FISIOTERAPIA NA REDUÇÃO DA ESPASTICIDADE: UMA REVISÃO DE LITERATURA

FISIOTERAPIA NA REDUÇÃO DA ESPASTICIDADE: UMA REVISÃO DE LITERATURA Anne Karoline de Oliveira Santos 1, Jéssica Silva Costa 2, Elizângela M. Carvalho Abreu 3 1,2 Graduanda em Fisioterapeuta pela Universidade Paulista (UNIP) / Instituto de Ciências da Saúde (ICS), Rod. Presidente Dutra, km 157,5 - Pista Sul, CEP 12240-420 - São José dos Campos - SP, karololiver2@yahoo.com.br 3 Fisioterapeuta; Doutoranda em Engenharia Biomédica pela Universidade do Vale do Paraíba (UNIVAP) Av. Shishima Hifumi, 2911 Urbanova, São José dos Campos - SP, Professora do curso de Fisioterapia da UNIP, eliz_nasa@yahoo.com.br Resumo: A espasticidade é umas das sequelas que mais acometem pacientes neurológicos, sendo a sua redução de suma importância para o tratamento fisioterapêutico. Os objetivos do estudo foram revisar a respeito dos métodos e das terapias disponíveis na literatura especializada para o tratamento da espasticidade, identificar a eficácia destes recursos e determinar quais deles são os mais utilizados, e assim aprimorar o conhecimento e o tratamento fisioterapêutico da espasticidade. Foram analisados 23 artigos e 02 livros, publicados entre os anos de 1993 e 2012. A busca foi realizada nos bancos de dados Medline, Scielo e Lilacs. Entre os recursos encontrados na literatura, para o tratamento da espasticidade estão: o Bobath com 17,36% dos artigos encontrados na literatura científica, a Crioterapia com 17,36%, a Crioterapia e Calor com 13,02%, a Hidroterapia com 13,02%, a Eletroestimulação Neuromuscular (EENM) com 4,34%, a Estimulação Elétrica Funcional (FES) com 17,36%, a Estimulação Elétrica Transcutânea (TENS) com 4,34% e o Alongamento com 13,02%. Através do presente estudo podemos concluir que existem vários métodos de tratamento para a espasticidade, porém não há um consenso sobre qual é o melhor deles. Palavras-chave: Espasticidade, Fisioterapia e Tratamento. Área do Conhecimento: Ciências da Saúde Introdução A espasticidade pode ser considerada como um dos principais sintomas em doenças neurológicas, sendo tratada constantemente pelos fisioterapeutas. O tratamento da espasticidade vem se desenvolvendo cada vez mais, porém ainda não existe um fundamento concreto para os melhores métodos e materiais que possam ser utilizados (TEIVE, ZONTA e KUMAGAI, 1998). O avanço das pesquisas em neuroreabilitação contribui para o uso adequado dos recursos terapêuticos, no tratamento da espasticidade. O Conceito Neuroevolutivo Bobath pode ser usado como um dos possíveis tratamentos na redução da espasticidade, assim como a Crioterapia, Calor Superficial, Calor e Crioterapia, Hidroterapia, Estimulação Elétrica Neuromuscular, Estimulação Elétrica Funcional (FES), Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS) e o uso do Alongamento Estático (MACHADO, 2000). Os objetivos desta pesquisa foram investigar os métodos e as terapias disponíveis na literatura especializada para o tratamento da espasticidade, identificar a eficácia destes recursos e determinar quais deles são os mais utilizados, e assim aprimorar o conhecimento e o tratamento fisioterapêutico da espasticidade. Metodologia A pesquisa foi classificada como exploratória descritiva. O material utilizado foi obtido por meio de pesquisas nos bancos de dados Scielo, Lilacs e Medline, além de livros. Foram incluídos artigos sobre os recursos fisioterapêuticos utilizados para tratar a espasticidade e foram excluídos artigos que abordassem outras formas de tratamento. Foram selecionados 23 artigos e 02 livros publicados entre os anos de 1996 e 2012. Para realizar a busca, utilizou-se uma combinação das palavras chave: espasticidade, fisioterapia e tratamento. Resultados A Figura 1 demonstra a porcentagem de cada recurso ou técnica utilizada no tratamento da espasticidade encontrados na literatura. Os resultados obtidos referem-se a 23 artigos científicos encontrados. 1

