Rol de Procedimentos Versão: 2013.02 Vigência Atendimento: 01/05/2013 TUSS / CBHPM 2013.02

Rol de Procedimentos Versão: 2013.02 Vigência Atendimento: 01/05/2013 TUSS / CBHPM 2013.02 Buscador ANS Buscador ANS HM HM HM 20102111 Monitorizacao eletrocadriografica programada com transcrição - não continua 100 R$ 24,00 20102111 20102127 Holter 7 dias 20102127 20102135 Holter cerebral 20102135 20102143 Tilt teste com provas farmacológicas 20102143 20103751 Leme, análise de marcha 20103751 20104405 Terapia fotodinâmica 20104405 20201133 Acompanhamento médico na litotripsia extracorpórea HM 20201133 30308046 Exérese de tumor de esclera HM 30308046 30502365 Sinusotomia frontal intranasal com balão por videoendoscopia HM 30502365 30602351 Mamoplastia HM 30602351 30710065 Retirada de prótese de substituição (grandes e médias articulações) 30722918 Rotura do aparelho extensor do dedo - tratamento cirúrgico HM HM 30710065 30722918 31004342 Anopexia mecânica com grampeador HM 31004342 31205038 Recanalização dos ductus deferentes HM 31205038 31301142 Laserterapia, trato gential inferior feminino HM 31301142 31303307 Retirada de DIU por histeroscopia HM 31303307 31303315 Curetagem uterina pós-parto HM 31303315 31303323 Histerectomia pós-parto HM 31303323 31602339 Bloqueio anestésico de plexos nervosos (lombossacro, braquial, cervical) para Cobertos- Autorização HM 31602339 40102114 Impedâncio ph-metria esofágica 40102114 40102122 ph-metria gástrica de 24 horas com quatro canais 40102130 ph-metria esofágica de 24 horas com quatro canais 40102122 40102130 40102149 Manometria Biliar 40102149 40103862 Eletroencefalograma com eletrodos especiais 40103862 40103870 Potencial evocado do nervo trigêmeo 40103870 40103889 Processamento auditivo central infantil (de 3 a 7 anos) 40103897 Processamento auditivo central (a partir dos 7 anos e adulto) 40103889 40103897 40105148 Espirometria 40105148 40201350 Colonoscopia com cromoscopia 40201350 40201368 Broncoscopia com cromoscopia 40201368 10/05/2013 11:19:31 Página 1 de 146

40201376 Aplicação de plasma de argônio por endoscopia digestiva alta 40201384 Aplicação de plasma de argônio por broncoscopia 40201392 Aplicação de plasma de argônio por colonoscopia 40201406 Aplicação de plasma de argônio por sigmoidoscopia 40202658 Colocação de balão intragástrico por via endoscópica para obesidade mórbida 40202771 Retirada de balão intragástrico por via endoscópica 40303250 Sangue oculto nas fezes, pesquisa imunológica HM HM HM HM HM HM 40201376 40201384 40201392 40201406 40202658 40202771 40303250 40303268 Oograma nas fezes 40303268 40303276 Resíduos alimentares, identificação, fezes 40303276 40303284 Elastase pancreática fecal 40303284 40303292 Fibrinopeptídeo A, antígeno 40303292 40303306 Hemoglobina A2, cromatografia 40303306 40303314 Hemoglobina cromatografia 40303314 40303322 TAT - complexo Trombina/Antitrombiona 40303322 40309266 Aminoácidos no líquido cefalorraquidiano 4C 3816 R$ 118,32 R$ 797,52 Cobertos 40309266 40310590 Antígenos bacterianos / vários materiais 40310590 40310612 Chlamydia trachomatis, exame direto para vários materiais 40310620 Cultura, para agentes multirresistentes, vários materiais 40310612 40310620 40310639 Demodex folliculorum, pesquisa 40310639 40310647 Cultura quantitativa queimados (pele) 40310647 40310655 Influenza vírus, isolamento 40310655 40310663 Lactamase, teste da cepa 40310663 40310671 Cultura em leite materno 40310671 40310680 Acanthamoeba, pesquisa, vários materiais 40310680 40310698 Acanthamoeba, cultura 40310698 40310701 Corynebacterium diphiteriae, pesquisa 40310701 40310710 Pesquisa de VRE 40310710 40310728 Fungos morfologia/bioquímica Buscador ANS 40310728 40310736 Identificação de bactérias por método sorológico/bioquímico Buscador ANS 40310736 40312410 Teste respiratório da xylose 40312410 40312429 Teste respiratório de intolerância a frutose 40312429 40312437 Teste respiratório de intolerância a glicose 40312437 40312445 Teste respiratório de intolerânica a lactose 40312445 40312453 Teste respiratório de intolerância a sacarose 40312453 40312461 Teste respiratório de intolerância a sorbitol 40312461 40312470 Teste respiratório da lactulose (8 amostras) 40312470 40313352 Berílio, soro 40313352 40313360 Brometo, sangue total 40313360 40314324 Clonalidade para células B, detecção por PCR, vários materiais 40314324 40314332 Clonalidade para células T, detecção por PCR, sangue total 40314332 10/05/2013 11:19:31 Página 2 de 146

40314340 Coronavirus, detecção por PCR 40314340 40314359 Epstein BARR vírus por PCR 615 R$ 6,48 R$ 141,12 Cobertos 40314359 40314367 Hepatite B, genotipagem 40314367 40314375 Herpes vírus humano 1,2 por PCR 40314375 40314383 Herpes vírus humano 6,7 por PCR 40314383 40314391 Herpes vírus humano 8 por PCR 40314391 40314405 Herpes vírus zoster, (Varicella) por PCR 40314405 40314413 Hepatite C quantitativo por TMA 40314413 40314421 Papiloma virus humano, genotipagem 40314421 40314430 HLA B27, fenotipagem 40314430 40314448 HPV oncoproteínas virais E6/E7, pesquisa 40314448 40314456 Clostridium Difficile Toxigênico, pesquisa DNA, fezes 40314472 Detecção de bactérias e fungos em sangue periférico (Septifast), por PCR 40314480 Análise de quimerismo pós transplante (STR), cada 40314499 Teste de biologia molecular para hiperplasia adrenal congênita 40314456 40314472 40314480 40314499 40314502 HIV amplificação do DNA (PCR) 533,33 R$ 128,00 Cobertos 28170113 40314510 Pesquisa de mutação pré-core vírus hepatite B 40314510 40314529 TMA qualitativo para hepatite C 40314529 40314537 Chlamydia - PCR, ampliação de DNA 0,25 DE 192 R$ 46,08 Cobertos 28100697 40314545 Mycobactéria amplificação de DNA (PCR) 40314545 40317250 Curva insulínica e glicêmica clássica 40317250 40317269 Curva insulínica e glicêmica (2 dosagens) 40317269 40317277 Curva insulínica e glicêmica (3 dosagens) 40317277 40317285 Curva insulínica e glicêmica (4 dosagens) 40317285 40317293 Curva insulínica e glicêmica (5 dosagens) 40317293 40317307 Curva insulínica e glicêmica (7 dosagens) 40317307 40317315 Curva insulínica e glicêmica (8 dosagens) 40317315 40317323 Curva insulínica e glicêmica (9 dosagens) 40317323 40317331 Curva glicêmica prolongada (7 dosagens) 40317331 40317340 C-Telopeptídeo 40317340 40317366 Grelina, polipeptídeo liberador da gastrina, 40317366 40317374 Cortisol ritmo (2 dosagens) 40317374 40317382 Testosterona na saliva, 40317382 40317390 Curva insulínica e glicêmica (6 dosagens) 40317390 40317404 Metanefrinas urinária após clonidina 40317404 40317412 Paratomônio, proteína relacionada, 40317412 40317420 Proteína ligadora do hormônio de crescimento (HGH), 40317420 40317439 Restrição hídrica, teste 40317439 40317447 Teste de estímulo para cortisol com insulina (cada) 40317447 40317455 Teste para CRH para dosar ACTH e cortisol 40317455 10/05/2013 11:19:31 Página 3 de 146

