Lesões por Estresse do Labrum Acetabular em Atletas de Alta Performance: Técnica Artroscópica e Retorno ao Esporte

1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ FACULDADE DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIRURGIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM CIRURGIA MESTRADO EM CIRURGIA FRANCISCO BRUNO NOGUEIRA CRUZ Lesões por Estresse do Labrum Acetabular em Atletas de Alta Performance: Técnica Artroscópica e Retorno ao Esporte FORTALEZA 2014

2 FRANCISCO BRUNO NOGUEIRA CRUZ Lesões por Estresse do Labrum Acetabular em Atletas de Alta Performance: Técnica Artroscópica e Retorno ao Esporte Dissertação apresentada para obtenção do grau de Mestre em Cirurgia pelo Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Cirurgia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará. Área de concentração: Ortopedia e Traumatologia Orientador: Prof. José Alberto Dias Leite

3 Dados Internacionais de Catalogação na Publicação Universidade Federal do Ceará Biblioteca de Ciências da Saúde C962l Cruz, Francisco Bruno Nogueira. Lesões por Estresse do Labrum Acetabular em Atletas de Alta Performance: Técnica Artroscópica e Retorno ao Esporte./ Francisco Bruno Nogueira Cruz. 2014. 29 f.: il. color. Dissertação (mestrado) Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Medicina, Departamento de Cirurgia, Programa de Pós-Graduação em Ciências Médico-Cirurgicas, Mestrado em Cirurgia, Fortaleza, 2014. Área de Concentração: Ortopedia e Traumatologia. Orientação: Prof. Dr. José Alberto Dias Leite. 1. Acetábulo. 2. Impacto Femoro Acetabular. 3. Artroscopia. I. Título. CDD 616.7

4 FRANCISCO BRUNO NOGUEIRA CRUZ Lesões por Estresse do Labrum Acetabular em Atletas de Alta Performance: Técnica Artroscópica e Retorno ao Esporte Dissertação apresentada para obtenção do grau de Mestre em Cirurgia pelo Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Cirurgia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará. Área de concentração: Ortopedia e Traumatologia Aprovada em: 28/03/2014. BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. José Alberto Dias Leite (Orientador) Universidade Federal do Ceará (UFC) Prof. Prof. Dr. José Mauro Mendes Gifoni Universidade Federal do Ceará (UFC) Profa. Dra. Sheila Márcia de Araújo Fontenele Universidade Estadual do Ceará (UECE)

A Deus, por me iluminar, guiar e proteger. 5

Dedico esta dissertação aos meus pais, João Flávio Lessa Nogueira e Maria das Dores Nogueira Cruz, por tudo de bom que eles me proporcionaram e aos meus irmãos e sócios Daniel Nogueira Cruz e João Flávio Nogueira Júnior, pela amizade, credibilidade, parceria junto a nossa Clínica Da Vinci. 6

7 AGRADECIMENTOS Ao meu orientador Professor José Alberto Dias Leite, pelo exemplo de profissional e ser humano. Por ter acreditado em mim, ter-me ensinado e orientado tão pacientemente, auxiliando-me em todos os momentos desta pesquisa. Pela sua dedicação, disponibilidade, amabilidade e otimismo. Ao Professor Doutor Paulo Roberto Leitão de Vasconcelos, coordenador do Programa de Pós-Graduação Strictu Sensu em cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará, pelo exemplo de dedicação na formação de novos pesquisadores. Ao Professor Doutor Marc Philippon, por ter-me como seu aluno residente durante um ano em Vail, EUA. Por ter-me ensinado técnicas cirúrgicas novas (artroscopias), por ter-me fornecido toda infraestrutura do seu Instituto para aprendizado e pesquisas. Ao Professor Doutor Robert LaPrade, pela sua amizade e ajuda no desenvolvimento deste trabalho. À Professora Doutora Karen Briggs, chefe do Departamento de Pesquisas Clínicas do Instituto Steadman-Philippon, por ter-me fornecido todos os dados desse estudo. Ao Professor Doutor Leonardo Fossati Metsavaht, pelo reconhecimento de minha carreira médica, pela oportunidade de realizar um programa de treinamento durante um ano no Instituto Steadman-Philippon, Vail, CO, EUA. Ao Sr. Jorge Paulo Lemann, pela importante ajuda financeira durante a residência em Vail, EUA. Parabenizo desde já pela brilhante ideia de ajudar as pessoas a atingir seu potencial. Às senhoras Maria Luciene Vieira de Oliveira e Magda Maria Gomes Fontenele, secretárias do Programa de Pós- Graduação strictu sensu do Programa de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará, por disponibilidade em ajudar sempre, mostrando-se sempre competentes na resolução dos mais diversos problemas. Obrigado pelo carinho. À acadêmica Alexandra Ann France, pela coleta dos dados e ajuda nesta pesquisa. A Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pelo importante apoio financeiro na realização desta pesquisa.

