham slot 0.022 e foram utilizados arcos 0.016, 0.016 x 0.022 e 0.019 x 0.025 Niti, 0.017 x 0.025 TMA e 0.019 x 0.025 de aço. Cada combinação bráquete/arco foi testada 10 vezes. Com 0.016 niti, os bráquetes convencionais (Victory) geraram a maior fricção e os autoligáveis a menor, com 0.016 x 0.022 niti, os autoligáveis geraram significante menor fricção do que os bráquetes convencionais e as ligaduras dos tipo Slide. Com 0.019 x 0.025 de aço ou niti, as ligaduras do tipo slide geraram 19

significante menor fricção do que todos os outros grupos. Não foram encontradas diferenças quando foram utilizados arcos 0.017 x 0.025 de TMA. Pandis et al. (2007), avaliaram as forças exercidas por bráquetes convencionais e autoligáveis do tipo ativo e passivo. Foram comparadas as forças durante o estágio final de alinhamento e nivelamento especificamente para movimentos de primeira e segunda ordem. Como resultado foi obtido que nas correções de primeira ordem, a direção mostrou um efeito significante na magnitude de força, com movimentos linguais tendo menor nível de força para o bráquete autoligado do tipo ativo. Nenhuma diferença significante foi encontrada entre o bráquete autoligado do tipo passivo e os convencionais neste movimento, já nos de segunda ordem não foram notadas diferenças de magnitude de forças entre os dois tipos de bráquetes autoligáveis, mas os convencionais mostraram maiores níveis de força na ordem de 20% a mais. Paduano et al. (2008), avaliaram a velocidade necessária para mudança de arcos em bráquetes autoligáveis e convencionais e concluiram que o tipo de bráquete tem influência no tempo de cadeira. Os bráquetes autoligados mostraram ser mais rápidos e eficientes no que diz respeito à sua remoção e inserção durante todas as fases do tratamento. Para isso foram divididos 5 grupos de pacientes de acordo com cada tipo de bráquete utilizado, e um operador com experiência em ambas as técnicas. Budd et al. (2008), estudaram a diferença das características friccionais de quatro sistemas de bráquetes autoligáveis disponíveis no mercado. Foram estudadas as marcas DAMON 3, SPEED, IN-OVATION R e TIME 2. Cada sistema foi testado usando os arcos 0.016 x 0.022, 0.019 x 0.025, 0.020 redondo. O Damon 3 demonstrou consistentemente a menor resistência à fricção, enquanto 20

que o Speed produziu significantemente a maior resistência a fricção do que qualquer outro bráquete testado com qualquer arco. O tipo de bráquete autoligável (passivo vs ativo) parece ser a primeira variação responsável pela resistência à fricção gerada pelos bráquetes autoligáveis durante a tradução dos dados. Os bráquetes passivelmente ligados produzem menor resistência à fricção; no entanto, este decréscimo de fricção pode resultar no decréscimo do controle comparado com sistemas ligados ativamente. O calibre do arco e a forma parecem ter a maior influência na resistência gerada quando os bráquetes são ligados ativamente. Em geral, a resistência do movimento aumenta conforme aumenta a espessura e a forma do arco (de redondos para retangulares). A dimensão buco-lingual (espessura) do arco parece ser um fator mais importante do que a dimensão oclusogengival na determinação da resistência a fricção dos bráquetes autoligáveis sob as condições deste estudo. Figura 5: Braquete In-Ovation e In-Ovation R Fonte: Kuftinec, 2008. 21

Figura 6 : Braquete Damon 3 Fonte :Harradine,2008. Figura 7 : Braquete Time 2 Fonte: American Orthodontics,2005 22