40317463 Curva de HGH com clonidina (cada ) 40317463 40317471 Prova funcional de estímulo da prolactina após TRH sem fornecimento do 40317480 Prova de Testosterona, após HCG sem fornecimento do medicamento (por ) 40317471 40317480 40319334 CD 52 marcador isolado 40319334 40319342 Disfibrinogenemia, pesquisa 40319342 40319350 HPA1 genotipagem 40319350 40319369 CD3, imunofenotipagem 40319369 40319377 CD34, imunofenotipagem 40319377 40319385 Ciclina D1, imunofenotipagem 40319385 40319393 Adesividade plaquetária 40319393 40319407 Tempo de coagulação ativado (TCA) 40319407 40319415 Teste de viabilidade celular, citometria de fluxo, outros materiais 40319415 40319423 Anti-fator Xa, atividade 40319423 40319431 Cross match plaquetário 40319431 40319440 Fator II, do inibidor 40319440 40319458 Fator VII, do inibidor 40319458 40319466 Fibrinogênio quantitativo, nefelometria 40319466 40319474 Hemoglobinopatias, neonatal, sangue periférico 40319474 40319482 Imunofenotipagem Imunod nível 2 40319482 40321690 Cefalexina 40321690 40321703 Ceftriaxona 40321703 40321711 Clindamicina, 40321711 40321720 Clobazam 40321720 40321738 Clonazepan, 40321738 40321746 Clorpromazina, 40321746 40321754 Clozapina, 40321754 40321762 Colinesterase com inibição de Dibucaina 40321762 40321770 Disopiramida, 40321770 40321789 Dissulfiram, 40321789 40321797 Doxepina, 40321797 40321800 Flunitrazepam, 40321800 40321819 Fluoxetina, 40321819 40321827 Galactocerebrosidase, 40321827 40321835 Heroína, 40321835 40321843 Heroína,, cabelo 40321843 40321851 Interleucina 4, 40321851 40321860 Interleucina 8, 40321860 40321878 Iodo, na urina 40321878 40321886 Isopropanol, sangue total 40321886 40321894 Lioresal, 40321894 10/05/2013 11:19:31 Página 4 de 146

40321908 Isopropanol, urina 40321908 40321916 Lorazepam, 40321916 40321924 LSD, 40321924 40321932 LSD, cabelo 40321932 40321940 Macrocreatinoquinase, pesquisa 40321940 40321959 Manganes eritrocitário, 40321959 40321967 Manganes sérico, 40321967 40321975 Maprotilina, 40321975 40321983 Midazolam, 40321983 40321991 Opiaceos, detecção 40321991 40322017 Opiaceos, detecção no cabelo 40322017 40322025 Pirimetamina, 40322025 40322033 Serotonina, urinária 40322033 40322041 Sulfadiazina, 40322041 40322050 Sulfametoxazol, 40322050 40322068 Sulfapiridina, 40322068 40322076 Sulfisoxazol, 40322076 40322084 Swelling test 40322084 40322092 Tetrahidrocanabinol (maconha), 40322092 40322106 Tetrahidrocanabinol (maconha),, cabelo 40322106 40322114 Vancomicina, 40322114 40322122 Vitamina H (Biotina), 40322122 40322130 Zolpidem, 40322130 40322149 Ácido 2 Tio-Tiazolidina 4 carboxílico 40322149 40322157 Ácido fitânico 40322157 40322165 Ácido hialuronico 40322165 40322173 Iduronato-2 sulfatase, 40322173 40322181 N-Acetilgalactosaminidase, 40322181 40322190 N-Acetilglicosaminidase, 40322190 40322203 Neopterina, 40322203 40322211 N-Metil formamida, 40322211 40322220 Pentaclorofenol, 40322220 40322238 Piretróides inseticidas, 40322238 40322246 Receptor solúvel de transferrina 40322246 40322254 Superoxido dismutase, 40322254 40322262 Vitamina B5 (Pantofenato), 40322262 40322270 Ácido cítrico (Citrato), sangue 40322270 40322289 Ácido cítrico (Citrato), esperma 40322289 40322297 Creatina eritrocitária 40322297 40322300 Curva glicêmica clássica (5 dosagens) 40322300 10/05/2013 11:19:31 Página 5 de 146

40322319 Everolimus, 40322319 40322327 Radicais livre no soro 40322327 40322335 Radicais livre na urina 40322335 40322343 Teste de absorção de triglicérides (sobrecarga) 40322343 40322351 10,11 Epóxido carbamazepinam, soro 40322351 40322360 Alfa fetoproteína L3, líquor 40322360 40322378 Albumina, líquor 40322378 40322386 Alfa-galactosidade, plásmatica 40322386 40322394 Alfa L-iduronase, plasma 40322394 40322408 Bicarbonato na urina, amostra isolada 40322408 40322416 Carnitina, 40322416 40322424 Cistatina C, no sangue 40322424 40322432 Cobre eritrocitário, 40322432 40322440 Cocaína,, sangue total 40322440 40322459 Colesterol LDL peroxidada 40322459 40322467 Índice de ácido úrico/creatinina 40322467 40322475 Índice de cálcio/creatinina 40322475 40322483 Índice de proteína/creatinina 40322483 40322491 Tripsina, 40322491 40322505 Zinco eritrocitário, 40322505 40322513 Transcobalamina, 40322513 40322521 Acetoacetato, 40322521 40322530 Biperideno, 40322530 40322548 Catalase eritrocitária 40322548 40322556 1,3-Beta-D-Glucan, soro 40322556 40322564 Amiloidose - TTR 40322564 40323927 Filagrina, anticorpos IgG 40323927 40323935 Bartonella, anticorpos IgG 40323935 40323943 Bartonella, anticorpos IgM 40323943 40323951 Borrelia burgdorferi em líquor, anticorpos IgG 40323951 40323960 Borrelia burgdorferi em líquor, anticorpos IgM 40323960 40323978 Cadeias leves livres Kappa/Lambda em urina, 40323978 40323986 Calprotectina, detecção nas fezes 40323986 40323994 Contraimunoeletroforese 40323994 40324010 Bordetella pertussis (Coqueluche) anticorpos IgG 40324010 40324028 Coxiella burnetti (febre Q), anticorpos IgG 40324028 40324036 Coxiella burnetti (febre Q), anticorpos IgM 40324036 40324044 Coxsackie A9, anticorpos IgM 40324044 40324052 Coxsackie B1-6, anticorpos IgM 40324052 40324060 Epstein BARR vírus antígeno precoce, anticorpos 40324060 10/05/2013 11:19:31 Página 6 de 146