8 Sonhe grande, pois ter sonhos grandes dão o mesmo trabalho dos sonhos pequenos. Jorge Paulo Lemann

9 RESUMO Introdução: As lesões do labrum acetabular são causas conhecidas de dor no quadril e representam o início de uma cascata de eventos que podem levar a osteoartrose. O tratamento do IFA (Impacto Fêmoro-Acetabular) e das lesões labrais é crucial para a preservação do quadril em atletas jovens e ativos. Objetivo: Relatar as afecções do quadril vistas em atletas de alta performance, descrever a técnica artroscópica utilizada para tratar essas doenças e determinar o retorno dos jogadores profissionais ao esporte após artroscopia do quadril. Métodos: Os atletas incluídos no trabalho eram jogadores de futebol vinculados à Federação Internacional de Futebol e Associado (FIFA), tenistas ranqueados na Associação dos Tenistas Profissionais (ATP). Todos foram submetidos a artroscopia por patologias intra-articulares do quadril. Nove tenistas (6 homens, 3 mulheres), cinquenta e quatro jogadores de futebol (39 homens, 14 mulheres) foram operados entre Maio de 2005 e Julho de 2010. A média de idade dos atletas foi de 25 anos (variando de 18 a 31). Todos atletas procuraram tratamento após incapacidade para jogar. Resultados: A média pré-operatória do ângulo CE de Wiberg foi de 37 graus (variando de 33 a 42) e a média do ângulo alfa foi de 72 graus (variando de 65 a 83). Todos os pacientes tiveram o diagnóstico de impacto fêmoro-acetabular (IFA) no pré-operatório. Durante a artroscopia, todos os jogadores foram submetidos ao reparo labral e tratamento do IFA (sendo 6 do tipo pincer, 57 do tipo combinado). O tamanho médio da lesão labral foi de 25mm (variando de 5 a 40). Em média três (variando de 2 a 5) âncoras de sutura foram utilizadas para reparar a lesão. Seis jogadores precisaram de microfratura em uma lesão condral no acetábulo. Em quarenta e um quadris havia lesão do ligamento redondo que foi tratada com desbridamento. Dois jogadores foram submetidos a liberação do tendão do músculo iliopsoas. O escore modificado de quadril chamado Harris (MHHS) melhorou de 61 a 90 (p = 0,001). A satisfação média dos pacientes após 1 ano da cirurgia era de 10 pontos (escala de 1 a 10). Todos os atletas voltaram a jogar em nível profissional.

10 Conclusão: Este estudo demonstrou que o tratamento artroscópico do IFA e de lesões labrais em atletas de alta performance proporciona melhora clínica significativa. O tratamento artroscópico para IFA é uma maneira segura e eficaz para promover o retorno ao esporte de jogadores profissionais. Palavras-chave: impacto fêmoro-acetabular; lesão do labrum acetabular, artroscopia do quadril.

11 ABSTRACT Background: Lesions of the acetabular labrum are known causes of hip pain and represent the beginning of a cascade of events that can lead to osteoarthritis. The treatment of FAI (femoroacetabular impingement) and labral tears is crucial for hip preservation in young and active athletes. Purpose: To define hip pathologies seen in high performance athletes, to describe the arthroscopic technique used to treat these diseases and to determine the return to sport of the professional players following hip arthroscopy. Methodology: The athletes included in the study are soccer players tied to International Federation of Football Associated (FIFA), unranked tennis players in the Association of Tennis Professionals (ATP). All patients underwent arthroscopy for intra-articular hip pathologies. Nine tennis players (6 males, 3 females), fifty-four soccer players (39 males, 14 females) were operated between May 2005 and July 2010. The mean age of the athletes was 25 years old (range 18-31). All athletes sought treatment after failure to play. Result: The average preoperative Wiberg s CE angle was 37 degrees (range 33 to 42) and the average alpha angle was 72 degrees (range 65 to 83). All patients were diagnosed with femoroacetabular impingement (FAI) preoperatively. During arthroscopy, all players underwent labral repair and treatment of FAI (6 isolated pincer type, 57 combined type). The average size of the labral tear was 25 mm (range 5 to 40). On average three (range 2 to 5) suture anchors were used to repair the tear. Six players required microfracture of a chondral lesion on the acetabulum. In forty-one hips there was tear of the ligamentum teres which were treated with debridement. Two players underwent an iliopsoas release. The Modified Harris Hip Score (MHHS) improved from 61 to 90 (p=0.001). The median patient satisfaction was 10 (score from 1 to 10) after one year of surgery. All athletes returned to play professional level. Conclusion: This study demonstrated that arthroscopic treatment of FAI and chondro-labral dysfunction in high performance athletes provides a significant clinical improvement. Arthroscopic treatment of FAI is a safe and effective way for professional players to return to play. Keywords: femoroacetabular impingement, labral tears, hip arthroscopy.