Figura 1: Valores em porcentagem dos métodos de tratamento para a espasticidade, encontrados na literatura analisada. Na Tabela 1 estão demonstrados os estudos encontrados e seus resultados. De acordo com esses dados existem vários métodos utilizados para tal, sendo eles o Bobath, Crioterapia, Calor, Hidroterapia, Estimulação Elétrica Funcional (FES), Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS) e Alongamento. E cada modalidade de tratamento apresenta as suas próprias peculiaridades e a sua eficácia. Dos quinze estudos demonstrados na tabela em apenas três não houve redução da espasticidade, sendo um para hidroterapia e dois para FES. Tabela 1: estudos clínicos Autores Recursos Resultados Peres, Ruedell Conceito e Diamante Neuroevolutivo grau 02 para 01 (2009) Bobath Palácio, Ferdinande e Gnoatto (2008) Bakhtiary e Fatemy (2008) Correia et al. (2010) Ferreira e Fernandes (2012) Camara et al. (2005) Bonono et al. (2007) Melo, Alves e Leite (2002) Silva e Chiumento (2007) Conceito Neuroevolutivo Bobath Bobath x EENM Crioestimulação Crioterapia e Calor superficial Crioterapia e infravermelho Hidroterapia Hidroterapia Hidroterapia Adequação do tônus muscular Bobath = redução: -1,1 Bobath e EENM = redução: 1,6 Redução de 14,3% Redução de 50% Redução de 86% Não houve redução grau 03 para grau 02 grau 03 para 01 e do grau 4 para 02 King (1996) Felice, Ishizuka e Amarilha (2011) Yeh et al. (2010) Schuste, Sant e Dalbosco (2007) Nunes, Martins e Macedo (2010) Couto, Maragon e Damázio (2011) Discussão FES X Alongamento FES FES FES Alongamento Estático Alongamento e Crioterapia FES = redução: 4,6cm-kg FES + Alongamento: redução de 9,6cm-kg Não houve redução da espasticidade Não houve redução da espasticidade grau +1 para 0 Redução da espasticidade, sem valores numéricos grau 02 para 01, 03 para 01 Após a análise da literatura foi possível observar que existem vários recursos fisioterapêuticos para o tratamento da espasticidade, dentre eles o Conceito Neuroevolutivo Bobath, que tem como conceito a inibição dos padrões reflexos anormais e a facilitação dos movimentos normais. Esse método auxilia na inibição de padrões motores anormais, o que gera uma facilitação dos movimentos normais e a adequação do tônus muscular (PERES, RUEDELL E DIAMANTE, 2009). Peres, Ruedell e Diamante (2009) aplicaram o Bobath em 04 pacientes (3 meninos e 1 menina), com idade entre 06 e 08 anos, diagnosticados com Paralisia Cerebral (PC). Foram realizados 03 meses de atendimentos, duas vezes por semana, com duração de 40 minutos por sessão, totalizando 25 sessões. Com finalidade de auxiliar a criança a mudar suas posturas e inibir seus movimentos anormais, facilitando sua adaptação ao ambiente e melhorando a qualidade nas habilidades funcionais. Bakhtiary e Fatemy (2008) realizaram um estudo com 40 pacientes que sofreram Acidente Vascular Encefálico (AVE), com sequela de espasticidade dos músculos plantares do tornozelo. Os indivíduos foram divididos em dois grupos, um grupo foi submetido a 15 minutos de método Bobath, associado a 09 minutos de Estimulação Elétrica Neuromuscular (EENM), e o outro grupo foi tratado somente com a Técnica Bobath. Os autores relataram que houve uma maior diminuição do tônus muscular no grupo Bobath e EENM, se comparado ao grupo Bobath, a diferença foi -1,6 versus -1,1. Sendo assim os 2

