DIP 1 Profª Christiane Rangel Manejo sindrômico das DST s DST s Adolescentes são as mais acometidas pelas DST s devido ao início precoce da atividade sexual, maior exposição sexual e características da cérvice (Epitélio colunar). No BR, as estimativas de infecções de transmissão sexual na população sexualmente ativa são: Sífilis: 937.000 Gonorreia: 1.541.800 Clamídia: 1.967.200 Herpes genital: 640.900 HPV: 685.400 1
Abordagem sindrômica das DST s Por que a abordagem sindrômica é preconizada pelo MS? Classifica os principais agentes etiológicos, segundo as síndromes clínicas por eles causados; Utiliza fluxogramas que ajudam o profissional a identificar as causas de uma determinada síndrome; Indica o tratamento para os agentes etiológicos mais freqüentes na síndrome; Inclui atenção dos parceiros, o aconselhamento e a educação sobre redução de risco, a adesão ao tratamento e o fornecimento e orientação para utilização adequada de preservativos, além da oferta da sorologia para sífilis, hepatites e para o HIV. Síndrome Sintomas mais comuns Sinais mais comuns Etiologias mais comuns Corrimento vaginal Corrimento vaginal Prurido Dor à micção Dor durante a relação sexual Odor fétido Edema de vulva Hiperemia de vulva corrimento vaginal e/ou cervical Vulvovaginite infecciosa: Tricomoníase Vaginose bacteriana Candidíase Corrimento uretral Corrimento uretral Prurido Estrangúria Polaciúria Odor fétido Corrimento uretral (se necessário, peça para o paciente ordenhar a uretra) Gonorréia Infecção por Clamídia Tricomoníase Micoplasma Ureoplasma Úlcera genital Úlcera genital Úlcera genital Aumento de linfonodos inguinais Sífilis Cancro mole Herpes genital Donovanose Dor ou desconforto pélvico Dor ou desconforto pélvico Dor durante a relação sexual Corrimento cervical Dor à palpação abdominal Dor à mobilização do colo Temperatura >37,5ºC Gonorréia Infecção por Clamídia Infecção por germes anaeróbios 2
Secreção Vaginal Fisiológica Constituição: - Muco cervical, células vaginais e cervicais esfoliadas, secreção das glândulas de Bartholin e Skene, transudato vaginal, pequena quantidade de leucócitos e microorganismos da flora vaginal; - Cor branca ou transparente; - Lactobacillus acidophilus (ácido lático): espécie bacteriana predominante; - ph normal: 3,8 4,2. Corrimento Vaginal Mais frequentes em mulheres adultas Condições predisponentes: DM, antibióticos, uso de hormônios, contraceptivos orais ou tópicos, duchas vaginais, medicações vaginais, relações sexuais, DST s, estresse, mudança de parceiro, traumas, absorvente interno e externo, depilação exagerada, roturas perineais. 3
Tricomoníase Trichomonas vaginalis. Homens geralmente são assintomáticos; Mulheres: maioria sintomáticas. Comportam-se como vetores, mas algumas vezes desenvolvem quadro de uretrite nãogonocócica. Somente se relaciona com a prática da atividade sexual desprotegida. Tricomoníase Diagnóstico: - Corrimento abundante, amarelo ou amareloesverdeado, mal cheiroso e bolhoso. - Sintomas inflamatórios da vulva e da vagina: ardência, hiperemia, edema vulvar e vaginal,além de prurido vulvar. - Sintomas urinários: disúria, polaciúria e dor suprapúbica. 4
Tricomoníase Diagnóstico: Colo em framboesa Teste de Schiller em pele de onça ou aspecto tigróide ph: = ou > 5,0 Teste de Whiff: frequentemente positivo Microscopia a fresco: Protozoário móvel Cultura em meio de Diamond (em casos não confirmados pela microscopia) Tricomoníase Corrimento bolhoso Colo em framboesa - achado peculiar da Tricomoníase 5