12 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 - Desenho representativo dos tipos de IFA 13 Figura 2 - Radiografias da Pelves 21 Figura 3 - Cortes de Ressonância Nuclear Magnética de Quadril 21 Figura 4 Visão artroscópica de lesão labral e lesão condral (quadril direito) 22 Figura 5 - Visão artroscópica do reparo labral e osteoplastia femoral 22 Figura 6 - Visão artroscópica de lesão labral e lesão condral (quadril esquerdo) 22 Figura 7 - Visão artroscópica de reparo labral e osteoplastia femoral 22 Tabela 1 - Avaliação dos atletas segundo MHHS 20

13 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS FIFA - Federação Internacional de Futebol Associado ATP - Associação dos Tenistas Profissionais CE - Center Edge IFA - Impacto Fêmoro-Acetabular MMHS - Modified Harris Hip Score AP - Ântero-Posterior mm - Milímetros SPRI - Steadman-Philippon Research Institute IMC - Índice de Massa Corpórea ADM - Amplitude de Movimento cm - Centímetros Rx - Radiografia RNM - Ressonância Nuclear Magnética PRP - Plasma Rico em Plaquetas CPM - Continuous Passive Moviment PASW - Predictive Analytics Software NY - New York EUA - Estados Unidos da América m metros Kg - Kilogramas

14 SUMÁRIO 1. Introdução 13 2. Objetivos 16 3. Método 17 4. Resultados 20 5. Discussão 23 6. Conclusão 27 7. Referências 28

13 1 INTRODUÇÃO O impacto fêmoro-acetabular (IFA) é uma lesão frequente na prática desportiva. Foi primeiramente descrito em 1936 por Smith-Petersen, porém este relato inicial não ganhou muita atenção. Nas décadas seguintes, alguns trabalhos sobre lesões labrais foram publicados de forma esparsa e geralmente relacionando a lesão do labrum acetabular a eventos traumáticos, doença de Perthes, displasia do quadril ou correção exagerada em osteotomias periacetabulares. Somente em 2003, Ganz et al publicaram um estudo descrevendo dois diferentes tipos de IFA, que denominaram de pincer e cam, assim como a proposta do seu tratamento cirúrgico, e estabelecendo o que são atualmente considerados os conceitos modernos do IFA O impacto fêmoro-acetabular (IFA) é um confilto ósseo anormal criado entre a junção cabeça-colo do fêmur e a borda acetabular 2. Isto tem sido amplamente relatado por causar dor no quadril, dano condrolabral e coxartrose 1-3. Crescimentos ósseos apelidados de cam (no colo femoral) e pincer (no acetábulo) podem ser causas de IFA de etiologia isolada ou combinada 1-4. Figura1 - Causas mecânicas do IFA como visto em uma vista axial da articulação do quadril A: quadril normal. B: IFA tipo cam. C: IFA tipo pincer. D: IFA misto O diagnóstico de IFA é baseado em história, exame físico e avaliação por imagem. O paciente apresenta uma dor no quadril e região inguinal. É característico o sinal em C : o paciente demonstra a localização da dor em torno do quadril. Cursa com algum grau de restrição da mobilidade do quadril, principalmente em flexão, rotação interna e adução 1.

