Malformações do aparelho genital feminino

6 Malformações do aparelho genital feminino Isabel Torgal e Maria João Carvalho 1. INTRODUÇÃO As malformações uterinas constituem um verdadeiro desafio para os ginecologistas que tratam mulheres em idade reprodutiva, pois são situações habitualmente assintomáticas quer na infância, quer na adolescência. Embora se estime entre 0,004 e 3,8%, a verdadeira incidência é desconhecida pois só são relatadas malformações quando acompanhadas de sintomatologia, quando causam esterilidade ou infertilidade ou ainda quando causam complicações obstétricas 1. Como grande parte do desenvolvimento embrionário do aparelho genital e urinário são simultâneos podem interferir um no outro. Assim, qualquer desvio na embriogénese normal de um destes sistemas pode actuar em ambos causando as clássicas malformações associadas do aparelho genital e urinário. A conduta prática no estudo de uma malformação do aparelho genital deve ter em linha de conta três factores 2,3 : 1. O desenvolvimento do ovário é totalmente independente do desenvolvimento das estruturas de origem mülleriana. Quadro 1. Classificação das malformações Classificações propostas: Buttram e Gibbons EUA Agenesias Útero unicórneo Útero didelfos Útero bicórneo 2. Os canais de Müller e de Wolff estão estreitamente relacionados, outra razão pela qual se associam malformações urinárias e uterinas. 3. São três os mecanismos que podem perturbar a embriogénese uterina normal: a aplasia dos canais de Müller, as perturbações da fusão destes canais e as anomalias da reabsorção do septo intermülleriano 1,4. Por este motivo, embora existam muitas classificações propostas para as malformações uterinas, umas muito confusas, outras demasiado complexas, continua a controvérsia em relação às possíveis implicações clínicas de cada anomalia. Como cada malformação é única na forma de apresentação e terapêutica, a classificação mais atractiva e proposta é a classificação embrioclínica das várias classes de anomalias que agrupa as malformações segundo os mecanismos embriológicos comuns, com o objectivo de uniformizar e enfatizar a individualidade de cada uma e a necessidade de serem analisadas separadamente (Musset, et al.) 5,6 (Quadro 1). 2. CLASSIFICAÇÃO Musset e Muller França Aplasias Hemi-úteros Úteros septados Úteros comunicantes 109

A classificação por nós adoptada foi a de Musset e Muller 1,6 por satisfazer os critérios, por nós julgados essenciais, para uma melhor compreensão da etiopatogenia de cada tipo de malformação. 2.1. APLASIA Este mecanismo produz cerca de 38% das anomalias uterinas 3,6. A aplasia resulta de uma ausência ou de uma interrupção, do desenvolvimento destes canais e pode conduzir a quatro tipos de malformações müllerianas 7 (Figs. 1 e 2). Completa (incompatível com vida) Figura 1. Aplasias. Aplasias bilaterais. Aplasia uterina unilateral completa Esta situação, clinicamente designada por útero unicórnio verdadeiro, constitui apenas 1% das malformações uterinas e está associada a agenesia renal contralateral em 70% das vezes 7. Aplasias bilaterais 2.1.1. TIPOS DE APLASIA Aplasia uterina bilateral completa Esta malformação é rara, incompatível com a vida porque se associa a aplasia renal bilateral. Aplasia uterina bilateral incompleta Situação vulgarmente designada por síndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser (S. RKH), é caracterizada por ausência de vagina, presença de uma cúpula supra-himenial, vestígios de canais de Müller que se apresentam como nódulos maciços. As trompas e os ovários são normais e em 15% associam-se anomalias renais 8 (Fig. 1). Anomalias renais 15% Incompleta (S. RKH) Aplasia uterina unilateral incompleta Caracteriza o útero pseudo-unicórnio e constitui 9-12% das malformações uterinas. Em 36% das situações associa-se uma anomalia renal 9 (Fig. 2). 110 Capítulo 6

