Quando suspeitar, como diagnosticar e como tratar doenças sexualmente transmissíveis na adolescência Parte 1

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1 6 ARTIGO ORIGINAL Stella R. Taquette Quando suspeitar, como diagnosticar e como tratar doenças sexualmente transmissíveis na adolescência Parte 1 RESUMO Doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) são prevalentes entre adolescentes e aumentam o risco de infecção pelo HIV. Características próprias da adolescência tornam moças e rapazes mais vulneráveis às DSTs. Por outro lado, esse é um período da vida propício à aquisição de hábitos saudáveis e à promoção da saúde. A abordagem sindrômica das DSTs indicada pelo Ministério da Saúde (MS) para diagnóstico e tratamento e o acompanhamento até a cura e a busca de contactantes são as medidas mais adequadas para o controle efetivo das DSTs na adolescência. UNITERMOS DST; adolescência, sexualidade ABSTRACT Sexual transmitted diseases (STD) are prevalent in adolescence. The risk of contamination of HIV increases when we have STD. Adolescence characteristics made this life period vulnerable to STD, that usually do not have specific symptoms. We present the diagnosis and treatment norms of Health Ministry. KEY WORDS STD; adolescence; sexuality As doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) são comuns no mundo e podem ter conseqüências graves, como infertilidades feminina e masculina, aumento do risco de infecção pelo HIV e transmissão, na gestação, da mãe para o filho. Estima-se que a incidência de DSTs seja alta na adolescência, apesar de não dispormos de dados estatísticos oficiais (7). A experiência clínica no atendimento de adolescentes e alguns estudos de prevalência (8), acrescidos do fato de a Aids ter sua maior prevalência em adultos jovens (6), permitem-nos inferir que essas infecções são freqüentes nessa etapa da vida. Professora-adjunta de Medicina do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ); coordenadora da Atenção Primária do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente (NESA) da UERJ. Alguns fatores contribuem para o aumento da incidência de DSTs em adolescentes. Entre eles podemos destacar o uso irregular de preservativos (12), o grande número de portadores assintomáticos, a automedicação, a variedade de parceiros e questões mais subjetivas como a violência de sexo (11, 13). Além disso, características próprias desse período da vida, como a falta de pensamento abstrato dos adolescentes, que muitas vezes os impede de prever as conseqüências de seus atos, tornam-nos mais vulneráveis (9). Outros fatores podem aumentar essa vulnerabilidade, como, no caso das meninas, a maior exposição do epitélio cilíndrico do colo uterino, o que favorece a infecção por clamídias e gonococos. Em geral, a atividade sexual na adolescência não é planejada e, freqüentemente, é escondida, volume 4 nº 2 abril 2007 Adolescência & Saúde

2 Taquette 7 o que dificulta o uso de medidas de prevenção às DSTs. Muitas vezes, por pressão do grupo de iguais (1), ocorre antes de o jovem estar preparado para este momento. Adolescentes com menos escolaridade, aqueles que consomem bebidas alcoólicas e/ou outras drogas, assim como os que têm famílias desestruturadas, nas quais não há diálogo, apresentam maior risco para contrair DSTs, segundo várias pesquisas (3, 10). Estudo realizado com uma amostra aleatória de 356 pacientes adolescentes, atendidos no Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (NESA/ UERJ) para identificação de fatores de risco às DSTs, revelou uma associação estatisticamente significativa entre DSTs e atraso escolar, consumo de bebidas alcoólicas e de drogas e não-uso de preservativo nas relações sexuais (12). A anticoncepção hormonal oral também deixa as adolescentes expostas às DSTs nas relações sexuais, pois elas estão mais preocupadas com a possibilidade de uma gravidez do que com uma DST (2). Tomar pílula libera os jovens do preservativo, protege-lhes da concepção, mas abre caminho à possibilidade de adquirir DSTs. O controle eficaz das DSTs implica o acompanhamento dos pacientes até a cura e a busca do tratamento dos contactantes, o que, em geral, não ocorre, como pode ser comprovado na Figura 1 (5). ATENDIMENTO DE ADOLESCENTES COM DSTs Sabe-se que as DSTs estão entre os principais facilitadores da transmissão sexual do HIV. A via de transmissão da Aids predominante é a sexual, e estatísticas atuais mostram que o contingente de portadores do HIV tem se estendido por faixas etárias cada vez mais baixas (6). Na década de 1990 