FERNANDA SCHEILER HECK

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1 FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS FUNORTE INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FERNANDA SCHEILER HECK AVALIAÇÃO COMPARATIVA DE BRAQUETES AUTOLIGADOS E CONVENCIONAIS NO TRATAMENTO ORTODÔNTICO SANTA CRUZ DO SUL RS 2012

2 FERNANDA SCHEIBLER HECK AVALIAÇÃO COMPARATIVA DE BRAQUETES AUTOLIGADOS E CONVENCIONAIS NO TRATAMENTO ORTODÔNTICO Trabalho de conclusão de curso apresentado ao curso de Pós-Graduação em Ortodontia da Faculdades Unidas do Norte de Minas para obtenção do título de especialista em ortodontia. Orientação: Prof. Ms. Luís Fernando Corrêa Alonso SANTA CRUZ DO SUL RS 2012

3 FERNANDA SCHEIBLER HECK AVALIAÇÃO COMPARATIVA DE BRAQUETES AUTOLIGADOS E CONVENCIONAIS NO TRATAMENTO ORTODÔNTICO Trabalho de conclusão de curso apresentado ao curso de Pós-Graduação em Ortodontia das Faculdades Unidas do Norte de Minas para obtenção do título de especialista em ortodontia. Data da apresentação: 10 de agosto de Resultado: BANCA EXAMINADORA Prof. Soo Young Kim Weffort Prof. Augusto Ricardo Andriguetto Prof. Ms. Luís Fernando Corrêa Alonso

4 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho aos meus pais, que com todo o seu imenso amor e carinho me ensinaram a viver e amar a vida, sempre me incentivando a superar as dificuldades e ter coragem de seguir em frente. Muito obrigada pai e mãe, por todo o amor, dedicação e esforço para tornar possível um grande sonho: a minha formação.

5 AGRADECIMENTOS Á Deus, por tudo que tenho e que eu ainda irei conquistar. Ao meu noivo, pelo amor, pelo apoio e pelas palavras de carinho e incentivo sempre ao meu lado ao longo destes nove anos. base. A minha família, em especial ao meu irmão e aos meus avós, que são minha A toda a equipe do Instituto Parizotto, professores e funcionários, que ofereceram o aprendizado e apoio necessário no decorrer do curso.

6 Cada sonho que você deixa pra trás, é um pedaço do seu futuro que deixa de existir. (Steve Jobs)

7 RESUMO Este trabalho tem por objetivo a realização de uma análise comparativa entre os braquetes autoligados e convencionais durante o tratamento ortodôntico. Para isso foi realizada uma revisão de literatura dos últimos dez anos. Os braquetes autoligados surgiram em meados de 1930, diferenciando-se dos demais por não necessitarem de ligadura com fio de aço ou elástica e propondo-se a resultados mais eficientes, em um menor período de tempo e gerando níveis de atrito menores. Pode-se determinar com o presente estudo que, o atrito gerado por este tipo de sistema é menor contudo existem desvantagens que superam as vantagens tornando necessários estudos a longo prazo a fim de determinar a real eficiência e estabilidade do tratamento. Palavras Chave: Braquete ortodôntico convencional. Braquetes autoligados. Atrito.

8 ABSTRACT This paper aims to make a comparative analysis between the Orthodontic conventional brackets and Self ligating brackets during orthodontic treatment. For this purpose was performed a literature review of the last ten years. The Self ligating brackets emerged in the middle of 1930, differing from the others by not requiring ligature with steel or elastic, promoting more efficient results in a shorter period of time and generating lower levels of friction. May be determined with this paper that, the friction generated by this kind of system is smaller but there are disadvantages that outweigh the pros making it necessary long-term studies to determine the real efficiency and stability of the treatment. Key words: Orthodontic conventional brackets. Self ligating brackets. Friction.

9 TABELA DE FIGURAS Figura 1- Fotografia dos modelos no typodont...18 Figura 2- Modelos na máquina de testes...19 Figura 3- Dispositivo de Russel em posição aberta e fechada...21 Figura 4- Braquete Mobil-lock em posição aberta e fechada...21 Figura 5- Braquete Edgelock em posição aberta e fechada...21 Figura 6- Braquete Speed em posição aberta e fechada...21 Figura 7- Braquete Activa em posição aberta e fechada...22 Figura 8- Braquete Time em posição aberta e fechada...22 Figura 9- Braquete Damon SL em posição aberta e fechada...22 Figura 10- Braquete Twin-lock em posição aberta e fechada...22 Figura 11- Braquete In-Ovation-R em A) Perfil e B) frontal...23 Figura 12- Braquete Oyster em posição fechada (A) e aberta (B)...23 Figura 13- Braquete lingual Evolution...23 Figura 14- Diagrama representando o modelo de testes...28 Figura 15- Braquetes confeccionados em policarbonato em vista frontal...37 Figura 16- Braquetes confeccionados em policarbonato em vista lateral...37 Figura 17- Corpo de prova com 0 (A) e 3 (B)...41 Figura 18- Ensaio de tração com braquetes sem angulação entre si...41 Figura 19- Set-up incluindo três braquetes autoligados passivos...42 Figura 20- Diagrama do sistema de pesquisa bibliográfica...48 Figura 21- Diagrama do sistema de pesquisa bibliográfica...51

10 Figura 22- (A) Máquina de testes, (B) instalação do conjunto braquete/fio sendo mostrado e (C) ilustração ampliada demonstrando a haste C Shaped segurando o fio...58 Figura 23- Braquetes autoligados testados: Time2 (A, B), In-Ovation R (C, D), Damon 2 (E, F), Smart Clip (G, H)...59 Figura 24- Corpo de prova pronto para os ensaios mecânicos de tração...63

11 LISTA DE TABELAS Tabela 1- Tempos médios (segundos) para remoção do fio ou ligadura por arco...33 Tabela 2- Resumo dos artigos selecionados...48 Tabela 3- Características dos estudos incluídos...52 Tabela 3 (Continuação)- Características dos estudos incluídos...53 Tabela 4- Principais modelos de braquetes autoligados disponíveis no mercado, dispostos conforme marca, nome comercial, principais características e prescrição...56 Tabela 5- Variação do atrito nos fios associados aos três tipos de braquete...63 Tabela 6- Publicações revisadas sobre a eficácia do tratamento com braquetes autoligados...66

12 LISTA DE GRÁFICOS Grafico 1- Média de resistência de atrito gerado nas diferentes combinações fio/braquete...58

13 SUMÁRIO Introdução...13 Revisão de Literatura...17 Proposição...67 Discussão...68 Conclusão...72 Referências...73

14 13 1. INTRODUÇÃO A Ortodontia é a mais antiga das especialidades da Odontologia. Desde a antiguidade, dentes apinhados e irregulares tem sido um problema e tentativas para corrigir essas desordens datam de, pelo menos, anos a.c. No século XVIII, a França era o país mais adiantado no campo da Odontologia, o que se deve aos esforços de um homem: Pierre Fauchard ( ), considerado por muitos o pai da Odontologia moderna. Fauchard, em 1728, apresentou um aparelho denominado bandeau, que consistia de uma tira de metal flexionada em forma de arco e os dentes mal posicionados eram movimentados através da ação de fios de fibra, que passavam ao redor de suas coroas e através das perfurações realizadas nestas. Em 1887, Edward Hartley Angle ( ), apresentou um artigo intitulado Irregularities of the teeth durante o IX Congresso Médico Internacional. Antes deste ano era necessário desenhar e fabricar um aparelho para cada paciente. Porém, no final do século XIX os ortodontistas já podiam contar com fio, bandas, cimento e solda. Angle, então, projetou uma aparelhagem padrão, composta por uma coleção de peças pré-fabricadas (Angle System) (VILELLA, 2007). Contudo, desde a antiguidade, existe um fator importante na determinação da eficácia e eficiência dos aparelhos ortodônticos: o atrito (BRAGA, et al., 2004; COTRIN-FERREIRA, 2010). Este nada mais é do que uma força que resiste ao movimento quando um objeto move-se tangencialmente contra o outro, agindo em direção oposta à movimentação desejada (FERNANDES et al, 2008; BURROWA, 2010; READ-WARD et al., 1997; PACHECO et al., 2011; PIZZONI, RAVNHOLT E MELSEN, 1998; EHSANI et al., 2009). Esta força de atrito pode ser distinguida em dois tipos: estática ou cinética (BRAGA, et al., 2004; CACCIAFESTA et al., 2006; RAVELI et al., 2008; PACHECO et al., 2011). O atrito estático é a menor força requerida para se iniciar um movimento entre objetos sólidos que se encontram em repouso (BRAGA, et al., 2004; RAVELI et al., 2008; PACHECO et al., 2011), uma vez que a força aplicada é maior que o atrito estático, o movimento tem inicio (RAVELI et al, 2008). O atrito cinético é descrito como aquele necessário para resistir ao movimento de

15 14 deslizamento de um objeto sólido sob o outro, em uma velocidade constante. Segundo Sampaio (2006), o atrito cinético tem a mesma direção e sentido oposto à força que promove o movimento. Pode-se com isso determinar vários fatores que podem influenciar no aumento do atrito: força (COTRIN-FERREIRA, 2010 E VELLINE FERREIRA, 2008), material constituinte do fio ortodôntico (COTRIN-FERREIRA, 2010; VELLINE FERREIRA, 2008), dimensão e forma da secção transversal do fio ortodôntico (FERNANDES et al, 2008; VELLINE FERREIRA, 2008; COTRIN-FERREIRA, 2010), largura do braquete (VELLINE FERREIRA, 2008), angulação mesiodistal do braquete (VELLINE FERREIRA, 2008), método de amarração do fio no braquete (VELLINE FERREIRA, 2008; COTRIN-FERREIRA, 2010) e o material constituinte do braquete (FERNANDES et al, 2008; VELLINE FERREIRA, 2008; COTRIN- FERREIRA,2010). Segundo Caccisfesta (2006) e Harradine (2008), para que um objeto possa deslizar contra o outro é necessário à aplicação de uma carga que supere a força de atrito. Sendo assim, uma maior resistência ao atrito requer forças ortodônticas maiores podendo com isso impedir a realização dos níveis de força ótima. Força ótima pode ser definida como uma força ideal capaz de realizar o movimento ortodôntico mais fisiológico (VELLINE FERREIRA, 2008). Segundo Pacheco et al (2011), altos níveis de atrito levam a diminuição da efetividade da mecânica, diminuindo com isso também a velocidade da movimentação dentária e dificultando o controle da ancoragem. Devido à capacidade do atrito gerado influenciar diretamente na intensidade e na velocidade da movimentação dentária, seu controle torna-se indispensável para o sucesso do tratamento ortodôntico. (FERNANDES et al, 2008). Tendo em vista o exposto acima, surgiram os braquetes autoligados. Estes não se tratam de uma descoberta recente, mas que atualmente está ganhando popularidade (BURROW, 2010). Sua introdução se deu em meados de 1930 com o advento do sistema Russell que desenvolveu um aparelho que possuía um sistema de porca e parafuso que criava uma quarta parede na canaleta do braquete e sua ativação variava de acordo com o maior grau de aperto do sistema (RINCHUSEA E

16 15 MILESB, 2007; FERNANDES et al, 2008; SHIH-HSUAN CHEN, 2010; CASTRO, 2009; CLOSS et al, 2005; EHSANI et al., 2009; TECCO, 2005; SATHLER et al, 2011). O aparelho de Russell Lock foi uma tentativa que tinha por objetivo a diminuição do atrito, o aumento da eficiência e a diminuição do tempo de tratamento (RINCHUSEA E MILESB, 2007; FERNANDES et al, 2008; SHIH-HSUAN CHEN, 2010; CASTRO, 2009; CLOSS et al, 2005; EHSANI et al., 2009;TECCO, 2005; SATHLER et al, 2011). Este sistema difere-se dos demais por não utilizar ligadura elástica ou fio de aço (MILES, 2009; HARRADINE, 2008; MALTAGLIATI, 2010; ELIADES E PANDIS, 2011; SAMPAIO, 2009; PACHECO et al, 2011). O braquete autoligado apresenta um dispositivo mecânico metálico acoplado, construído em sua face vestibular, de abertura e fechamento. Este funciona como uma quarta parede, transformando-o assim à semelhança do que seria um tubo ortodôntico, prendendo o fio em seu interior (FERNANDES et al, 2008; HARRADINE, 2003; MALTAGLIATI, 2010; PACHECO et al, 2011; ELIADES E PANDIS, 2011; SAMPAIO, 2009; EHSANI et al., 2009). As principais vantagens descritas pelos braquetes autoligados em relação aos braquetes convencionais incluem: diminuição do nível de atrito, diminuição da magnitude de força, aumento da velocidade da movimentação dentária, bom controle dos movimentos dentários, redução da necessidade de extrações dentárias para alinhamento, não utilização de ligaduras elásticas, maior intervalo entre as consultas de manutenções, redução do tempo de atendimento, redução do tempo de tratamento, simplicidade de ligação e liberação do arco, completa ligação do arco em todos os momentos, diminuição de retenção de placa bacteriana e maior facilidade de higienização (HARRADINE (2003), CLOSS et al. (2005), PANDIS, POLYCHRONOPOULOU E ELIADESC (2007), TURNBULL E BIRNIE (2007),RAVELI et al (2008), SAMPAIO (2009), FLEMING E JOHAL (2010), MALTAGLIATI (2010), PACHECO et al (2011), SATHLER et al (2011) e ELIADES E PANDIS (2011)).

17 16 Os braquetes autoligados podem ser classificados em ativos, passivos e interativos de acordo com a maneira que a tampa do braquete fecha a canaleta (CLOSS et al., 2005; SATHLER et al., 2011). No tipo ativo, o fechamento se dá por um clipe invadindo uma parte da canaleta, na parede superior ou inferior. Sendo assim, o arco é constantemente pressionado contra a canaleta independente da espessura do fio (PANDIS, POLYCHRONOPOULOU E ELIADESC, 2007; RINCHUSEA E MILESB, 2007; SHIH- HSUAN CHEN, 2010; MALTAGLIATI, 2010; PACHECO et al., 2011; SAMPAIO, 2009; CLOSS et al., 2005; RAVELI et al., 2008; COTRIN-FERREIRA, 2010; EHSANI et al., 2009; CORDASCO et al., 2009). Os braquetes com ação ativa permitem um controle de torque e rotações já na fase de alinhamento e nivelamento (CLOSS et al., 2005). Nos braquetes de ação passiva, a canaleta é fechada por meio de uma trava transformando os braquetes em tubos, criando assim quatro paredes nas canaletas, rígidas e sem ficar constantemente pressionando o arco (MALTAGLIATI, 2010; PACHECO et al., 2011; CLOSS et al., 2005; RAVELI et al., 2008; COTRIN- FERREIRA, 2010; EHSANI et al., 2009). Segundo Raveli (2008), os braquetes passivos são imprecisos de controlar os movimentos dentários visto a dependência total entre a espessura do arco e da canaleta, ou seja quando utilizados fios de menor calibre em relação a canaleta mais difícil será o controle sobre os movimentos. De acordo com Closs et al (2005), nos braquetes passivos não há um controle das rotações como nos ativos, porém ocorre menos fricção nas mecânicas de deslizamento. Ainda segundo o mesmo autor, a intenção deste tipo de braquete não é precionar constantemente o arco na canaleta e assim permitido um deslize maior dos dentes. De acordo com Sathler (2011), existem ainda os braquetes autoligáveis interativos que se tratam de braquetes que permitem liberdade de fios menos calibrosos, contudo exercem pressão em fios mais espessos. Tendo em vista às várias vantagens descritas em relação aos braquetes autoligados, fez-se um estudo avaliando comparativamente o tratamento ortodôntico com sistema autoligado e convencional através de uma revisão da literatura tomando por base os últimos 10 anos.