40324079 HIV1/2, anticorpos (teste rápido) 40324079 40324087 Imunoglobulina M, no líquor 40324087 40324095 LKM, pesquisa de anticorpos por Western Blot 40324095 40324109 Norovirus, pesquisa 40324109 40324117 Profilagrina, anticorpos IgG 40324117 40324125 Proteinase 3, anticorpo 40324125 40324133 Quantiferon tb gold test 40324133 40324141 SP 100/PML, anticorpo IgG 40324141 40324150 Neuronal nuclear IgG, anticorpos, soro 40324150 40324168 Complemento C1 R, pesquisa e/ou 40324168 40324176 Chikungunya, anticorpos 40324176 40324184 Gangliosídeo 4, anticorpos 40324184 40324192 Antígeno NS1 do vírus da dengue, pesquisa 40324192 40324206 Antígenos de histocompatibilidade (séries A ou B) 40324214 Anticorpos contra canal de potássio regulado por voltagem 40324206 40324214 40324222 Fosfatidilserina, anticorpos IgG 40324222 40324230 Fosfatidilserina, anticorpos IgM 40324230 40324249 Fosfatidilserina, anticorpos IgA 40324249 40324257 HU (anti neurônio), anticorpos 40324257 40324265 Cadeias leves livres Kappa/Lambda,, sangue 40324273 Cadeias leves livres Kappa/Lambda,, líquor 40324281 Cadeias leves livres Kappa/Lambda,, urina 40324265 40324273 40324281 40324290 Chlamydia pneumoniae, anticorpos, IgA 40324290 40324303 CTX interligadores C terminais 40324303 40324311 Profilagrina, anticorpos, soro 40324311 40324320 Filagrina, anticorpos, soro 40324320 40324338 Glicoproteína Beta 2, anticorpos, IgG 40324338 40324346 Glicoproteína Beta 2, anticorpos, IgM 40324346 40324354 Glicoproteína Beta 2, anticorpos, IgA 40324354 40324362 Hepatite E - anticorpos IgG 40324362 40324370 Hepatite E - anticorpos, IgM 40324370 40324389 HLA-DQ, teste de histocompatibilidade de alta resolução, sangue total 40324389 40324397 Imunoglobulina G, líquor 40324397 40324400 Mitocôndria, pesquisa de anticorpos por Western Blot, soro 40324419 Saccharomyces cerevisiae (ASCA), anticorpos, IgA 40324427 Saccharomyces cerevisiae (ASCA), anticorpos, IgG 40324400 40324419 40324427 40324435 Receptor insulina, anticorpos 40324435 40324443 Rotavírus, anticorpos 40324443 40324451 Antígeno HTLV III (HIV), EIE 40324451 40324460 Estreptococus A, sorologia 40324460 10/05/2013 11:19:31 Página 7 de 146

40324478 Imunoglobulina A, no líquor 40324478 40324486 Trichinella Spiralis, anticorpos 40324486 40324494 RNA Polimerase III, anticorpos 40324494 40324508 Mycobacterium Tuberculosis, IgM, anticorpos 40324508 40324516 Células Sesary, pesquisa 40324516 40324524 Determinação de Apoptose 40324524 40324532 Tiroxina Fostase (IA2), anticorpos 40324532 40324559 Dengue, anticorpos IgG, soro (teste rápido) 40324559 40324567 Dengue, anticorpos IgM, soro (teste rápido) 40324567 40324575 Ehrlichia chaffeensis, sorologia para 40324575 40324583 Toxina butoliníca A, anticorpo 40324583 40402177 Concentrado de hemácias CMV negativos 40402177 40404102 Depleção de plasma em TCTH alogênicos com incompatibilidade ABO menor 40404250 Sedimentação de hemácias em TCTH alogênicos com incompatibilidade ABO maior 5A 5A 533,33 533,33 R$ 128,00 R$ 0,00 Cobertos 40404102 R$ 128,00 R$ 0,00 Cobertos 40404250 40404293 Genotipagem Duffy_Gata 40404293 40404307 Genotipagem Kell 40404307 40404315 Genotipagem Kidd 40404315 40404323 Genotipagem para zigosidade D 40404323 40404331 Genotipagem RhD parcial 40404331 40404340 Imunofluorescência direta de pele 40404340 40404358 Descalcificação de tecido, anatomia patológica 40404358 40404366 NAT teste de ácido nucleico HIV/HCV/HBV 40404366 40404374 S. Anticorpo anti-cmv (IgG), por unidade de sangue total 40404382 S. Anticorpo anti-cmv (IgM), por unidade de sangue total 40404374 40404382 40404390 Concentrado de hemácias raras congeladas 40404390 40404404 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) e Kell 40404404 40404412 Fotoférese 40404412 40404420 Genotipagem completa plaquetária (HPA 1, 6 e 15) 40404420 40404439 Genotipagem HPA por sistema 40404439 40404447 Genotipagem RHD, Cc, Ec, Pse, K, Kid, Df, Gata 40404447 40404455 Genotipagem RHD, Cc, Ee, Pseudogene 40404455 40404463 Genotipagem RHD, Cc, Ee, Pseudogene, Kell 40404463 40404471 Genotipagem Ss 40404471 40404480 Granulócitos CMV negativos 40404480 40404498 Pesquisa de hemolisina 40404498 40404501 Pesquisa e identificação de anticorpos plaquetários (MAIPA) 40404501 40404510 Plaquetaférese CMV negativos 40404510 40404528 Plaquetaférese HLA compatível 40404528 40404536 Prova de compatibilidade para transfusão de plaquetas (MAIPA) 40404536 40404544 Técnicas de adsorção 40404544 10/05/2013 11:19:31 Página 8 de 146

40501221 Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) - Análise de 50 células para detecção de 40501221 40501230 Cultura de fibroblastos (pele) 40501230 40501248 Citogenética de medula óssea 0,50 DE 1210,45 R$ 3,20 R$ 287,28 Cobertos 40501248 40502171 Dosagem quantitativa de carnitina e perfil de acilcarnitina, para o diagnóstico de erros 40502198 Dosagem quantitativa de metabólitos por cromatografia / espectrometria de massa 40502201 Dosagem quantitativa de metabólitos por espectrometria de massa ou espectrometria 40502210 Terapia de reposição enzimática por infusão endovenosa, por procedimento 40502228 Rastreamento neonatal para o diagnósitco de EIM e outras doenças 40502236 Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos para o diagnóstico de erros inatos do 40503119 Processamento de qualquer tipo de amostra biológica para estabilização do ácido 40503127 Extração, purificação e quantificação de ácido nucléico de qualquer tipo de amostra 40502171 40502198 40502201 40502210 40502228 40502236 40503119 40503127 40503135 Transcrição reversa de RNA, por amostra 40503135 40503143 Amplificação do material genético (por PCR, PCR em tempo Real, LCR, RT-PCR ou 40503151 Análise de DNA por MLPA, por sonda de DNA utilizada, por amostra 40503160 Análise de DNA pela técnica de Southern Blot, por sonda utilizada, por amostra 40503178 Produção de DOT/SLOT-BLOT, por BLOT, por amostra 40503186 Separação do material genético por eletroforese capilar ou em gel (agarose, 40503194 Rastreamento de exon mutado (por gradiente de desnaturação ou conformação de 40503208 Coloração de gel e Fotodocumentação da análise molecular, por amostra 40503216 Interpretação e elaboração do laudo da análise genética, por amostra 40503224 Análise de expressão gênica por locus, por amostra, por CGH array, SNP array ou outras 40503232 Detecção pré-natal ou pós-natal de alterações cromossômicas submicroscópicas 40503240 Rastreamento pré-natal ou pós-natal de todo o genoma para identificar alterações 40503259 Validação pré-natal ou pós-natal de alteração cromossômica submicroscópica detectada 40503143 40503151 40503160 40503178 40503186 40503194 40503208 40503216 40503224 40503232 40503240 40503259 40503267 Translocação AML1-ETO t(8,21) por PCR 40503267 40503275 Análise da mutação IgVH-cadeia pesada da imunoglobulina 40503275 40503283 CCR-5, pesquisa de mutação por PCR 40503283 40503291 Citocromo P450 2C19 genotipagem 40503291 40503305 Colinesterase, estudo genético 40503305 40503310 Cromossomo Y, microdeleções por PCR 40503310 40503321 Diabetes tipo MODY 2, teste genético 40503321 40503330 Diabetes tipo MODY 3, teste genético 40503330 40503348 Distrofia miotonica, análise por DNA 40503348 40503356 Disautonomia familiar, análise por DNA 40503356 40503364 Neurofibromatose tipo 1, estudo molecular 40503364 40503372 JAK2 (gene), detecção das mutações por PCR 40503380 CCND1 e IGH (genes), hibridização in situ por fluore 40503372 40503380 40503399 Hemofilia A, análise do DNA 40503399 40503402 Hemofilia B, análise do DNA 40503402 40503410 Hipolactasia, análise molecular 40503410 10/05/2013 11:19:31 Página 9 de 146