autores concluíram que a combinação Bobath e EENM é bastante eficaz no tratamento da espasticidade muscular. De acordo com Souza et al. (2011), a EENM é empregada para controlar a hipertonia espástica, por meio da inibição recíproca, do relaxamento do músculo espástico, da estimulação sensorial de vias aferentes, da neuroplasticidade, modificando assim a propriedade elástica dos músculos e recrutando fibras musculares. Segundo Arantes et al. (2007), a Estimulação Elétrica Funcional (FES) proporcionam efeitos positivos na adequação do tônus muscular, pois induz potencias de ação no nervo motor, promovendo ativação de unidades motoras, auxiliando na diminuição da espasticidade. Yeh et al. (2010) realizaram um estudo com 16 pacientes, portadores de sequela de AVE, com hipertonia no membro inferior. Um grupo de 08 pacientes efetuou exercício de ciclismo associado à FES por 20 minutos, já os outros 08 não utilizaram o FES. Foram utilizados quatro eletrodos de superfície, um negativo no meio do músculo quadríceps, e outro positivo 3-5 cm acima da articulação do joelho. Um eletrodo negativo no meio do tendão e o eletrodo positivo 3-5 cm acima da fossa patelar. Os parâmetros do FES utilizados foram de onda retangular bifásica com frequência de 20Hz, sequencial, de 300mS duração de pulso, e 0 a 100 ma, a Intensidade de estimulação foi ajustado pela observação do terapeuta. Após duas sessões, houve redução significativa da hipertonia muscular do grupo FES, a análise estatística mostrou diferenças significativas entre pré e pós-teste no grupo ciclismo e FES (Z = - 3,035 com p = 0,002) e também no grupo apenas ciclismo (Z = -2,500 com p = 0,012). Schuster, Sant e Dalbosco (2007), realizaram um estudo com um indivíduo, sexo masculino, 54 anos de idade, com diagnóstico de AVE hemorrágico, com dois anos de lesão, e sequelas de hemiparesia esquerda, com déficit de força nos membros inferiores. O paciente recebeu 20 sessões de FES no músculo dorsiflexor de tornozelo (tibial anterior), por 30 minutos, três vezes semanais, durante 45 dias, com parâmetros fixos de 250 μs modulados a 50 Hz, Ton 06 segundos, Toff de 12 segundos, com rampa de súbita de 0,2 segundos e descida de 0,1 segundos e intensidade, conforme a tolerância do paciente. O tônus dos músculos tratados foi avaliado pela escala de Asworth, na avaliação inicial, foi verificada uma espasticidade leve grau +1 de gastrocnêmio, e na reavaliação grau 0, compatível com a normalidade. Silveira e Gusmão (2008) afirmam que o uso da Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS) na redução e controle da espasticidade, é eficaz quando utilizado nos modos de 100 Hz de frequência de estimulação do músculo espástico, porém ainda não se sabe exatamente a determinação de parâmetros quanto à duração de pulso, tempo de aplicação e números de aplicações, dificultando a elaboração de um protocolo de tratamento para a espasticidade. King (1996) observou uma redução do tônus muscular dos músculos flexores após a aplicação de 10 minutos de FES, em comparação com outro grupo que realizou 10 minutos de alongamento, sendo realizado em 10 séries de 1 minuto. O estudo foi realizado com 21 pacientes, que apresentavam espasticidade no músculo flexor do punho após acidente cerebrovasculares. Antes do tratamento foi realizado teste de torque, em um medidor de binário. Para o uso da FES, foi acoplado um eletrodo na superfície proximal do antebraço e outro na superfície distal do antebraço. Os parâmetros utilizados foram: Estimulação modo síncrona, 45Hz de pulso, 250µs largura de pulso, 3/0segundos de rampa de subida e descida, tempo on/off de 10 segundos e de 15 ma a 20mA de amplitude. A diminuição da resistência do grupo Alongamento foi de 4,6 cmkg, já no Grupo FES de 9,6 cm-kg. Bovend eerdt et al. (2008) chamam a atenção para a importância do alongamento no