18 17 2. REVISÃO DE LITERATURA Henao e Kusy, no ano de 2004, realizaram um trabalho cujo objetivo foi observar o comportamento da força de atrito de braquetes convencionais quando comparados aos autoligados. Para a pesquisa, vinte e quatro modelos de Typodont (Appliances Alleseeortodôntico, Sturtevant, Sab) foram replicados de um paciente cuja cavidade oral exibia desalinhamento dos dentes de ambas as arcadas (Figura1). Foram utilizadas quatro marcas de braquetes (Sybron Dental Specialtie Ormco, Orange, Calif; GAC International Inc., Islandia NY; Strite Industries Limited, Cambridge, Ontario, Canadá; e American Orthodontics, Sheboygan, Wis) com seus respectivos braquetes autoligados: Damon 2, In-Ovation, SPEED e Time, sendo que todos apresentavam 0,022 de slot. Cada fabricante teve cinco Typodonts montados com seu braquete autoligado e um sexto Typodont foi montado com o sistema convencional da mesma marca comercial. Todos os braquetes foram colados por um clínico na posição adequada usando um adesivo a base de cianoacrilato (Loctite 416, Loctite Corp Rocky Hill, Conn). Cada Typodont foi inspecionado para adequação anatômica geral antes que um dos cinco modelos de cada fabricante foi selecionados para as avaliações de atrito. Três tipos de fios NiTi foram também utilizados: 0.014, 0.016x0.022 e 0.019x O braquete autoligado In-Ovation e o convencional Mini Diamant SDS (MD-SDS) também foram testados no molhado (saliva), utilizando apenas o fio 0,014 NiTi. Os braquetes convencionais foram ligados com módulos elásticos (Ringlet ligadura, RMO, Denver, Colo). O desenho de força (P) foi avaliado em quatro quadrantes: superior esquerdo (UL), superior direito (UR), inferior esquerdo (LL), e inferior direito (LR). Um ranking de quadrantes em relação com o grau de má oclusão foi determinada, subjetivamente, examinando cada quadrante e, objetivamente, a aplicação de um variante do Little s Irregularity Index 20 que incorporou três dimensões. Para avaliações de atrito, cada Typodont (Figura 2a) foi anexado a uma máquina de ensaio mecânico (Instron modelo TTCM, Instron Corp, Canton, Mass) através de um aperto pneumático (Figura 2b). Um adaptador é projetado (Figura 2c) para que o fio (Figura 2d) seja pego por engate em latão sobre as extremidades distais. Na seqüência de teste padrão, iniciou-se com o fio 0,014, seguido por 0,016x0,022 e 0.019x Esta seqüência foi então repetida usando um novo fio para duas amostras por quadrante. Para os braquetes

19 18 convencionais, um minuto foi alocado para a colocação da ligadura elástica, seguido por um período de três minutos de espera para permitir o relaxamento da tensão. Um indicador de ligação (LSStarrettCo.Athol,Mass) (Figura 2e), que foi equipado com uma extensão do braço (Figura 2f) foi posicionado na extremidade mesial do fio para garantir que o movimento ocorre por meio de todos os cinco suportes com uma velocidade de 0,5mm /min. Na curva tempo (t) x força (P), nove pontos de dados (t,p) foram registrados para o movimento de 0,25mm de incremento de fio. Esta pesquisa, apesar das limitações associadas com os testes in vitro de typodonts, pode concluir que quando submetidos aos testes com fios de baixo calibre, braquetes autoligados superaram os convencionais, que competiam com as fases iniciais do tratamento ortodôntico. No entanto, quando acoplado a fios de maior diâmetro, que são utilizados durante os estágios mais avançados de tratamento, os valores de força de fricção gerada pelo braquetes convencionais eram comparáveis com os autoligados. Este resultado enfatizou a importância de alinhamento e nivelamento antes de usar fios maiores e mecânica de deslize. Já para testes com fios de baixo calibre no estado molhado confirmou a eficiência e reprodutibilidade do sistema autoligado, um resultado que não foi evidente para os braquetes convencionais que foram avaliados. Figura 1- Fotografias dos modelos no Typodont utilizados para a pesquisa. Fonte: HENAO S.P., KUSY R.P

20 19 Figura 2- FotografiasTypodont Damon2(a) mantido no lugar através de um aperto pneumático (b) que é montado na travessa (abaixo, mas não mostrado) da máquina Instron. O adaptador design personalizado (c) é suspenso por uma célula de carga de 50kg (acima, mas não mostrado), e um 0,016-30,022 polegadas NiTi-A AW (d) é ligada ao quadrante UR. Um indicador de discagem (e) éposicionado na extremidade mesial do AW, onde o contato é monitorado usando uma extensão do braço (f) do mostrador. Fonte: HENAO S.P., KUSY R.P Em 2005, Closs et al. realizaram uma revisão de literatura sobre os diferentes braquetes autoligáveis e sua evolução. Os braquetes autoligados apresentam como uma das suas principais vantagens à diminuição do atrito quando comparado aos sistemas tradicionais e conseqüentemente, devido a esta redução, há também uma diminuição do tempo de tratamento. Em 1930 foi descrito pela primeira vez na literatura um sistema de braquetes que não necessitava o uso de amarrilhos para a fixação do arco, este ficou conhecido como dispositivo Russell. Era constituído por um parafuso horizontal com uma rosca que era responsável por fixar o arco, permitindo assim graduar a pressão exercida sobre o mesmo (FIG 3). Seguindo, Wildman (1972) descreveu a evolução deste sistema em 1971 com a chegada do braquete Edgelok idealizado por Wildman e patenteado pela Ormco (FIG 4), este sistema era considerado passivo e diferenciava-se do tradicional braquete edgewise por apresentar uma tampa vestibular que deslizava para fechar a canaleta do braquete. Dois anos depois, seguindo os mesmos princípios do Edgelok, veio o Mobil-lock (FIG 5) que utilizava um instrumento para abrir e fechar a tampa semicircular do braquete. Hanson em 1980 foi criador o Braquete Speed (FIG 6) que

21 20 se diferenciava de todos os outros modelos apresentados por possuir dimensões reduzidas e uma tampa que desliza no sentido vertical para o fechamento da canaleta. Ao longo dos anos algumas características deste braquete foram modificadas para melhorar a eficiência do sistema, sua tampa que originalmente era feita de aço inoxidável, hoje é feita de níquel titânio mais fina e resiliente para aumentar a flexibilidade. Em 1986, de acordo com Harradine foi lançado a o braquete Activa (FIG 7) com o intuito de acelerar o processo de fixação do arco aos braquetes. Este apresentava uma forma cilíndrica, com uma tampa curva rígida que através do giro ocluso-gengival abria e fechava a canaleta. A comercialização deste do braquete Activa foi descontinuada pela facilidade dos pacientes abrirem a tampa. Em 1995 ocorreu o surgimento do braquete Time (FIG 8). Na aparência e na maneira ativa de atuação se assemelha ao Speed. Seu tamanho é semelhante ao braquete convencional e sua tampa é menos rígida do que as dos sistemas anteriores mesmo sendo ainda confeccionada em aço inoxidável. Em 1996 foi lançado o braquete Sigma (sistema ativo) e o braquete de sistema passivo Damon SL I (FIG 9). Ambos são edgewise geminados com tampa retangular e lisa que desliza entre as aletas. No arco inferior a tampa se abre no sentido gengival e na arcada superior no sentido incisal. Já no ano de 1998 foi lançado outro sistema autoligado passivo, o Twin-lock (FIG 10), que se assemelha ao edgewise geminado, contudo tem uma tampa que se abre no sentido oclusal com auxilio de um instrumento. O In-Ovaton-R (FIG 11) foi um dos últimos lançamentos e combina o controle dos sistemas geminados mini, porém com formato rombóide e demais características dos sistemas autoligados. Este tipo de braquete é passivo quando utilizado com fios redondos e de menor calibre e ativo quando usado com fios de secção retangular e maior calibre. Sob o ponto de vista estético, há o braquete estético autoligado Oyster (FIG 12), constituído por fibra de vidro reforçada com polímero. Seu sistema é ativo e sua tampa fecha no sentido cervico-oclusal. Existe ainda o sistema Evolution (FIG 13), que foi um autoligado desenvolvido para técnica lingual. Sua tampa de fechamento funciona como um plano de mordida para os incisivos inferiores. Closs (2005), em sua revisão de literatura destaca que ocorreu uma importante evolução do sistema de braquete autoligado desde seu surgimento visto as vantagens trazidas para o tratamento com a utilização deste tipo de sistema.

22 21 Fig. 3- Dispositivo de Russell em posição aberta e fechada. Fonte: CLOSS, L.Q., et al Figura 4- Braquete Mobil-lock em posição aberta e fechada. Fonte: CLOSS, L.Q., et al Figura 5- Braquete Edgelok em posição aberta e fechada. Fonte: CLOSS, L.Q., et al Figura 6- Braquete Speed em posição aberta e fechada. Fonte: CLOSS, L.Q., et al

23 22 Figura 7- Braquete Activa em posição aberta e fechada. Fonte: CLOSS, L.Q., et al Figura 8- Braquete Time em posição aberta e fechada. Fonte: CLOSS, L.Q., et al Figura 9- Braquete Damon SL em posição aberta e fechada. Fonte: CLOSS, L.Q., et al Figura 10- Braquete Twin-lock em posição aberta e fechada. Fonte: CLOSS, L.Q., et al

24 23 Figura 11 Braquete In-Ovation-R em A)Perfil e em B) Frontal. Fonte: CLOSS, L.Q., et al Figura 12- Braquete Oyster em posição fechada (A) e aberta (B). Fonte: CLOSS, L.Q., et al Figura 13- Braquete lingual Evolution. Fonte: CLOSS, L.Q., et al TECCO et al (2005), executaram uma pesquisa cujo objetivo de comparar o atrito gerado em diferentes combinações do conjunto fio/braquete. Para isso os autores fizeram uso de um modelo de teste (fabricado pela Myrmex Laboratory, Foggia, Itália) composto uma barra de metal, de aproximadamente 10 cm de comprimento, 3,5 cm de largura e um cm de espessura. Na maior das superfícies desta barra de metal, 10 braquetes foram colados pelo mesmo técnico. Todos os braquetes foram montados alinhados uns com os outros usando um adesivo de

25 24 cianoacrilato (Loctite 416, Loctite Corp, Rocky Hill, Conn). Foram confeccionados 30 modelos, usando cada um dos três tipos de braquetes testados na pesquisa: Damon SL II (SDS, Ormco, Glendora, Califórnia), Victory Series (3M Unitek, Monrovia, Calif), e Time Plus (American Orthodontics, Sheboygan, Sab). Cada modelo foi inspecionado para adequação geral, antes de ter sido selecionado para avaliação do atrito. O braquete convencional foi ligado com ligaduras elásticas (Ringlet ligadura, RMO, Denver, Colo). Foi alocado um minuto para a ligadura elástica, seguido por um período de três minutos de espera para permitir que ocorresse um relaxamento de tensão. Três tipos de arcos foram usados no estudo: níquel-titânio (NiTi, SDS,Ormco), aço inoxidável (SS) e beta-titânio (TMA) de três diâmetros diferentes (0,016; 0,017x0,025; 0,019x0,025). Todos os fios foram testados com o sistema autoligado e convencional, sendo que para cada teste um novo fio foi usado. O desenho do valor de força (P) foi avaliado 10 vezes para cada arco totalizando 300 testes nesta investigação. Para a avaliação do atrito, uma máquina de ensaios mecânicos (Modelo 30K Lloyd, Lloyd Instruments Ltd, Segensworth, UK) com célula de carga de 10 lb tensão, definido em um intervalo de um lb, e calibrado g foi utilizados. Os arcos foram presos por um engate de latão sobre a extremidade distal. O fio deslizou ao longo dos 10 braquetes e o registro das forças de atrito foi feito. Os fios foram transferidos através de todos os 10 braquetes com uma velocidade de 0,5mm/min. Uma vez iniciado o movimento do arco, cada execução foi de aproximadamente cinco minutos (dois milímetros). Valores de carga (P) foram calculados em centinewton (NC). Após cada avaliação, a máquina de testes foi interrompida, o conjunto fio/braquete removido, e uma nova conjunto colocado. Isso foi feito por 10 testes para cada combinação. A célula de carga registrou os níveis de força necessária para mover o fio ao longo dos dez braquetes alinhados, e os níveis foram transmitidos a um computador. Estatística descritiva, incluindo a média, padrão de valores mínimos e desvio foram calculados para cada combinação fio/braquete. Para a análise estatística, um teste de Kruskal-Wallis foi usado para estudar os efeitos de todas as várias combinações. Como resultado os autores obtiveram que o braquete autoligado Time Plus apresentou níveis de atrito significativamente menores quando comparado ao autoligado Damon SL II. Braquetes do sistema convencional de aço inoxidável não mostraram diferenças significativas entre si. O braquete Damon SL II gerou um atrito significativamente menor quando acoplado com fios redondos e significativamente maior quando

26 25 acoplado com fios de secção retangular, quando comparado com os outros dois tipos de braquetes. Fio de beta-titânio apresentou maior resistência ao atrito do que os fios de aço inoxidável e de NiTi. Nenhuma diferença significativa foi encontrada entre os arcos de aço inoxidável e de NiTi. Todas os braquetes apresentaram maiores valores deforça de atrito no momento em que a espessura do fio aumentou. Cacciafesta et al (2006) desenvolveram um estudo com objetivo de comparar e mensurar o atrito gerado entre diferentes tipos de braquetes e fios ortodônticos. Para isso, foram utilizados três tipos de braquetes de canino superior: Victory Series (braquete de aço inoxidável convencional), Damon SL II (braquete de aço inoxidável autoligado) e Oyster (braquete autoligado de policarbonato). Sendo todos os braquetes de slot Três tipos de ligas de fio ortodônticos também foram utilizados de aço inoxidável (Stainless Steel), níquel titânio (Ni-Ti) e beta titânio (TMA) nas secções 0.016, x e x Cada uma das 27 combinações braquete-fio foram testadas 10 vezes num total de 270 amostras. Uma máquina de teste com uma célula de carga com tensão de 10-lb, ajustada em um limite de 1-lb e calibrada de 0 à 1000 g foi utilizada neste experimento para possibilitar o deslizamento do braquete ao longo do fio ortodôntico registrando as forças de atrito. Os dados obtidos foram registratos em um registrador XY, onde o eixo X determina o deslocamento do braquete em milímetros por tempo em segundos e o eixo Y a força de atrito em gramas entre o conjunto braquete-fio. Enquanto o atrito estático foi determinado no pico inicial do movimento, o atrito cinético foi obtido em uma média de 10 registros, 5 segundos separadamente no eixo y e o pico do atrito estático. No presente estudo obteve-se como resultado que, quando comparados os tipos de braquetes entre si em relação ao atrito demonstrouse que os braquetes Damon SL II possuem forças de atrito significantemente menores em relação aos braquetes convencionais e autoligado estético, tanto para o atrito cinético como para o atrito estático. Já entre os braquetes Victory Series e Oyster não foi observado alteração significativa em relação ao atrito. Foi descrito também que o fio beta titânio apresenta valores de força de atrito maiores em relação aos fios de aço inoxidável e níquel titânio. Estes dois últimos por sua vez não apresentam diferenças significativas em relação às forças de atrito produzidas. As comparações entre fios retangulares e redondos determinaram que fios de