Aplasias unilaterais Completa (unicórnio verdadeiro) Anomalias urinárias em 70% Figura 2. Aplasias. Aplasias unilaterais. 2.1.2. ACÇÃO TERATOGÉNICA NO DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO A associação das malformações uterinas com malformações urinárias é facilmente explicada pelas estreitas relações anatómicas consequentes ao desenvolvimento embrionário simultâneo de muitas estruturas que constituem ambos os aparelhos. Esta associação depende da etapa do desenvolvimento em que o agente teratogénico actue. Antes da 3. a semana da embriogénese Como o canal de Wolff está apenas esboçado e o canal de Müller ainda não existe, a interrupção do primeiro conduzirá a uma agenesia renal, e a ausência dos canais de Müller a uma aplasia completa do útero (aplasia bilateral completa), que é incompatível com a vida 10,11 (Fig. 3). Figura 3. Incompleta (pseudo-unicórnio) Anomalias urinárias em 36% Antes da 3. a semana Esboço dos canais de Wolff Ausência dos canais de Müller Aplasia bilateral completa Entre a 3. a e a 6. a semana da embriogénese Nesta etapa do desenvolvimento, já há diferenciação dos canais de Wolff. À 4. a semana, o esboço ureteral já está formado, embora só se ligue ao esboço renal no fim da 6. a semana, na mesma altura que em que os canais de Müller iniciam a sua diferenciação 7,10. Um agente teratogénico que actue nesta fase conduzirá a uma agenesia ureteral antes da 4. a semana, uma agenesia renal entre a 4. a e a 6. a semana com possível reliquat ureteral 11. Em ambos os casos, a agenesia mülleriana será total, salvo nos casos de acção tardia, no final da semana, quando os canais de Müller tendo já iniciado o seu desenvolvimento, poderão prosseguir até ao nível dos canais de Wolff, explicando-se assim poder haver situações em que existe um esboço uterino mais ou menos desenvolvido associado a agenesia renal, como acontece na aplasia Malformações do aparelho genital feminino 111

bilateral incompleta (S. RKH), na aplasia unilateral completa (útero unicórnio verdadeiro) e na aplasia unilateral incompleta (útero pseudo-unicórnio) 3,10,13 (Fig. 4). Figura 4. Acção wolffiana pura Ectopia renal Sem malformação genital Figura 5. Antes da 4. a semana Agenesia ureteral Agenesia mülleriana Entre a 6.a e a 9.a semana da embriogénese Nesta fase, o desenvolvimento do canal de Wolff está completo, o canal de Müller pode desenvolver-se normalmente pelo que poderá haver três possibilidades de acção teratogénica 7,13 : 1. Acção wolffiana pura: em que apenas vai ser afectada a última etapa do desenvolvimento embrionário que é a migração Entre a 3. a e a 6. a semana Os canais de Wolff estão formados Esboço ureteral não ligado ao renal Esboço dos canais de Müller Entre a 4. a -6. a semana Agenesia renal Agenesia mülleriana Entre a 6. a e a 9. a semana Os canais de Wolff estão formados Canais de Müller podem evoluir Acção mülleriana pura Sem anomalia urinária Aplasia incompleta Final da 6. a semana Agenesia renal Agenesia mülleriana do rim. São assim explicadas as ectopias renais isoladas sem malformação genital. 2. Acção mülleriana pura: em que apenas haverá aplasia mülleriana incompleta sem anomalia urinária (útero pseudounicórnio ou um S. RKH sem malformação urinária). 3. Acção mista sobre os dois sistemas: explica a formação de úteros pseudo-unicórnios ou S. RKH com ectopia renal (Fig. 5). Acção mista Ectopia renal Aplasia incompleta 112 Capítulo 6