40503429 Hormônio de crescimento, estudo do gene receptor 40503437 Hormônio de crescimento, estudo molecular do gene 40503445 Neoplasia endócrina múltipla, tipo 1, sangue total 40503429 40503437 40503445 40503453 Hemocromatose, análise por PCR 40503453 40503461 Prader-Willi/Angelman, síndrome, diagnóstico 40503461 40503470 PROP1, estudo molecular do gene, sangue total 40503488 PTPN11, estudo molecular do gene, sangue total 40503470 40503488 40503496 Rearranjo 8q24 fish (medula óssea) 40503496 40503500 Rearranjo 8q24 fish (sangue) 40503500 40503518 Rearranjo BCL6 3q27 (NHL) fish 40503518 40503526 Rearranjo gênico células B por PCR 40503526 40503534 Rearranjo gênico células T por PCR 40503534 40503542 Rearranjo gênico quantitativo BCR/ABL por PCR 40503550 Receptor 4 do melanocorticotropina, estudo molecular do gene 40503542 40503550 40503569 Sensibilidade genética a Warfarina padrão 40503569 40503577 SHOX, estudo molecular do gene, sangue total 40503577 40503585 Translocação 4;14 fish (IgH/FGFR3) 40503585 40503593 C kit análise mutacional 40503593 40503607 CYP21, estudo molecular do gene, sangue 40503607 40503615 Detecção de Del/Dupl no gene MLH1 MSH2 40503615 40503623 Detecção de mutações no gene MLH1 MSH2 40503623 40503631 Detecção de mutações no gene MSH6 40503631 40503640 FLT3 pesquisa de mutações por PCR (cada) 40503640 40503658 Atrofia muscular e bulbar (Kennedy), por PCR 40503658 40503666 MPL W515 e MPL S505 análise mutacional 40503666 40503674 Mucolipidosis tipo 4 análise da mutação 40503674 40503682 FLT3 pesquisa de mutações por eletroforese capilar (cada) 40503682 40503690 Distrofia muscular (Duchenne), por PCR 40503690 40503704 Células B painel de linfoma, Burkitt's - T(8;14); Folicular - T(14;14) e células de 40503704 40503712 Pesquisa dea mutação 35delg da conexina 40503712 40503720 Identificação genética - exame de paternidade (cada pessoa) 40503739 Atrofia dentato-rubro-palido-luysiana, DRPLA, sangue total 40503720 40503739 40503747 Detecção de Niemann Pick tipo Cc 40503747 40503755 Detecção/tipagem herpes vírus 1/2 líquor 40503755 40601412 AP bióspia múltiplas (até 6 áreas) 40601412 40601420 AP biópsia mútliplas (de 7 a 10 áreas) 40601420 40601439 Instabilidade de microssatélites (MSI), detecção por PCR, bloco de parafina 40601439 40701158 Cintilografia de perfusão do miocárido, associada à Dobutamina 40701158 40702146 Cintilografia, receptores da Somatostatina com lutécio - 177 40702146 40703096 Cintilografia de corpo inteiro com metaiodobenzilguandina - iodo-123 40703096 10/05/2013 11:19:31 Página 10 de 146

40703100 Cintilografia de corpo inteiro com MIBI marcada com tecnécio - 99m 40703100 40710106 Controle após terapia com lutécio 40710106 40803155 RX - Escafóide 40803155 40806197 RX - Colangiografia endoscópica 40806197 40806200 RX - Videodefecograma 40806200 40806219 RX - Videodefecograma com manometria anorretal 40806219 40807088 RX - Pênis 40807088 40807096 RX - Uretrocistografia retrógada 40807096 40807100 RX - Nefrograma, basal e após captopril 40807100 40808181 Biópsia de mama, dirigida por RM 40808181 40808190 Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por estereotaxia 40808200 Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por US (não inclui 40808211 Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por RM (não inclui 40808220 Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por estereotaxia (não 40808238 Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por US (não inclui o 40808246 Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por TC (não inclui o 40808254 Biopsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por 40808262 Biopsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por 40808270 Biopsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por 40808289 Mamotomia por estereotaxia (não inclui o exame de imagem) 40808297 Mamotomia por US (não inclui o exame de imagem) 40808300 Mamotomia por RM (não inclui o exame de imagem) 40809145 Colocação de marcador de local da intervenção 40809153 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RX (não inclui o 40809161 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por US (não inclui o 40809170 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por TC (não inclui o 40809188 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RM (não inclui o 3B 3B 3B 3B 3B 3B 4A 4A 4A 5B 5B 5B 3A 3A 3A 3A 342 342 342 1308 1282 1308 230 230 230 230 R$ 42,00 R$ 40,08 2,4 Cobertos 32080107 R$ 42,00 R$ 40,08 2,4 Cobertos 32080107 R$ 42,00 R$ 40,08 2,4 Cobertos 32080107 R$ 79,20 Cobertos HM 40808220 R$ 79,20 Cobertos HM 40808238 R$ 79,20 Cobertos HM 40808246 R$ 108,00 Cobertos HM 40808254 R$ 108,00 Cobertos HM 40808262 R$ 108,00 Cobertos HM 40808270 R$ 137,52 R$ 176,40 Cobertos 40808289 R$ 137,52 R$ 170,16 Cobertos 40808297 R$ 137,52 R$ 176,40 Cobertos 40808300 40809145 R$ 55,20 Cobertos 40809153 R$ 55,20 Cobertos 40809161 R$ 55,20 Cobertos 40809170 R$ 55,20 Cobertos 40809188 40812155 Angiografia Medular 40812155 40814173 Escleroterapia de cistos (renais, hepáticos, ovarianos), orientada por imagem 40901572 Ultrassom com doppler abdôme total e pelve feminino 40814173 40901572 40901610 US - Crânio para criança 40901610 40901629 US - Ecodopplercardiograma com análise do sincronismo cardíaco 40901637 US - Ecocardiograma com Doppler convencional - artérias 40901645 US - Ecocardiograma com Doppler convencional - carótidas 40901653 US - Ecocardiograma com Doppler tecidual para ressincronização 40901629 40901637 40901645 40901653 40901661 US - Ecodoppler de carótidas 40901661 40901670 US - Prova de Boyden 40901670 40901688 US - Adicional de reconstrução 3D - ECO 40901688 40901696 US - Ecodopplercardiograma com estresse físico 40901696 40901700 Ecodopplercardiograma sob estresse físico ou farmacológico com contraste 40901700 10/05/2013 11:19:31 Página 11 de 146

