Texto de apoio ao curso de Especialização Atividade Física Adaptada e Saúde Prof. Dr. Luzimar Teixeira Patologia dolorosa femoropatelar Avaliação do tratamento PAULO CEZAR VIDAL FRANCESCO BENAZZO REDENTO MORA LUCIANO CECILIANI INTRODUÇÃO A patologia femoropatelar compreende numerosas entidades clínicas que diferem segundo as características da sintomatologia dolorosa (sede, intensidade, freqüência, relação com atividade física e atitudes posturais), os achados objetivos e o quadro anatomopatológico. Um dos aspectos mais típicos dessa patologia e, em particular, nos estados iniciais, a ausência de relação precisa entre quadro clínico e quadro anatomorradiográfico. Muitos autores definiram o quadro de condromalácia da patela como uma síndrome álgica femoropatelar na ausência de precisa evidência instrumental (ou intraoperatória) de sofrimento cartilaginoso. Seria mais justificado, nesses casos, utilizar a definição de dor femoropatelar, isolando cada classificação anatomopatológica de acordo com o achado intra-operatório (1,2). É sabido que o mau alinhamento com conseqüente incongruência femoropatelar é capaz de provocar sintomatologia dolorosa, prescindindo de lesão cartilagi-(4,5,7), como foi bem demonstrado com o emprego da artroscopia nas síndromes álgicas do joelho(11). Por outro lado, as alterações degenerativas da cartilagem articular de natureza condromalácia ou de um quadro anatomopatológico de artrose femoropatelar podem existir na ausência de sintomatologia clínica evidente e, sobretudo, na ausência de mau alinhamento. Numerosas técnicas foram propostas para a solução da patologia femoropatelar. Seu elevado número e justificado pelos diferentes aspectos clínicos, patogênicos e anatomopatológicos dessa síndrome. Nenhuma intervenção pode ser considerada válida, em absoluto, devido à sua patologia múltipla. Neste trabalho, apresentamos os resultados de nossa casuística operatória com o objetivo de indicar tratamento cirúrgico apropriado para a patologia em questão, baseado em rigoroso diagnóstico clínico, instrumental e no enquadramento anatomopatológico, com relação tambem aos achados intra-operatórios.
MATERIAL E MÉTODO No Instituto de Clínica Ortopédica e Traumatologica da Universidade de Pavia (Itália), foram tratados cirurgicamente, de 1985 a 1989, 65 pacientes afetados da patologia femoropatelar, de um total de 74 joelhos. Dos 65 pacientes tratados, 46 foram controlados a distâncias de tempo variáveis da intervenção cirúrgica, com follow-up médio de 27 meses (mínimo de sete meses e máximo de 63). A distribuição por idade e sexo dos pacientes controlados encontra-se na tabela 1. Desses 46 pacientes, cinco foram operados bilateralmente e quatro operados duas vezes, em tempos sucessivos, do mesmo joelho. A casuística apresentada, portanto, se refere a 46 pacientes, em um total de 55 intervenções e 51 avaliações clínicas e radiográficas à distância. Nos pacientes operados duas vezes do mesmo joelho, a avaliação clínica foi referida ao resultado da segunda intervenção. A patologia femoropatelar foi subdividida em cinco classes (tabela 2), tendo por base os achados radiográficos pré-operatórios, a sintomatologia apresentada e os achados anatomopatológicos intra-operatórios (endoscópico ou não). Foram avaliados préoperatoriamente os seguintes índices radiográficos: ângulo de congruência, ângulo do sulco (sobre a projeção axial da rótula), índice de Insall-Salvati (8) (nas projeções com o joelho fletido a 300). De acordo com Insall & col. (9), consideramos patológicos valores do ângulo de congruência superiores a 0O. Nas radiografias pós-operatórias dos pacientes que retornaram para controle, consideramos pela sua simplicidade somente o ângulo de congruência, cujos valores foram disponíveis pré e pós-operatoriamente. As intervenções cirúrgicas efetuadas foram reagrupadas em cinco classes (tabela 3). No momento do controle, os pacientes foram avaliados clinicamente, com particular atenção ao aparelho extensor do joelho operado; eles foram convidados a preen-cher um questionário referente as situações clínicas subjetiva e objetiva pós-operatórias. Com base
nas informações obtidas, a avaliação clínica foi efetuada através do método de classificação pessoal, com emprego de quatro parâmetros: dor nas várias atividades cotidianas, variação global da dor depois da intervenção, articularidade em flexoextensão e trofismo muscular. Particular atenção foi dada ao sintoma dor, decomposto nos vários aspectos, cuja diminuição ou desaparecimento determina o grau de sucesso da intervenção. A cada parâmetro foi fixado um fator numérico correspondente à sua importância no condicionamento a qualidade de vida do paciente: dor (8), variação da dor (6), articularidade (4) e trofismo (2). Com um procedimento matemático, a pontuação de cada subparâmetro era multiplicada por um fator de importância e a soma global dos quatro produtos era dividida pela soma dos fatores (tabela 4). Obtivemos três classes numéricas (0-1,3; 1,4-2,6; 2,7-3,9), cujo equivalente clínico foi considerado, respectivamente, bom, regular e mau.