A teoria mista da participação sinusal e mülleriana e a teoria da participação wolffiana na embriogénese vaginal explica os mecanismos da embriologia da vagina apenas nalgumas situações. No entanto, não explica a cúpula vaginal que podemos observar nalgumas S RKH, quando o agente teratogénico actua no início da 6. a semana 14. Nesta altura, os canais de Müller ainda não estão diferenciados pelo que exclui, à partida, a sua participação na embriogénese da vagina. Por outro lado, os canais de Wolff ainda não estão incorporados no seio urogenital, pelo que também não poderão ser implicados na sua embriologia 4. Como nesta situação não podemos implicar a teoria mista nem a teoria da participação wolffiana, exclusiva, na embriogénese da vagina, teremos de admitir, nesta situação, uma origem puramente sinusal. O mesmo acontece nas situações de síndrome de Morris ou vulgarmente designado por testículo feminizante, em que a vagina é praticamente normal, embora ligeiramente mais curta 14. Nesta entidade não existem canais de Müller mas existem canais de Wolff que induzem a formação dos bolbos seiovaginais. Após formação da placa vaginal é iniciada a cavitação de baixo para cima 15. Nestas situações termos que admitir, como origem embriológica da porção superior da vagina, para além do seio urogenital uma participação wolffiana. Também nalgumas situações de S. RKH em que é observado um desenvolvimento vaginal importante, embora a vagina seja subnormal, esta pode ser explicada pela participação wolffiana na embriogénese da porção superior da vagina 10. Nesta situação, o agente teratogénico actua entre o início da 7. a e 9. a semana, e impede a formação do canal útero-vaginal. A lâmina epitelial vaginal não é induzida, mas os canais de Wolff já estão incorporados no seio urogenital, e podem induzir a formação dos bolbos seiovaginais. Do mesmo modo que no testículo feminizante podem contribuir para a formação de parte da porção superior da vagina 4,10. 2.2. PERTURBAÇÕES DA FUSÃO HEMIÚTEROS Entre a 9. a e 10. a semana Desenvolvimento mülleriano completo Fusão dos canais de Müller ausente ou incompleta HEMIÚTEROS (risco urinário baixo apenas no início da 9. a semana Entre a 9. a e a 10. a semana da embriogénese Durante a 9. a e 10. a semana, o agente teratogénico vai impedir a fusão dos canais de Müller dando origem a um acidente embriológico tardio que constitui um segundo grupo de malformações uterinas, os hemiúteros que têm um risco urinário baixo, salvo se o agente teratogénico actua no início da 9 ª semana, uma vez que o desenvolvimento dos canais de Wolff está praticamente completo 3,10 (Fig. 6). Figura 6. Malformações do aparelho genital feminino 113

Bicórneo Bicervical com retenção Figura 7. Hemiúteros. Útero bicórneo bicervical com retenção menstrual unilateral O primum movens desta situação é uma aplasia mülleriana distal unilateral sendo a perturbação da fusão um mecanismo secundário. Útero bicórneo bicervical com vagina permeável Neste caso há uma ausência total da fusão. Hemiúteros Bicórneo Bicervical sem retenção Entre a 11. a e 12. a semana Canais de Müller estão fundidos Ausência ou paragem da reabsorção do septo Úteros septados Úteros comunicantes Esta malformação resulta de uma ausência de fusão ou fusão incompleta, constituindo 26% das malformações uterinas. A classificação é baseada na extensão e perturbação da fusão 7 (Fig. 7). 24% anomalias urinárias Bicórneo Unicervical Útero bicórneo unicervical O istmo é normal e só há perturbação da fusão proximal. Em 25% associa-se uma aplasia reno-ureteral 9. Entre a 11. a e a 12. a semana da embriogénese O agente teratogénico interfere com a reabsorção do septo e origina os úteros septados e os úteros comunicantes. Conforme a etapa do bloqueio, haverá diferentes formas anatómicas da malformação 13. Pode não haver reabsorção, pode ter sido apenas iniciada e haver uma interrupção formando-se os úteros septados e os comunicantes (Fig. 8). Figura 8. 114 Capítulo 6