27 26 secção retangular produzissem forças de atrito maior em relação aos de secção redonda. Pandis, Polychronopoulou e Eliadesc em 2007 realizaram um trabalho cujo objetivo foi comparar braquetes convencionais e autoligados no tratamento de apinhamento inferior. Para isso foram selecionados cinqüenta e quatro pacientes, sendo 20,37% do gênero masculino e 79,63% feminino, de um grupo que satisfazem os critérios de inclusão: tratamento sem extração nos arcos mandibular ou maxilar; erupção de todos os dentes da mandíbula, índice de irregularidade maior do que dois no arco mandibular, e nenhuma intervenção terapêutica planejada com qualquer aparelho extra-oral ou intra-oral. A quantidade de apinhamento mandibular anterior foi avaliada usando índice de irregularidade de Little. Registros completos foram obtidos incluindo radiografias cefalométricas e panorâmicas tomadas com a mesma máquina (ortofosfato 10, Sirona Sistemas odontológicos, GmbH, Bensheim, Alemanha) e o mesmo operador (NP); fotografias digitais extrabucais e intrabucais e modelos de gesso foram confeccionados a partir de moldagens de alginato. Os pacientes foram divididos aleatoriamente em dois grupos: um grupo recebeu tratamento com um braquete autoligado (Damon 2, Ormco, Glendora, Califórnia) e outro com um aparelho edgewise convencional (Microarch, GAC, Central Islip, NY), ambos com slot 0,022. O índice de irregularidade do arco mandibular foi normalizado entre os grupos, e o tempo para alinhamento foi estimado em dias. A duração do tratamento foi avaliada por modelagem de dados com o risco proporcional de Cox regressão. Telerradiografias laterais foram utilizados para avaliar a alteração dos incisivos inferiores. Medidas de distância intercaninos e intermolares também foram feitas na dental casts para determinar mudanças associadas com a correção. A colagem dos braquetes, colocação de fio e tratamento foram realizados pelo mesmo profissional (NP) que recebeu treinamento para ambos os sistemas. A seqüência de fios para o grupo de braquetes convencionais foi 0,016 Ni-Ti (Ormco) ligada com elásticos, seguido por aço Sentalloy (GAC) também ligada com elásticos. Já para o sistema autoligado foi 0,014 Ni-Ti (Ormco) e 0,014 x0,025 Ni-Ti (Ormco). A diferença na seqüência de fios ocorreu devido ao esquema de mecânica sugerido pelo manual do braquete Damon 2. A data (T1) que foi colado o aparelho no paciente foi gravada, e todos os pacientes foram avaliados

28 27 mensalmente.a redução completa do apinhamento foi considerada clinicamente pelo profissional, sobre inspeção visual de correção de contatos proximais. O tratamento do paciente foi considerado concluído no momento deste alinhamento e anotado a data (T2) na planilha. Apenas o alinhamento dos seis dentes anteriores foram avaliados. O momento de alinhamento (T2 - T1) para cada paciente foi calculado em dias. No T2, radiografia cefalométrica, um molde de alginato para o modelo em gesso, e as fotografias digitais do arco mandibular foram tomadas, e o tratamento foi retomado em ambos os arcos. Mudanças na distância intercaninos e intermolares foram registradas a partir de modelos de gesso tomadas em T1 e T2. Com o ensaio clínico realizado pelos autores, estes obtiveram com resultado que não houve diferença no tempo necessário para corrigir o apinhamento inferior entre o braquete autoligado Damon 2 e o sistema convencional. Aumentos da distância intercanina e intermolar foram associados com correção de apinhamento em ambos os sistemas; contudo o braquete Damon 2 resultou em um aumento estatisticamente maior da distância intermolares na comparação aos convencionais. Houve um aumento na vestibularização dos incisivos inferiores associada com a correção do apinhamento em ambos os braquetes, nenhuma diferença entre o braquete convencional e o Damon 2 foi identificado para este parâmetro. Tecco et al (2007) realizaram um estudo in vitro determinando a influência dos braquetes convencional, autoligado e o elástico de baixa fricção ao atrito gerado no arco. Para a presente pesquisa foram utilizados os braquetes autoligados Damon SL II (SDS, Ormco, Glendora, California, USA) e Time Plus (American Orthodontics, Sheboygan, Wisconsin, USA) e o braquete convencional Victory(Victory Series, 3M Unitek, Monrovia, California, USA), utilizando dois métodos de ligadura, um com elástico (Ligature Ringlet, RMO, Denver, Colorado, USA) e o outro com Slide (elástico de baixo atrito).os fios utilizados foram: 0,016; 0,016 0,022 e 0,019 0,025 níquel-titânio (NiTi), 0,017 0,025 beta-titânio (TMA) e 0,019 0,025 aço inoxidável. Sobre o modelo de teste (FIGURA 14), 10 braquetes do mesmo grupo foram colados alinhados em uma placa de metal usando um adesivo de cianoacrilato. No total, 20 modelos de teste foram construídos, sendo cinco para cada grupo de braquete avaliado (Victory, Time, Damon SL II e ligadura Slide). Para cada grupo, de um único modelo foi utilizado 10 vezes para testar o mesmo braquete - combinação fio com todos os braquetes e 10 vezes para testar o mesmo

29 28 bracket - combinação fio com apenas o braquete terminal. Desta forma, cada modelo foi usado para um total de 20 testes. Para cada teste, um novo fio empregado. Para avaliaçãode fricção, uma máquina de ensaios mecânicos(modelo de 30K, Lloyd InstrumentsLtd, East Fareham,Harts, UK) com célula de carga de 10lb de tensão, definida em um intervalo de 1kg e calibrado g foi empregada. Com o trabalho, os autores puderam concluir que quando utilizado o fio 0,016 NiTi, o braquete autoligado Damon SL II demostrou atrito significativamente menor em comparação com todos os outros grupos, enquanto o braquete Victory mostrou força de atrito significativamente maior. Já com o fio 0,016 0,022NiTi, os braquetes autoligados Time e Damon SL II geraram atrito significativamente menor quando comparados ao braquete Victory e a ligadura Slide. Nos fios 0,019 0,025 aço e NiTi 0,019 0,025, as ligaduras Slide apresentaram atrito significantemente menor, em comparação com os outros grupos. Não houve, no entanto, diferença significativa entre os outros grupos. Quando realizada a comparação entre os diferentes tipos de arcos, os arcos retangulares (0,017 0,025 TMA, 0,019 0,025 aço e 0,019 0,025 NiTi) mostraram um nível significantemente mais elevado de força de fricção quando comparado com os fios 0,016 e 0,016 0,022 NiTi. Figura 14- Diagrama representando o modelo de testes. Fonte: TECCO, S. et al

30 29 Em um estudo clínico prospectivo, Turnbull e Birnie (2007) avaliaram a velocidade relativa de mudanças arco, comparando braquetes com métodos convencionais, e avaliando este em relação aos estágios de tratamento ortodôntico representado por tamanhos e tipos diferentes de fio. Para o trabalho foram usados dois tipos de braquetes: o autoligado passivo Damon 2 (SDS Ormco) e o convencional mini-twin (Orthos, SDS Ormco). O tempo necessário para abrir ou fechar as lâminas Damon 2 ou remover e/ou substituir as ligaduras no suporte foi medida. Foram medidos 140 arcos Damon 2 em comparação com 122 arcos minitwin. Esta foi realizada por um operador (NRT) com experiência significativa com ambos o suporte Damon 2 e o Orthos. Pacientes consecutivos que preenchiam os seguintes critérios foram incluídos no estudo: pacientes que estavam agendados para a colagem de aparelho fixo superior e inferior, que concordaram em participar do estudo, com idade entre 11 e 18 anos. Pacientes com fissura de lábio e palato, alterações esqueléticas severas e canino ectópico foram excluídos. Foram regitrados o gênero, idade, com ou sem extração, tempo necessário para remover ou ativar o arco, arco (maxilar ou mandibular), número de braquetes envolvidos, número de tubos ou bandas envolvidas, e tamanho do fio e o material deste. Para a análise estatística, os arcos utilizados foram divididos em quadro grupos principais com base no tamanho do fio e material: NiTi redondo (0,014; 0,016 e 0,018), NiTi retangular pequeno (0,014x0,025; 0,016x0,025 e 0,016x0,022), NiTi retangular grande (0,018x0,025 e 0,019x0,025) e Aço Inoxidável retangular (0,018x0,025 e 0,019x0,025). A avaliação estatística dos dados compreendeu a análise de confiança de variância (ANOVA), teste T e 95% de intervalo confiança (CI). O software utilizado para a análise estatística foi Stats Direct Ltd (Sale, Cheshire, Reino Unido). Turnbull e Birnie (2007) obtiveram como resultado que o sistema autoligado Damon 2 apresentou tempo médio significativamente menor tanto para colocação (P<0,001) quanto para a remoção (P<0,01) do fio em comparação como sistema convencional, a ativação de um arco foi aproximadamente duas vezes mais rápida como sistema autoligado. A economia de tempo médio foi de quase 1,5 minutos de atividade clínica por paciente. Essa diferença no tempo de ativação entre os braquetes Damon 2 e Mini-Twin tornou-se mais acentuada quanto maior o diâmetro do fio usado, ou seja, em fases finais de tratamento. Portanto, de acordo com os autores, tanto o tipo de braquete quanto o diâmetro do fio parecem ser indicadores significativos para a velocidade de ativação e tempo de atendimento.

31 30 Miles em 2007, realizou um trabalho in vivo comparando braquetes autoligados e convencionais durante o fechamento de espaços com mecânica de deslize. No tratamento ortodôntico com extração de pré-molares existem várias opções de fechamento deste espaço, sendo dois métodos de mecânica mais destacados: por deslize ou por molas. Para a pesquisa foram utilizados dezenove pacientes (para completar vinte arcadas) da clínica do autor da pesquisa, com pelo menos uma extração de primeiro pré-molar e sem ausência de outros dentes a não ser terceiro molar. Todas as arcadas foram divididas em dois lados, onde na parte anterior da mandíbula foram colados braquetes convencionais metálicos e na região anterior da maxila foi instalado braquete estético ambos com prescrição MBT, em um lado da retração foram colados braquetes convencionais MBT metálicos e do outro lado da retração foi colado o sistema autoligado Smart Clip MBT. Contudo, os pacientes tinham apenas conhecimento do objetivo do trabalho, contudo não possuiam a informação de qual era o lado com sistema convencional e qual era com o autoligado para não influenciar na pesquisa. Após o alinhamento inicial foi posto um gancho soldado na mesial do canino e deixado por cinco semanas. Foram conjugados os seis dentes anteriores com corrente elástica. Após cinco semanas de alinhamento foram instaladas molas de Ni-Ti entre o local da exodontia até o gancho do primeiro molar sendo esta aberta de 6-9mm e presa no gancho do canino. O espaço entre as faces mesial do gancho canino e do aspecto distal do gancho do primeiro molar intra-oral foi medido utilizando um paquímetro digital (150 milímetros ECP-015D DigiMax paquímetro, MooreeWright, Buchs, Suíça) com precisão de 0,1mm. Foram tomadas três medições, e, se houvesse alguma discrepância, os dois mais próximos foram gravados e feita a média. A diferença entre o espaço inicial e o final da exodontia foi calculado para dar a quantidade total de espaço fechado e este foi dividido pelo número de meses para dar a taxa de fechamento de espaço em milímetros por mês. Durante a pesquisa seis indivíduos foram excluídos. Dois tinham pelo menos um espaço fechado durante a fase de alinhamento inicial, uma afastou-se, um tinha uma medição não registrada, um teve rompimento do conjugado anterior resultando em desvio do gancho da distal do canino, e um rompeu o gancho do molar durante o fechamento do espaço. A amostra final incluiu 13 indivíduos e 14 arcos (8 do gênero feminino, 5 do gênero masculino; idade média de 13,1 anos, variando de 11,8-29,4 anos; 11 maxilas e três mandibulas). O espaço médio a ser fechado foi de 4,9 mm. A taxa média calculada de movimento foi de

32 31 1,1mm por mês para Smart Clip (sistema autoligado) e 1,2 milímetros por mês para os sistemas convencionais. Com estes valores mostrou-se uma diferença estatisticamente não significativa entre a média das taxas de fechamento de espaços na comparação dos braquetes. Miles (2007) concluiu com sua pesquisa que se utilizando molas de NiTi com prescrição dos braquetes utilizados não ocorreu diferença nas taxas de fechamento na comparação dos braquetes convencionais e autoligados. Araújo, 2008, realizou um trabalho que teve por objetivo analisar a expressão dos torques dentários em pacientes com aparelho fixo autoligado, com a ajuda de tomografias computadorizadas. Para isso, a amostra utilizada foi de dez pacientes selecionados para o tratamento ortodôntico, no departamento de Pós- Graduação de odontologia da Universidade Metodista de São Paulo. Os critérios de inclusão na pesquisa foram: ter dentição permanente completa (exceto terceiro molar), não apresentar agenesias na região anterior, possuir apinhamento maior ou igual a quatro mm e ausência de problemas verticais, transversais ou ânteroposteriores severos. A avaliação clínica dos indivíduos foi o método usado para avaliação dos critérios de inclusão. Durante a seleção da amostra, foram selecionados seis pacientes do gênero masculino e quatro do feminino, apresentando idades entre 12 e 32 anos. Além da documentação ortodôntica habitual, foram realizados exames de tomografia computadorizada volumétrica para obterem-se as mensurações propostas pela pesquisa. Estas foram feitas em dois tempos: ao início do período de tratamento, antes da colocação do aparelho ortodôntico (T1) e ao final do período de nivelamento, concluída a utilização do fio 0,019 x 0,025 (T2). Todos os pacientes foram submetidos ao tratamento ortodôntico sem exodontias, utilizando braquetes Damon 2 da presecrição padrão. A colagem dos aparelhos foi realizada por um único operador. Após iniciou-se a instalação dos fios ortodônticos, primeiramente o 0,014 NiTi, seguido por 0,016 x 0,025 NiTi e 0,019 x 0,025 aço inoxidável, conforme preconizado o sistema Damon. Esta sequência teve um intervalo mínimo de 10 semanas. O equipamento utilizado para os exames foi o tomógrafo computadorizado volumétrico NewTom, cujo modelo é DVT-9000 e o software QR-DVT 9000 foi empregado para a reformatação das imagens e mensuração das inclinações dentárias dos dentes anteriores de canino à canino, superior e inferior. Para a confiabilidade dos