Tricomoníase Teste de Whiff ou Teste das Aminas Protozoário flagelado Tricomoníase Tratamento: 1ª. Opção: Metronidazol 2g, VO, DU ou Metronidazol 400-500mg, 12/12hs, 7 dias 2ª. Opção: Secnidazol 2g, VO, DU ou Tinidazol 2g VO, DU Gestantes após o 1º. Trimestre ou nutrizes: Metronidazol 400mg, 12/12hs, 7 dias ou Metronidazol 250mg, 8/8, 7 dias ou Metronidazol 2g, VO, DU Tratar os parceiros e abstinência sexual durante o tratamento são obrigatórios! 6
Síndrome Sintomas mais comuns Sinais mais comuns Etiologias mais comuns Corrimento vaginal Corrimento vaginal Prurido Dor à micção Dor durante a relação sexual Odor fétido Edema de vulva Hiperemia de vulva corrimento vaginal e/ou cervical Vulvovaginite infecciosa: Tricomoníase Vaginose bacteriana Candidíase Corrimento uretral Corrimento uretral Prurido Estrangúria Polaciúria Odor fétido Corrimento uretral (se necessário, peça para o paciente ordenhar a uretra) Gonorréia Infecção por Clamídia Tricomoníase Micoplasma Ureoplasma Úlcera genital Úlcera genital Úlcera genital Aumento de linfonodos inguinais Dor ou desconforto pélvico Dor ou desconforto pélvico Dor durante a relação sexual Corrimento cervical Dor à palpação abdominal Dor à mobilização do colo Temperatura >37,5ºC Sífilis Cancro mole Herpes genital Donovanose Gonorréia Infecção por Clamídia Infecção por germes anaeróbios Corrimento uretral Divididas em Gonocócicas (Neisseria gonorrhoea) e Não-gonocócicas. Maioria das pacientes é assintomática. 7
Gonorréia Transmissão essencialmente sexual.p.i: 2-5 dias. Principal característica: drenagem de abundante corrimento purulento e viscoso pela uretra masculina. Nas mulheres, a maioria é oligossintomática (vulvovaginite ou colpocervicite). Infecta epitélio colunar ou de transição. Propagação via hematogênica, contiguidade ou carreado por espermatozóide. Gonorréia Sangramento vaginal pós-coito, sangramento vaginal anormal, disúria, dor pélvica e sangramento uterino anormal. Pode envolver qualquer porção do trato genital, orofaringe ou se tornar disseminada. Colo friável com corrimento cervical purulento. Complicações: balanopostite, litrites, cowperites, prostatites, epididimite. 8
Gonorréia Corrimento purulento Diplococos Gram-negativos intracelulares Gonorréia Tratamento: 1ª. Opção: Ciprofloxacina 500mg, VO, DU ou Ceftriaxona 250mg, IM, DU 2ª. Opção: Cefixima 400mg, VO, DU ou Ofloxacina 400mg, VO, DU ou Espectinomicina 2g, IM, dose Em menores de 18 anos e gestante está contraindicado o uso de quinolonas! 9
Não-gonocócicas Principal agente: Chlamydia trachomatis. Prevalência progressivamente maior que as UG (contagioso mesmo no período de incubação 3 a 5 semanas). Repercussões para tratos genitais feminino e masculino caso não receba tratamento adequado. A clamídia está presente em 60% dos homens que apresentam uretrite não-gonocócica pós-ug. Não-gonocócicas Clínica: Manifestações mais brandas que a gonocócica Prurido uretral Discreta estrangúria e disúria Pouca ou inexistente secreção uretral fluida e transparente, raramente purulenta Complicações: Potencial evolução para síndrome de Reiter, estenose de uretra, infertilidade e transmissão congênita. 10
Não-gonocócicas Bacilo gram-negativo intracelular Colo friável Não-gonocócicas Tratamento: 1ª. Opção: Azitromicina 1g, VO, DU ou Doxiciclina 100mg, VO, 12/12h, 7 dias 2ª. Opção: Eritromicina (Estearato) 500mg, VO, 6/6h, 7 dias ou Tetraciclina 500mg, oral, 6/6h, 7 dias ou Ofloxacina 400mg, oral, 12/12h, 7 dias 11
Fluxograma de Corrimento Vaginal e Cervicite 12