Avaliação radiográfica pré-operatória Dos 65 pacientes submetidos a intervenção cirúrgica por patologia femoropatelar, 31 (47%) apresentavam índice radiográfico patológico bilateralmente; destes 31 pacientes, cinco (16%) foram submetidos a intervenções cirúrgicas em ambos os joelhos em tempos sucessivos e 26 (84%) foram operados em um só joelho. Destes 26 pacientes, 11 (42%) apresentavam sintomatologia dolorosa bilateralmente e 15 (58%), unilateralmente. Nos joelhos operados, os índices radiográficos patológicos foram distribuídos nas várias associações possíveis, como se resume na tabela 5. No total, o ângulo de congruência foi patológico em 53 casos, o ângulo do sulco em 17 e o índice de Insall-Salvati em 29 casos.
RESULTADOS Avaliação radiográfica pós-operatória Os 46 pacientes que voltaram para controle foram submetidos a avaliação radiográfica do ângulo de congruência do joelho operado. Em 41 casos, o ângulo de congruência resultou em melhora (melhora média de 13, 1º), em sete, invariável e em três casos piorou. A melhora média por tipo de patologia encontra-se na tabela 6. Avaliação clínica pós-operatória As relações intercorrentes entre variação pós-opera-tória do ângulo de congruência, patologia de base, tipo de intervenção cirúrgica efetuada e resultado clínico são apresentadas na tabela 7. Os resultados clínicos avaliados de acordo com o nosso método, distribuídos por ti-po de intervenção efetuada e patologia de base, estão relacionados na tabela 8; segundo a nossa classificação, obtivemos 32 resultados bons, 16 regulares e três maus. As complicações pós-operatórias, distribuídas por patologia e tipo de intervenção, estão na tabela 9.
DISCUSSÃO As cinco diferentes classes de patologia femoropatelar por nós individualizadas representam em geral, na prática clínica, as causas de dor femoropatelar. Essa subdivisão é baseada em achados radiográficos e intra-opera-tórios relativos às alterações biomecânicas e, portanto, anatomopatológicas. De acordo com os achados anatomopatológicos, dis tinguimos a displasia do aparelho extensor com condromalácia da displasia com a verdadeira artrose femoropatelar. A idade média do grupo B (condromalácia) era de 25 anos, enquanto no grupo C (artrose), de 37 anos. Apesar do intervalo de tempo e das características anatomopatologicas, não podemos excluir que uma condromalácia clinicamente assintomática evolua lentamente para uma verdadeira artrose. Devemos, por outro lado, revelar que 23 casos apresentavam mau alinhamento sintomatologicamente evidente, sem, todavia, alterações anato-mopatologicas(7), enquanto que em 11 casos encontramos condropatia e/ou artrose na ausência de evidente incongruência femoropatelar. Nas classes A e B, foram incluídos também pacientes que haviam apresentado no curso da história clínica episódio de luxação de rótula. O agrupamento na classe E foi reservado so aos pacientes com índices radiográficos gravemente alterados e com patela em posição subluxante ou fracamente luxada de maneira irredutível.
No que se refere aos índices radiográficos, queremos frisar que 31 pacientes (48%) apresentaram tais índices patológicos bilateralmente, mas que só 16 (25%) queixavam-se de sintomatologia bilateral (10). Nos pacientes afetados de displasia do aparelho extensor (DAE), os parâmetros radiográficos mais freqüentemente alterados isolados, ou em associação, foram o ângulo de congruência e o índice de Insall-Salvati, que, com o ângulo do sulco, formaram os elementos mais importantes do diagnóstico radiológico(12). Por outro lado, as alterações contemporâneas de todos os índices de avaliação radiográfica eram próprios dos quatro pacientes da classe E (subluxação ou luxação fraca). A avaliação dos resultados clínicos e do tratamento cirúrgico da patologia femoropatelar, segundo a classificação idealizada por Grana & col. (6), única na literatura, revela um só tipo de patologia (displasia do aparelho extensor, com ausência de condromalacia, mas sem artrose) e um tipo de intervenção (tenólise do alar externo por via endoscópica). Por outro lado, essa e baseada em um único dado subjetivo de melhora da dor referida pelo paciente. Por esses motivos, idealizamos nova classificação, baseada em critérios de avaliação objetivos e subjetivos precisos e rigorosos. De uma análise a posteriori dos resultados, revendo caso por caso, a pontuação obtida em relação ao quadro clínico dava como bons os pacientes com ausência de sintomatologia dolorosa ou com drástica redução da mesma, em relação ao quadro pré-operatório; regulares, os pacientes com persistência de limitada sintomatologia dolorosa, mas melhorada em relação à condição pré-operatória e, eventualmente, com distúrbio do trofismo tonomuscular; maus, os pacientes com persistência de marcada sintomatologia dolorosa e, eventualmente, de limitação funcional,