33 32 resultados, realizou-se teste de erro para todas as mensurações, após sete dias da primeira medição, em 100% da amostra. O resultados encontrados foram submetidos aos testes de erro casual e sistemático, com a fórmula de Dahlberg e o teste t pareado, respectivamente. A autora observou que as inclinações dos dentes do segmento anterior apresentaram aumento, em especial, nos caninos e incisivos laterais superiores e incisivos centrais e laterais inferiores. Foi vista a incapacidade do fio 0,019 x 0,025 aço de reproduzir os torques indicados na prescrição do aparelho utilizados nesta pesquisa. De acordo com o trabalho os dentes apresentavam valores de inclinação diferentes da prescrição, tanto no início quanto no final do tratamento. Em 2008, Paduano et al realizam um trabalho cujo objetivo foi comparar a velocidade de ativação dos braquetes autoligados em relação aos convencionais. Para a pesquisa foi utilizada uma amostra de cinqüenta pacientes que já estavam agendados para o tratamento ortodôntico fixo, destes 28 eram homens e 22 eram mulheres, com faixa etária entre anos. Foram incluídos na pesquisa os pacientes com dentição completa (exceto terceiro molar) e que concordaram com o protocolo do trabalho. Foram excluídos do estudo pacientes que necessitavam de tratamento com exodontias. Os indivíduos foram divididos em 5 grupos (cada uma composta por 10 pacientes). Os seguintes sistemas de braquetes foram utilizados: SmartClip (3M, Monrovia, CA EUA); Inovação (GAC, Bohemia, NY EUA); Time 2 (AmericanOrtodontia, Sheboygan, WI, EUA) ; GAC Ovation (ligaduras metálicas) e GAC Ovation (com ligaduras elásticas), sendo todos de prescrição Roth. Com o alinhamento concluído em todos os pacientes, foi intalado o fio 0,019x0,025 para completar o nivelamento. O tempo necessário para remover a ligadura do arco 0,019x0,025 foi medida para todos os 50 pacientes por meio de um cronômetro. O arco foi posicionado a partir do quadrante direito superior em todos os pacientes, sempre de distal para mesial, tanto na arcada superior quanto na inferior. Instrumentos específicos para cada um dos aparelhos autoligados foram usados para abrir / fechara ranhura dos braquetes. O tempo necessário para a ativação do aparelho, seja convencional ou autoligado, foi executado por um único operador. A análise estatística das comparações do tempo de ativação da arcada superior e inferior para os cinco tipos de braquetes diferentes foi realizada por meio de one-way análise de variância (ANOVA) com teste de post hoc de Tukey. Todos os cálculos

34 33 estatísticos foram realizados comum software de estatística (SPSS13.0, SPSSInc, Chicago, IL, EUA). Os autores obtiveram como resultado (Tabela 1) que o tipo de braquete tem sim influência no tempo de consulta. O sistema de braquetes autoligados demonstrou ser mais rápido na remoção e colocação de fios na fase final de tratamento ortodôntico. O mecanismo de abertura e fechamento do clipe deste tipo de braquete pode influenciar nesta velocidade. Não houve diferença significativa no tempo necessário para remover os fios entre os braquetes convencionais ligados com elástico e os braquetes autoligados, superiores e inferiores. O tempo médio necessário para remover os arcos amarrados com ligaduras metálicas foi significativamente maior que os braquetes autoligados e convencionais ligados com ligaduras elásticas. Tabela 1- Tempos médios (segundos) para a remoção do fio ou ligadura por arco. NS: não houve diferença significativa; S: significa diferente em P <0.05. Fonte: PADUANO S. et al Pandis et al, em 2008, elaboraram um estudo cujo objetivo foi avaliar comparativamente as forças geradas a partir do sistema de braquete convencional e autoligado durante o nivelamento e estágio final de alinhamento, especificamente para a primeira ede segunda ordem do movimento. Para o trabalho os autores fizeram uso de três tipos de braquetes: convencional (Orthos 2, Ormco, Glendora,

35 34 Califórnia), autoligado passivo (Damon 2, Ormco) e autoligado ativo (InOvation-R, GAC, Bohemia, Nova Iorque), todos com slot 0,022 e prescrição idêntica. Foram confeccionadas réplicas em resina (Palavit G, HeraeusKulzerGmbH, Hanau, Alemanha) a partir do modelo original da mandíbula de um paciente em tratamento. Deste modelo foram removidos os primeiros pré-molares a fim de permitir a colocação de um sensor. Os braquetes foram colados de segundo pré-molar à segundo pré-molar. Um fio 0,014x0,0025 NiTi (Ormco) foi colocado nos braquetes colados no modelo preveamente produzido que foi montado seqüencialmente em um sistema de simulação (OMMS). No local correspondente à retirada dos prémolares foi montado em um adaptador especial para o sensor OMSS. Este sistema é composto de sensores capazes de medirem a força e momento em todos os três planos do espaço simultaneamente. Estes sensores são montados em uma mesa de posicionamento com motor com total mobilidade, enquanto todos os componentes mecânicos são construídos em uma câmara com temperatura controlada. Este sistema pode executar várias medições, e a curva da resultante da força de deflexão são gravadas, facilitando assim o estudo das cargas que simulam os movimentos dentários ortodônticos. Uma vez que o modelo construído foi instaldo no OMSS e o braquete correspondente foi montado no sensor, o modelo foi posicionado e teve inicio os testes. Movimento de intrusão-extrusão simulada de 2 mm de 0,1 mm de incremento e um movimento vestíbulo-lingual de 1 mm de 0,1 mm de incremento foram realizados. Cada simulação foi repetida cinco vezes para cada faixa grupo, e em todos os testes de um novo arco e ligaduras elastoméricas foram usados. Os valores de força / deslocamento no movimento simulados foram registradas pelo software OMSS. Os valores máximos absolutos das forças geradas pela manipulação na primeira e segunda ordens de movimentação na OMSS foram analisados estatisticamente usando 2-way ANOVA com suporte e direção de deslocamento como preditores. Diferenças entre os grupos foram ainda mais analisados com o teste de Tukey de comparações post-hoc com a taxa de erro fixada em 0,05. Os autores obtiveram como resultado que na correção de primeira ordem, o braquete autoligado ativo Ovation-R mostrou uma força 40% menor na direção lingual, atribuída à seu mecanismo de fechamento compatível; nenhuma diferença foi observada entre os braquetes Damon2 e convencional com relação a geração de força durante o movimento vestíbulo-lingual. Na correção de segunda ordem (movimento de intrusão ou extrusão), os braquetes autoligados exerceram

36 35 uma força 20% menor do que o sistema convencional testados neste estudo. Conforme os autores, o padrão idêntico da curva de deflexão de força entre os tipos dobra que foram testestados parece ser ditada pelas características do fio ao invés do mecanismo do braquete. Reicheneder et al (2008), realizaram um estudo comparativo sobre a força de atrito gerada em braquetes autoligados e convencionais. Para isso os autores utilizaram quatro tipos de braquetes metálicos autoligados: Speed (Strite Industries Ltd, Cambridge, Ontário, Canadá), Damon 2 (Ormco, Orange, Califórnia, EUA), In- Ovation (GACInt.,Bohemia, New York,EUA) e Time (Adenta, Gilching, Alemanha), bem como os três tipos de braqutes convencionais: Time (Adenta), VitóriaTwin (3M Unitek, Monrovia, Califórnia, EUA), e Discovery (Dentaurum JP Winkelstroeter KG, Ispringen, Alemanha). É importante destacar que enquanto os braquetes autoligados Speed, In-Ovation, e Time são braquetes interativos, o Damon2 é um braquete autoligado passivo. O braquete Time pode ser usado tanto como autoligado quanto como convencional. Foram utilizados dez braquetes de cada tipo, arcos de aço inoxidável (Dentaurum), de três diferentes dimensões 0,017 0,025; 0,018 0,025 e 0,019 0,025. Os braquetes convencionais foram ligados com ligaduras elásticas (Dentalastics, Dentaurum). Todos braquetes, exceto Damon 2, utilizados neste estudo tem um slot de 0,022 0,028 e prescrição Roth sendo todos de primeiro prémolar superior. O braquete Damon 2 também era de primeiro pré- molar superior contudo seu slot era 0,022 0,027. A fricção foi testada 20 vezes para cada combinação braquete/fio usando uma máquina de testes Zwick com fios de aço inoxidável em três dimensões diferentes. Os dados foram analisados estatisticamente com comparações sem sinal de todas as combinações braquete/fio usando de Mann-WhitneyU-test e games-howell. Os resultados mostraram que a força de fricção dos braquetes analizados dependia principalmente da dimenção do fio. Os braquetes autoligados apresentaram valores menores de atrito do que os braquetes convencionais apenas com o fio 0,018 0,025. Já nos fios de calibre 0,017 0,025 e 0,019 0,025, os braquetes convencionais demonstraram menores forças de atrito do que os de autoligados. Quase todos os braquetes testados apresentaram os menores valores de fricção com o fio 0,018 0,025, com exceção do braquetes convencional Time. O menor atrito para este braquete foi encontrado com o fio 0,019 0,025. O atrito gerado pelos braquetes autoligados foi 45 a 48%

37 36 mais baixo com o fio 0,018 0,025 em comparação com os outros dois fios testados. O atrito dos braquetes autoligados foi menor apenas com o fio 0,018 0,025. Com dimensões de fio de 0,017 0,025 e 0,019 0,025, o atrito dos braquetes convencionais foi menor. Houve uma diferença significativa no atrito entre os braquetes convencionais e autoligados com todas as dimensões do fio. Foi observado que a dimensãodo fio teve uma forte influência sobre o atrito de braquetes autoligados, contudo nos sistemas convencionais a infuência da espessura do fio sobre a força de atrito gerado foi menor. Fernandes et al fizeram, em 2008, uma revisão de literatura sobre sistemas de braquetes autoligáveis estéticos. Para aliar menor atrito e maior rapidez no tratamento Russell em 1935 apresentou o sistema Russell Lock, na qual a retenção do fio do interior do braquete se dava através de um sistema mecânico acoplado na face vestibular do artefato. Este sistema foi aprimorado por Wildman em Em busca de estética, ocorreu o advento dos braquetes autoligaveis na qual o dispositivo era confeccionado com matérias não metáticos suprindo esta demanda por estética. De acordo com o autor desta revisão de literatura os braquetes estéticos podem ser compostos de diferentes materiais sendo a matriz cerâmica e resinosa as mais utilizadas, pois apresentam coloração semelhante a da estrutura dental. Os braquetes cerâmicos são compostos por óxido de alumínio (99,9%), podendo se diferenciar no modo de fabricação podendo obter a denominação de mono ou policristalinos. O policarbonato é o principal componente das matrizes resinosas. Conforme ainda os mesmos autores, para aumentar a resistência, estabilidade e manutenção da cor foram incorporados reforços cerâmicos e de fibra de vidro. Os incrementos cerâmicos são observados nos sistemas autoligados Opal (Ultradent) e os de fibra de vidro no modelo Oyster (Gestenco) e Damon 3 (Ormco) (FIG 15 e 16). Segundo Fernandes et al (2008), o único modelo de braquete translúcido autoligado é o In-Ovation (GAC) não confeccionado em policarbonato, sua matriz cerâmica é composta de uma associação de matriz policristalina com liga de aço inoxidável. Da presente revisão o autor conclui que os braquetes estéticos autoligados seriam uma boa alternativa, pois aliam estética, diminuição do atrito, menor tempo de tratamento e conforto ao paciente.

38 37 FIGURA 15 - Braquetes confeccionados em policarbonato em vista frontal. (A) Braquete autoligável Opal (Ultradent ); (B) Braquete autoligável Oyster (Gestenco ); (C) Braquete convencional Blonde (GAC ). Notar a cobertura estética rebatível em posição (1) fechada e (2) aberta. Fonte: FERNANDES, D.J. et al FIGURA 16 - Braquetes confeccionados em policarbonato em vista lateral. Comparação de dois sistemas autoligáveis (A) Opal (Ultradent ) e (B) Oyster (Gestenco ) em comparação com o (C) Braquete convencional Blonde (GAC ). Observar a cobertura estética rebatível em posição (1) fechada e (2) aberta. Fonte: FERNANDES, D.J. et al

39 38 Em 2008 Lenza realizou um trabalho que teve por objetivo discutir, através de revisão de literatura, se os braquetes autoligados eram o futuro da ortodontia. Conforme o autor, a ortodontia como especialidade evoluiu associando uma constante procura por inovações tecnológicas para viabilizar o avanço da ciência. Nos últimos anos pode-se observar um grande aumento do uso de aparelhos pré ajustados com tecnologia de dispositivos autoligados que, segundo seus criadores, associados a fios superelásticos e expansivos permitem um tratamento com: forças fisiológicas, contínua movimentação dentária, menor necessidade de exodontia de pré-molares, baixo nível de atrito e menor período de tratamento. Apesar do uso dos aparelhos autoligados serem recentes, sua descoberta foi descrita pela primeira vez em 1935 por Stolzenberg. Conforme Graber (2005), toda filosofia de tratamento ortodôntico deveria ser baseada em evidências científicas, no entanto atualmente com as agressivas campanhas de marketing tem sido observado o uso indiscriminado de aparelhos autoligados independentemente do padrão facial ou tipo de má oclusão. Em casos de apinhamento severo, o tratamento iria resultar em uma vestibularização dos incisivos e conseqüente expansão dos arcos tendo por objetivo o alinhamento e nivelamento dos dentes, porém com um prognóstico duvidoso quanto à estabilidade. De acordo com a revisão de Lenza (2008), Peck (2008) e Rinchuse (2007) ressaltam que além de comprometer o prognóstico do tratamento, a quantidade de expansão transversal pode resultar em risco de induzir danos iatrogênicos aos tecidos periodontais tais como recessões gengivais e deiscências ósseas. Conforme Zachrisson (2007) existe a necessidade de um número maior de estudos a respeito dos efeitos da expansão causados pela junção de arcos expansivos e braquetes autoligados. Lenza (2008) concluiu sua revisão ressaltando que não se pode permitir que ocorra a substituição dos princípios fundamentais da ortodontia pelo modismo de uma técnica nova. Pandis, Eliades e Bourauel (2009), realizaram um estudo cujo objetivo foi avaliar comparativamente as forças geradas, durante a fase de alinhamento, com braquetes autoligados e convencionais. Para o presente estudo foram confeccionadas réplicas de resina (Palavit G, Heraeus KulzerGmbH, Hanau, Alemanha), a partir do modelo de gesso do arco mandibular de um paciente. Foram utilizados três tipos de braquetes: conventional Orthos 2 (Ormco, Glendora, California, USA), o autoligado passivo Damon 2 (Ormco) e o autoligado ativo In-