a maior parte dos casos de AIDS notificados ao Ministério da Saúde (MS) (43%) se encontrava na faixa entre 20 e 39 anos, ou seja, adultos jovens (4). Apesar da aparente vulnerabilidade, a adolescência constitui uma fase de grandes potencialidades, as quais tornam os jovens sensíveis a ações positivas de saúde. Rapazes e moças ainda não têm uma identidade cristalizada, sendo passíveis de mudança de comportamento. Trata-se, portanto, de um momento propício para se criarem hábitos de vida saudáveis, o que inclui o uso de preservativo em todas as relações sexuais. No atendimento de adolescentes com DST, provável ou suspeita, é necessário colher uma história clínica completa, realizar exames físicos minuciosos, oferecer testes sorológicos para diagnóstico de outras DSTs (sífilis, hepatites B e C e HIV), notificar o caso, promover o uso de preservativo e a imunização contra hepatite B. Também é importante População sexualmente ativa População com DST População com sintomas População procurando tratamento Diagnóstico correto Tratamento correto Tratamento completo Cura Referência do parceiro AIDSCAP/UNAIDS (13) População total Figura 1 Controle de DSTs DST: doença sexualmente transmissível; AIDSCAP: The AIDS Control and Prevention; UNIAIDS: Programa Conjunto da Nações Unidas sobre HIV/AIDS. Adolescência & Saúde volume 4 nº 2 abril 2007

3 8 Taquette convocar os parceiros com os quais os adolescentes tiveram relações sexuais nos últimos 90 dias. QUANDO SUSPEITAR DE DST DADOS DE ANAMNESE Para qualquer adolescente que procure um serviço de saúde com queixas clínicas, independentemente do motivo que o tenha levado à consulta, o tema sexualidade precisa ser abordado, pois, em geral, é durante a adolescência que se dá o início da atividade sexual genital. Se o(a) adolescente já tem vida sexual, é necessário que se investiguem e que se esclareçam todas as suas dúvidas. Orientações sobre DSTs, gravidez e sexo seguro devem ser oferecidas a todos os pacientes. Na coleta de informações para análise da história clínica, alguns dados podem revelar uma suspeita diagnóstica de DST: comportamento sexual de risco: múltiplos parceiros, ausência do uso de preservativo; parceiros sexuais com comportamento sexual de risco e/ou usuários de drogas; queixas de lesões genitais e perianais; secreção uretral ou vaginal; dor pélvica, dispareunia, prurido genital e dificuldade para engravidar; disúria, polaciúria, urgência miccional; lesões de pele e mucosas; adenite inguinal; artrite e hepatite. Alguns adolescentes apresentam queixas bastante sugestivas de DSTs sem, entretanto, referirem atividade sexual. Nesses casos é imprescindível investigar a possibilidade de abuso sexual. Outros podem não ter coragem de revelar a prática sexual por medo de serem rejeitados, como ocorre, com freqüência, nos casos de jovens com orientação homossexual, devido à homofobia de nossa sociedade. EXAME FÍSICO Geral Observar pele, mucosas, em especial a palma das mãos, plantas dos pés, bem como mucosas orofaríngeas e genitais; palpar os gânglios de todos os segmentos corporais (cabeça, tronco e membros). Genital masculino O paciente deve ser examinado em pé, com as pernas afastadas e o profissional de saúde sentado, o que permite uma melhor inspeção tanto da região inguinal quanto dos órgãos genitais externos. Para examinar a região anorretal, o paciente deverá curvar-se para frente, afastando as nádegas com suas próprias mãos ou deitado em decúbito lateral, com leve anteflexão do tronco e da coxa, a qual não deve encostar-se à maca. Deve-se observar presença de secreções e lesões e palpar qualquer tumoração, ulceração, gânglio e, também, a bolsa escrotal e os testículos. Genital feminino Deve ser feito em posição ginecológica. No exame estático, observar disposição de pêlos, grandes e pequenos lábios, clitóris, hímen, períneo, borda anal e lesões. No exame dinâmico, com luvas descartáveis de procedimento, palpar uretra, lesões, tumorações e glândulas de Bartholin. No exame especular, observar coloração e pregueamento vaginais, colo uterino; notar presença ou não de secreções, tumorações, ulcerações e rupturas. Tipos de lesão e localização Lesões: eritemas, vesículas, pápulas, úlceras e verrugas. Localização: órgãos genitais e adjacências, pênis, bolsa escrotal, regiões inguinal e perianal, vagina, pequenos e grandes lábios, intróito vaginal, parede da vagina e colo uterino. Mãos, dedos e boca são outros sítios de lesão. COMO DIAGNOSTICAR UMA DST As DSTs podem ser diagnosticadas por meio da anamnese e dos sinais e sintomas clínicos e/ou de exames laboratoriais que identificam o agente etiológico. Entretanto algumas DSTs, para serem definidas do ponto de vista etiológico, requerem técnicos especializados e equipamentos sofisti- volume 4 nº 2 abril 2007 Adolescência & Saúde