tratamento da espasticidade. O alongamento normaliza o tônus muscular, melhora a extensibilidade dos tecidos moles, a postura e a amplitude de movimento. O tratamento através de alongamentos deve ser aplicado diariamente ou semanalmente, atentando-se para a intensidade de estiramento, para evitar danos na musculatura alongada. Nunes, Martins e Macedo (2010) realizaram um estudo de caso de um paciente, com 15 anos de idade e diagnosticado de PC Hemiparética Espástica. Como intervenção foi utilizado o alongamento estático e passivo, nas seguintes musculaturas: flexores e abdutores de ombro, flexores e extensores de cotovelo, pronadores, supinadores e extensores de punho, extensores das interfalangianas e abdutor do polegar do membro superior esquerdo, e de isquiotibiais, tibial anterior e extensores dos dedos do pé. Os alongamentos foram realizados duas vezes por semana, com duração de 50 minutos, totalizando 11 sessões. Os autores não descreveram quantas repetições foram realizadas. O goniômetro foi utilizado para quantificar a amplitude de movimento (ADM). Observou-se diminuição da espasticidade, através da melhora da ADM, porém os valores numéricos não foram descritos. Outra forma de tratamento para a adequação do tônus muscular é a crioterapia, que pode ser descrita como a aplicação de modalidades 3

diferentes de frio, com uma variação de temperatura de 0ºC a 18,3ºC. O declínio da temperatura corporal desencadeia respostas locais e sistêmicas. O gelo atua diminuindo a neurotransmissão de impulsos aferentes e eferentes, com consequente diminuição dos reflexos osteotendinosos e cutâneos. Inicialmente o gelo promove um aumento na descarga fusal e logo em seguida uma redução nessa descarga, diminuindo assim a atividade elétrica do músculo e consequentemente o espasmo muscular (CORREIA ET AL., 2010). Couto, Marangon e Damázio (2011) realizaram um estudo com duas mulheres com idade de 46 a 64 anos, que apresentavam sequelas de AVE. O protocolo de tratamento para o indivíduo 01 foi o uso de compressas de gelo na musculatura flexora de punho e dedos no antebraço esquerdo, por 15 minutos e após a aplicação foi realizado o alongamento passivo de flexores de punho e dedos, mantidos por um minuto e meio distribuídos em 3 séries de 30 segundos. O protocolo do indivíduo 02 foi apenas o alongamento passivo de flexores de punho e dedos, mantido por um minuto e meio distribuído em 03 séries de 30. Os músculos bíceps braquial e os flexores de punho e dedos foram avaliados por meio da escala de Ashoworth antes e após o tratamento. Para o indivíduo 01 a espasticidade do músculo bíceps braquial passou do grau 2 para 1 e nos flexores de punho e dedos passou de 3 para 1. Já para o indivíduo 02 a espasticidade do bíceps braquial manteve-se o grau +1 e nos flexores de punho e dedos passou do grau 2 para 1. Correia et al. (2010) em seu estudo com 07 voluntários que sofreram AVE (5 homens e 2 mulheres), com idade entre 68 e 84 anos. O gelo foi aplicado de forma continua e rápida (crioestimulação) na musculatura extensora de punho e mão, durante 1 minuto e 40 segundo, e a cinesioterapia foi aplicada logo após, seguiu-se este protocolo por 10 sessões. Após o tratamento verificou-se a redução do grau de espasticidade no membro superior de 14,3% em seis pacientes, apenas um paciente não apresentou redução do grau de espasticidade. De acordo com os autores, a crioterapia aplicada de forma contínua reduz a espasticidade por diminuir a neurotransmissão de impulsos aferentes e eferentes. O gelo atua diminuindo os reflexos osteotendinosos e cutâneos, aumentando inicialmente a descarga do fuso e logo em seguida promovendo uma redução nessa descarga, diminuindo a atividade elétrica