com comprometimento da vida de relação. No nosso julgamento, a coincidência encontrada posteriormente entre a avaliação numérica e o quadro clínico confirma a validade da nossa clas- Desejamos destacar o fato de que para um mesmo tipo de patologia foram utilizadas diferentes técnicas cirúrgicas e isso permitiu verificar a eficácia das mesmas em relação à patologia. Um aumento mais significativo do ângulo de congruência foi encontrado no grupo (no qual foi empregada em três sobre quatro a intervenção de realinhamento proximal), no qual, por outro lado, era pior a situação biomecânica inicial. Portanto, também no caso em que se preferia, devido à idade, realizar uma simples tenólise do alar externo, obteve-se boa melhora da posição da rótula. Em geral, a melhor correção do ângulo de congruência foi obtida com a intervenção 4 (realinhamento proximal e distal). É de notar, todavia, que não encontramos correspondência absoluta entre importância de melhora radiográfica e o resultado clínico. Por exemplo, sete casos fo-ram classificados bons, com um ângulo de congruência invariado, e dois maus, com ângulo de congruência melhorado. Esta observação confirma que numerosas variaveis incidem sobre o resultado final. Na classe D (condropatia e/ou artrose femoropatelar na ausência de displasia do aparelho extensor), as intervenções de realinhamento (com prevalência da tenólise do ligamento alar externo, associada ao shaving cartilaginoso e lavagem articular) levavam visualmente a bons resultados (três bons e três regulares). As intervenções eram realizadas na convicção de que um aumento de mobilidade patelar, em presença de artrose e em ausência da DAE, podia diminuir a pressão femoropatelar. Os resultados confrontaram essa hipótese; nesta classe, não encontramos resultados negativos. Por outro lado, as manobras endoscópicas (lavagem, shaving, condroabrasão) haviam influenciado singularmente de maneira positiva o ambiente articular. De uma avaliação global dos resultados, emerge que a maior concentração dos bons resultados é observada nas classes A e B, em que a patologia mais grave (presença de condromalácia) foi tratada com intervenções mais complexas (três, quatro, cinco realinhamentos proximais e distais), que drasticamente haviam corrigido a alterada situação biomecânica, a base da patologia cartilaginosa. De fato, também na classe de patologia A, os melhores resultados eram obtidos com a intervenção 3 (realinhamento proximal) mais do que com uma simples tenólise do ligamento alar externo. Os casos classificados como regulares e maus foram uniformemente distribuídos em todas as classes de patologia, demonstrando certa imprevisibilidade do resultado com o ato cirúrgico. Devemos notar que em alguns casos na avaliação do resultado influía a
presença de dor no tendão patelar. Por outro lado, os três resultados maus foram classificados, um pela recidiva da luxação (E3) e, os outros dois, respectivamente, por grave artrose e grave condromalacia femoropatelar. Quanto as complicações, notamos, como foi dito, discreta incidência de dor no tendão patelar após a intervenção de transposição da inserção tibial, e também da tenólise endoscópica do alar externo. Devemos, porém, distinguir a dor provocada por palpação, daquela subjetiva, que realmente influenciava negativamente o resultado. CONCLUSÃO Com base na análise dos nossos resultados, podemos concluir que: 1) A dor femoropatelar pode correlacionar-se seja por mau alinhamento ou por degeneração cartilaginosa, sem que as duas condições patológicas estejam necessariamente presentes contemporaneamente. 2) A displasia do aparelho extensor é patologia freqüentemente bilateral, que por vários motivos pode ma-nifestar-se clinicamente unilateral. 3) É possível quantificar com precisão a importância da displasia, não só através de metódica semiologia comum, mas também graças a correta avaliação radiográfica e se possível, a estudo dinâmico endoscópico da articulação femoropatelar. 4) A extensão do ato cirúrgico de realinhamento deve ser correlata à importância da displasia. 5) Nas condropatias sem displasia do aparelho extensor, um ato cirúrgico de realinhamento limitado po-de levar também a bons resultados se associado a ato artroscópico de regularização cartilaginosa. 6) Em cada caso, graves alterações cartilaginosas femoropatelares podem influenciar negativamente no resultado pós-operatório, apesar de correta execução da técnica cirúrgica. REFERÊNCIAS Aglietti, P., Buzzi, R. & Pisaneschi, A.: 11 dolore rotuleo.j Sports Traumatol 12:131-150, 1990. Bentley, G. & Dowd, G.: Current concepts of etiology and treatment of chondromalaciae patellae. Clin Orthop 189:209-228, 1984.
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