40901718 Ecodopplercardiograma para ajuste de marca-passo 40901718 40901726 US - Neurossonografia fetal 40901726 40901734 US - Peça cirúgica 40901734 40901742 US - Transretal Radial 40901742 40901750 US - Próstata (via abdominal) 150 R$ 18,00 R$ 18,00 0,19 Cobertos 33010153 40901769 US - Aparelho urinário (rins, ureteres e bexiga) 220 R$ 26,40 R$ 26,40 0,38 Cobertos 33010030 40902145 Ecodopplercardiograma intracardíaco 40902145 41001249 TC - Artérias de membro superior 41001249 41001257 TC - Cisternografia por tomografia 41001257 41001265 TC - Colonoscopia virtual 41001265 41001273 TC - Mandíbula 41001273 41001281 TC - Maxilar 41001281 41001290 PET-CT cardiológico 41001290 41001303 PET-CT infecção 41001303 41001311 PET-CT neurológico 41001311 41001320 TC - Tomossíntese digital mamária 41001320 41001338 TC - Radiocirurgia esterotáxica 41001338 41001346 TC - Multifase (dinâmica) 41001346 41001354 TC - Articular dinâmica 41001354 41001362 TC - Vias urinárias (Urotomografia) 41001362 41001370 Angiotomografia arterial de crânio 3C 1191 R$ 79,92 R$ 205,92 1,5 Cobertos 41001370 41001389 Angiotomografia venosa de crânio 3C 1191 R$ 79,92 R$ 205,92 1,5 Cobertos 41001389 41001397 Angiotomografia arterial de pescoço 3C 1191 R$ 79,92 R$ 205,92 1,5 Cobertos 41001397 41001400 Angiotomografia venosa de pescoço 3C 1191 R$ 79,92 R$ 205,92 1,5 Cobertos 41001400 41001419 Angiotomografia arterial de tórax 3C 1191 R$ 79,92 R$ 205,92 1,5 Cobertos 41001419 41001427 Angiotomografia venosa de tórax 3C 1191 R$ 79,92 R$ 205,92 1,5 Cobertos 41001427 41001435 Angiotomografia arterial de abdome superior 3C 1191 R$ 79,92 R$ 205,92 1,5 Cobertos 41001435 41001443 Angiotomografia venosa de abdome superior 3C 1191 R$ 79,92 R$ 205,92 1,5 Cobertos 41001443 41001451 Angiotomografia arterial de pelve 3C 1191 R$ 79,92 R$ 205,92 1,5 Cobertos 41001451 41001460 Angiotomografia venosa de pelve 3C 1191 R$ 79,92 R$ 205,92 1,5 Cobertos 41001460 41001478 Angiotomografia arterial de membro inferior 41001478 41001486 Angiotomografia venosa de membro inferior 41001486 41001494 Angiotomografia arterial de membro superior 41001494 41001508 Angiotomografia venosa de membro superior 41001508 41001516 Angiotomografia arterial pulmonar 3C 1191 R$ 79,92 R$ 205,92 1,5 Cobertos 41001516 41001524 Angiotomografia venosa pulmonar 3C 1191 R$ 79,92 R$ 205,92 1,5 Cobertos 41001524 41002040 TC - Punção para introdução de contraste (acrescentar o exame de base) 41002040 41002059 Artro-TC 41002059 41101430 RM - Avaliação de ferro (coração ou fígado) 41101430 41101448 RM - Tractografia 41101448 10/05/2013 11:19:31 Página 12 de 146

41101456 RM - Difusão por RM 41101456 41101464 RM - Multiparamétrica transretal da próstata 41101464 41101472 RM - Planejamento 41101472 41101480 RM - Mama (bilateral) 3C 2144 R$ 79,92 R$ 434,64 4 Cobertos 41101480 41101499 Angio-RM arterial pulmonar 3C 1800 R$ 38,40 R$ 393,60 4,704 Cobertos 36010189 41101502 Angio-RM venosa pulmonar 3C 1800 R$ 38,40 R$ 393,60 4,704 Cobertos 36010189 41101510 Angio-RM arterial de abdome superior 3C 1800 R$ 38,40 R$ 393,60 4,704 Cobertos 36010189 41101529 Angio-RM venosa de abdome superior 3C 1800 R$ 38,40 R$ 393,60 4,704 Cobertos 36010189 41101537 Angio-RM arterial de crânio 3C 1800 R$ 38,40 R$ 393,60 4,704 Cobertos 36010189 41101545 Angio-RM venosa de crânio 3C 1800 R$ 38,40 R$ 393,60 4,704 Cobertos 36010189 41101553 Angio-RM arterial de membro inferior (unilateral) 41101561 Angio-RM venosa de membro inferior (unilateral) 41101570 Angio-RM arterial de membro superior (unilateral) 41101588 Angio-RM venosa de membro superior (unilateral) 41101553 41101561 41101570 41101588 41101596 Angio-RM arterial de pelve 3C 1800 R$ 38,40 R$ 393,60 4,704 Cobertos 36010189 41101600 Angio-RM venosa de pelve 3C 1800 R$ 38,40 R$ 393,60 4,704 Cobertos 36010189 41101618 Angio-RM arterial de pescoço 3C 1800 R$ 38,40 R$ 393,60 4,704 Cobertos 36010189 41101626 Angio-RM venosa de pescoço 3C 1800 R$ 38,40 R$ 393,60 4,704 Cobertos 36010189 41101634 RM - Endorretal 3C 2395 R$ 79,92 R$ 494,88 4 41101634 41101642 RM - Endovaginal 3C 2395 R$ 79,92 R$ 494,88 4 41101642 41101650 RM - Neuronavegador 41101650 41203208 Sangues e derivados (por unidade) 41203208 41301480 Ceratoscopia computadorizada da córnea por orbscan, olho 41301480 41301498 Exame neuro oftalmlógico 41301498 41301510 Topografia do disco óptico - HRT - binocular 41301510 41301528 Cauterização de alta frequência em sistema genital e reprodutor feminino 41301528 41301536 Colposcopia anal 41301536 41301544 Colposcopia por vídeo 41301544 41301549 Campimetria blue-yellow (perimetria azul amarelo) 41301549 41301552 Vulvoscopia por vídeo 41301552 41401654 Teste de fluxo salivar 140 R$ 33,60 R$ 0,00 Cobertos 41401654 41401670 Teste de fibronectina fetal - indicador bioquímico para parto prematuro 41401670 41401689 Metabolismo de repouso 41401689 41401697 Estudo da halitose 41401697 41401700 Teste de Wada 41401700 50000012 Sessão de psicomotricidade individual 50000012 50000020 Sessão de psicomotricidade em grupo 50000020 50000039 Sessão de ludoterapia individual 50000039 50000047 Sessão de ludoterapia em grupo HM 50000047 50000055 Consulta individual ambulatorial, em terapia ocupacional Cobertos HM 50000055 10/05/2013 11:19:31 Página 13 de 146