14 A avaliação por imagem inclui radiografias da pelve em ântero-posterior (AP) supino, lateral cross-table e o falso perfil tipo Lequesne. A ressonância nuclear magnética é comumente utilizada para confirmar a presença da lesão labral 7,8. O conhecimento sobre a biomecânica da articulação do quadril e o real papel do labrum acetabular também evoluíram consideravelmente. Hoje considera-se que a integridade dessa estrutura é essencial para preservar a adequada homeostase e funcionalidade da articulação coxofemoral. Crawford et al 17, utilizando um modelo de análise de movimento em três dimensões (3D) e dinâmica inversa, demonstraram que após lesão do Labrum, menor magnitude de força foi necessária para permitir um pistonamento do fêmur em 3 mm. Além disso, maior rotação e deslocamento translacional da cabeça femoral foram observados em quadris com lesão, comparativamente aos hígidos. Fergunson et al 18-20 demonstraram que a integridade labral também é importante para manter o líquido sinovial dentro da articulação, auxiliando na distribuição uniforme da pressão intra-articular e lubrificação das superfícies articulares. O labrum acetabular atuaria como um selo de sucção da articulação, mantendo a pressão negativa e auxiliando na estabilidade articular 17-20 Com o aumento da consciência sobre a etiologia da dor no quadril e uma quantidade cada vez maior de literatura sobre os resultados cirúrgicos, a intervenção cirúrgica tornou-se um tratamento comum para afecções intrarticulares do quadril, em destaque o impacto fêmoro-acetabular, as lesões tipo cam e pincer, lesões do labrum acetabular. A abordagem pela via artroscópica destas patologias vem ganhando popularidade devido a menor morbidade e menor tempo de recuperação comparativamente a técnica convencional aberta, que faz necessária a luxação cirúrgica do quadril, sendo que os esportistas tendem a preferir os tratamentos que lhes permitam o retorno mais precoce aos treinos e competições. As afecções do quadril representam entre 3,1 e 8,4% de todas as lesões sofridas pelo indivíduo durante a prática esportiva 31-32. Esta incidência aumenta para 5 a 15% nos atletas do futebol, supondo-se este aumento estar relacionado a grande exigência musculoesquelética desta região nesta modalidade esportiva. Estes dados ficam mais relevantes se for considerado que o futebol é o esporte mais difundido no mundo, tendo aproximadamente 200.000 atletas profissionais e 240 milhões de amadores.

15 O impacto fêmoro-acetabular (IFA) é uma patologia frequente na prática desportiva 3. Recentemente os jogadores de tênis têm recebido mais atenção com relação a essa afecção. A velocidade, os movimentos extremos tão comuns nos jogos atuais de tênis profissional explicam o aumento na incidência de IFA nesses atletas. O tratamento do IFA e das lesões labrais é crucial para a preservação do quadril em atletas jovens e ativos. Em uma busca na base de dados PubMed, Scielo, não encontramos nenhum estudo correlacionando IFA e jogadores profissionais de futebol e tênis. Isso justifica a importância deste estudo. Além de descrever as principais patologias encontradas no quadril de atletas de alta performance, este estudo teve como objetivo apresentar os resultados clínicos observados em jogadores de futebol profissionais vinculados à Federação Internacional de Futebol Associado (FIFA) e tenistas ranqueados na Associação dos Tenistas Profissionais (ATP), submetidos a correção pela via artroscópica do IFA, com um seguimento mínimo de 1 ano. Além disso, foi realizado uma análise biomecânica dos quadris desses jogadores, destacando a etiologia do IFA, a técnica artroscópica utilizada e o retorno ao esporte desses atletas de alto rendimento. Nossa hipótese é de que o tratamento artroscópico para IFA em jogadores profissionais é uma maneira segura e eficaz para voltar a jogar.

16 2 OBJETIVOS O objetivo do nosso estudo foi definir as afecções do quadril vistas em atletas de alto rendimento, descrever a técnica artroscópica utilizada para tratar essas doenças e determinar o retorno dos jogadores profissionais ao esporte após artroscopia do quadril. Vale ressaltar como meta secundária realizar uma análise biomecânica dos quadris desses jogadores, destacando a etiologia do IFA. a) Descrever afecções do quadril nesse grupo de atletas. b) Descrever a técnica artroscópica no tratamento do IFA em atletas. c) Avaliar segurança/eficácia dessa prática. d) Avaliar a performance/retorno ao esporte desse grupo de atletas.