4 Taquette 9 cados de laboratório, nem sempre disponíveis. O MS (7) preconiza, para diagnóstico precoce e tratamento imediato, o uso da abordagem sindrômica, que se baseia em fluxogramas de conduta. A seguir as principais síndromes clínicas e seus agentes. Úlceras sífilis: Treponema pallidum; cancro mole: Haemophilus ducreyi; herpes: Herpes simplex virus (HSV-2); linfogranuloma: Chlamydia trachomatis; donovanose: Calymmatobacterium granulomatis; Klebsiella granulomatis. Corrimentos uretrais e vaginais gonorréia: Neisseria gonorrhoeae; clamídia: Chlamydia trachomatis; vaginose bacteriana: múltiplos; candidíase: Candida albicans; tricomoníase: Trichomonas vaginalis. Dor pélvica Verrugas condiloma: papilomavírus humano (HPV). ÚLCERAS GENITAIS A abordagem é sindrômica (Figura 2) (6). Sífilis É uma doença infecciosa sistêmica de evolução crônica, de transmissão sexual ou vertical e tempo de incubação de 10 a 90 dias. Classifica- Paciente com úlcera genital Anamnese e exame físico História ou evidência de lesões vesiculosas? Sim Não Lesões com mais de 4 semanas? Tratar herpes genital Tratar sífilis e cancro mole Não Sim Aconselhar, oferecer anti-hiv, VDRL, sorologia para hepatite B, enfatizar adesão ao tratamento, notificar, convocar parceiros e agendar retorno Tratar sífilis e cancro mole, fazer biópsia + tratamento para donovanose Figura 2 Abordagem VDRL: pesquisa laboratorial de doenças venéreas. Adolescência & Saúde volume 4 nº 2 abril 2007

5 10 Taquette se, conforme o tempo de evolução, em recente (menos de um ano) ou tardia (mais de um ano) e, dependendo do tipo de lesão, em primária, secundária, latente e/ou terciária. O cancro duro, lesão rosada ou ulcerada, pouco dolorosa, de base endurecida, geralmente única e acompanhada de adenopatia regional não-supurativa, móvel, indolor e múltipla, é a lesão típica da sífilis primária. No homem, localiza-se mais freqüentemente no sulco balanoprepucial e na glande; na mulher, nos pequenos lábios, na parede vaginal e no colo uterino. As localizações extragenitais são lábios, língua, amígdalas, ânus, dedos etc. As lesões desaparecem mesmo se a doença não for tratada. A sífilis secundária se desenvolve dois a três meses após a primária e suas lesões mais freqüentes são erupções cutâneas generalizadas e simétricas (roséola sifilítica). Posteriormente surgem pápulas simples e escamosas (sifílides papulosas e psoriasiformes) e, freqüentemente, também acomete palmas das mãos e plantas dos pés, podendo ocorrer todos os tipos de lesão simultaneamente. Lesões papuloerosivas (condilomas planos) aparecem no ânus e na vulva. Pode acometer fâneros (alopécia, madarose, paroníquia e aníquia). A sífilis terciária pode apresentar sinais e sintomas após três a 12 anos do contágio, com o desenvolvimento de lesões tegumentares (gomas), cardiovasculares (aortite, aneurisma, estenose de óstio coronário e insuficiência aórtica), neurológicas (paresia geral e tabes dorsalis) e articulares (artropatia de Charcot). O diagnóstico laboratorial depende da fase de infecção. A pesquisa direta do Treponema pallidum pode ser feita nas lesões das sífilis primária e secundária. As sorologias inespecíficas (pesquisa laboratorial de doenças venéreas [VDRL] e reagente plasmático rápido [RPR]) tornam-se reativas a partir da segunda semana após o aparecimento do cancro, sendo úteis no controle de tratamento. As sorologias treponêmicas (absorção de anticorpo fluorescente antitreponêmico [FTA-ABS] e hemaglutinação do Treponema pallidum [TPHA]) tornamse reativas a partir do 15º dia da infecção. Cancro mole É uma doença de transmissão exclusivamente sexual caracterizada por lesões ulceradas múltiplas, dolorosas, de bordos irregulares e fundo purulento. A localização mais freqüente no homem é no sulco balanoprepucial; na mulher, nos pequenos lábios. Freqüentemente ocorre auto-inoculação, por isso, nas áreas de contato e atrito, podem se formar lesões em espelho. Apresenta bubão inguinal, quase sempre unilateral, doloroso e que pode se fistulizar (fístula única). O tempo de incubação é de três a 14 dias e o diagnóstico é realizado através do método de Gram em esfregaço das lesões (bacilos gram-negativos intracelulares). Herpes genital É uma virose transmitida predominantemente por via sexual. O contágio pode ocorrer entre pacientes assintomáticos