50000063 Consulta individual domiciliar, em terapia ocupacional 50000071 Consulta individual hospitalar, em terapia ocupacional 50000080 Sessão individual ambulatorial, em terapia ocupacional 50000098 Sessão individual domiciliar, em terapia ocupacional 50000101 Consulta individual hospitalar, em terapia ocupacional Cobertos Cobertos Cobertos HM HM HM HM HM 50000063 50000071 50000080 50000098 50000101 50000110 Sessão de terapia ocupacional familiar Cobertos HM 50000110 50000128 Sessão de terapia ocupacional em grupo Cobertos HM 50000128 50000136 Sessão de terapia ocupacional para treinamento orteses, próteses e adaptações Cobertos HM 50000136 50000144 Consulta ambulatorial em fisioterapia HM 50000144 50000152 Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial ao paciente com disfunção 50000160 Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial ao paciente com disfunção 50000179 Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial ao paciente com disfunção 50000187 Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial ao paciente com disfunção 50000195 Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial ao paciente com disfunção 50000209 Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial ao paciente com disfunção 50000217 Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial no pré e pós cirúrgico e em 50000225 Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial por alterações endocrino- 50000233 Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial para alterações inflamatórias e 50000152 50000160 50000179 50000187 50000195 50000209 50000217 50000225 50000233 50000241 Consulta domiciliar em fisioterapia HM 50000241 50000250 Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar ao paciente com disfunção 50000268 Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar ao paciente com disfunção 50000276 Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar ao paciente com disfunção 50000284 Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar ao paciente com disfunção 50000292 Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar ao paciente com disfunção 50000306 Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar ao paciente com disfunção 50000314 Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar no pré e pós cirúrgico e em 50000322 Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar por alterações endocrino- 50000330 Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar para alterações inflamatórias e ou 50000250 50000268 50000276 50000284 50000292 50000306 50000314 50000322 50000330 50000349 Consulta hospitalar em fisioterapia HM 50000349 50000357 Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente com disfunção 50000365 Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente com disfunção 50000373 Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente com disfunção 50000381 Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente com disfunção 50000390 Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente com disfunção 50000403 Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente com disfunção 50000411 Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar no pré e pós cirúrgico e em 50000420 Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar por alterações endocrino- 50000357 50000365 50000373 50000381 50000390 50000403 50000411 50000420 50000438 Hidroterapia 50000438 50000446 RPG 50000446 50000454 Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar para alterações inflamatórias e ou 50000454 10/05/2013 11:19:31 Página 14 de 146

50000462 Consulta em psicologia (com diretriz de utilização definida pela ANS) 50000470 Sessão de psicoterapia individual por psicólogo (com diretriz de utilização definida 50000489 Sessão de psicoterapia em grupo por psicólogo (com diretriz de utilização definida 50000497 Sessão de psicoterapia em casal por psicólogo (com diretriz de utilização definida 50000500 Sessão de psicoterapia familiar por psicólogo (com diretriz de utilização definida pela ANS) 50000519 Acompanhamento e reabilitação profissional por psicólogo (com diretriz de utilização 24 24 24 24 24 Cobertos Cobertos Cobertos Cobertos Cobertos Cobertos HM HM HM HM HM HM 50000462 50000470 50000489 50000497 50000500 50000519 50000527 Enfermagem hospitalar HM 50000527 50000535 Enfermagem domiciliar HM 50000535 50000543 Acompanhamento de cuidador domiciliar HM 50000543 50000551 Acompanhamento de cuidador para paciente psiquiátrico HM 50000551 50000560 Consulta ambulatorial por nutricionista Cobertos HM 50000560 50000578 Consulta domiciliar por nutricionista HM 50000578 50000586 Consulta individual ambulatorial de fonoaudiologia (com diretriz de utilização 50000594 Consulta individual domiciliar de fonoaudiologia 50000608 Consulta individual hospitalar de fonoaudiologia (com diretriz de utilização 50000616 Sessão individual ambulatorial de fonoaudiologia 73 73 Cobertos Cobertos Cobertos HM HM HM HM 16004 50000594 16004 50000616 50000624 Sessão individual domiciliar de fonoaudiologia Cobertos HM 50000624 50000632 Sessão individual hospitalar de fonoaudiologia Cobertos HM 50000632 50000640 Sessão de fonoaudiologia em grupo HM 50000640 50000659 Orientação fonoaudiológica aos pais/escolar/cuidador HM 50000659 50000667 Análise acústica da voz por fonoaudiólogo 50000667 50000675 Avaliação do processamento auditivo central por fonoaudiólogo 50000675 50000683 Visita de assistente social HM 50000683 50000691 Consulta hospitalar por nutricionista Cobertos HM 50000691 10100008 10100008 CONSULTAS Consultas 10101004 10101012 Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) 100 Cobertos 10101020 Consulta em domícilio 3A R$ 62,10 HM 10101020 10101039 Consulta em pronto socorro 91 Cobertos HM 10073 HM 10014 VISITAS Visitas 10102000 10102019 Visita hospitalar (paciente internado) 80 Cobertos HM 20010 RECÉM-NASCIDO Recém-Nascido 10103007 10103015 Atendimento ao recém-nascido em berçário 3C 240 R$ 90,00 Cobertos HM 30015 10103023 Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de baixo 4C 350 R$ 133,20 Cobertos HM 30031 10103031 Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de alto 5B R$ 154,80 Cobertos HM 10103031 10/05/2013 11:19:31 Página 15 de 146

UTI UTI 10104003 10104011 Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente) 10104020 Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou pediátrica (plantão de 12 horas - por REMOÇÃO / ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE 3C 60 300 R$ 37,80 Cobertos HM 14010062 R$ 90,00 Cobertos HM 40010 Remoção / Acompanh amento de Paciente 10105000 10105034 Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, 1ª hora - a partir do 10105042 Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, por hora adicional - até o 10105050 Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, 1ª hora - a 10105069 Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, por hora 10105077 Acompanhamento médico para transporte intra-hospitalar de pacientes graves, com OUTROS 3C 4A R$ 90,00 Cobertos HM 10105034 R$ 37,80 Cobertos HM 10105042 R$ 108,00 HM 10105050 R$ 37,80 HM 10105069 R$ 37,80 Buscador ANS HM 10105077 Outros 10106006 10106014 Aconselhamento genético 4A 350 R$ 108,00 Cobertos HM 26010011 10106030 Atendimento ao familiar do adolescente 1C R$ 21,60 Buscador ANS HM 10106030 10106049 Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre) 10106065 Exame de aptidão física e mental, ou em portadores de mobilidade reduzida, para fins 10106073 Junta Médica (três ou mais profissionais) - destina-se ao esclarecimento diagnóstico ou 10106090 Junta Médica - pagamento de honorários médicos referente a 3ª opinião, conforme 3B R$ 37,80 Cobertos HM 10106049 R$ 37,80 HM 10106065 R$ 79,20 Cobertos HM 10106073 Cobertos HM 10106090 10106103 Perícia médica 121 Cobertos HM 19003 15000007 15000007 CÓRNEA Córnea 31501001 31501010 Transplante de córnea 10B 2000 R$ 547,20 Cobertos HM 50040073 31501028 Retirada para transplante - córnea 7B 1500 R$ 252,00 Cobertos HM 40040194 CARDIACO Cardiaco 31502008 31502016 Transplante cardiaco (doador) 10B 3500 R$ 547,20 HM 40040089 31502024 Transplante cardiaco (receptor) 14A 3500 R$ 1.575,00 HM 40040089 CARDIOPULMONAR Cardiopulmonar 31503004 31503012 Transplante cardiopulmonar (doador) 1 R$ 864,00 HM 31503012 31503020 Transplante cardiopulmonar (receptor) 14C R$ 1.890,00 HM 31503020 PULMONAR Pulmonar 31504000 31504019 Transplante pulmonar (doador) 11B R$ 705,60 HM 31504019 31504027 Transplante pulmonar unilateral (receptor) 14A R$ 1.575,00 HM 31504027 10/05/2013 11:19:31 Página 16 de 146