Figura 8: Mecanismo de abertura e fechamento do braquete Time Fonte: Valant, 2008 Petersen et al. (2008), avaliaram o declínio de força de ligaduras elastoméricas e sua influência na descarga de força comparado ao bráquete auto ligado. Simulando o alinhamento de um canino lingualizado e usando um arco completo, três ligações foram testadas, com 30 arcos por grupo: autoligável, elastomérico e elastomérico frouxo. Cada teste foi realizado em ambiente seco. 11 bráquetes foram fixados de primeiro a primeiro molar em um disco de aço com um espaço criado para o canino esquerdo. Os resultados mostraram que arcos ligados com elastômeros e elastômeros frouxos, em média, descarregam uma força igual a 56% e 88%, respectivamente, do mesmo arco em bráquetes autoligáveis. A descarga de força produzida por um arco depois da decadência dos elastômeros não são estatisticamente diferentes das forças presentes no sistema autoligável. Bráquetes autoligáveis e elastômeros frouxos criam um sistema melhor de alinhamento quando comparado com elastômeros novos. Estudos precedentes avaliaram a influência do slot do bráquete, fio, ligação, e um campo seco ou molhado. Tipicamente, medições da resistência de fricção direta tem sido obtida por desenhos do arco em bráquetes isolados ou uma série de bráquetes. Em cada um desses estudos, quando um elastomérico convencional é usado como método de 23

ligação, os mesmos são atados imediatamente antes de serem testados, sem exposição ao ambiente bucal. Isto é uma importante distinção quando os módulos elásticos e suas contribuições à fricção são considerados. A conclusão é de que as forças produzidas por um arco depois da decadência de força dos elastômeros não são estatisticamente diferentes das forças presentes no sistema autoligável. A decadência de força dos elastômeros resulta no aumento das forças de alinhamento quando comparado com elastoméricos novos. Morina et al. (2008), avaliaram a expressão de torque de bráquetes autoligáveis comparado com metálicos convencionais, cerâmicos e plásticos. Todos os bráquetes tinham slot 0.022 onde foram usados torques com arcos de 0.019 x 0.025 de aço. Para este propósito, o torque labial da coroa do incisivo central superior foi medido em um simulador da situação clínica intraoral através de um sistema de simulação de medidas ortodônticas. Cada combinação bráquete/arco foi medida 5 vezes. Os bráquetes cerâmicos demonstraram a menor perda, de acordo com os dados do momento máximo, ao longo com o bráquete metálico. Os resultados do estudo sugeriram que bráquetes autoligáveis apresentam redução dos momentos de torque comparado com os bráquetes cerâmicos convencionais, e maior perda de torque comparado com os cerâmicos e os metálicos. Pode-se concluir que os bráquetes cerâmicos apresentaram o maior momento de torque, e junto com o bráquete metálico a menor perda de torque. Bráquetes autoligáveis e de policarbonato demonstraram quase um sétuplo de decréscimo do momento desenvolvido durante a inserção do arco 0.019 x 0.025 de aço no slot 0.022 e 100 porcento de aumento de perda de torque relativo ao bráquete cerâmico. Fernandes et al. (2008), apresentou alternativas estéticas para o uso de bráquetes autoligáveis. Os bráquetes podem ser compostos por diferentes 24

materiais; dentre eles a matriz cerâmica e a resinosa são os mais empregados, por apresentarem maior semelhança à maioria das colorações evidenciadas à composição do esmalte dentário. Em casos de bráquetes autoligaveis resinosos, por haver a priorização da estética do paciente, desvantagens clínicas talvez possam ser observadas. Trata-se da possibilidade de aumento da fricção superficial apresentada por este tipo de material. Este aumento refere-se às possíveis elevações da rugosidade e do coeficiente de atrito apresentado pelos polímeros resinosos. A rugosidade responde pela modulação do coeficiente de atrito, sendo estas grandezas diretamente proporcionais e responsáveis pela intensidade de fricção superficial produzida. A dureza dos fios também tem participação na intensidade friccional produzida, dependendo, porém, da força normal observada após o contato do material com a ranhura dos bráquetes ortodônticos. Ligaduras elásticas, apesar de sofrerem deformação permanente em decorrência da hidrólise térmica ou estiramento em meio bucal, são preferidas, em decorrência de sua mais simples e fácil forma de manuseio no cotidiano clinico. Contudo, apresentam uma superior contribuição para o aumento da fricção em decorrência do alto coeficiente de atrito de alguns materiais borrachóides, como o poliuretano. O amarrilho metálico, por sua vez, demonstra um coeficiente de atrito consideravelmente inferior ao de seu análogo elástico, uma superior efetividade e longevidade na forma de amarração, além de facilitar a higienização por parte dos pacientes, por propiciar uma menor retenção de biofilme bacteriano. Desvantagens de tal sistema estariam no maior tempo de cadeira e complexidade de manuseio deste material, além da falta de padronização da força empregada por esta amarração no complexo bráquete/fio ortodôntico. Apesar da redução da fricção ser uma característica intrínseca do sistema de bráquetes autoligáveis, esta propriedade é auxiliada por características 25