17 3 MÉTODO Nesse estudo foram avaliados nove jogadores de tênis profissionais (seis masculinos, três femininos), cinquenta e quarto jogadores de futebol profissionais (trinta e nove masculinos, quatorze femininos). Os critérios de inclusão foram: tenistas vinculados à Associação de Tenistas Profissionais (ATP) e jogadores de futebol vinculados à Federação Internacional de Futebol Associado (FIFA), com idade superior ou igual a 18 anos, submetidos à artroscopia de quadril por patologias intra-articulares (IFA, afecção condro-labral), e com pelo menos um ano de evolução pós-operatória. Como critério de exclusão foi utilizado pacientes que já haviam realizado cirurgias prévias no mesmo quadril. Os dados foram obtidos retrospectivamente através do banco de dados do Steadman Philippon Reserach Institute-SPRI, onde as informações são arquivados prospectivamente. Este trabalho teve aprovação da Comissão de Ética local, e todos pacientes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido para participação no estudo. Informações coletadas dos atletas incluíram: idade, gênero, índice de massa corpórea (IMC), caráter de início e tempo de sintomas. Em seguida, todos foram submetidos a um detalhado exame físico do quadril afetado: amplitude de movimento (ADM), teste do impacto anterior (flexão, adução, rotação interna) 5, teste de Faber 1. O teste do impacto foi considerado positivo quando gera dor na região anterior do quadril. Com relação ao teste de Faber, mensura-se a distância entre a face lateral do joelho e a mesa de exames. Este foi considerado positivo quando a diferença entre o lado normal e o lado acometido era maior do que 4 cm. Durante a avaliação por imagem, todos os jogadores profissionais foram submetidos a radiografias simples (RX) e ressonância nuclear magnética (RNM) de 3.0 Tesla sem contraste intra-articular. Nas radiografias da pelve em AP supino, foram avaliados o ângulo CE de Wiberg 6 e o sinal do cruzamento 2. Além disso, o quadril afetado foi classificado como acetábulo protuso, coxa profunda 7. Quando a linha do assoalho do acetábulo encostava ou era medial à linha ilio-isquiática, classificava-se como coxa profunda, enquanto o acetábulo protuso era quando o limite medial da cabeça femoral ficava medial à linha ilio-isquiática. Considerava-se haver um impacto tipo pincer quando os pacientes apresentaram na radiografia em AP o sinal do cruzamento, o da coxa profunda ou o do acetábulo protuso 7. O ângulo alfa foi mensurado na radiografia em perfil (lateral cross-table )

18 do quadril utilizando parâmetros descritos por Notzli et al 8. Vale ressaltar que Notzli aferiu esse ângulo através de ressonância nuclear magnética do quadril. O impacto do tipo cam foi considerado quando os quadris apresentavam um ângulo alfa acima de 50 o. Todos os atletas profissionais foram submetidos a artroscopia do quadril após falha no tratamento conservador por no mínimo seis semanas. Todas as cirurgias foram realizadas por um único cirurgião. A técnica cirúrgica utilizada nos jogadores profissionais está descrita na literatura 9,10. 1.Os pacientes são operados em posição supina em mesa de tração sob bloqueio peridural mais anestesia geral. 2.O membro operado é posicionado em rotação interna máxima, 10 o de adução, enquanto que o membro contralateral é posicionado em rotação neutra e 45 o de abdução. 3.Dois portais artroscópicos são criados: o ântero-lateral, estabelecido com auxílio da radioscopia, 1 cm proximal e 1 cm medial ao ápice do trocanter maior. O segundo portal: médio-anterior, fica próximo ao ponto médio entre a espinha ilíaca ânterosuperior e o portal anterolateral. O portal médio-anterior é determinado sob visão direta artroscópica, devendo ficar a aproximadamente 6cm do portal ântero-lateral num ângulo de 45 o em relação a esse. 4.Inicialmente é realizada a inspeção da articulação. 5.As lesões pincer são corrigidas com auxílio de uma lâmina de shaver ósseo. 6.O labrum acetabular pode ser desbridado (lesões menores que 3mm e estáveis) ou reparado com auxílio de âncoras (lesões maiores que 3mm e instáveis). 7.Verificada degeneração avançada do labrum acetabular, opta-se pela reconstrução com um enxerto autólogo da banda iliotibial, fixado a borda acetabular com auxílio de âncoras. 8.A tração é liberada, flete-se o quadril para o relaxamento da cápsula articular e o compartimento periférico é avaliado. Lesões tipo cam são tratadas por uma osteoplastia femoral com uma lâmina de shaver ósseo.

19 9.Teste dinâmico é realizado, avaliando o selo de sucção do quadril após osteoplastia femoral e reparo ou desbridamento labral. 10.A cápsula articular e os portais são fechados. Lesões condrais foram classificadas conforme a classificação de Outerbridge 11 e tratadas com microfratura (Outerbridge 4). Lesões do ligamento redondo foram abordadas com desbridamento. Em todos os atletas foi injetado na articulação plasma rico em plaquetas (PRP) no final do procedimento. Os pacientes foram mantidos com carga parcial (10 kg) por três semanas (casos sem lesões condrais) ou por seis semanas (casos com lesões condrais que necessitaram de microfratura). A mobilização da articulação do quadril era estimulada precocemente. Os pacientes eram orientados a utilizar um aparelho de movimentação passiva contínua (CPM) por três semanas, assim como a pedalar em uma bicicleta ergométrica sem resistência por 20 minutos no pós-operatório imediato, e durante a reabilitação. Orientações para se evitar rotação externa e extensão eram mantidas por três semanas. A análise estatística foi realizada com o uso de Predictive Analytics Software (PASW) Versão Estatística 18 (Armonk, NY, EUA). Todos os pacientes foram avaliados usando escore modificado de quadril chamado Harris (MHHS) préoperatório, durante o retorno para a clínica e todos os anos através de questionários enviados.

