Texto de apoio ao curso de Especialização Atividade física adaptada e saúde Prof. Dr. Luzimar Teixeira Instabilidade lateral da patela: tratamento cirúrgico combinado proximal via artroscópica e distal via aberta NISO BALSINI, NISO EDUARDO BALSINI INTRODUÇÃO A displasia do aparelho extensor do joelho, com sua etiologia variada, seja por joelho valgo, ângulo Q aumentado, displasia do côndilo femoral lateral, patela alta, torção tibial externa, torção femoral interna, retração da retinácula lateral e outros, muitas vezes acompanhada de hipermobilidade patelar, pode levar à instabilidade lateral da patela em vários graus. Em razão da multiplicidade dos achados clínicos, muitas técnicas cirúrgicas têm sido descritas por vários autores para a solução dessa patologia. Porém, quando se trata de instabilidade patelar maior, como luxação recidivante e subluxação em extensão, existe consenso entre a maioria dos cirurgiões de estabilizar a patela através do realinhamento proximal e distal do aparelho extensor, com ato cirúrgico proporcional à gravidade da displasia. Quando por via aberta, a incisão ampla parapatelar medial é a mais utilizada e, apesar de bons resultados funcionais, muitas vezes isso não satisfaz o paciente, em função de cicatriz hipersensível, antiestética e de pouca mobilidade(2). A cirurgia reparadora passa a ser a próxima meta a ser alcançada (fig. 1).
Procurando atingir condições para redução da morbidade da cirurgia, com diminuição do tempo de recuperação do paciente e de sua permanência hospitalar, introduzimos modificações na técnica do realinhamento proximal e distal da patela, adequando a intervenção ao sistema de cirurgia ambulatorial. A via artroscópica passou a ser utilizada, a exemplo de autores como Scuderi, Yamamoto, Dandy, Small, Brief, Camanho (comunicação pessoal) e outros, com suas respectivas variações técnicas(2,4,9,10,13). MATERIAL E MÉTODOS De 8 de outubro de 1993 a 19 de junho de 1995, 12 pacientes portadores de instabilidade crônica da patela foram operados utilizando-se da videoartroscopia para o realinhamento proximal, através de plicatura medial da retinácula medial e fibras oblíquas do vasto medial, acompanhada de liberação da retinácula lateral. O realinhamento distal foi realizado por via aberta, utilizando-se pequena incisão transversal centrada sobre a tuberosidade anterior da tíbia, com deslizamento medial do tendão patelar (técnica de Elmslie Trillat)(11) (figs. 2A e 2B). Antes da fixação definitiva da tuberosidade anterior da tíbia, é realizada avaliação dinâmica da congruência patelofemoral, num ângulo de 0/90º da articulação do joelho, sob controle artroscópico. A centralização da patela ocorre com aproximadamente 30º de flexão(6). Dos 12 pacientes operados, 11 eram do sexo feminino e apenas um do masculino. A idade mínima era de 16 anos e a máxima, de 39 anos, com média de 19 anos. O período de revisão variou de quatro a 24 meses, com média de 18 meses de pós-operatório. A cirurgia foi indicada para a luxação recidivante, aqui definida como o deslocamento lateral da patela com sua permanência na face lateral do joelho por duas ocasiões ou mais (sete casos) e para a subluxação em extensão, definida como a subluxação da patela em todo esforço ativo de extensão e redução espontânea, junto ao sulco intercondiliano, quando o joelho volta à flexão (cinco casos).
Essa última patologia comumente é acompanhada de frouxidão ligamentar generalizada ou displasia lateral do côndilo femoral ou patela alta, não se fazendo, entretanto, necessária cirurgia complementar (como, por exemplo, condiloplastia lateral) para que se consiga a estabilidade. O ajuste patelar é de manejo peroperatório, sob visão artroscópica. A cirurgia em nenhuma ocasião foi indicada para casos de sensação de instabilidade sem luxação comprovada (instabilidade patelar potencial)(8), luxação aguda (primeira vez), síndrome da pressão lateral da patela, mau alinhamento com crepitação, condromalácia ou osteoartrose femoropatelar, cujas patologias foram tratadas conservadoramente ou através de outros atos cirúrgicos. TÉCNICA CIRÚRGICA 1) Realinhamento proximal: introduz-se a óptica pela via tradicional ântero-lateral e o probe pela via ântero-me-dial e submete-se a articulação a avaliação minuciosa. A óptica é mudada, então, para o acesso súpero-lateral, quando se avalia o ajuste (tracking) patelar em vários graus de flexão do joelho (0/90º), observando-se a incongruência com o fêmur. Pelo portal ântero-medial introduz-se o probe e avaliase a redundância da retinácula medial.