40 39 Ovation R (GAC, Bohemia, New York, USA), sendo que todos apresentavam slot 0,022. Os braquetes foram colados nas réplicas de resina de segundo pré-molar à segundo pré-molar. O nivelamento e alinhamento ortodôntico da arcada dentária foram simulado sobre a medição do Orthodontic Measurement and Simulation System (OMSS). Em três locais foram feitas as medições : incisivo lateral, canino e primeiro pré-molar do quadrante direito. O fio 0,014 NiTi (Ormco), foi inserido nos braquetes já colados no modelo de resina e este por sua vez foi montado sobre a mesa OMSS. Os dentes as serem avaliados foram removidos do modelo a fim de instalar o sensor. Um total de 10 repetições foram realizadas para cada medição, com braquetes e fios novos para a cada tentativa. Os valores de força foram analisados estatisticamente, usando uma análise simples de variância separadamente para cada localização dentária e registrado nos três planos do espaço. Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando a versão Minitab 14.1 Statistical Package (MinitabInc., State College, Pensilvânia, USA). Os autores observaram que no incisivo lateral ocorreu um movimento extrusivo e lingual, com a Damon 2 obteve-se o menor nível de força no plano vertical (intrusão-extrusão) e do grupo dos braquetes autoligados geraram a maior força na direção vestíbulo-lingual. Já no canino a tendência de extrusão e lingualização do dente, o braquete Damon2 gerou a maior força vertical; nenhuma diferença foi encontrada entre os três sistemas de braquetes com relação aos movimentos vestíbulo-lingual. Enquanto nos pré-molares a maior força gerada no sentido vertical foi induzida pelos braquetes convencionais. Os momentos aplicados pelos três sistemas de braquetes seguiu a tendência geral: no eixo vertical, os braquetes autoligados exercem forçasmenores as suas contrapartesconvencionais. Já no sentido vestíbulo-lingual, os braquetes autoligados geram maior força em comparação com o sistema convencional. Leal em 2009 realizou um trabalho in vitro que teve por objetivo comparar o atrito gerado por braquetes convencionais, estéticos e autoligados quando utilizado fios retangulares. Para a pesquisa, o autor fez uso de 120 braquetes, destes 60 foram de primeiro pré-molar superior direito e 60 foram de segundo pré-molar superior direito, de seis marcas comerciais assim distribuídos: 20 braquetes metálicos convencionais Gemini com prescrição Roth (Unitek-3M); 20 braquetes cerâmicos convecionais Transcend com prescrição Roth (Unitek-3M); 20 braquetes cerâmicos convecionais Clarity com prescrição Roth (Unitek-3M); 20 braquetes

41 40 cerâmicos convecionais Inspire com prescrição Roth (Ormco); 20 braquetes autoligados cerâmicos Clarity com prescrição MBT (Unitek-3M); 20 braquetes policarbonato Damon 3 com prescrição Damon (Ormco). Todos os braquetes apresentavam slot 0,022 x 0,028, com excessão do sistema Damon 3 cujo slot é 0,022 x 0,027. Para todas as marcas comerciais, 10 braquetes eram de primeiro pré-molar e 10 de segundo pré-molar. Foram utilizados também 180 segmentos de fio de aço inoxidável divididos igualmente em três espessuras: x ; x e x Para os braquetes convencionais foi utilizada ligadura elástica transparente (Unitek-3M). Como corpo de prova, foram construídas 30 placas nas quais foram colados dois pares de braquetes, sendo que o primeiro par foi colado com angulação zero e o segundo par com uma angulação de segunda ordem de três graus (FIGURA 17). Os braquetes foram colados sob a placa com um adesivo a base de éster de cianoacrilato e resina composta híbrida. Tanto os segmentos de fio bem como as ligaduras elásticas, para os braquetes convencionais, foram utilizados apenas uma vez por experimento. A máquina utilizada para a realização dos testes foi à máquina universal de ensaios Instron modelo Esta máquina continha duas pinças, uma superior e uma inferior (para apreender a placa metálica à máquina de ensaios). Na pinça superior foi acoplada a célula de carga de 10 kgf, que permitia a movimentação do fio na canaleta do braquete por meio de tração (Figura 18). Os testes inciaram do fio de menor para o maior de espessura. As forças de tração foram determinadas pela máquina de ensaios por meio de um software SERIE IX. A célula de carga registrava os valores de força necessária para mover o fio entre os braquetes. Após a realização dos testes o autor concluiu que o atrito é influenciado tanto pela angulação quanto pelo tipo de braquete e diâmetro do fio. Os braquetes autoligados Clarity e Damon apresentaram níveis de atrito estatisticamente menores quando comparados aos convencionais, com ou sem angulação. Já na comparação entre os sistemas autoligados Damon e Clarity, o último obteve menor geração de ficção quando comparado ao segundo exceto no fio x 0,025. Quando comparados os convencionais entre si, o braquete Gemini foi o que apresentou o menor nível de atrito.

42 41 A Figura 17- Corpo de prova com 0 (A) e 3 (B). Fonte: LEAL, R.S B Figura 18- Ensaio de tração com braquetes sem angulação entre si. Fonte: LEAL, R.S Cordasco et al (2009), realizaram um estudo in vitro sobre a força de atrito gerado entre o conjunto braquete/fio no sistema autoligado passivo. Para pesquisa os autores utilizaram três braquetes passivos autoligados sendo todos Damon SL2 SDS (Ormco, Amersfoort, Netherlands) e tendo um slot de 0,022 0,028, com uma prescrição de -7 graus de torque e 2 graus de angulação. Apenas um tipo de braquete foi utilizado nesta pesquisa, a fim para evitar a falta de homogeneidade nos dados devido a diferentes torques e angulações da prescrição, e braquetes de diferentes larguras. Os três braquetes foram montados no mesmo set-up a fim de mediras forças de atrito entre o set-up e o fio. O braquete central foi posicionado um

43 42 mm maior do que os outro são longo de uma linha horizontal, a fim de ter três braquetes verticalmente desalinhadas (FIGURA 19). A distância interbraquetes foi 11 mm. O experimento foi realizado por meio de três braquetes, uma vez que pode simular um segmento desalinhado da arcada dentária. Foram confeccionados trinta e seis set-ups, totalizando 108 braquetes para o estudo. O mesmo tipo de fio (0,014 níque-titânio 'A' Companhia SDS, Ormco) foi empregado em todos os experimentos. Doze set-ups foram testados a fim de medir as forças de atrito cinético entre o fio e o sistema autoligado desalinhado. Vinte e quatro set-ups foram utilizados como controle, destes doze set-ups testaram os braquetes metálicos do sistema convencional amarrados com fio de aço inoxidável e os outros 12 com ligaduras elastoméricas. Cada braquete e fio foram testados apenas uma vez para excluir a influência de desgaste. Como resultados os autores poderam observar forças de atrito significantemente menor para os braquetes autoligados passivos quando comparados com sistema convencional com ligaduras elásticas ou metálicas; também foi visto que quando o fio desliza passivamente através do braquete autoligado, a presença de forças de atrito mais leves em uma parte do arco aumenta o alinhamento e nivelamento. Não foram diagnosticadas diferenças significativas, em termos de forças de atrito, quando se comparam ligadura metálica e elástica. Figura 19 - Set-up, incluindo três braquetes autoligados passivos. Os braquetes testados foram individualmente ligados a um suporte de metal. Fonte: CORDASCO, G. et al Sampaio (2009) realizou uma pesquisa com o intuito de comparar a resistência friccional em braquete autoligado metálico e convencional. Para a pesquisa foram empregados dois tipos de braquetes, ambos de aço inoxidável, sendo um autoligado ativo (In-Ovation-GAC) e outro convencional (Morelli), sendo o

44 43 último apreendido por ligadura elástica modular Sili-ties (GAC). Foram também utilizados dois tipos de fios: Ni-Ti (Morelli) e um de aço inoxidável (Morelli) ambos 0,019 x 0,025. Os braquetes foram colados em uma placa de acrílico, fixados com adesivo universal a base de cianoacrilato. Um terceiro braquete (edgewise standard não pré-ajustado) também foi incluído na placa somente como artefato para a fixação da placa a máquina de ensaio. Os três braquetes foram montados perfeitamente alinhados no sentido vertical e horizontal, evitando com isso angulações, inclinações ou troques. Foram confeccionadas seis placas, com três braquetes convencionais e três autoligados, sendo que cada placa foi submetida a seis testes com três fios de aço e três de NiTi, totalizando 36 ensaios. Para os ensaios foram utilizados a Máquina de Dobramento AN8032 com célula de carga de 222,41N. Como resultado a autora pode constatar nos braquetes convencionais, forças médias semelhantes tanto para os fios de aço quanto para os fios NiTi enquanto nos autoligados obteve-se forças de atrito menores quando utilizado fios de NiTi. Os últimos apresentaram valores médios de força de fricção de menor magnitude quando comparados com o sistema convencional. Visto os resultados, a autora conclui que estes apontam tendências de comportamento das forças de atrito para cada conjunto fio-braquete, contudo ainda necessitam-se pesquisas de maior amostragem para obtenção de resultados mais conclusivos. Miles em 2009 realizou uma revisão de literatura questionando se realmente os braquetes ortodônticos autoligáveis realizam tudo à que eles se propõem. Os braquetes autoligáveis ganharam popularidade prometendo tratamento com baixa força de fricção, maior rapidez, menos dor, reposicionamento de língua e consultas mais rápidas. De acordo com Shivapuja e Berger (1994) e Pizzoni, Raunholt e Melsen (1998) em pesquisa in vitro observaram que quando comparado com os braquetes convencionais, os autoligados apresentaram menor atrito. Damon (1998) ressaltou que no braquete desenvolvido por ele a diminuição da força fricção é o fator de maior importância. Quando comparada a rapidez do tratamento com braquetes autoligados encontrou-se que, no trabalho de Miles (2005) que comparou braquete autoligado Smart-Clip com o sistema convencional instalado na mandíbula e examinou aredução inicial daapinhamento ao longo das primeiras 20 semanas de tratamento e observou-se que não houve diferença entre os dois tipos de braquetes. Já em estudo semelhante, Miles (2006) realizou a comparação entre o Damon 2

45 44 (braquete autoligado) e um aparelho convencional e também não houve alterações clínicas entre os braquetes. Pandis e Eliades (2007) em seu estudo encontraram alteração clínica quando utilizado fio de secção retangular. Quando o autor da revisão questiona sobre a expansão dos arcos quando utilizado aparelho autoligado encontrou na pesquisa de Franchi, Baccetti, Camporesi, Lupoli (2006) que quando comparada com o a expanção causada pelo braquete convensional, nos braquetes autoligados foi descrito um aumento de 1.7mm; contudo em estudo similar de Germane N, Lindauer SJ, Rubenstein LK, Revere JH, Isaacson (1991) foi encontrado uma expansão de 0,3 à 0,6 mm no perímetro do arco o que, segundo os autores, seria clinicamente insignificante. Quando Miles (2009) questiona se o tempo de cadeira do paciente durante as manutenções é menor, na literatura consta que os aparelhos autoligados foram introduzidos quando não havia ligaduras elásticas somente em aço, porém no estudo de Berger e Byloff (2001) em seu estudo comparando quatro tipos de braquete autoligados, braquete convencional com amarrilho e aço e braquete convencional com ligadura elástica, observaram que quando comparado o autoligado com o convencional associado à ligadura elástica a primeira foi de 2-3 minutos mais rápida e na comparação dos autoligados com o convencional com amarrilho metálico a diferença foi de minutos. Essas economias de tempo modesto, no entanto, representam apenas uma pequena fração do real tempo de cadeira durante uma visita de tratamento ortodôntico. Miles (2009) em sua revisão de literatura concluiu que não há evidência clínica da diminuição do tempo de tratamento; não há evidência que altere a forma o arco e o tempo de manutenção não se alteram. No ano de 2009, CASTRO escreveu uma revisão de literatura sobre aparelhos autoligados questionando eficiência x evidências científicas. Atualmente os braquetes autoligados, de acordo com a autora, tem sido considerado como um diferencial no campo ortodôntico visto que este tipo de braquete se propõe a realizar um tratamento de excelência em um menor período de tempo e com um número menor de consultas. Porém a não existência de dados que comprovem esta superioridade à longo prazo torna os braquetes autoligados questionáveis. De acordo com Stolzenberg (1935) e Harradine (2008), este tipo de braquete não é uma novidade do mercado atual sendo descrito pela primeira vez por Russel (1935) onde o arco era fixado e pressionado dentro da canaleta dos braquetes Edgewise por

46 45 meio de um parafuso, no entanto, segundo Thomas (1998) seu alto custo e a fragilidade das peças fizeram com que estes não tiveram a popularidade que mereciam. Ao longo das décadas de 80 e 90 foram desenvolvidos vários modelos de braquete autoligado e no início do século XXI surgiu o primeiro sistema estético deste tipo de braquete produzido em fibra de vidro e um polímero para o reforço da estrutura. Miles (2007) em seu estudo comparando a taxa de retração em massa com braquete convencional e autoligado observou que não ocorreu diferença no tempo de retração entre estes dois tipos de sistemas. Pandiz (2007) em seu estudo sobre comparou o tempo de alinhamento de apinhamento inferior com braquete convencional e Damon II e encontrou em sua pesquisa que não se observou diferença no tempo para a correção do apinhamento. Pellegrini em 2009 pesquisou a retenção de placa bacteriana durante o tratamento ortodôntoco com braquetes autoligados e convencionais com amarrilho elástico e pode observar que no primeiro houve um acúmulo menor de placa em relação ao segundo. Também em 2009, Ehsani fez um estudo in vitro para avaliar a quantidade de força de fricção em braquetes convencionais e autoligados e se pode concluir que quando comparado ao convencional o braquete autoligado apresenta menor atrito quando utilizado arco redondo de baixo calibre e na ausência de angulação; no entanto não foram encontradas evidências cientifica que posam comprovar a baixa fricção dos sistemas autoligados guando feito uso de arcos retangulares. A autora conclui com o seu resumo de literatura que os braquetes autoligados ainda não apresentam superioridade mecânica em relação aos convencionais, visto seu maior custo. Foi ressaltado ainda que o uso do sistema autoligado de forma intempestiva não é a melhor conduta, este fato se deve a falta de estudos sobre estabilidade do tratamento em longo prazo. De acordo com Castro (2009), somente há mudança de paradigma quando há evidência científica. Kochenborges em 2009 realizou um estudo in vivo avaliando as alterações dentárias e do perfil obtidas no tratamento ortodôntico com braquetes autoligados. A amostra do trabalho foi composto por 18 indivíduos, dentre eles 12 do gênero masculino e 6 do gênero feminino, com idades entre 12 e 20 anos, com má oclusão de Classe I e presença de apinhamento dentário de 4 à 15 mm. Cada paciente realizou duas teleradiografias laterais sendo uma no início e outra no final do tratamento, todas avaliadas por um único técnico e feitas em uma única máquina na