20 4 RESULTADOS Sessenta e três atletas de alto rendimento foram submetidos a artroscopia por patologias intra-articulares do quadril. Nove tenistas (6 homens, 3 mulheres), cinquenta e quatro jogadores de futebol (39 homens, 14 mulheres) foram operados entre Maio de 2005 e Julho de 2010. A média de idade dos atletas foi de 25 anos (variando de 18 a 31) no momento da cirurgia. Todos jogadores profissionais procuraram tratamento após incapacidade para o esporte. Todos os jogadores tiveram o teste de impacto positivo no pré-operatório. A média pré-operatória do ângulo CE de Wiberg foi de 37 graus (variando de 33 a 42) e a média do ângulo alfa foi de 72 graus (variando de 65 a 83). Todos os pacientes tiveram o diagnóstico de impacto fêmoro-acetabular (IFA) no pré-operatório. Durante a artroscopia, todos os jogadores foram submetidos ao reparo labral e tratamento do IFA (sendo 6 do tipo pincer, 57 do tipo combinado). O tamanho médio da lesão labral foi de 25mm (variando de 5 a 40). Em média três (variando de 2 a 5) âncoras de sutura foram utilizadas para reparar a lesão. Seis jogadores precisaram de microfratura em uma lesão condral no acetábulo. Em quarenta e um quadris havia lesão do ligamento redondo que foi tratada com desbridamento. Dois jogadores foram submetidos a liberação do tendão do músculo iliopsoas. O escore modificado de quadril chamado Harris (MHHS) melhorou de 71 a 90 (p = 0,001). Todos os atletas voltaram a jogar em nível profissional. Tabela 1 - Avaliação dos atletas submetidos ao tratamento artroscópico do IFA segundo MHHS MHHS n Média Desvio-Padrão p Pré-Operatório 63 71 11 0,001 Pós-Operatório 63 90 7,7 t-teste de Student (SPSS versão 10.0, SPSS, Chicago, Illinois, EUA. Caso ilustrativo: Tenista profissional, sexo masculino, 29 anos, 1,85m de altura, 81,6kg de peso, IMC: 23,8, dor no quadril direito e esquerdo (pior à direita), sem história de trauma em ambos quadris, sintomas de início insidioso, paciente relata piora do quadro após uma competição ( Grand Slam ) em 2010. Teste de impacto positivo do

21 quadril direito: flexão 0-110 o, adução 20 o, abdução 30 o, rotação interna 15 o, rotação externa 20 o. Amplitude de movimento quadril esquerdo: flexão 0-115 o, adução 25 o, abdução 40 o, rotação interna 15 o, rotação externa 20 o. Abaixo seus exames de imagem do quadril direito: radiografias da pelve em AP (ântero-posterior), lateral cross-table e falso perfil de Lequesne. Também como rotina do serviço, realizado ressonância nuclear magnética de 3 Tesla. Figura 2 Radiografias da pelve em AP (esquerda), lateral cross-table (ao centro) e falso perfil de Lequesne (direita). Figura 3 Ressonância Nuclear Magnética do quadril direito, corte coronal (esquerda) e sagital (direita), ponderação T2, evidenciando a lesão labral. Submetido a artroscopia do quadril direito em fevereiro de 2010. Realizado também artroscopia no quadril contralateral (esquerdo) em março de 2010. Imagens abaixo da primeira cirurgia (artroscopia quadril direito).

22 Figura 4 Visão artroscópica da lesão labral antes do reparo (esquerda) e da lesão condral (flap) em região ântero-superior do acetábulo (direita). Primeira cirurgia, quadril direito Figura 5 Visão artroscópica do reparo labral (esquerda) e da osteoplastia femoral (direita). Figura 6 Visão artroscópica da lesão labral antes do reparo (esquerda) e da lesão condral grau 4 em região ântero-superior do acetábulo (direita). Segunda cirurgia mesmo paciente, quadril esquerdo. Figura 7 Visão artroscópica do reparo labral (esquerda) e da osteoplastia femoral (direita). Realizado microfratura em lesão condral grau 4 do acetábulo (esquerda). Segunda cirurgia, quadril esquerdo.