Pelo mesmo acesso e com faca apropriada, secciona-se longitudinalmente a retinácula medial, de cima para baixo, iniciando-se a aproximadamente 3cm dentro das fibras oblíquas do vasto medial, até a borda medial da inserção do tendão patelar na patela. Perfurando a pele de fora para dentro, sob controle artroscópico, passa-se agulha especial de 7,5cm (Johnson & Johnson), confeccionada especialmente para aplicação da técnica, acoplada a fio de vycril nº 1. A agulha deve pegar 1cm de cada lado da retinácula e na região anterior do joelho deve sair rente à borda medial da patela (figs. 3A e 3B). Passamse assim de quatro a seis fios, que serão anodados, através de pequena incisão de 1cm medial à pate-la (figs. 4A e 4B). Antes da amarração definitiva, é realizada a liberação lateral da patela, também por via artroscópica, bem junto à sua margem medial, e do tendão patelar, desde o nível do planalto tibial até aproximadamente a 2cm acima da borda proximal daquela, com o cuidado de não seccionar o tendão do quadríceps (figs. 5A e 5B). A hemostasia rigorosa é realizada com termocautério. Para que isso seja possível, é necessário que se use água destilada ou solução de glicina a 1,5% como fluído, para se evitar queimaduras. 2) Realinhamento distal: por via aberta, faz-se pequena incisão transversal de 2,5cm em média, centrada sobre a tuberosidade anterior da tíbia. Através dela, osteotomiza-se a tuberosidade por 4 a 6cm, mantendo-se a fixação periostal distal e procede-se ao deslizamento medial junto com o tendão patelar, ao mesmo tempo em que se controla o ajuste patelar no côndilo femoral (a medialização é em média de 1,0cm). A fixação da tuberosidade é realizada com parafuso de cortical (técnica de Elmslie Trillat) (fig. 6). Suturam-se partes moles, o membro operado é imobilizado em brace inguinomaleolar. O paciente é liberado da sala de recuperação após seis horas (cirurgia ambulatorial). O apoio parcial tolerado é permitido até quatro semanas, quando se libera o paciente do brace e das muletas. A fisioterapia é precoce, utilizando-se a eletroterapia no período de imobilização. Após a imobilização, aplica-se o protocolo para recuperação do arco de movimento, alongamento da cadeia muscular posterior e reforço anterior centrado no vasto medial e fibras oblíquas, na amplitude de movimento de 0/30º.
RESULTADOS Mesmo ainda curto o período de pós-operatório, este já nos permite avaliação prévia de resultados. Procuramos utilizar dados simples e resumidos baseados nos critérios subjetivos de avaliação de Crosby & Insall(3):
Excelente: sem dor, atividade normal incluindo esportes, arco de movimento normal, joelho subjetivamente normal. Bom: desconforto ocasional, sensação de rigidez ou instabilidade, sem participação em esportes de contato, pequena perda da flexão, joelho considerado melhorado pelo paciente. Pobre: dor na maior parte do tempo, subluxação recorrente, perda significativa da flexão, tratamento cirúrgico adicional em alguns casos. Pior: aumento da dor, deslocamento mais freqüente. Nenhum paciente sofreu reluxação durante o período de avaliação. Nenhum teve como prioridade a prática do esporte.
Todos vêm retornando ao trabalho dentro de período médio de quatro meses (no mínimo dois meses e no máximo oito meses), com o arco de movimento recuperado. Sensação de desconforto ocasional tem sido relatada por três dos 12 pacientes até agora operados. A presença de estrias longitudinais da cartilagem patelar (dois casos) e fibrilação cartilaginosa grau II de Outerbridge (um caso) não influíram negativamente no resultado final. Nenhum dos pacientes exigiu tratamento cirúrgico complementar. Assim, subjetivamente avaliados, todos os pacientes se incluem na categoria de excelente a bom, merecendo, sem dúvida, avaliação adicional com maior tempo de pós-opera-tório. Mesmo tendo sido realizado controle radiológico de Mer-chant(7), com incidência axial da patela a 45º no pré e no pósoperatório, não utilizamos o critério radiológico, mas sim o clínico e subjetivo para a qualificação final dos resultados(1,5,12). DISCUSSÃO A combinação da via artroscópica e via aberta para o realinhamento proximal e distal do aparelho extensor nos casos de luxação recidivante e subluxação em extensão nos dá bons resultados, com pequena agressão cirúrgica. Acessos amplos, recuperação demorada, cicatrizes sensíveis e antiestéticas são maltolerados pelos pacientes, especialmente do sexo feminino(6). A cirurgia ambulatorial, com recuperação mais fácil e mais rápida, pequenas cicatrizes e pouca agressão com pouca dor, estimula os pacientes a procurarem solução para sua instabilidade de patela. Como já citado, muitos autores utilizam a via artroscópica para correção das instabilidades laterais da patela. A maior parte evita intervir distalmente através da medialização do tendão patelar. Entretanto, indicam-na nos casos em que falham as suas respectivas técnicas.