estruturais observadas na aparatologia autoligada estética. O uso de policarbonato como material de escolha contribui para a manutenção da fricção superficial em níveis reduzidos. Apesar deste material, como visto em literatura, ser mais friável que outros análogos estéticos, a maior robustez observada na estrutura dos artefatos autoligáveis não-metálicos permite considerável resistência dos mesmos à fratura. Este aumento estrutural necessário no corpo dos bráquetes não prejudica a estética do dispositivo, e o teórico aumento do atrito que seria esperado é completamente diluído pelos ganhos conseguidos por um sistema composto por policarbonato, que dispensa qualquer tipo de amarração. O sistema de policarbonato autoligável apresentou-se como uma valiosa opção no cotidiano clinico, em casos onde haja uma grande demanda estética. Esta configuração de bráquetes permite o aprisionamento do fio ortodôntico de forma passiva, sem participação de nenhum agente externo de ligação, promovendo a permanência da fricção superficial em índices reduzidos. Obtém-se, assim, um tratamento mais rápido e confortável para o paciente, que possibilita a aplicação de forças ortodônticas de menor intensidade, além dos ganhos estéticos únicos promovidos pelo sistema autoligável, quando confeccionado em policarbonato. Em 2006, a GAC introduziu o único modelo de bráquetes autoligáveis translúcidos não confeccionados em policarbonato é o In-Ovation C e só o clipe deste bráquete é metálico (GAC International, 2007). 26

Figura 9: Braquete In-Ovation C Fonte:Kuftinec,2008. Figura 10 : Braquete Clarity Fonte: HO et al.; 2007. Reicheneder et al. (2008), compararam bráquetes convencionais com autoligados em suas propriedades de fricção e mostraram que quase todos os bráquetes tiveram o menor grau de fricção com o fio 0.018 x 0.025. A fricção nos bráquetes autoligáveis usando o fio 0.018 x 0.025 foi 45-48 porcento menor do que com arcos 0.017 x 0.025 e 0.019 x 0.025. Fricção nos bráquetes ligados convencionalmente mostraram 14 % ou menos de redução de fricção com o arcos 0.018 x 0.025, quando comparados ao 0.017 x 0.025 e 0.019 x 0.025. Os bráquetes metálicos autoligáveis mostraram menor fricção no arco 0.018 x 0.025, 27

do que os bráquetes ligados convencionalmente, ao passo que bráquetes ligados convencionalmente mostraram menor fricção do que com 0.017 x 0.025 e 0.019 x 0.025. Scott et al. (2008), avaliaram a percepção de desconforto durante a fase inicial de alinhamento no tratamento ortodôntico usando bráquetes autoligáveis e tradicionais. O mesmo concluiu que nenhuma diferença foi encontrada no alinhamento inicial em ambos os sistemas. A irregularidade inicial influenciou subseqüentemente o movimento, mas gênero, idade e tipo de bráquete foi estatisticamente insignificante. Alinhamento foi associado ao espaço intercanino, a redução do comprimento do arco, e inclinação dos incisivos inferiores em ambas as técnicas, mas as diferenças não foram significativas. Chung et al. (2009), estudaram os efeitos das dobras de terceira ordem (torques) em mecânicas de deslize em bráquetes autoligáveis. A fricção entre slot e arco foi quantificada e comparada de 5 jogos de bráquetes e tubos com um segmento posterior simulando torques de -15, -10, -5, 0, +5, +10, e + 15 graus em bráquetes de segundos pré-molares. Com pequenos torques, bráquetes autoligáveis passivos geram menos atrito do que ativos. Bráquetes autoligáveis passivos não comprometem a profundidade do slot, eles possuem uma porta que deslizam através do bráquete, transformando-os em tubos. O beneficio principal do sistema autoligável passivo é a redução da fricção com todos os calibres de fios, resultando em um movimento dentário mais rápido. Com a ausência de uma força lingual direta contra eles, alguns críticos argumentam que a inabilidade de controle de torque poderia ser um problema com fios retangulares menos espessos. Como conclusão, na presença de torque, os bráquetes autoligáveis consistentemente mostraram menos resistência ao deslize do que dois bráquetes ligados convencionalmente. 28