23 5 DISCUSSÃO Todos os tenistas e jogadores de futebol profissionais voltaram ao esporte em alto nível. Outros trabalhos mostrando os resultados após artroscopia do quadril em jogadores de hóquei no gelo 4, futebol australiano 30, todos os atletas obtiveram melhora significativa nos seus escores clínicos. Alguns pontos importantes a serem discutidos sobre a técnica cirúrgica utilizada: os pacientes são operados em posição supina em mesa de tração sob bloqueio peridural mais anestesia geral. Isso permite maior relaxamento muscular, diminuindo a força necessária para distração do quadril (8 a 10mm) e, consequentemente, reduzindo o risco de lesão do nervo pudendo por pressão entre a pelve e o poste perineal da mesa ortopédica. O membro operado é posicionado em rotação interna máxima, 10 o de adução, enquanto que o membro contralateral é posicionado em rotação neutra e 45 o de abdução. Isso ajuda a gerar um vetor de força apropriado para uma distração uniforme tanto lateral com distal do quadril. Tração é aplicada aos membros inferiores até a distração de 8 a 10 mm da articulação coxofemoral a ser operada. Dois portais artroscópicos são criados: o ântero-lateral e médio-anterior. Este é preferido ao tradicional portal anterior, pois sua posição mais lateral diminui o risco de lesão ao nervo cutâneo lateral da coxa. Inicialmente é realizada a inspeção da articulação. Lesões condrais são classificadas conforme a classificação de Outerbridge 11 e tratadas com microfratura (Outerbridge 4). As lesões pincer são corrigidas com auxílio de uma lâmina de shaver ósseo. Ressecções exageradas devem ser evitadas pois poderia causar uma situação de displasia iatrogênica e consequente instabilidade do quadril 12. Em seguida o labrum acetabular pode ser desbridado (lesões menores que 3mm e estáveis) ou reparado com auxílio de âncoras (lesões maiores que 3mm e instáveis). Estudos recentes demonstraram a superioridade dos resultados obtidos quando o reparo da lesão labral foi realizado ao invés do simples desbridamento 14,15,16. Nos casos em que é verificada degeneração avançada do labrum acetabular, opta-se pela reconstrução com um enxerto autólogo da banda iliotibial, fixado a borda acetabular com auxílio de âncoras 13. Lesões do ligamento redondo são abordadas com desbridamento, tanto mecânico com uma lâmina de shaver partes moles, como térmico com a utilização de abladores térmicos artroscópicos.

24 No próximo passo a tração é liberada, flete-se o quadril para o relaxamento da cápsula articular e o compartimento periférico é avaliado. Lesões tipo cam são tratadas por uma osteoplastia femoral com uma lâmina de shaver ósseo, deve-se manter a ressecção restrita a região que corresponde a região entre o ligamento de Weitbrecht (plica sinovial medial) e os vasos epifisários laterais o que corresponde a visão artroscópica entre 6 e 12 horas 9. Terminado o procedimento um exame dinâmico do quadril é realizado com movimentos de flexão-extensão e abduçãoadução, sob visão direta do labrum acetabular no compartimento periférico. É de suma importância que o conflito entre a junção cabeça-colo femoral e a borda acetabular tenha sido removido. O objetivo que se deve sempre ter em mente é a obtenção de um labrum funcionante, que atue como um selo de sucção adequado, condição essencial para a estabilidade articular 17,18,19,20. Em seguida a cápsula articular e os portais são fechados de maneira habitual. Rotineiramente plasma rico em plaquetas (PRP) é injetado na articulação ao final da cirurgia. Trata-se de um tema controverso na literatura. Todavia, O PRP tem sido utilizado como uma fonte autóloga de fatores de crescimento capazes de induzir a regeneração tecidual em diversos cenários clínicos 21,22,23,24, tais como cirurgia bucomaxilofacial 25, cirurgia plástica 26, cirurgia cardiovascular 27, otorrinolaringologia 28, ortopedia 29. Orientações para se evitar rotação externa e extensão são mantidas por três semanas para proteger o reparo capsular. Este estudo descreveu os resultados clínicos de 63 jogadores de futebol e tênis de alto nível após artroscopia de quadril por IFA. A maioria dos jogadores apresentou IFA do tipo misto. A lesão labral foi confirmada em todos os pacientes durante a cirurgia. Os resultados clínicos foram excelentes com um MHHS médio de 90 pontos após um seguimento médio de 12 meses. Acreditamos que a adequada compreensão da fisiopatologia do IFA seja fundamental para se obter resultados favoráveis com o tratamento cirúrgico. Um estudo prévio demonstrou que a principal causa de uma segunda artroscopia em pacientes tratados por IFA foi correção inadequada da deformidade óssea, causando persistência do IFA 33. Portanto, o planejamento cirúrgico pré-operatório é mandatório. Por ser uma lesão dinâmica o exame intra-operatório também é de grande importância. Como já foi demonstrado em estudos prévios, e confirmado neste, há uma maior prevalência de impacto do tipo misto em comparação aos de