HEPÁTICO Hepático 31505007 31505015 Transplante hepatico (receptor) 14C R$ 1.890,00 HM 31505015 31505023 Transplante hepatico (doador) 12C R$ 1.058,40 HM 31505023 RENAL Renal 31506003 31506011 Transplante renal (receptor) 14A 3500 R$ 1.575,00 Cobertos HM 56030290 31506038 Nefrectomia em doador vivo - para transplante 1 1300 R$ 644,40 Cobertos HM 56030126 31506046 Nefrectomia laparoscopica em doador vivo - para transplante PANCREÁTICO 12C R$ 1.058,40 HM 31506046 Pancreático 31507000 31507018 Transplante pancreatico (receptor) 14A R$ 1.575,00 HM 31507018 31507026 Transplante pancreatico (doador) 1 R$ 644,40 HM 31507026 20100000 20100000 20100000 20102062 Monitor de eventos sintomáticos por 15 a 30 dias (LOOPER) 20103069 Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós-operatório de condições cirúrgicas 2A 1B 1257 30 R$ 25,68 R$ 276,00 20102062 R$ 7,20 Cobertos 25040030 20103077 Ataxias 1C 28 R$ 6,72 Cobertos 25020013 20103093 Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para prevenção de sequelas 1B 32 R$ 7,68 Cobertos 25090011 20103107 Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto 1B 32 R$ 7,68 Buscador ANS 25100033 20103115 Atividade reflexa ou aplicação de técnica cinesioterápica específica 20103123 Atividades em escola de postura (máximo de 10 pessoas) - por sessão 1B 1C 100 80 R$ 24,00 25090070 R$ 19,20 20103123 20103131 Biofeedback com EMG 2C 100 R$ 24,00 Cobertos 25010115 20103140 Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica por segmento corporal 20103158 Confecção de órteses em material termosensível (por unidade) 4A 1B 175 69,41 R$ 108,00 Cobertos HM 25090046 R$ 12,80 R$ 3,86 Buscador ANS 20103158 20103166 Confecção de prótese imediata 1C 300 R$ 72,00 Buscador ANS 25090020 20103174 Confecção de prótese provisória 1B 250 R$ 60,00 Buscador ANS 25090038 20103182 Desvios posturais da coluna vertebral 1B 40 R$ 9,60 Cobertos 25060040 20103190 Disfunção vésico-uretral 1B 42 R$ 10,08 Cobertos 25020161 20103204 Distrofia simpático-reflexa 1C 40 R$ 9,60 Cobertos 25020021 20103212 Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos 20103220 Doenças pulmonares atendidas em ambulatório 1B 1B 28 32 R$ 6,72 Cobertos 25030019 R$ 7,68 Cobertos 25040049 20103239 Exercícios de ortóptica (por sessão) 20 R$ 4,80 Cobertos 50020030 20103247 Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) - por sessão coletiva 20103255 Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) - por sessão individual 1B 15 30 R$ 3,60 Cobertos 19010036 R$ 7,20 Cobertos 19010028 20103263 Hemiparesia 2A 40 R$ 9,60 Cobertos 25020030 20103271 Hemiplegia 2A 40 R$ 9,60 Cobertos 25020030 20103280 Hemiplegia e hemiparesia com afasia 2A 40 R$ 9,60 Cobertos 25020030 10/05/2013 11:19:31 Página 17 de 146

20103298 Hipo ou agenesia de membros 1B 40 R$ 9,60 Cobertos 25060198 20103301 Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) 20103310 Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações sensitivas e/ou 20103328 Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras 3A 1C 1C 60 32 25 R$ 62,10 Cobertos HM 25090062 R$ 7,68 Cobertos 25020048 R$ 6,00 Cobertos 25020056 20103336 Manipulação vertebral 140 R$ 33,60 20103336 20103344 Miopatias 1C 50 R$ 12,00 Cobertos 25020064 20103360 Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducação e 20103379 Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, atendido em ambulatório, duas a 20103387 Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório de 8 a 24 20103395 Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório, até 8 20103409 Pacientes com doenças neuro-músculoesqueléticas com envolvimento tegumentar 20103417 Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considerada de 1C 1B 1B 1B 1B 1C 32 30 30 30 100 30 R$ 7,68 Cobertos 25040057 R$ 7,20 Cobertos 25070045 R$ 7,20 Cobertos 25070029 R$ 7,20 Cobertos 25070029 R$ 24,00 Cobertos 25050257 R$ 7,20 Cobertos 25070029 20103425 Paralisia cerebral 2A 50 R$ 12,00 Cobertos 25020099 20103433 Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação 2A 60 R$ 14,40 Cobertos 25020102 20103441 Paraparesia/tetraparesia 1C 60 R$ 14,40 Cobertos 25020080 20103450 Paraplegia e tetraplegia 1C 60 R$ 14,40 Cobertos 25020129 20103468 Parkinson 2A 40 R$ 9,60 Cobertos 25020110 20103476 Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária 1C 70 R$ 16,80 Cobertos 25020153 20103484 Patologia osteomioarticular em um membro 1C 28 R$ 6,72 Cobertos 25060139 20103492 Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros 20103506 Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna 20103514 Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna 20103522 Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida diária 20103530 Recuperação funcional pós-operatória ou por imobilização da patologia vertebral 20103549 Procedimentos mesoterápicos (por região anatômica) 20103557 Procedimentos mesoterápicos com calcitonina (qualquer segmento) 2A 1C 2A 1C 1C 1C 1C 50 28 50 100 28 84 84 R$ 12,00 Cobertos 25060147 R$ 6,72 Cobertos 25050036 R$ 12,00 Cobertos 25050044 R$ 24,00 Cobertos 25050273 R$ 6,72 Cobertos 25060082 R$ 19,20 R$ 0,96 20103549 R$ 19,20 R$ 0,96 20103557 20103565 Processos inflamatórios pélvicos 1B 15 R$ 3,60 Cobertos 25100025 20103573 Programa de exercício supervisionado com obtenção de eletrocardiograma e/ou 20103581 Programa de exercício supervisionado com obtenção de eletrocardiograma e/ou 20103590 Programa de exercício supervisionado sem obtenção de eletrocardiograma e/ou 20103603 Programa de exercício supervisionado sem obtenção de eletrocardiograma e/ou 20103611 Queimados - seguimento ambulatorial para prevenção de sequelas (por segmento) 1C 26,6667 26,6667 26,6667 26,6667 50 R$ 6,40 20103573 R$ 6,40 20103581 R$ 6,40 20103590 R$ 6,40 20103603 R$ 12,00 Cobertos 25060120 20103620 Reabilitação de paciente com endoprótese 1B 82 R$ 12,72 R$ 6,96 Buscador ANS 20103620 20103638 Reabilitação labiríntica (por sessão) 1C 118 R$ 19,20 R$ 9,12 Cobertos 20103638 20103646 Reabilitação perineal com biofeedback 3C 652 R$ 79,92 R$ 76,56 Cobertos 20103646 20103654 Recuperação funcional de distúrbios crâniofaciais 20103662 Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia 20103670 Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia 1B 1B 1B 28 45 63 R$ 6,72 Cobertos 25060090 R$ 10,80 Cobertos 25060171 R$ 15,12 Cobertos 25050230 20103689 Retardo do desenvolvimento psicomotor 1B 50 R$ 12,00 Cobertos 25020137 20103697 Sequelas de traumatismos torácicos e abdominais 1B 28 R$ 6,72 Cobertos 25060112 10/05/2013 11:19:31 Página 18 de 146