4. Discussão Quando se diz respeito aos materiais ortodônticos, o conhecimento de suas propriedades físicas se faz primordial. Em 1998, Pizzoni et al. testaram um novo bráquete autoligável e três bráquetes já estabelecidos no mercado. Nestes bráquetes foram inseridos dois arcos de diferentes materiais e diferentes espessuras, todos foram testados em cinco diferentes angulações. No que diz respeito ao atrito gerado pelas movimentações, foi constatado que quando utilizados fios redondos, os bráquetes autoligados, tanto ativos quanto passivos geram menos atrito do que qualquer outro bráquete convencional. No caso de arcos retangulares, o bráquete autoligado passivo foi o que apresentou melhor desempenho de todos os bráquetes testados, sendo a opção de escolha para mecânicas de deslize. Resultado semelhante foi obtido por Hain et al. 2003, que constatou que houve praticamente a total eliminação da fricção quando usados bráquetes autoligáveis passivos durantes mecânicas de deslize, concordam com elas Kim et al. 2008, Matarese et al. 2006, Reicheneder et al. 2008 e Henao et al. 2005, sendo importante enfatizar que durante o tratamento, ao ser necessário o uso de arcos mais calibrosos, o uso de bráquetes autoligados passivos se faz mais eficiente do que os ativos no que diz respeito ao atrito gerado pelas movimentações ortodônticas. Para Hain et al. 2003 e Gandini et al. 2007, além dos bráquetes autoligados, uma boa opção para a redução do atrito seria o uso de elastômeros não convencionais, que são aqueles em que as ligaduras elastoméricas são dotadas de uma capa labial protetora que é completamente passiva (ligaduras do tipo slide), permitindo assim o melhor deslize dos arcos dentro dos slots dos bráquetes. 29

Reicheneder et al. 2008 enfatiza que houve uma redução ainda maior do atrito quando os arcos foram atados por ligaduras metálicas frouxas, porém o uso deste tipo de amarração não se fez popular devido ao aumento de tempo requerido para que o profissional possa remover e inserir arcos nas ranhuras dos bráquetes (slots). Tempo este comprovado por Turnbull et al. 2007 e Paduano et al. 2008, que mediram a velocidade necessária para troca de arcos comparando as técnicas tradicionais, ligadas por elastômeros, e autoligadas. E concluíram que há uma grande influência do tipo de bráquete escolhido, no que diz respeito ao tempo utilizado pelo profissional para o atendimento do paciente. Tendo o sistema autoligável oferecido o menor tempo. Por outro lado, para Tecco et al. 2007, apesar de os bráquetes autoligados gerarem a menor fricção para quase todos os arcos testados, houve situações em que esta diferença foi muito pequena ou mesmo inversa, no caso em que arcos retangulares 0.019 x 0.025 de aço e Niti foram testados, a ligadura do tipo slide foi a que apresentou o menor grau de fricção, ou mesmo no caso em que depois da decadência das forças dos elastômeros, não há diferença de forças, quando comparadas aos bráquetes autoligados. Isso porque quando estes estudos são realizados e os elastômeros convencionais são utilizados, os mesmos são atados imediatamente antes de serem testados e sem exposição ao meio bucal (PETERSEN et al., 2008). Segundo Taloumis et al. 1997, depois de um mês, os elastômeros mostraram um decréscimo de força de 42% a 66% em relação à força inicial, sendo que desta porcentagem, 80.7% à 89.1% do declínio da força, ocorre após as primeiras 24 horas. 30