do músculo e consequentemente o espasmo muscular. Camara et al. (2005) realizaram um estudo com 03 pacientes com lesão medular, pacientes A e C com grau 5 de espasticidade e paciente B com grau 4 de acordo com a Escala de Ashworth. Os pacientes foram submetidos à crioterapia por 20 minutos, por meio de uma bolsa de gelo envolta por uma toalha colocada sobre o ventre dos músculos adutores da coxa de ambos os membros inferiores. Após a retirada do gelo, aplicou-se o infravermelho por 20 minutos no mesmo local, com intensidade moderada, a 50 cm de distância da pele. O tratamento foi realizado por um período de dois meses e meio, com duração de 1 hora cada sessão. Entre outras medidas, os pacientes tiveram a distância entre os maléolos internos medida, após uma abdução passiva dos membros inferiores. No paciente A, o valor de 41,6 cm passou para 89,3 cm no final do tratamento. No paciente B, foi de 35,6 cm para 75,6 cm. E no paciente C, de 35,6 cm para 75,6 cm. Os autores atribuem o aumento desta distância à redução da espasticidade. Outro recurso utilizado no tratamento da espasticidade é o calor. Fonseca et al. (2006) relatam que o calor superficial pode ser utilizado no tratamento da espasticidade, já que suas propriedades trazem benefícios como o relaxamento muscular, que ocorre quando se atinge progressivamente temperaturas entre 38,5 e 40 C. As formas de aplicação utilizadas são banhos, bolsas e compressas no segmento corporal espástico. Sobre o uso do Calor e da Crioterapia, Ferreira e Fernandes (2012) realizaram um estudo com uma paciente com tetraplegia espástica, devido à PC. A paciente foi avaliada por meio da Escala Modificada de Ashworth e apresentou hipertonia espástica de grau 3. O tratamento consistiu em aplicação de crioterapia sobre forma de pacote de gelo por 30 minutos no ventre do músculo bíceps braquial do membro superior esquerdo, e simultaneamente, foi realizada aplicação de Calor Profundo por Ultrassom Terapêutico Contínuo (UST), com frequência de 1MHz, intensidade de 1,0 a 3,5 w/cm², durante 10 minutos, no tendão do músculo Bíceps Braquial, foram realizadas 14 sessões. De acordo com os autores houve redução da espasticidade em cerca de 50% após o tratamento, e eles atribuem esta diminuição à redução dos impulsos aferentes e eferentes, diminuindo assim os reflexos cutâneos e osteotendineos. Os autores recomendam a aplicação de crioterapia por no mínimo 20 minutos, mas preferencialmente de 30 minutos, o uso do gelo reduz a espasticidade por até 60 minutos após a sua aplicação, promovendo relaxamento muscular de 30 minutos até 2 horas. Além dos recursos utilizados nos estudos descritos acima, a hidroterapia também vem sendo utilizada no tratamento da espasticidade. Bonono et al. (2007) realizaram um estudo com 06 4

crianças diagnosticadas com PC e com sequela de tetraparesia espástica, com idade entre 2 e 6 anos. Os pacientes realizaram 20 sessões de tratamento hidroterapêutico em piscina aquecida, com temperatura de 33-34 C, sendo 2 vezes por semana, com duração de 40 minutos cada sessão. O tônus muscular foi avaliado pela escala de Ashworth Modificada, na avaliação inicial do tônus muscular, 04 pacientes apresentaram grau 03, um paciente apresentou grau 02 e um paciente apresentou grau 01. Após o tratamento não houve mudança desses valores. Porém, os autores afirmaram que a hidroterapia pode ser eficaz na aquisição e melhora da capacidade funcional de crianças com PC tetraparéticas espásticas. Em contrapartida Melo, Alves e Leite (2012) realizaram um estudo com uma criança com diagnóstico clínico de hidrocefalia e diagnóstico fisioterápico de quadriplégia espástica moderada. As sessões de Hidroterapia foram realizadas 03 vezes