47 46 Faculdade de Odontologia da Universidade Metodista de São Paulo. Foram feitos também dois modelos de gesso sendo o primeiro no inicio do tratamento feito para documentação ortodôntica e o segundo na sessão em que o aparelho foi removido, sendo estes modelos submetidos ao cálculo da discrepância pela técnica de VIGORITO (1986). Todos os pacientes da amostra foram submetidos ao tratamento ortodôntico sem extração dentária com braquetes Damon 2 e prescrição padrão. A montagem e manutenção do tratamento foram realizadas por um único operador. A seqüência de fios utilizada foi: NiTi, x NiTi e x de aço inoxidável. O intervalo da troca dos fios era realizada em um período mínimo de 10 semanas sendo que não foi utilizado nenhum tipo de ancoragem ou intervenção ortopédica que pudesse alterar a posição mésio-distal, vertical ou a inclinação dos dentes anteriores. Como resultado foi encontrado que os incisivos centrais superiores não apresentaram alterações significativas no sentido ântero-posterior, bem como também foi não observado alterações no perfil facial. Ao contrário dos dentes superiores, nos inferiores centrais inferiores ocorreu uma vestibularização estatisticamente significativa principalmente pelo movimento da coroa. Quanto às dimensões transversais, na maxila houve um aumento significativo, com exceção do canino, principalmente em função da inclinação vestibular das coroas em especial na região de pré-molares. Já na mandíbula, as alterações transversais também apresentaram um aumento estatisticamente significativo, com exceção da medida inter-cervical do canino. Assim como observou-se na arcada superior, na arcada inferior este aumento também se dá principalmente a inclinação vestibular das coroas com maior intensidade na região de pré-molares. Em 2009, EHSANI et al realizaram um trabalho cujo objetivo foi comparar a quantidade de força de atrito gerada em braquetes autoligados e nos sistemas de braquetes ortodonticos convencionais, através de estudos in vitro relatados na literatura. Para a pequisa, uma busca sistemática informatizada de bancos de dados eletrônicos foi feita no Medline, PubMed, Embase, Cochrane Library, Web of Science no período até abril A estratégia de pesquisa foi ((Orthodontic suporte) ou (exp Brackets Ortodônticos) e (Ligat auto Ou ligadura self)). Não foram aplicados limites à pesquisa eletrônica e artigos duplicados foram identificados e removidos. Os resumos dos resultados obtidos foram analisados e os que se enquadravam na selecção inicial foram identificados. Foram excluídos nesta fase

48 47 documentos que fosse descritivos, editorial, carta, in vivo, não investigando braquetes autoligados, ou estavam estudando outras propriedades dos braquetes autoligados, em vez de fricção. Para artigos que não tinham qualquer resumo, exceto o título disponíveis no Medline / PubMed, o texto completo foi recuperado. Artigos completos foram obtidos a partir dos resumos / títulos que preencheram os critérios de seleção inicial. Estes foram então avaliados de acordo com a pontuação metodológicas para identificar trabalhos de qualidade aceitável (critérios de selecção final). Qualidade mínima consistia em uma amostra de pelo menos cinco subgrupos analisados e declaração de P valor e intervalo de confiança para os resultados. As seleções finais foram acordadas pelos dois pesquisadores. Além disso, uma pesquisa (manual) secundária foi, então, realizada passando por listas de referência dos artigos selecionados para identificar qualquer papel que conheceu a inicial critérios de inclusão, mas foi perdida pela eletrônica pesquisas. O trabalho reuniu sessenta títulos obtidos a partir Medline e PubMed. Quarenta foram recuperados da Web of Science, 30 também apareceu no Medline / PubMed. Todos os quatro artigos recuperados no Banco de Dados Cochran e também foram encontrados entre os resultados do Medline / PubMed. Depois da retirada de artigos duplicados, o número total de artigos (de todas as buscas eletrônicas em conjunto) foi setenta. Com base nos critérios iniciais de inclusão, 46 de 70 resultados foram excluídos com base em seus resumos. Restaram um total de 24 resultados (a partir da busca eletrônica) critério de seleção inicial. No entanto, na segunda etapa de seleção, seis trabalhos foram eliminados porque apresentavam: indeterminado ou pequeno tamanho da amostra ou não identificavam qualquer desvio-padrão (ou intervalos de confiança). A busca à mão secundária das listas de referênciados artigos selecionados resultou em três trabalhos adicionais. Todos preencheram os critérios de seleção inicial, mas dois foram excluídos na seleção (final) por causa do pequeno tamanho das amostras (FIG 20). Os artigos selecionados são um resumo dos principais dados metodológicos e os resultados dos estudos seleciona dos podem ser encontrados na TABELA 2. EHSANI et al concluíram que em comparação com braquetes convencionais, o sistema autoligado obtem menor atrito quando conjugada à arcos redondos de baixo diâmetro, na ausência de torque e em um arco ideal alinhados. Não há evidência suficiente para afirmar que com fios retangulares de maior diâmetro, na presença de torque e em arcos com má oclusão considerável, os braquetes autoligados produzem menor atrito em relação aos

49 48 convencionais. A maioria dos estudos avaliados concordou que o atrito de ambos os sistemas, seja o autoligado ou o convencional, é diretamente proporcional ao diâmetro do fio utilizado. Figura 20 Diagrama do sistema de pesquisa bibliográfica. Fonte: EHSANI, S. et al Tabela 2- Resumo dos artigos selecionados. Fonte: EHSANI, S. et al Em 2010, Burrow realizou uma pesquisa com o objetivo de comparar as taxas de retração de caninos superiores utilizando de um lado braquetes autoligados e do outro braquetes convencionais. Para isso, utilizou-se uma amostra

50 49 de 43 pacientes (21 Damon 3, 22 Smart Clip, 43 convencionais Victory Series). Os critérios de inclusão para o estudo foram: má oclusão de Classe II com vestibularizados incisivos superiores ou apinhamentos e ou má oclusão Classe I com dentes superiores e inferiores vestibularizados; plano de tratamento com exodontia do primeiro pré-molare superior e retração dos caninos superiores; e saúde periodontal excelente. Todos os pacientes que preencheram os critérios de entraram no estudo, sendo 44% do gênero feminino e 56% masculino com idades entre 11,3 e 27,6 anos. Em cada paciente foi instalado um braquete convencional de slot 0,022 em um canino e do outro lado um braquetes autoligado Damon 3 ou Smart Clip também com slot 0,022. Com o lado esquerdo ou direito para o braquete autoligado escolhido, usou-se uma seqüência de randomização. Os molares foram colados com braquetes de Victory Series, e um ATP (arco transpalatino) foi instalado. Em todos os dentes restantes foram instalados braquetes convencionais VictorySeries. Os arcos foram nivelados e alinhados antes de começar a retração do canino. Os caninos foram retraídos com molas de retração Sentalloy GAC (150g). O canino com braquete convencional estava preso por uma ligadura de aço inoxidável. As molas de retração estavam ligadas ao gancho do braquete, no caso do Smart Clipe e do Victory Series o braquete já vem com o gancho de fábrica, e o no caso do Damon 3 o gancho do é colocado manualmente e frisado ao braquete. A mecânica de retração iniciou-se no fio 0,018 aço. Os pacientes foram atendidos a cada quatro semanas (28 dias). Todas as alterações na quantidade de retração foram medidas intra-oralmente pelo pesquisador utilizando uma régua milimetrada flexível. A quantidade de retração foi medida a partir da linha média dentária superior a mesial do canino. A taxa de retração dos caninos foi definida como a distância percorrida dividida pelo intervalo de tempo necessário para o fechamento do espaço de extração. Um teste T pareado foi utilizado para comparar aa taxas de retração do braquete convencional para os braquetes Damon 3 e Smart Clip. Burrow (2010) obteve como resultado um movimento médio por 28 dias para o sistema convencional de 1,17 mm. Para o braquete Damon que foi de 0,9 mm e para o braquete Smart Clip que foi de 1,10 mm. Com isso o autor concluiu que a taxa de retração é mais rápida com braquete convencional, provavelmente por causa da largura do braquete de autoligado, levando a uma maior ligação elástica e resistência ao deslizamento é muito mais determinado por este que por atrito.

51 50 Chen et al, em 2010, realizaram um trabalho de revisão de literatura que teve por objetivo identificar e revisar a eficácia, eficiência e estabilidade do tratamento com uso de braquetes autoligados em comparação aos braquetes convencionais. Para isso uma busca eletrônica em quatro bases (PubMed, Web of Science, EMBASE e Cochrane Library) de dados foi realizada, dos anos de 1966 até a terceira semana de maio de Foram usados como critério de inclusão: estudos clínicos que, em comparando braquetes autoligados com aparelhos convencionais quanto à sua eficiência, eficácia e estabilidade; todas as idades e gêneros e todos os idiomas. Os critérios de exclusão foram: trabalho invitro, ex-vivo, ou estudos com animais; estudos sem grupo de comparação e editoriais, opiniões, ou artigos de filosofia, sem temas ou analíticos. As pesquisas foram feitas com o auxílio de um bibliotecário de pesquisa sênior da Universidade de Washington. Títulos e resumos de artigos que foram considerados potenciais para a inclusão foram examinados por, pelo menos, dois avaliadores (SS-HC, J.-EK, o CLS), sendo que estes artigos foram incluídos com base em acordo de consenso sobre os critérios acima referidos. Depois de formar uma lista de estudos a serem incluídos, dois investigadores (SS-HC, J.-EK, CLS) leram os artigos e foram abstraídos os dados usados para os formulários personalizados. As listas de referências dos artigos recuperados também foram pesquisadas à mão, de modo que alguns autores de estudos relevantes foram contatados para informações adicionais. Quando dois revisores discordavam, um terceiro investigador foi chamado para que houvesse um consenso. As buscas eletrônicas identificaram 114 títulos e resumos, destes 22 artigos completos foram recuperados para revisão. Em última análise, 16 artigos preencheram os critérios de inclusão (Figura 21). Uma análise foi realizada para combinar resultados semelhantes em cada categoria usando o gerenciador de revisão (versão5.0, Copenhagen: Nordic Cochrane Centre, Cochrane Collaboration, 2008). Os resultados da revisão de literatura realizada por Chen et al estão descritas na tabela 3. Os autores concluíram que apesar das alegações sobre as vantagens do sistema autoligado, as provas são geralmente omissas. Não foram encontrados estudos sobre a estabilidade a longo prazo do tratamento com autoligados que preenchiam os critérios de inclusão. O tempo de atendimento ao paciente é ligeiramente encurtado e uma menor vestibularização dos incisivos parecem ser as únicas

52 51 vantagens significativas dos braquetes autoligados em comparação aos braquetes convencionais, que são os mais apoidos pela evidência atual. Figura 21- Diagrama do sistema de pesquisa bibliográfica. Fonte: CHEN, S.S.H. et al

53 52 Tabela 3- características dos estudos incluídos. Fonte: CHEN, S.S.H. et al

54 53 Tabela 3 (Continuação) - características dos estudos incluídos. Fonte: CHEN, S.S.H. et al Em uma revisão de literatura, Cotrim - Ferreira em 2010 analisou a influência do atrito na mecânica ortodôntica com o objetivo de dar subsídios suficientes ao ortodontista para que este possa melhorar seu controle biomecânico sobre o aparelho, com o intuito de unir a agilidade no tratamento com o menor dano tecidual decorrente da terapia. No momento em que o ortodontista faz uso de um aparelho fixo para a movimentação dentária, há um deslocamento da canaleta do braquete ao longo do fio ortodôntico, sendo por sua vez gerada uma força entre estes dois elementos: o atrito. Conforme o autor existe seis fatores que interferem no atrito entre o fio ortodôntico e o braquete e que são discutidos ao longo do artigo. O primeiro fator é à força de tração, que segundo o autor é diretamente proporcional

55 54 ao atrito, ou seja, quanto maior a força de tração maior também será o atrito gerado. O segundo fator diz respeito ao fio ortodôntico, e de acordo com Wadhwa (2004) deve ser subdividido em dimensão transversal do fio (quanto menor a dimensão do fio menor a fricção gerada), forma da secção transversal (fios de secção redonda geram uma força de atrito menor quando comparados ao de secção quadrada) e características da superfície do fio (arcos que apresentam superfícies mais regulares geram menor fricção). A utilização de alças nos fios ortodônticos minimiza ou até anula a geração de atrito entre o braquete e o arco. O terceiro fator destacado por Cotrim-Ferreira (2010) em sua revisão de literatura, diz respeito ao braquete. Apesar dos braquetes serem confeccionados de liga metálica similares, seus diversos processos de fabricação influencia na maior ou menor geração de atrito. Shimaru (2002) e Simoni (2002) realizaram microscopia eletrônica de varredura no interior da ranhura do braquete e observaram-se defeitos na superfície que podem elevar o nível de atrito gerado pelo barquete. O quarto fator que o autor desta revisão observa é o método de ligação fio/braquete. Com o objetivo de trazer maior agilidade a prática clínica, iniciou-se o uso de ligas elásticas para ligar o arco ao braquete, porém com isso também ocorreu um aumento da geração de atrito no deslize do conjunto fio/braquete. Recentemente, aumentou-se a utilização dos braquetes autoligados para obtenção de uma menor geração de força de atrito. Os braquetes autoligados são compostos por um clip de abertura e fechamento que apreende o fio no interior da canaleta, podendo isso ocorrer de forma ativa (faz uma pressão lingual e empurrando o fio para o interior da canaleta) ou passiva (onde o fio é mantido no interior do braquete sem fazer força). O quinto fator se refere à saliva e ao biofilme. O papel destes dois elementos é pouco estudado na literatura, contudo segundo o autor o meio líquido poderia proporcionar um maior deslize do fio, porém de acordo com Thorstenson (2001) o coeficiente de atrito não se da por um único fator e sim o conjunto do material constituinte do fio, o meio ambiente (com ou sem saliva) e material de fabricação da canaleta do braquete. Laem (2009) em sua pesquisa realizou microscopia eletrônica de varredura nos fios ortodônticos e de acordo com o trabalho fios que permaneceram longo tempo em boca apresentaram um grande número de irregularidades no fio quando comparados aos fios recém-retirados da embalagem; estas irregularidades poderiam aumentar a fricção no período de retração. E o último fator destacado por Cotrim-Ferreira (2010) é a geometria do aparelho ortodôntico. Esta ralação tridimensional entre a canaleta do braquete e o fio