25 impacto do tipo pincer ou cam isolados, portanto é necessário ficar atento tanto para a deformidade no lado acetabular quanto no femoral 34. Com o desenvolvimento de âncoras adequadas tornou-se possível, nos últimos anos, o reparo das lesões labrais 10. Estudos recentes demonstraram a superioridade dos resultados obtidos quando o reparo da lesão labral foi realizado ao invés do simples desbridamento 14,15,16. Nesta série de casos consecutivos o procedimento rotineiramente utilizado foi o reparo da lesão labral, tendo sido desbridadas apenas aquelas lesões pequenas que não comprometeriam a função do labrum acetabular. Quando frente a labrums hipotróficos ou muito degenerados a opção foi a remoção do tecido e reconstrução com banda iliotibial autóloga 13. O objetivo que se deve sempre ter em mente é a obtenção de um labrum funcionante, que atue como um selo de sucção adequado, condição essencial para a estabilidade articular 17,18,19,20. Neste estudo foi verificada uma melhoria pós-operatória de aproximadamente 20 pontos no MHHS. Isto está em acordo com relatos prévios de artroscopia de quadril em outros esportes. Philippon et al 4 obtiveram uma melhora do MHHS de 70 para 95 pontos após um seguimento médio de 2 anos em 28 jogadores de hóquei no gelo profissionais. Singh e O Donnell 30 obtiveram um resultado semelhante quando 27 atletas de futebol australiano tiveram seu índice MHHS aumentado de 86 para 97 pontos em 2 anos de acompanhamento pós-operatório. A familiaridade dos brasileiros com a artroscopia do quadril pode ser demonstrada pelos estudos já publicados na literatura. Os primeiros relatos foram em 1995, quando Cohen et al 35 descrevem a ressecção de um tumor em articulação coxofemoral por via artroscópica e Lage e Costa 36 sumarizaram as indicações da artroscopia de quadril, a técnica cirúrgica e os resultados obtidos em 33 pacientes. Estudos mais recentes como o de Polesello et al 37 apresentam os resultados em 49 desportistas (51 quadris), inclusive do futebol, onde o índice MHHS foi elevado de uma média de 62,3 pontos para 98,3 após o tratamento artroscópico com um seguimento médio de 39 meses. Contreras et al 38 estudaram a incidência de complicações da artroscopia do quadril em 150 indivíduos operados e encontraram uma incidência de 10% de intercorrências, sendo mais frequentes as neurológicas, relacionadas a tração intra-operatória, na maior parte dos casos de caráter transitório. Em 2010 Souza BG et al 39 demonstram estatisticamente que durante a curva do aprendizado da artroscopia do quadril a incidência das intercorrências é

26 baixo (6.1%) e que esta não mudou com o passar do tempo (p=0,959), nem com o número de casos operados (p=0,771), no decorrer de 9 anos de prática. As limitações deste estudo podem ser relacionadas ao fato de os dados serem retrospectivos, no entanto o banco de dados é bastante minucioso, criterioso e amplo, permitindo este tipo de observação com grande segurança. Nossa instituição, é uma clínica de referência internacional, portanto um viés de seleção pode ocorrer. Para avaliação objetiva utilizamos o escore numérico do MHHS, que não é validado cientificamente para avaliação do IFA, no entanto como já havia sido utilizado em outros estudos permitindo a comparação dos dados. Com relação ao ranking da ATP um ano antes e um ano após a cirurgia, três dos nove tenistas melhoraram suas classificações. Por exemplo, um tenista subiu de sexto para quinto do ranking mundial da ATP. Os demais voltaram a jogar profissionalmente, apesar de algumas perdas de posições. Isto ocorreu devido ao tempo de recuperação dos jogadores, não permitindo a participação dos mesmos em vários torneios, caindo consequentemente de posição no ranking da ATP. Já os jogadores de futebol, todos voltaram as suas respectivas equipes, participando de jogos das ligas profissionais (FIFA) após completa recuperação cirúrgica. Por se tartar de esporte coletivo, não foi avaliado a posição desses times após o retorno dos atletas após artroscopia do quadril. Todavia todos atletas relataram melhora dos escores clínicos (MHHS) e de satisfação pós-operatórios, participando de jogos em alto rendimento.

27 6 CONCLUSÃO Este estudo demonstrou que tratamento artroscópico do IFA e de lesões labrais em atletas de alto rendimento proporciona melhora clínica significativa (escore de Harris modificado). Tratamento artroscópico para IFA é uma maneira segura e eficaz para promover o retorno ao esporte de jogadores profissionais.

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