Fluxograma do Corrimento Uretral Síndrome Corrimento vaginal Corrimento uretral Sintomas mais comuns Corrimento vaginal Prurido Dor à micção Dor durante a relação sexual Odor fétido Corrimento uretral Prurido Estrangúria Polaciúria Odor fétido Sinais mais comuns Edema de vulva Hiperemia de vulva corrimento vaginal e/ou cervical Corrimento uretral (se necessário, peça para o paciente ordenhar a uretra) Úlcera genital Úlcera genital Úlcera genital Aumento de linfonodos inguinais Dor ou desconforto pélvico Dor ou desconforto pélvico Dor durante a relação sexual Corrimento cervical Dor à palpação abdominal Dor à mobilização do colo Temperatura >37,5ºC Etiologias mais comuns Vulvovaginite infecciosa: Tricomoníase Vaginose bacteriana Candidíase Gonorréia Infecção por Clamídia Tricomoníase Micoplasma Ureoplasma Sífilis Cancro mole Herpes genital Donovanose Gonorréia Infecção por Clamídia Infecção por germes anaeróbios 13
Úlcera Genital Diagnóstico diferencial com doenças neoplásicas e sistêmicas. Vulnerabilidade biológica: aumentam em 18,2x o risco de transmissão do HIV. Avaliar simultaneamente o status linfonodal. Sífilis ou Cancro duro Espiroqueta anaeróbia: Treponema pallidum. Doença sistêmica de evolução crônica. Episódios sintomáticos + Períodos de latência. Contaminação durante a gestação cursa com acometimento fetal. Transmissão: sexual, parenteral e vertical. Formas clínicas: primária, secundária e terciária. 14
Sífilis ou Cancro duro Sífilis primária: Cancro duro ou protossifiloma de 10-90 dias após contato sexual. Testes sorológicos provavelmente negativos. Lesão desaparece de 3-12 semanas mesmo sem tratamento, sem deixar cicatrizes. Sífilis ou Cancro duro Lesão genital: Coloração rósea Geralmente única Indolor Bordas bem delimitadas Base endurecida Fundo limpo, liso e brilhante Secreção serosa escassa Adenopatia regional (móvel, indolor, múltipla, sem sinais flogísticos) 15
Sífilis ou Cancro duro SFS Sífilis ou cancro duro Sífilis secundária 4 8 semanas após desaparecimento da lesão primária Linfadenopatia generalizada, demorando meses para desaparecer Sintomas gerais: artralgia, febrícula, cefaléia, adinamia Roséolas sifilíticas Sifílides Condiloma plano Placas mucosas Alopécia irregular Madarose 16
Sífilis ou cancro duro Diagnóstico: Microscopia de campo escuro Sorologia treponêmica Sorologia não-treponêmica PCR Microscopia de campo escuro 17
Sífilis ou cancro duro Tratamento: Sífilis Primária 1ª. opção: Penicilina G benzatina, 2,4milhões U, IM, DU (1,2 milhão em cada nádega), repetidas após 1 semana 2ª. Opção: doxiciclina 100mg, VO, 12/12h, 14 dias ou até cura clínica Alergia à penicilina: estearato de eritromicina 500mg, VO 6/6h, 15 dias Sífilis ou cancro duro Sífilis Congênita Anualmente, 3 milhões de partos (BR). 2004: prevalência de sífilis em 1,6% das mulheres no momento do parto - cerca de 49 mil gestantes e 12 mil NV com sífilis.(tx de transmissão de 25%- OMS). A incidência de sífilis em parturientes é quatro vezes maior que a da infecção pelo HIV. Causa de aborto, cegueira, surdez, deficiência mental e malformações no feto. 18
Sífilis ou cancro duro Sífilis Congênita Diagnóstico da sífilis + tratamento adequado da gestante e do parceiro durante o pré-natal é possível eliminar a sífilis congênita, ou seja, reduzir o agravo para até 0,5 caso por mil nascidos vivos. Infectada: toda gestante que durante o pré-natal, no momento do parto ou curetagem apresente evidência clínica de sífilis, com teste positivo ou não. Cancro mole Agente: Haemophilus ducreyi (cocobacilo Gram negativo). Inoculação em solução de continuidade pele-mucosa com necessidade de abrasão cutânea. Transmissão exclusivamente sexual. Acomete mais homens. A mulher pode ser portadora assintomática, funcionando como reservatório. 19