56 55 ortodôntico sendo como o fator mais importante na determinação do coeficiente de atrito. Este coeficiente se torna baixo ou próximo de zero no momento em que o fio de pequena dimensão transversal encontra-se paralelo a canaleta do braquete, contudo quando o desnível dos dentes aumenta conseqüentemente ocorre também um desajuste entre o arco e o braquete provocando um crescimento da fricção. Maltagliati (2010) realizou uma revisão de literatura tendo por objetivo comparar os braquetes autoligados passivos e ativos. A maior característica que é destacada como vantagem dos braquetes autoligados se deve ao fato que não há necessidade de ligadura, eliminando com isso o contato entre o fio e o material de amarração possibilitando assim uma redução os níveis de atrito nas fases de alinhamento e nivelamento e também no fechamento de espaços. Todos os braquetes do sistema autoligado possuem características semelhantes, podendo assim ser divididos genericamente em dois grupos: passivos e ativos (Tabela 4). Este tipo de braquete, seja ele ativo ou passivo, possui uma quarta parede móvel que tem por finalidade converter o slot em tubo. Nos braquetes passivos, a canaleta é fechada por meio de uma trava que desliza sobre a superfície externa das aletas, de forma rígida, contudo passivo. Já nos ativos, este fechamento se dá por meio de um clipe que invade uma parte da canaleta em uma de suas paredes superior ou inferior. Sims et al. (1993) realizou uma pesquisa onde foi encontrada uma superioridade do braquete passivo em relação ao ativo quando comparados à redução de atrito porém ambos quando comparados aos braquetes convencionais foram superiores. Em outra pesquisa, Harradine (2003) observou que na mecânica de deslize com fios retangulares, o braquete passivo foi superior. Também corroborando o achado de Harradine (2003), Thomas, Sherriff e Birnie (1998) compararam o atrito gerado entre três tipos de braquete: convencional, autoligado ativo e autoligado passivo, onde observaram que nos fios de menor calibre os braquetes autoligados (ativos e passivos) atuaram na redução do atrito aproximando-se de zero, porém à medida que ocorreu um aumento do calibre do fio passando este a serem de secção retangular, os braquetes passivos foram os que geraram menor atrito. Read-Ward, Jones e Devies (1997), simularam em laboratório as angulações geradas pelo mau posicionamento dos dentes e puderam observar que ocorria um aumento de atrito em todos os braquetes, sejam eles passivos, ativos ou convencionais; eles puderam concluir que na fase de alinhamento e

57 56 nivelamento os braquetes ativos e passivos apresentaram performances parecidas. De acordo com a autora deste artigo, pela literatura revisada não existe diferença significativa no uso de braquetes autoligados passivos ou ativos durante as fases de alinhamento e nivelamento. Já no final do tratamento, quando é necessário fechar os espaços deve-se aliar controle de torque e baixo atrito; se comparado com os braquetes convencionais, o sistema autoligado apresenta um nível de atrito menor (até mesmo nos ativos). Segundo ela, quando se trata de eficiência mecânica em todas as etapas do tratamento ortodôntico os braquetes ativos seriam mais interessantes, contudo uma situação em que seria vantajoso o uso de autoligados passivos seria no caso de discrepância de modelo positiva onde há protrusão inicial dos incisivos e se tem por objetivo o fechamento generalizado de diastemas. Maltagliati (2010) salienta ainda que para que a adoção de um modo diferente de tratamento seja válida, é importante que se observe: a eficiência, efetividade, a versatilidade e a economia de tempo. A autora conclui que as inovações tecnológicas são, com muita freqüência, difíceis de serem aceitas e as mudanças são difíceis de serem avaliadas em curto prazo. Tabela 4- principais modelos de braquetes autoligados disponíveis no mercado, dispostos conforme marca, nome comercial, principais características e prescrição. Fonte: MALTAGLIATI, L. A

58 57 O estudo promovido por VOUDOURIS et al (2010) apresentou como objetivo a comparação dos níveis de geração de atrito nas diferentes combinações braquete/fio. Para isso os autores utilizaram seis tipos diferentes de braquetes, sendo que estes foram divididos em grupos: grupo A - In-Ovation-C (Dentsply/GAC, Bohemia, NY), grupo B - Damon 3 (Sybron/ORMCO, Glendora, Calif), grupo C - Mystique (Dentsply/GAC, Bohemia, NY), grupo D - Clarity (3M/Unitek, St Paul, Minn), grupo E - In-Ovation-R (Dentsply/GAC, Bohemia, NY) e grupo F - Ovation, (Dentsply/GAC, Bohemia, NY). Todos os braquetes utilizados foram de canino superior esquerdo, de prescrição Roth e canaleta 0,022 x 0,028. Os fios empregados foram: aço 0,020 (Highland Metals, San Jose, Califórnia), aço 0,019 x 0,025 (Highland Metals, San Jose, Califórnia) e aço estético 0,018 x 0,018 (fio Spectra, Dentsply / GAC, Bohemia, NY). Para os braquetes do sistema convencional foram usadas ligaduras elásticas (Dentsply / GAC, Bohemia, NY). A amostra da pesquisa foi de 180 amostras de combinações fio/braquete. Para os testes foi utilizada uma máquina de testes (Chatillon, TCD 200, CSC Force Measurement, Agawam, Mass) com célula de carga de um Newton e calibrado para este estudo de g (Figura 22 A). Os braquetes colados (Transbond XT, 3M/Unitek, St Paul, Minn) em pedestais com suporte de plástico e os fios foram inseridos em braquetes individualmente (Figura 22 B). A parte superior e inferior do fio foram fixados na C-shaped da haste acrílico (Figura 22 C). O pedestal onde foram colados os braquetes foi conectado através de rolamentos para permitir o deslocamento linear do braquete, ficando assim fio e braquete perfeitamente alinhados durante cada teste. Para cada conjunto braquete fio foram realizadas 10 avaliações. A forças de fricção geradas foram transmitidas por meio de um software (Nexygen FM, Low Force Application Measurement software Version 4.2, ItinScale Co, Brooklyn, NY) e estes por sua vez foram inseridos em um sistema de análise estatística (Statistics Toolbox for MATLAB, Mathworks Inc, Natick, Mass). Os valores encontrados com os testes realizados encontram-se no gráfico1. Os autores concluíram com o trabalho que os braquetes autoligados geram níveis de atrito menores independente do material do braquete e do fio, contudo determinou-se que fio de menor calibre (aço 0,020 ) produziu menor atrito. Conclui-se também que o sistema autoligado In-Ovation-C apresentou menor nível de atrito do que os braquetes com slot metálico.

59 58 Figura 22- (A) Máquina de testes, (B) instalação do conjunto braquete/fio sendo mostrado e (C) ilustração ampliada demonstrando a haste C Shaped segurando o fio. Fonte: VOUDOURIS, J.C. et al Grafico 1- Média de resistência de atrito gerado nas diferentes combinações fio/braquete. Fonte: VOUDOURIS, J.C. et al Em 2011, Pacheco realizou pesquisa in vitro com o intuito de realizar avaliação do atrito dos braquetes autoligados quando submetidos à mecânica de deslizamento comparando-os com um grupo de braquetes convencionais. Para isso

60 59 foram avaliados quatro tipos de braquetes autoligados, sendo que destes dois eram passivos (Damon 2 e Smart Clip) e dois ativos (Time2 e In-Ovation R) ( fig 22). Todos os braquetes autoligados usados no estudo eram de incisivo central superior direito, de canaleta 0,022 x0,028 e de prescrição Roth ( com excessão do braquete Smat Clip que não produz braquetes com esta prescrição). Os fios escolhidos foram de aço inoxidável de calibre 0,018 e x Neste mesmo estudo ainda foi utilizado um grupo controle com braquetes convencionais de aço inoxidável da marca Dynalock associados a ligaduras convencionais Dispens-A-Stix. Foi realizado um total de 400 testes, sendo que foram pegas 20 unidades de cada tipo de braquetes onde destas 10 foram testadas com fio redondo e as outras 10 com o fio retangular. Cada corpo de prova (sistema braquete/fio) realizava cinco testes em seqüência. Utilizou-se uma máquina universal de ensaios EMIC DL 500 para avaliar as forças de atrito nos sistema braquete/fio. Para a simulação da mecânica de deslizamento, o teste foi realizado com o braquete em posição de repouso e o fio deslizando ao longo da canaleta. Obteve-se como resultados que o atrito não se altera com a repetição dos testes, em função disto utilizou-se a média dos testes de cada corpo de prova para avaliar as diferenças entre os materiais testados. Os fios de secção transversal retangular apresentaram maior média de atrito em relação aos fios redondos, sendo que o braquete In Ovation R obteve o maior nível de atrito no fio retangular. Quando realizada a comparação entre os quatro tipos de braquetes com fio de secção transversal redonda não houve diferenças significativas entre os valores de atrito, porém quando comparada ao grupo controle os primeiros apresentavam níveis menores de atrito, em torno de 95% menor, em relação ao segundo. Já no fio retangular, os braquetes autoligados passivos (Damon 2 e Smart Clip) apresentam níveis de atrito significativamente menores em relação ao grupo controle. A B

61 60 C D E F G H Figura 23- Braquetes autoligados testados : Time2 em (A) vista frontal e em (B) vista lateral; In-Ovation R em (C) vista frontal e em (D) vista lateral; Damon 2 em (E) vista frontal e em (F) vista lateral; Smart Clip em (G) vista frontal e em (H) vista lateral. Fonte: PACHECO, M. R. et al Sthler et al em 2011 realizaram uma revisão de literatura com o intuito de desmistificar os braquetes autoligados. De acordo com a autora, atualmente o sistema autoligado tem sido associado a tratamentos com maior rapidez e efetividade. Conforme Damon (1998), Kim,Kim e Baek (2008) e Thomas, Sherriff e Birnie (1998), os braquetes autoligados podem ser classificados de três maneiras de acordo com o grau de pressão que o sistema aplica sobre o fio: ativo (quando o braquete pressiona o fio na cananelta), passivo (quando a sistema permite a liberdadedo fio dentro da canaleta) e interativo (quando o sistema oferece liberdade a fios menos calibrosos e a medida que este calibre aumenta a pressão exercida também irá aumentar de acordo com Rinchuse e Miles (2007), há ainda uma classificação mais atual onde os braquetes autoligados são divididos em apenas dois grupos conforme o fechamento do braquete: spring clip (onde a parede do braquete é ativa) e passive slide (sistema com parede passiva). Além da

62 61 classificação do braquete a autora desta revisão de literatura ressalta a visão favorável e crítica do sistema autoligado. De acordo com a mesma, dentre os pontos favoráveis se destaca: atrito, acúmulo de placa bacteriana, reabsorção radicular e eficiência. Quando se fala em atrito diversos autores como Damon (1998), Harradine (2003), Kim, Kim e Baek (2008), Shivapuja e Berger (1994), Sims, Waters, Birnie e Pethybridge (1993), Thorstenson e Kusy (2001) e Voudouris (1997), tem demonstrado e quantificado níveis muito baixos de atrito quando realizado o uso de autoligados, isso se deve ao fato de que neste tipo de sistema as ligaduras elásticas são dispensadas e conforme Shivapuja e Berger (1994) ligaduras metálicas produzem de 30 à 50% menos força de fricção quando comparadas as elásticas por isso da diminuição de atrito gerado. Quando a autora destaca o acúmulo de placa dentaria, esta cita Voudouris (1997) e Pellegrini et al. (2009) que dizem que os braquetes autoligados promovem menor acúmulo de placa e que esta por sua vez contém um número menor de bactérias; ainda segundo os autores citados o acúmulo maior de placa que ocorre nos braquetes convencionais se deve as ligaduras elásticas. Quando se entra no assunto de reabsorção radicular, em estudo de Pandis et al (2008) demonstrou-se que não há diferenças na reabsorção radicular quando comparado sistema convencional e autoligado. Quanto à eficiência, a autora relata que isso se deve a um menor tempo de tratamento, maior intervalo entre as manutenções e mos tempo de cadeira; Harradine (2001), em sua pesquisa observou que há uma redução de quatro meses no tempo de tratamento, abrevia em média quatro visitas por tratamento e há redução de vinte e quatro segundos entre a colocação e remoção do fio por arcada; de acordo com Berger (1994) e Damon (1998) esta redução no tempo de tratamento se dá devido à drástica redução do atrito. Sob a visão crítica, a autora aborda: estudo in vivo x in vitro, atrito, controle de torque e alto custo. No critério estudo in vivo x in vitro, de acordo com Henao e Kusy (2004), os braquetes autoligados apresentam bom desempenho em pesquisa in vitro com fios de baixo calibre, no entanto quando o calibre aumenta não há diferença entre os braquetes convencionais e autoligados; Conforme Turpin (2009), os estudos in vitro de sistema autoligado deve ser observado com cautela pois na sua maioria não correspondem a realidade. Quando se fala em atrito, sob a visão crítica, Tecco (2007) e Cacciafesta (2003) ressaltam que quanto maior a dimensão do arco o atrito também será maior, sejaem braquetes convencionais ou autoligados. No controle de torque, Budd (2008) e Ehsani (2009) dizem que o braquete autoligado

63 62 passivo apresenta menor resistência friccional o que resulta em uma maior perda de controle de torque. No critério custo, a autora ressalta o alto custo dos braquetes autoligados como o maior empecilho para sua maior comercialização. Sthler et al (2011) conclui que ainda não existem pesquisas suficientes para avaliar o efeito promovido a longo prazo dos sistemas autoligados e que a odontologia baseada em evidências deve prevalecer a pesar da euforia inicial causada pelos autoligados. Oliveira (2011), realizou um estudo in vitro cujo objetivo foi avaliar a influência de três diferentes tipos de braquetes associados a fios de diferentes diâmetros e secções na intensidade do atrito gerado. Para isso o autor selecionou três fios (F1-0,020 ; F2-0,017 x 0,025 e F3-0,019 x 0,025 ), bem como três tipos de braquetes: G1- convencional metálico (Gemini); G2- autoligado metálico (Smatclip) e G3- cerâmico autoligado (ClaritySL). Todos os braquetes apresentam canaleta 0,022 x 0,028 e técnica MBT. Os conjuntos braquete/fio foram separados em grupos (G1F1,G1F2,G1F3, G2F1, G2F2, G2F3, G3F1, G3F2, G3F3), sendo que para cada grupo foram confeccionados 10 corpos de prova. O corpo de prova consistiu em uma placa de polietileno com 10cm de comprimento, 3,5 cm de largura e 3,5 cm de espessura (figura 24). Sob a barra, foram colados com uma cola a base de éster de cianoacrilato (Super Bonder) três braquetes de canino, primeiro e segundo pré-molares superiores direito com uma distância de 8 mm entre seus centros e todos alinhados. Para a realização dos ensaios a fim de determinar o atrito gerado foi utilizado a máquina EMIC DL 2000 (EMIC, PR, Brasil). Esta apresenta uma célula de carga com capacidade de medição até 10 lb. O ensaio mecânico foi calibrado para efetuar medições com velocidade de 0.5mm/min até realizar um deslocamento de 5 mm do fio com uma força entre 0 e 1000 kgf. As informações alusivos aos testes foram coletados por meio de um software específico para a finalidade (Tesc Standard, PR, Brasil). Todos os procedimentos laboratoriais foram realizados por um único operador. O presentes estudo obteve como resultados os valores apresentados na tabela 5. Oliveira (2011) concluiu que os braquetes autoligados apresentam valores de fricção menores em relação ao sistema convencional, contudo este ressalta que a geração de atrito está diretamente ligada a secção transversal do fio. O autor concluiu ainda que braquetes cerâmicos apresentam valores de fricção menores de atrito quando comparado com o sistema