2.3. PERTURBAÇÕES DA REABSORÇÃO DO SEPTO ÚTERO SEPTADO E COMUNICANTE Este mecanismo dá origem a 36% das malformações uterinas e pode haver ausência Figura 9. Úteros septados. Útero septado total O septo prolonga-se até à vagina. Útero septado subtotal O septo estende-se do fundo até ao orifício interno do colo. Útero septado corporal O septo não atinge o istmo. Septado total Comunicante bicórnio bicervical Comunicante com hemivagina cega Úteros septados Total Subtotal Corporal Úteros comunicantes ou reabsorção incompleta do septo intermülleriano 10. Os úteros septados são classificados consoante a extensão do septo (Fig. 9). Útero septado cervical Resulta, habitualmente, de septo vaginal que confere ao colo um falso aspecto de duplicidade. Os úteros comunicantes resultam ou de uma paragem da reabsorção do septo ou então este mecanismo é secundário a uma perturbação da fusão (Fig. 10). Comunicante septado corporal bicervical Cervical bicórnio Comunicante septado cervical Figura 10. Úteros comunicantes. Malformações do aparelho genital feminino 115

Útero septado total comunicante Trata-se de uma situação em que a vagina também é septada e existe a nível do istmo, nesse mesmo septo, um orifício oval com cerca de 5 mm de diâmetro. Nesta situação houve paragem, após o início, da reabsorção. Útero bicórneo bicervical comunicante com hemivagina cega São várias as perturbações da embriogénese que interferem nesta anomalia. A inicial é a aplasia mülleriana distal unilateral seguida de uma perturbação da fusão associada a uma paragem da reabsorção 7. A agenesia renal homolateral à hemivagina cega acontece sempre. Útero septado comunicante corporal bicervical A perturbação da fusão é secundária a uma perturbação da fusão distal. Útero bicórneo comunicante septado cervical Os dois istmos de cada um dos cornos fundem-se num colo único septado abaixo do orifício de comunicação. A perturbação da reabsorção é secundária a uma perturbação da fusão proximal 13. Feita uma revisão sobre os mecanismos patológicos da embriogénese, ficam por explicar duas situações: a malformação urinária e a anomalia vaginal observada nos úteros bicórneos com hemivagina cega que conduz a retenção menstrual unilateral. À primeira vista, a malformação urinária associa uma perturbação da fusão com uma anomalia vaginal, dois acontecimentos posteriores à embriogénese urinária. No entanto, a aplasia renal homolateral à bolsa de retenção é constante. Foram postas várias hipóteses para explicar esta malformação sendo a mais convincente a teoria do divertículo de Wolff, que também reforça a teoria da participação wolffiana na embriogénese vaginal desta entidade clínica. Para explicar a agenesia renal temos que admitir que a interrupção do canal de Wolff, à 7. a semana, na porção subureteral, quando o ureter está prestes a ser incorporado no seio urogenital, ser o ponto de partida desta malformação. Para compreendermos esta embriogénese atípica temos que acreditar que o agente teratogénico vai impedir que a porção distal do canal de Wolff abra no seio urogenital. Assim, a porção subureteral em vez de se incorporar na parede vaginal vai sofrer uma dilatação e formar um divertículo cego, no qual desembocam o ureter e o canal de Wolff. Secundariamente, o canal de Müller cruza este canal e interrompe o seu desenvolvimento. Foi demonstrado que toda a interrupção dos canais de Wolff antes da sua desembocadura no seio urogenital, conduz a uma interrupção dos canais de Müller ao mesmo nível, pelo que terão que desembocar numa cavidade cega de origem wolffiana, o divertículo de Wolff 10. O esboço renal, que entretanto continua a sua embriogénese normal, não tendo continuidade com o esboço ureteral sofrerá uma degenerescência secundária que explica a agenesia renal (Figs. 11 e 12). A participação wolffiana na embriogénese vaginal é evidenciada, nesta situação, por duas observações muito válidas: a primeira é o tipo de epitélio de revestimento observado na bolsa de retenção ser cilíndrico, muito diferente do epitélio de uma vagina normal e, portanto, compatível com um epitélio de origem wolffiana. Esta situação não poderá ser explicada pelas teorias mista ou sinusal na embriogénese da vagina. A segunda é a existência, com muita frequência, de um reliquat ureteral, de origem wolffiana, encostado à bolsa de retenção. Para suporte da teoria da participação wolffiana na embriogénese da vagina é, vulgarmente, utilizada esta malformação, porque toda a interrupção dos canais de Wolff conduz a uma interrupção dos canais de Müller ao mesmo nível, permitindo que o canal de 116 Capítulo 6