Cancro mole Lesão genital: Pápula dolorosa Halo de eritema Evolui para pústula (48h) e finalmente para úlcera com bordas irregulares Múltiplas (autoinoculação) Base amolecida Bordo irregular Fundo recoberto por exsudato necrótico amarelado Odor fétido Cancro mole Quadro clínico: Áreas mais frequentes da lesão genital: áreas de maior atrito durante ato sexual (fúrcula e face interna de pequenos e grandes lábios). Adenite inguinal satélite (bubão) cerca de 1 semana após aparecimento do cancro, dolorosa, podendo evoluir para supuração em orifício único. Não apresenta sintomatologia sistêmica. Sequelas locais (cicatrização). 20
Cancro mole Diagnóstico: Presuntivo: 1 ou mais lesões ulceradas Ausência de evidência do T. pallidum em exame sorológico ou de campo escuro Lesão + Linfadenopatia regional característicos de cancróide Teste Negativo para Herpes vírus na lesão Laboratorial: Bacterioscopia com Gram ou Giemsa Cultura Diagnóstico definitivo Biópsia em desuso Amplificação do DNA e PCR alta sensibilidade Cancro mole Tratamento: 1ª. Opção: Azitromicina 1g, VO, DU ou Ciprofloxacina 500mg, VO, 12/12h, 3 dias (contraindicado para gestantes, nutrizes e menores de 18 anos) ou Eritromicina (Estearato) 500mg, VO, 6/6h, 7 dias. 2ª. Opção: Ceftriaxona 250mg, IM, DU. 21
Donovanose Doença crônica, progressiva, de baixo contágio. Predomina em regiões tropicais, no sexo masculino, raça negra e pessoas de baixo nível socioeconômico. Transmissão: não é somente sexual. Pode ocorrer contaminação fecal ou auto-inoculação. Região genital: 90%. Inguinal: 10%. Donovanose - Calymmatobacterium ( Klebsiella) granulomatis : bacilo gram-negativo, raramente cultivável. - P.I: 30d- 6m. - Pápula ou nódulo indolor (lábios ou intróito vaginal ) ulceração de borda plana ou hipertrófica, bem delimitada, fundo granulomatoso, vermelho-viva e friável lesão vegetante ou úlcerovegetante. 22
Donovanose Auto-inoculação lesões satélites extensas áreas. Não há adenite; somente pseudobubões (granulações subcutâneas) maioria unilaterais. Na mulher: lábios menores,região perineal. Donovanose 23
Donovanose Diagnóstico: - Identificação dos corpúsculos de Donovan em esfregaço com coloração de Wright,Giemsa ou Leishman ou histopatológico. Donovanose Corpúsculos de Donovan: Corpos intracelulares com largas células mononucleares encontrados em raspados do tecido ou em material de biópsia. 24
Donovanose Tratamento: Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas por, no mínimo, 3 semanas ou até cura clínica; ou Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas por, no mínimo, 3 semanas ou até a cura clínica; ou Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 mg e 160 mg), VO, 12/12 horas por, no mínimo, 3 semanas, ou até a cura clínica. Donovanose Tetraciclina 500 mg, de 6/6 horas, durante 3 semanas ou até cura clínica ; ou Azitromicina 1 g VO em dose única, seguido por 500mg VO/dia por 3 semanas ou até cicatrizar as lesões. Alertar o paciente para a longa duração do ttt e solicitar retornos semanais para avaliação da evolução clínica. 25
Herpes genital HSV tipo 2 (predominante). Transmissão sexual. Incurável e recorrente - permanecem nos glânglios sensoriais após infecção primária. P.I: 4 dias. Herpes genital - Infecção Primária: Sintomas mais graves; pode ser assintomática. Prurido, ardência, hipersensibilidade, queimação e parestesia (pródromos) pápulas eritematosas vesículas agrupadas com conteúdo citrino ulcerações dolorosas crostas serohemáticas cicatrização. 26
Herpes genital Herpes genital H: glande e prepúcio. M: pequenos lábios, clítoris, grandes lábios, fúrcula e colo do útero. - Infecção Recorrente : - Diminuem com o passar do tempo; - É mais branda,complica menos e tem menor duração. - HSV2 (80%). - Pródromos.: 50% dos casos. 27