por semana com duração de 45 minutos cada, totalizando 20 sessões. O tônus muscular foi avaliado por meio da escala de Asworth Modificada, na avaliação inicial do tônus muscular o paciente apresentou grau 03, e após o tratamento houve redução da espasticidade muscular para grau 02. Segundo os autores o calor da água na hidroterapia reduz a sensibilidade das terminações sensitivas e conforme o sangue dos músculos é aquecido, o calor causa um relaxamento muscular, o que colabora significavelmente na realização de manobras, possibilitando a aquisição e melhora do controle motor e equilíbrio, o que muitas vezes fora do ambiente aquático seria impossível. Silva e Chiumento (2007) realizaram um estudo com 03 homens, com idade entre 33 e 42 anos, dos quais dois pacientes apresentando tetraplegia e um paraplegia. Os pacientes foram, então, submetidos a dois atendimentos semanais através do Watsu, totalizando 10 atendimentos, com duração de 40 minutos cada. Para avaliar o tônus muscular antes e após o tratamento, foi utilizada a Escala de Ashworth Modificada. Foi observado que o primeiro indivíduo do grau 03 de espasticidade passou para o grau 01, o segundo indivíduo do grau 04 para grau 02 e o terceiro indivíduo de grau 03 para grau 02. Os autores relataram que a hidroterapia gera relaxamento da musculatura, o que torna mais fácil a realização de alongamento, dos movimentos passivos, e o fortalecimento da musculatura antagonista, e consequentemente, melhor funcionalidade ao paciente. Conclusão A pesquisa demonstrou que o tratamento e redução da espasticidade ocorrem pelo uso de vários métodos e técnicas fisioterapêuticos. Verificou-se que entre os estudos analisados as formas de tratamentos mais utilizados foram o Bobath, a crioterapia e a FES, e os menos utilizados a EENM e a TENS. Na maioria dos estudos analisados houve resultados positivos com o uso do método de escolha, seja ele utilizado de forma isolada ou em combinação. Porém verifica-se uma falta de padronização na utilização dos métodos, como por exemplo, em relação aos parâmetros da eletroestimulação, a forma e tempo de aplicação da crioterapia e do calor e ao tempo e séries do alongamento, isso dificulta a escolha do método a ser utilizado e retrata a necessidade de mais estudos sobre o assunto. Referências - ARANTES, N. F., VAZ, D. V., MANCINI, M. C., PEREIRA, M. S. D. C., PINTO, F. P. Efeitos da estimulação elétrica funcional nos músculos do punho e dedos em indivíduos hemiparéticos: uma revisão sistemática da literatura. Revista Brasileira de Fisioterapia. vol. 11 no. 6 São Carlos Nov./Dec. 2007. - BAKHTIARY A. H, FATEMY E. Does electrical stimulation reduce spasticity after stroke? A randomized controlled study. Clin Rehabil May. 22: 418-425. 2008. - BONOMO, L. M. M., CASTRO, V. C., FERREIRA, D. M., MIYAMOTO, S. T. Hidroterapia na aquisição da funcionalidade de crianças com Paralisia Cerebral. Rev. Neurocienc; vol. 15, no. 2, p.125 130, 2007. - BOVEND EERDT T.J., NEWMAN M., BARKER K., DAWES H., MINELLI C., WADE D.T.The Effects of Stretching in Spasticity: A Systematic Review. Review Article. Arch Phys Med Rehabil Vol. 89, July 2008. - CAMARA, F. C., LIMA, G. M., FANTINI, G., MACARI, K., LUCATO JÚNIOR, R.V., HADAD, P.J. Efeitos da utilização da crioterapia e do calor superficial na espasticidade de pacientes com lesão medular. Rev. Unorp, São José do Rio Preto, vol. 4, no. 12, p. 7-23. 2005. - CORREIA, A. C. S., SILVA, J. D. S., SILVA, L. V. C. S., OLIVEIRA, D. A., CABRAL, E.D. Crioterapia e cinesioterapia no membro superior espástico no acidente vascular cerebral. Fisioter. Mov., Curitiba, vol. 23, no. 4, p. 555-563, out./dez. 2010. 5

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