ou por contato direto com lesões ou objetos contaminados, com tempo de incubação de 3 a 14 dias. Inicialmente há dor, prurido e ardência local; posteriormente aparecem vesículas agrupadas, que sofrem erosão e formam crostas. Adenopatia inguinal dolorosa bilateral ocorre em metade dos casos. A cura se dá após 10 a 14 dias, porém 90% dos pacientes têm recorrência das lesões após um ano da primeira infecção. O quadro clínico da recorrência é menos intenso, mas precedido de pródromos característicos, como aumento da sensibilidade local, prurido, queimação, fisgadas em pernas, quadris e região anogenital. O diagnóstico é clínico na maioria dos casos. O citodiagnóstico pode ser feito através dos testes de Tzanck e/ou Papanicolaou. Linfogranuloma venéreo (Lgv) De transmissão exclusivamente sexual e com tempo de incubação de três a 30 dias, seus sinais e sintomas apresentam três estágios, dependendo da fase da doença: o primeiro é o da lesão de inoculação (úlcera indolor, pápula ou pústula no pênis e/ou parede vaginal), que freqüentemente não é notada pelo paciente e raramente percebida pelo médico. O segundo é o da disseminação linfática, com a ocorrência de linfadenopatia inguinal, que se desenvolve em uma a seis semanas após a lesão volume 4 nº 2 abril 2007 Adolescência & Saúde

6 Taquette 11 inicial, geralmente unilateral, e constitui o principal motivo de consulta. O comprometimento ganglionar evolui para supuração e fistulização múltipla. Já o terceiro estágio é o das seqüelas. Devido à obstrução linfática crônica, pode haver elefantíase genital. Exames laboratoriais não são feitos rotineiramente. O diagnóstico de LGV é clínico, devendo ser considerado em todos os casos de adenite inguinal, elefantíase genital e estenose uretral ou retal. Donovanose É uma doença crônica, freqüentemente associada à transmissão sexual, com período de incubação de 30 dias a seis meses. Os principais sinais e sintomas são lesão ulcerada de borda plana ou hipertrófica, com fundo granuloso de aspecto vermelho vivo e de fácil sangramento. A lesão evolui lentamente e se torna vegetante. Há predileção pelas regiões de dobras e perianal. A confirmação diagnóstica se dá através de exame histopatológico (em material obtido através de biópsia) devido à presença de corpúsculos de Donovan. As outras síndromes e o tratamento das DSTs serão abordados na parte 2 deste artigo, a qual será publicada no próximo número de Adolescência & Saúde. REFERÊNCIAS 1. Aberastury A, Knobel M. Adolescência normal. 7 ed. Porto Alegre: Artes Médicas Arthur L, Whaley MPH. Preventing the high-risk sexual behavior of adolescents: focus on HIV/AIDS transmission, unintended pregnancy, or both? J Adolesc Heath. 1999; 24: Bayley SL, Pollock MPH, Martin CS, Lynch K. Risky sexual behaviors among adolescents with alcohol use disorders. J Adolesc Health. 1999; 25(3): Castilho E, Szwarcwakd CL. Mais uma pedra no meio do caminho dos jovens brasileiros: a AIDS. In: CNPD Comissão Nacional de População e Desenvolvimento. Jovens Acontecendo na Trilha das Políticas Públicas. Brasília: Editora CNPD. 1998; Durovni B, May S. Doenças sexualmente transmissíveis e AIDS. In: Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro. Saúde em foco. Rio de Janeiro: Ed. SMS-RJ. 1998; 17: Gerência do Programa de DST/AIDS da CDT/SSC-SMS/RJ. Painel da situação epidemiológica das DST e AIDS. In: Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro. Saúde em Foco. Rio de Janeiro: Ed. SMS-RJ. 1998; 17: Ministério da Saúde. Manual de controle de doenças sexualmente transmissíveis. 4 ed. Brasília: Secretaria de Vigilância em Saúde: Programa Nacional de DST e Aids Miranda AE, Szwarcwald CL, Peres RL, Page-Shafer K. Prevalence and risk behaviors for chlamydial infection in a population-based study of female adolescents in Brazil. Sex Transm Dis Sep; 31(9): Piaget J. Intellectual evolution from adolescence to adulthood. Human Dev. 1972; 15: Tapert F et al. Adolescent substance use and sexual risk-taking behavior. J Adolesc Health. 2001; 28: Taquette SR, Ruzany MH, Ricardo I, Meirelles Z. Relacionamento violento na adolescência e o risco de DST/AIDS. Cadernos de Saúde Pública 2003; 19: Taquette SR, Vilhena MM, Paula MC. Doenças sexualmente transmissíveis na adolescência: estudo de fatores de risco. Rev Soc Bras Med Trop. 2004(a); 37(3): Taquette SR, Vilhena MM, Campos de Paula M. Doenças sexualmente transmissíveis e gênero: um estudo transversal entre adolescentes no Rio de Janeiro. Cadernos de Saúde Pública. 2004(b); 20(1): Adolescência & Saúde volume 4 nº 2 abril 2007