Dandy(4) realiza a liberação lateral simples da patela para tratamento da luxação recidivante e exclui de seu trabalho os casos de subluxação em extensão e de hipermobilidade patelar. Indica a medialização do tubérculo tibial como solução para estes últimos pacientes. Small(10) também se utiliza da artroscopia e atua através da plicatura percutânea da retinácula medial da patela e fibras oblíquas do vasto medial, com liberação lateral da patela. Indica a técnica para a luxação aguda (1ª vez), fratura osteocondral da patela ou da margem do sulco troclear e na luxação recidivante. Também nos casos de recorrência de luxação, corrige a instabilidade residual com o deslizamento medial do tubérculo tibial. Brief(2) atua proximalmente com liberação lateral da pate-la, sob controle artroscópico e distalmente, por via aberta, com plicatura medial do tendão patelar. Indica a técnica especificamente para os casos de instabilidade lateral associada a hipermobilidade da patela. Contra-indica a cirurgia nos casos que considera difíceis, com acentuado genuvalgo, rotação tibial externa grave ou ângulo Q > 25º. Nesses casos, acha melhor que os pacientes sejam submetidos a operação maior, com realinhamento distal, seja por deslizamento medial do tendão patelar ou por osteotomia proximal da tíbia. Na prática, o que se observa é que, quando a instabilidade é grave, a intervenção isolada por via artroscópica no segmento proximal do aparelho extensor não é suficiente para estabilizar a patela, principalmente se a instabilidade vem acompanhada de hipermobilidade patelar. Na nossa casuística foram incluídos somente casos que se beneficiariam com o realinhamento proximal e distal. A via artroscópica veio simplificar acentuadamente o acesso e a intervenção sobre os pontos desencadeantes da instabilidade patelar no segmento proximal. A realização do deslizamento medial da tuberosidade anterior da tíbia através da pequena incisão veio complementar a baixa morbidade da técnica. Simplificar cirurgia de grande porte, tornando-a ambulatorial, de recuperação menos demorada, com menos dor e sem cicatrizes amplas e hipersensíveis, foi o objetivo inicial deste trabalho, o qual foi alcançado. REFERÊNCIAS 1. Abdalla, R.J., Cohen, M., Garios, C. & Roveda, J.: Release lateral de patela. Revisão de conceitos. Rev Bras Ortop 29: 536-540, 1994. 2. Brief, L.P.: Lateral patellar instability. Treatment with a combined open-arthroscopic approach. Arthroscopy 9: 617-623, 1993. 3. Crosby, E.B. & Insall, J.N.: Recurrent dislocation of the patella. J Bone Joint Surg [Am] 58: 9-13, 1976. 4. Dandy, D.J. & Desai, S.S.: The results of arthroscopic lateral release of the extensor mechanism for recurrent dislocation of the patella after 8 years. Arthroscopy 10: 540-545, 1994. 5. Galli, J.C. & Camanho, G.L.: Valor do exame radiológico no diagnóstico da subluxação da articulação femoropatelar. Rev Bras Ortop 25: 105-109, 1990. 6. Kolowich, P.A., Paulos, L.E., Rosemberg, T.D. & Farnsworth, S.: Lateral release of the patella. Indications and contraindications. Am J Sports Med 18: 359-365, 1990.
7. Merchant, A.C., Mercer, R.L., Jacobson, R.H. et al: Roentgenographic and analysis of patellofemoral congruence. J Bone Joint Surg [Am] 56: 1391-1396, 1974. 8. Pozzy, F.F.A., Konkewicz, E.R. & Nora, B.: Tratamento cirúrgico das instabilidades rotulianas. Rev Bras Ortop 28: 277-283, 1993. 9. Scuderi, G., Cuomo, F. & Scott, W.N.: Lateral release and proximal realignment for patellar subluxation and dislocation. J Bone Joint Surg [Am] 70: 856-861, 1988. 10. Small, N.C., Glogau, A.I. & Berezin, M.A.: Arthroscopically assisted proximal extensor mechanism realignment of the knee. Arthroscopy 9: 63-67, 1993. 11. Trillat, A., Dejour, H. & Couette, A.: Diagnostic et traitement des subluxations recidivantes de la rotule. Rev Chir Orthop (Paris): 50: 813-824, 1964. 12. Vidal, P.C., Benazzo, F., Mora, R. & Ceciliani, L.: Patologia dolorosa femoropatelar. Avaliação do tratamento. Rev Bras Ortop 28: 559-564, 1993. 13. Yamamoto, R.K.:Arthroscopic repair of the medial retinaculum and capsule in acute patellar dislocation. Arthroscopy 2: 125-131, 1986.