Figura 11: Deformação das ligaduras elásticas Fonte:Maltagliati,2008. Em 2008, Pandis et al. estudaram as forças exercidas por bráquetes convencionais e autoligáveis durante simulação de correções de primeira e segunda ordens. E constatou que nenhuma diferença foi encontrada entre os dois tipos de bráquetes no que diz respeito às correções de primeira ordem. Nos movimentos de segunda ordem os bráquetes convencionais mostraram maiores níveis de força, na ordem de 20% mais. Para Rinchuse et al. 2007 o termo passivo está de alguma forma erroneamente definido, já que somente podemos considerar passivo quando os dentes estão idealmente alinhados em 3 dimensões (torque, angulação e in-out), e em arcos de baixo calibre, que não tocam as paredes do slot do bráquete. Segundo eles, Robert Keim, editor do The Journal of Clinical Orthodontics, acredita que no futuro a ortodontia se focará em 3 áreas: terceira dimensão (3D), cefalometria dimensional, bráquetes autoligáveis e micro-implantes como ancoragem absoluta. No entanto, Keim alerta que precisamos de evidencias cientificas antes de acreditar em fabricantes, o que ocorre com os bráquetes autoligáveis. Infelizmente faltam respostas para a maioria das questões. Seus maiores trunfos são: o aumento do conforto para o paciente, melhora na higiene bucal, aumento da cooperação do paciente, menos tempo de cadeira, menor tempo de tratamento, grande aceitação 31

pelos pacientes e expansão porque o aparelho de alguma forma acorda a língua. A American Dental Association classifica 3 níveis de evidência em odontologia. O nível 1 é o mais baixo, já que é um experimento e se baseia na opinião de clínicos e professores. O nível 3 é o mais alto, já que é uma sistemática revisão e avaliação de todas as evidências. O nível 2 seria o meio termo entre os níveis. Quando se trata de bráquetes autoligáveis, os mesmos estão classificados nos níveis 1 e 2. Muitas apresentações de vendedores e fabricantes de bráquetes autoligáveis tem uma faceta cientifica, mas sempre baseando-se em afirmações verbais, o que os coloca no nível 1. A validade dos estudos realizados sobre bráquetes autoligáveis são questionáveis. Primeiro porque a maioria dos estudos são in vitro. Eles não podem simular respostas biológicas, e as afirmações laboratoriais não podem representar uma situação clinica, por exemplo, na retração de caninos, o arco é relativamente forçado contra os dentes anteriores e posteriores, mas é gerado um cantlever in vitro. Esta força pode afetar a carga mecânica na interface bráquete/arco e ainda na resistência a fricção. Segundo, porque na maior parte, os estudos in vitro são limitados a fragmentos ou pequenos aspectos de todo um tratamento ortodôntico, como a resistência de fricção com arcos de NITI durante o alinhamento inicial. Terceiro, estudos realizados no passado são limitados a investigações em bráquetes com slot 0.022 e não 0.018. Quarto, simulação in vitro de uma força de mastigação e oclusão in vivo, pode não ter validade. Quinto, pesquisas in vitro envolvem frações de movimento (0.5mm por minuto até 10 mm por minuto), isto é mais rápido do que ocorre clinicamente e não pode ser levado em conta no movimento dentário e na remodelação óssea, que pode ocorrer clinicamente antes do deslize dos arcos através dos bráquetes. Sexto, comparar um bráquete convencional e autoligável passivo de slot 0.022, com bráquetes autoligáveis ativos, é como comparar maçãs 32