Herpes genital Reativação: - Episódios febris, exposição solar,frio intenso,traumatismos, menstruação, estresse, antibioticoterapia prolongada. Herpes genital Diagnóstico: Anamnese + exame físico; Citologia: citodiagnóstico de Tzanck. Sorologia: elevação dos títulos em 4 semanas. IFD: anticorpos Cultura Biópsia. 28
Herpes genital Citodiagnóstico de Tzanck - multinucleação e balonização celular. Herpes genital Tratamento: - Sintomático: analgésicos e antiinflamatórios. 1o episódio: Aciclovir 200 mg, 4/4 hs, 5x/dia, por 7 dias ou 400 mg, VO, 8/8 horas, por 7 dias ou Valaciclovir 1 g, VO, 12/12, horas por 7 dias; ou Famciclovir 250 mg, VO, 8/8 horas, por 7 dias. 29
Herpes genital Recorrências: Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 5 dias (ou 200 mg, 4/4hs, 5x/dia, 5 dias); ou Valaciclovir 500 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias; ou 1 g DU diária, 5 dias ou Famciclovir 125 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias. Herpes genital Casos recidivantes (6 ou mais episódios/ano): - Aciclovir 400 mg, 12/12 hs, por até 6 anos ou Valaciclovir 500 mg por dia por até 1 ano; ou Famciclovir 250 mg 12/12 hs por dia por até 1 ano. - Obs: Gestantes: tratar o 1 episódio em qualquer trimestre da gestação. - Herpes e HIV (manifestações severas com lesões mais extensas), recomendado o tratamento injetável: 30
Fluxograma da Úlcera Genital Síndrome Corrimento vaginal Corrimento uretral Sintomas mais comuns Corrimento vaginal Prurido Dor à micção Dor durante a relação sexual Odor fétido Corrimento uretral Prurido Estrangúria Polaciúria Odor fétido Sinais mais comuns Edema de vulva Hiperemia de vulva corrimento vaginal e/ou cervical Corrimento uretral (se necessário, peça para o paciente ordenhar a uretra) Úlcera genital Úlcera genital Úlcera genital Aumento de linfonodos inguinais Dor ou desconforto pélvico Dor ou desconforto pélvico Dor durante a relação sexual Corrimento cervical Dor à palpação abdominal Dor à mobilização do colo Temperatura >37,5ºC Etiologias mais comuns Vulvovaginite infecciosa: Tricomoníase Vaginose bacteriana Candidíase Gonorréia Infecção por Clamídia Tricomoníase Micoplasma Ureoplasma Sífilis Cancro mole Herpes genital Donovanose Gonorréia Infecção por Clamídia Infecção por germes anaeróbios 31
Dor ou desconforto pélvico Dor pélvica: dor em região inferior do abdômen ou pelve pelo período de menos seis meses. Crônica: mais de 6 meses. 20% de todas as mulheres; segunda queixa mais freqüente nos consultórios de ginecologistas. Deterioração da qualidade de vida. Dor ou desconforto pélvico DIP: sinais e sintomas secundário à ascensão e à disseminação, no trato genital superior feminino, de microorganismos provenientes da vagina e/ou endocérvice. DIP: cerca de 90% dos casos é originada de agentes sexualmente transmissíveis. 32
Dor ou desconforto pélvico Agentes mais comuns da DIP: Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis (2/3 dos casos). Conhecimento de todas as possíveis causas de dor + correto diagnóstico + tratamento fundamentais no atendimento destas mulheres. Fluxograma do desconforto ou dor pélvica 33
Fluxograma do desconforto ou dor pélvica Referências bibliográficas: TAVARES W, MARINHO LAC. Rotinas de diagnóstico e tratamento das doenças infecciosas e parasitárias. São Paulo, 2007. 2ª ed. Atheneu. Ministério da Saúde. Manual de adesão ao tratamento para pessoas vivendo com HIV/AIDS. Brasília, 2008. Série manuais. N- 84 Ministério da Saúde. Critérios de definição de casos de AIDS em adultos e crianças. Brasil, 2004. Série manuais. N-60. Ministério da Saúde. Sífilis na gestação. Brasil,2011. 34
35