20103700 Sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) 1B 100 R$ 24,00 Cobertos 25050265 20103719 Sinusites 1B 15 R$ 3,60 Cobertos 25100041 20103727 Reabilitação cardíaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a três AVALIAÇÕES / ACOMPANHAMENTOS 1C 80 R$ 19,20 Cobertos 20103727 Avaliações / Acompan hamentos 20101007 20101015 Acompanhamento clínico ambulatorial póstransplante renal - por avaliação 20101023 Analise da proporcionalidade cineantropometrica 80 R$ 37,80 Cobertos HM 15030040 R$ 7,20 Buscador ANS HM 20101023 20101074 Avaliação nutrológica (inclui consulta) R$ 37,80 Cobertos HM 20101074 20101082 Avaliação nutrológica pré e pós-cirurgia bariátrica (inclui consulta) 20101090 Avaliação da composição corporal por antropometria (inclui consulta) 20101104 Avaliacao da composicao corporal por bioimpedanciometria 20101112 Avaliacao da composicao corporal por pesagem hidrostatica 20101120 Controle anti-doping (por periodo de 2 horas) - durante competicoes 20101139 Controle anti-doping (por periodo de 2 horas) - fora das competicoes 20101155 Prestacao de servicos em delegacoes ou competicoes esportivas 20101171 Rejeição de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliação clínica diária 20101201 Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marca-passo ou sincronizador ou 20101210 Acompanhamento clínico ambulatorial póstransplante de córnea -por avaliação do 11º 20101228 Acompanhamento clínico ambulatorial póstransplante de medula óssea 1B 5A 5A 6C 2C 80 R$ 37,80 Cobertos HM 20101082 R$ 37,80 Buscador ANS HM 20101090 R$ 14,40 Buscador ANS HM 20101104 R$ 7,20 HM 20101112 R$ 144,00 HM 20101120 R$ 144,00 HM 20101139 R$ 216,00 HM 20101155 R$ 45,00 Cobertos HM 15030024 R$ 37,80 Cobertos HM 20101201 Cobertos Cobertos HM HM 20101210 20101228 20104057 Cauterização química vesical 130 R$ 37,80 Cobertos HM 56020031 MONITORIZAÇÕES Monitorizações 20102003 20102011 Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analogico 2A 350 R$ 84,00 Cobertos 20010052 20102020 Holter de 24 horas - 3 canais - digital 2A 567 R$ 25,68 R$ 110,40 Cobertos 20102020 20102038 Monitorizacao ambulatorial da pressao arterial - MAPA (24 horas) 3C 350 R$ 84,00 Cobertos 20020058 20102070 Tilt Teste (com diretriz de utilização definida pela ANS) REABILITAÇÕES 2A 567 R$ 25,68 R$ 110,40 Cobertos 20102070 Reabilitações 20103000 20103018 Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão subnormal (por sessão) - binocular 1B 53 R$ 12,72 Cobertos 20103018 20103026 Amputação bilateral (preparação do coto) 1C 50 R$ 12,00 Cobertos 25060023 20103034 Amputação bilateral (treinamento protético) 1C 63 R$ 15,12 Cobertos 25050214 20103042 Amputação unilateral (preparação do coto) 1B 32 R$ 7,68 Cobertos 25060015 20103050 Amputação unilateral (treinamento protético) 1B 50 R$ 12,00 Cobertos 25060155 TERAPÊUTICA Terapêutica 20104006 20104014 Actinoterapia (por sessão) 20 R$ 4,80 Cobertos 42020026 20104022 Aplicação de hipossensibilizante - em consultório (AHC) exclusive o alérgeno - 40 R$ 7,20 Cobertos HM 19010060 20104049 Cateterismo vesical em retenção urinária 1C 50 R$ 21,60 Cobertos HM 56020015 20104065 Cerumen - remoção (bilateral) 1B 30 R$ 14,40 Cobertos HM 51020017 10/05/2013 11:19:31 Página 19 de 146

20104073 Crioterapia (grupo de até 5 lesões) 2A 120 R$ 28,80 Cobertos HM 42020069 20104081 Curativos em geral com anestesia, exceto queimados 25 R$ 7,20 Cobertos HM 50020021 20104090 Curativo de extremidades de origem vascular 2A 80 R$ 28,80 Cobertos HM 39020045 20104103 Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados 25 R$ 7,20 Cobertos HM 50020021 20104111 Dilatação uretral (sessão) 2C 100 R$ 45,00 Cobertos HM 56020040 20104120 Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessão) 1B 50 R$ 14,40 Cobertos HM 42020140 20104138 Imunoterapia específica - 30 dias - planejamento técnico 20104146 Imunoterapia inespecífica - 30 dias - planejamento técnico 2C 2C 40 40 R$ 45,00 Cobertos HM 19010044 R$ 45,00 Cobertos HM 19010052 20104154 Instilação vesical ou uretral 50 R$ 37,80 Cobertos HM 56020058 20104170 Sessao de eletroconvulsoterapia (em sala com oximetro de pulso, monitor de ECG, 20104189 Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por sessão de 2 horas) (com diretriz de utilização 3C 5B 783 R$ 90,00 HM 20104170 R$ 154,80 Cobertos HM 25110012 20104197 Sessao de psicoterapia de casal (médico) 3A 195 R$ 62,10 Cobertos HM 12010030 20104200 Sessao de psicoterapia de grupo (por paciente) (médico) 2A 43 R$ 28,80 Cobertos HM 12010022 20104219 Sessao de psicoterapia individual (médico) 2C 130 R$ 45,00 Cobertos HM 12010014 20104227 Sessao de psicoterapia infantil (médico) 2C 130 R$ 45,00 Cobertos HM 12010049 20104235 Terapia inalatória - por nebulização 10 R$ 2,40 Cobertos 29020158 20104243 Terapia oncológica com altas doses - planejamento e 1º dia de tratamento 20104251 Terapia oncológica com altas doses - por dia subsequente de tratamento 20104260 Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou 20104278 Terapia oncológica com aplicação intraarterial ou intravenosa de medicamentos em 20104286 Terapia oncológica com aplicação intraarterial ou intravenosa de medicamentos em 20104294 Terapia oncológica - planejamento e 1º dia de tratamento 20104308 Terapia oncológica - por dia subsequente de tratamento 7A 2C 4C 4B 2A 4A 1C 270 982 180 30 R$ 234,00 Cobertos HM 20104243 R$ 45,00 Cobertos HM 20104251 R$ 133,20 Cobertos HM 30010101 R$ 118,80 Cobertos HM 32130031 R$ 28,80 Cobertos HM 20104286 R$ 108,00 Cobertos HM 30020034 R$ 21,60 Cobertos HM 30020042 20104316 Curativo de ouvido (cada) 1B 30 R$ 14,40 Cobertos HM 51020114 20104324 Curativo oftalmológico 1B 25 R$ 14,40 Cobertos HM 50020021 20104340 Cateterismo de canais ejaculadores 3A 180 R$ 62,10 HM 56020023 20104367 Pneumoperitônio (por sessão) 2C 125 R$ 45,00 HM 43080260 20104375 Pneumotórax artificial 3A 167 R$ 62,10 HM 55020224 20104383 Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - ambulatorial 4C 150 R$ 133,20 Cobertos HM 39020053 20104391 Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - ambulatorial OUTROS 4C R$ 133,20 Cobertos HM 20104391 Outros 20105002 20105010 Pericia forense, por psiquiatria forense 11B 2600 R$ 705,60 HM 12020028 20105029 Pericia psiquiatrica administrativa 8C 1300 R$ 367,20 HM 12020010 AVALIAÇÕES / ACOMPANHAMENTOS Avaliações / Acompan hamentos 20201001 20201010 Acompanhamento clínico de transplante renal no período de internação do receptor e 14A 1500 R$ 1.575,00 Cobertos HM 15030016 20201028 Acompanhamento peroperatorio R$ 37,80 Buscador ANS HM 20201028 20201036 Assistencia cardiologica peroperatoria em cirurgia geral e em parto (primeira hora) 3A 100 R$ 62,10 Buscador ANS HM 20020031 20201044 Assistencia cardiologica peroperatoria em cirurgia geral e em parto (horas 2A 50 R$ 28,80 Buscador ANS HM 20020040 10/05/2013 11:19:31 Página 20 de 146