Wolff seja o responsável pela formação da bolsa paravaginal presente nas retenções menstruais unilaterais que estão sempre presentes nos úteros bicórnios 7,16. Normal Figura 11. Divertículo de Wolff (I). Normal Figura 12. Divertículo de Wolff (II). Parte Wolfiana do As malformações uterinas irão continuar a ser um desafio para o ginecologista e a embriologia para o embriologista. A embriogénese de certas malformações e a da vagina continuam por esclarecer. Provavelmente todas as teorias têm pontos que as suportam e outros que as contrariam e, muito provavelmente, todas as estruturas implicadas poderão dar a sua contribuição para a embriogénese de uma vagina normal. Patológico Patológico Divertículo de Wolff Do mesmo modo na etiopatogenia das malformações têm que ser admitidos outros factores para além da interrupção pura e simples da cronologia do processo embriológico normal. É evidente que para além de possíveis agentes teratogénicos têm que existir factores genéticos, cromossómicos, familiares, ambientais e multifactoriais, já que estas malformações são frequentes em diversos membros da mesma família e por Malformações do aparelho genital feminino 117

vezes fazem parte do quadro característico de determinados síndromes polimalformativos, como frequentemente ocorre na S. RKH que em 12% apresenta anomalias ósseas associadas podendo apresentar ainda outras malformações 13. Bibliografia 1. Jeffcoat N. Malformaciones y desarrollos defectuosos del tracto genital. Ginecologia. 1989:131-150. 2. Roura LC. Tratado de Ginecologia, Obstetricia e Medicina de la Reproduction. 2003. 3. Gell J. Müllerian anomalies. Semin Reprod Med. 2003;21(4):375-88. 4. Edmonds D. Congenital malformations of the genital tract and their management. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2003;17(1):19-40. 5. Buttram Jr. VC, Gibbons WE. Müllerian anomalies: a proposed classification (an analysis of 144 cases). Fertil Steril. 1979;32:40-5. 6. Musset R, Muller P, Netter A, Solal R. Necessity for a global classification of uterine malformations. Associated urinary malformations. Interest of certain peculiarities in the light of 141 cases. Gynecol Obstet. 1967;66(2):145-66. 7. Folch M, Pigem I, Konje J. Müllerian agenesis: etiology, diagnosis, and management. Obstet Gynecol Surv. 2000;55(10):644-9. 8. Guerrier D, Mouchel T, Pasquier L, Pellerin I. The Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome (congenital absence of uterus and vagina)-phenotypic manifestations and genetic approaches. J Negat Results Biomed. 2006;27(5):1. 9. Jayasinghe Y, Rane A, Stalewski H, Grover S. The presentation and early diagnosis of the rudimentary uterine horn. Obstet Gynecol. 2005;105(6):1456-67. 10. Edmonds D. Congenital malformations of the genital tract. Obstet Gynecol Clin North Am. 2000;27(1):49-62. 11. Speroff L, Fritz M. Clinical Gynecologic Endocrinology and Fertility. 7. a ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2004. 12. Edmunds DK. Congenital abnormalities of the genital tract. Curr Opin Obstet Gynecol. 1989;1(2):238-41. 13. Berek J. Berek & Novak s Gynecology. 14. a ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2006. 14. Spence JE. Vaginal and uterine anomalies in the pediatric and adolescent patient. J Pediatr Adolesc Gynecol. 1998;11(1):3-11. 15. Heller D. Lower genital tract disease in children and adolescents a review. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2005;18(2):75-83. 16. Breech L, Laufer M. Obstructive anomalies of the female reproductive tract. J Reprod Med. 1999;44(3):233-40. 118 Capítulo 6