com laranjas. O slot 0.022 no bráquete autoligável ativo é falso, já que a parede gengival é reduzida, pois o clipe invade o slot do bráquete. Conseqüentemente, isto reduz a dimensão e o tamanho do slot. Quanto maior o slot e menor o calibre do arco, menor a resistência à fricção, o inverso também é valido. Generalizando, bráquetes autoligáveis mostram uma excelente performance in vitro com arcos menos calibrosos, que são usados no começo do tratamento. No entanto, ao aumentar o calibre dos mesmos, nenhuma diferença foi encontrada entre bráquetes autoligáveis e convencionais. Em outras palavras, bráquetes autoligáveis demonstraram baixa resistência à fricção somente em certos arcos e em bráquetes com slot 0.022. Muitos clínicos reportaram dificuldades em finalizar pacientes com bráquetes autoligáveis, particularmente torque. Dentre eles podemos citar Chung et al. 2008, com a ausência de uma força lingual direta contra os slots dos bráquetes autoligáveis passivos, já que eles possuem uma porta que deslizam através do bráquete, transformando-os em tubos, alguns críticos argumentam que a inabilidade de controle de torque poderia ser um problema com fios retangulares menos espessos. Dependendo da quantidade de torção, da espessura e qualidade do arco, do jogo do arco dentro do slot, a angulação, e a deformidade do bráquete, o arco move a raiz em uma direção bucal ou lingual devido a carga de torção induzida. Recentemente, a introdução de bráquetes ativos e passivos tem apresentado um desafio ao profissional por causa da novela do modo de ligação e das potenciais alterações na carga e o momento de expressão durante a mecanoterapia. Embora alguns desses sistemas pareçam in vitro, reduzir a fricção, suas características de torque permanecem desconhecidas. Para Scott et al. 2008, que compararam a eficiência do alinhamento mandibular e da efetividade clinica de bráquetes autoligáveis e o sistema Edgewise 33

convencional de bráquetes pré-ajustados, e para isso, 62 pacientes (32 homens e 30 mulheres), com idade entre 16 e 27 anos, com apinhamento dos incisivos inferiores de 5 a 12 mm, com extrações prescritas, inclusive de primeiros pré-molares, foram tratados com DAMON 3 ou bráquetes ligados convencionalmente. Segundo o autor, não houve nenhuma diferença encontrada no alinhamento inicial em ambos os sistemas e portanto pôde se concluir que não há diferença no alinhamento inicial e final dos incisivos inferiores quando usadas as técnicas convencional e autoligada. Inclusive com relação ao grau de reabsorção radicular externa causada por movimentação ortodôntica. Durante a terapia ortodôntica, muitos pacientes de queixam de desconforto durante o período inicial da movimentação dentária. Scott et al. 2008, compararam o grau de desconforto durante este período em pacientes portadores de bráquetes convencionais e autoligados, e chegaram a conclusão de que não houve diferença nos níveis de desconforto entre os grupos. O mesmo não pode ser dito por Fleming et al. 2007, segundo os autores, pacientes portadores de bráquetes autoligáveis ativos SmartClip, apresentaram um maior grau de desconforto durante a inserção e remoção dos arcos se comparados aos pacientes que faziam uso de aparatologia fixa convencional. Para pacientes que querem fazer uso de bráquetes autoligados, e não abrem mão de estética o sistema de policarbonato auto ligavel apresenta-se como uma valiosa opção no cotidiano clínico, em casos onde haja uma grande demanda estética. Esta configuração de bráquetes permite o aprisionamento do fio ortodôntico de forma passiva, sem participação de nenhum agente externo de ligação, promovendo a permanência da fricção superficial em índices reduzidos. Obtém-se, assim, um tratamento mais rápido e confortável para o paciente, que possibilita a 34

aplicação de forças ortodônticas de menor intensidade, além dos ganhos estéticos únicos promovidos pelo sistema autoligável, quando confeccionado em policarbonato (FERNANDES et al, 2008). 35

5-CONCLUSÕES Com base na literatura revisada e discutida concluímos que: - Bráquetes autoligados possibilitam a aplicação de forças suaves, mais compatíveis com a força ótima, devido à redução significativa do atrito causado pelo contato do fio com o bráquete; - Indicada para as fases iniciais dos tratamentos, em casos em que há grande apinhamento; - Menor tempo de tratamento; - Maior comodidade ao paciente, já que as visitas ao consultório tem um intervalo maior de tempo entre uma e outra, pois não há necessidade da troca mensal de elastômeros; - A percepção de dor e desconforto gerada pela movimentação ortodôntica é igual para ambas às técnicas; - Remoção e inserção dos arcos se faz mais rapidamente na técnica autoligada; - A impressão de torque se faz mais difícil na técnica autoligada, principalmente quando usados bráquetes do tipo ativo. Porém novos estudos devem ser realizados já que poucos trabalhos clínicos comprovam a eficiência desta técnica no meio bucal, a grande maioria dos trabalhos retratam as características desta técnica com testes feitos in vitro. 36

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