64 63 convencional e até mesmo ao autoligado metálico, visto que o menor valor de atrito foi encontrado no grupo G3F1 ( conjunto braquete ClaritySL / fio 0,020 ). Figura 24- Corpos de prova prontos para os ensaios mecânicos de tração. Fonte: Oliveira, L.F.D., 2011 Tabela 5- Variação do atrito nos fios associados aos três tipos de braquete. Fonte: Oliveira, L.F.D., Em 2011, Buzzoni realizou uma pesquisa sobre a influência da secção transversa de fios ortodônticos na fricção superficial de braquetes autoligados. É

65 64 cada vez mais freqüente o uso de mecânicas de desliza na ortodontia, contudo para sua eficiência é necessário o controle do atrito, e este nada mais é que uma força que retarda ou se opõem a movimentação de dois corpos que estejam em contato. Para a pesquisa foram utilizados 30 braquetes (braquetes autoligados Smartclip, In- Ovation R e braquetes convencionais Gemini- amarrados com ligaduras elásticas de cor cinza) de canino superior direito, dividido em seis grupos com cinco braquetes cada. Foram empregados para a pesquisa dois tipos de fios: 0,020 e 0,019 x 0,025. A análise da fricção gerada pelo fio no interior da ranhura do braquete foi avaliada segundo quatro leituras consecutivas de cada par braquete/fio ortodôntico, totalizando assim vinte leituras para cada grupo, em um total de 120 leituras. Os testes realizados foram feitos na máquina de ensaios EMIC DL (EMIC, PR, Brasil) com uma célula de carga de 20 newtons. A amarração do fio ao braquete convencional Gemini foi estabelecida por ligaduras elásticas, sendo estas trocadas a cada ensaio. Os fios ortodônticos foram tracionados a uma velocidade de 5mm/min à distância de 3,5mm. Como resultado o autor observou no grupo dos autoligados valores de médias de fricção inferiores quando comparados aos braquetes convencionais amarrados com ligaduras elásticas. No entanto, o braquete Smartclip apresentou um controle mais efetivo do atrito independentemente da secção dos fios tracionados. Com o aumento e alteração da secção transversa dos fios para a forma retangular, o aumento do atrito foi observado em todos os grupos testados estatisticamente. Buzzoni (2011), com o presente trabalho concluiu que braquetes autoligados do sistema Smartclip apresentaram um maior controle de atrito seja qual for o fio utilizado. Quanto à forma e aumento da secção transversa dos fios, obtevese um aumento da força de fricção para fios retangulares 0,019 x 0,025 quando na sua comparação com redondos 0,020 de mesma liga inoxidável. O grupo dos braquetes autoligados, em especial Smartclip, foram mais efetivos mesmo quando o tracionamento de fios retangulares foi comparado com o ensaio de braquetes In- Ovation R conjugados a fios redondos. O livro Autoligáveis em Ortodontia de Eliades e Pindis (2011), no capítulo seis (que além dos autores já citados há também a participação de Miles) fez-se uma análise da eficiência e resultados do tratamento com braquetes autoligados. Os autores realizaram uma revisão de duração do tratamento, mudanças na arcada dentária, controle de torque, fechamento de espaços, eficiência na manipulação e

66 65 desconforto (Tabela 5). A diminuição do tempo de tratamento seria uma das vantagens destacadas no sistema autoligado, contudo segundo a revisão de literatura feita pelos autores não existem dados concretos de que os braquetes autoligados reduzam o tempo de tratamento, embora em alguns casos exista significância estatística, a diferença clinicamente foi insignificante. No que diz respeito a mudanças na arcada, os autores descrevem que nos artigos revisados da literatura não existem evidências suficientes para suportar a afirmação de que os braquetes autoligados alinham a dentição de forma diferente em comparação aos sistemas convencionais; contudo há na literatura relatos de expansão na região posterior quando feito uso de autoligados. O controle do torque está diretamente relacionado à qualidade dos resultados do tratamento; este controle está relacionado a vários fatores como: tamanho e composição do fio, propriedades do material, variabilidade do fio e tamanho da canaleta integridade da ligadura e diminuição da força e do atrito. As evidências relativas à eficiência de transmissão de torque dos braquetes autoligados relatam que não há diferença ou esta é significantemente menor em relação aos braquetes convencionais. Quanto ao fechamento de espaços com o uso de aparelhos autoligaveis, os autores ressaltam a existêcia de poucos trabalhos a respeito do assunto. De acordo com os mesmos, os trabalhos existentes não mostram diferenças significativas dos autoligados em relação aos convencionais. Existe uma grande quantidade de estudos que exploram a eficiência da manipulação com braquetes autoligados. Das pesquisas revisadas pelos autores, a maioria destaca uma economia de tempo de cadeira e o menor número de consultas. Resalta-se ainda que melhorias nos projetos deste tipo de sistema tende a aperfeiçoar ainda mais as características de manipulação destes aparelhos. O desconforto provocado pelos aparelhos ortodônticos fixos está diretamente associadoà força aplicada à dentição pelo fio ortodôntico. Estudos histológicos sugerem que forças leves são mais eficientes e menos traumáticas, ou seja, o uso de maiores níveis de força, possivelmente relacionadas a um apinhamento maior, pode gerar um nível maior de desconforto. A percepção da dor tem seu pico maior após 24 horas da ativação do aparelho, com diminuição da dor na semana subseqüente. Segundo os relatos estudados pelos autores, não existe nenhuma evidência conclusiva para afirmar que ocorram níveis de desconforto menores quando feito uso de aparelhos autoligados quando comparados aos convencionais.

67 66 Tabela 6 - Publicações revisadas sobre a eficácia do tratamento com braquetes autoligados. Fonte: ELIADES,T. ; PANDIS,N

68 67 3. PROPOSIÇÃO Através da revisão de literatura dos últimos dez anos, tem por objetivo: 1. Comparação de forças de atrito geradas nos diferentes sistemas de braquetes. 2. Comparação das vantagens dos braquetes autoligados no tratamento ortodôntico. 3. Comparação das desvantagens dos braquetes autoligados no tratamento ortodôntico. 4. Comparação de braquetes autoligados passivos e ativos entre si.

69 68 4. DISCUSSÃO Após a exposição da revisão literária apresentada passa-se a discutir os assuntos de relevância a serem estudados para a realização de uma comparação dos tipos de braquetes apresentados no presente trabalho. a. Vantagens dos Braquetes autoligados Dentre as principais vantagens demonstradas pelos braquetes autoligados em relação aos braquetes convencionais incluem: diminuição do nível de atrito (HARRADINE, 2003; CLOSS et al., 2005; PANDIS, POLYCHRONOPOULOU E ELIADESC, 2007; TURNBULL E BIRNIE, 2007; SAMPAIO, 2009; FLEMING E JOHAL, 2010; MALTAGLIATI, 2010; ELIADES E PANDIS, 2011; SATHLER et al., 2011), diminuição da magnitude de força (PANDIS, POLYCHRONOPOULOU E ELIADESC, 2007; MALTAGLIATI, 2010; ELIADES E PANDIS, 2011), aumento da velocidade da movimentação dentária (MALTAGLIATI, 2010), bom controle dos movimentos dentários (MALTAGLIATI, 2010), redução da necessidade de extrações para alinhamento da arcada (MALTAGLIATI, 2010), não utilização de ligaduras elásticas (PANDIS, POLYCHRONOPOULOU E ELIADESC, 2007; PACHECO et al., 2011), maior intervalo entre as consultas de manutenções, redução do tempo de atendimento (TURNBULL E BIRNIE, 2007; SAMPAIO, 2009; SATHLER et al., 2011), redução do tempo de tratamento (FLEMING E JOHAL, 2010; MALTAGLIATI, 2010; ELIADES E PANDIS, 2011; CLOSS et al., 2005; RAVELI et al., 2008), simplicidade de ligação e liberação do arco (ELIADES E PANDIS, 2011), completa ligação do arco em todos os momentos (ELIADES E PANDIS, 2011), diminuição de retenção de placa bacteriana (PANDIS, POLYCHRONOPOULOU E ELIADESC, 2007; RAVELI et al., 2008; SATHLER et al., 2011) e maior facilidade de higienização (TURNBULL E BIRNIE, 2007; CLOSS et al., 2005). i. Força de Atrito Uma das maiores vantagens das destacadas acima é a diminuição da força de atrito. Henau e kusy (2004), Closs et al. (2005), Tecco et al. (2005), Cacciafesta

70 69 (2006), Tecco et al. (2007), Pandis et al. (2008), Reicheneder et al. (2008), Leal (2009), Sampaio (2009), Ehsani (2009), Cotrin-Ferreira (2010), Voudouris et al (2010), Sthler (2011), Oliveira (2011) e Buzzoni (2011) são hunânimes ao salientar em seus trabalhos que há uma redução do nível de atrito quando comparado os braquetes autoligados aos convencionais. Contudo, de acordo com Henau e kusy (2004), Tecco et al. (2005), Cacciafesta(2006), Tecco et al. (2007), Reicheneder et al. (2008), Leal (2009), Sampaio (2009), Ehsani (2009), Cotrin-Ferreira (2010), OIiveira (2011) e Buzzoni (2011), esta diminuição do atrito é diretamente proporcional à espessura do fio, ou seja, quanto maior o diâmetro do arco a ser utilizado maior também será a força de atrito gerado. Segundo Reicheneder et al (2008) ao contrário dos autoligados, o sistema de braquetes convencionais sofre uma influência menor da espessura do fio sobre a força de fricção gerada. Cacciafesta (2006) ressalta ainda que fio de secção retangular gera maior atrito em relação a arcos redondos. ii. Tempo de tratamento De acordo com o trabalho de Pandis, Polychronopoulou e Eliadesc (2007), o tempo levado para o alinhamento de apinhamento inferior foi semelhante usando braquetes convencionais e autoligados. Miles (2009) e Eliades e Pandis (2011) corroboram com a afirmação acima, e conforme suas pesquisas na literatura não há evidências de que o tempo de tratamento possa ser menor com o uso do sistema autoligado. iii. Tempo de consulta Turnbull e Birnie (2007) afirmam que a ativação de um arco é duas vezes mais rápida com o sistema autoligado em relação ao convencional, o que seria uma economia de 1,5 minuto por paciente. Turnbull e Birnie (2007) e Paduano et al (2008) afirmam que na fase final de tratamento os autoligados demonstraram ser ainda mais rápidos na remoção e colocação do fio. Miles (2009) em seu trabalho afirmou que o tempo de ativação é de dois a três minutos mais rápida com o uso de braquetes autoligados. De acordo com Chen et al. (2010), o tempo da consulta é

71 70 ligeiramente encurtado. Eliades e Pandis (2011) corroboram com a diminuição do tempo de ativação para os braquetes autoligados e resaltam ainda que a tendência seja o sistema autoligado se tornar cada vez mais rápido em função da tecnologia. iv. Mudança da forma da arcada x estabilidade Pandis, Polychronopoulou e Eliadesc (2007), Miles (2009), Kochenborges (2009) e Eliades e Pandis (2011), são unânimes ao afirmar, atravás de seus trabalhos, que há um aumento estatisticamente significativo na distância intercanina e intermolar tanto na maxila quanto na mandíbula. Lenza (2008) bem como Catro (2009) e Chen et al (2010) destacam que esta expanção transversal leva a um prognóstico duvidoso a logo prazo além de resultar em riscos de induzir a danos iatrogênicos nos tecidos periodontais. v. Fechamento de espaços Miles (2007) e Eliades e Pandis (2011) corroboram afirmando não há diferenças significativas na taxa de retração com sistema convencional e autoligado. De acordo com Borrow (2010), a taxa de retação é maior nos braquetes convencionais quando comparado aos autoligados, segundo o autor isso se deve provalvelmente à largura do autoligado levando a uma maior ligação elática e a uma resistêcia maior de deslizamento. vi. Torque no braquetes autoligados Araújo (2008) descreve uma incapacidade dos braquetes autoligados reproduzirem os valores de inclinação dentária da prescrição. Segundo Eliades e Pandis (2011), o torque está diretamente ligado ao resultado final do tratamento e de acordo com evidências clínicas pode-se afirmar que os braquetes autoligados não possuem diferença na transferência do torque quando comparados aos convencionais.

72 71 b. Braquetes autoligados passivos e ativo O tipo de braquete autoligado, ativo ou passivo, também apresenta relação com o atrito gerado. De acordo com Closs (2005), a maior diferença entre os braquetes passivos e ativos, é que o primeiro diminui a fricção entre o braquete e o fio para quase zero em relação ao segundo. Cordasco (2009) descreveu que braquetes autoligados passivos geram menor atrito quendo comparados aos convencionais. Maltagliati (2010) afirmou que não existe diferença dos autoligados passivos e ativos durante a fase de alinhamento e nivelamento. Segundo o autor, os braquetes ativos são mais vantajosos para todas as fases de tratamento, contudo os paassivos são mais interessantes no fechamento de diastemas generalizados e discrepância positiva de modelo. De acordo com Pacheco (2011) e Buzzoni (2011), os braquetes passivos apresentam um controle mais efetivo do atrito independente da secção do arco utilizado. Entretanto, de acordo com Sathler et al. (2011), esse menor atrito pode resultar em uma maior perda de controle de torque. c. Braquetes autoligados estéticos No trabalho de revisão de literatura Fernandes et al (2008), afirmam que os braquetes autoligados estéticos seriam uma boa alternativa de tratamento visto que unem a estética com as vantagens dos autoligados. Contudo de acordo com Cacciafesta (2006), sua pesquisa descreve que o atrito gerado pelo braquete autoligado estético é maior em relação ao autoligado metálico. Contrariamente a Cacciafesta (2006), Leal (2009), Oliveira (2011) afirmam em seu trabalho que os braquetes estéticos autoligáveis apresentam neveis de força de fricção menores em comparação ao sistema convencional.

73 72 5. CONCLUSÃO Após revisão da literatura e discussão dos dados encontrados foi passível concluir que: 1. Há uma redução do nível de atrito nos braquetes autoligados, contudo neste tipo de braquete o atrito é diretamente proporcional ao diâmetro do fio utilizado; 2. Vantagens: tempo de consulta para manutenção é menor; 3. Desvantagens: Não existem evidências de diminuição do tempo de tratamento, bem como não há diferenciação na transmição de torque nos braquetes autoligados comparados aos convencionais. Não há alterações significativas na taxa de retração com braquetes autoligados, além de correr um aumento da distância intercanina e intermolar o que compromete a estabilidade do tratamento a longo prazo. Não existe um cosenso a respeito dos braquetes autoligados estéticos. 4. Os braquetes passivos apresentam controle mais efetivo do atrito independentemente do fio; Portanto, após as conclusões acima apresentadas podemos observar que existem vantagens na utilização dos braquetes autoligados, contudo ainda são necessários um número maior de estudos a longo prazo para comprovação da eficiência e estabilidade do tratamento com os mesmos.

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