PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS

PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Rua Padre Inglês Nº. 288, Boa Vista, Recife PE, CEP: 50050-230, Fone: 81 3181-7250 1

Eduardo Campos Governador João Lira Neto Vice-Governador Jorge Gomes Secretario de Saúde Humberto Antunes Secretário Executivo de Assistência à Saúde Tiago Feitosa Gerente Geral de Assistência à Saúde José de Arimatea Rocha Filho Gerente de Assistência Farmacêutica Dagoberto Carvalho Coordenador dos Comitês Assessores em Farmácia e Terapêutica Rua Padre Inglês Nº. 288, Boa Vista, Recife PE, CEP: 50050-230, Fone: 81 3181-7250 2

Í N D I C E 1.Comitê de Técnico de Pneumologia...4 2. Introdução...4 3. Classificação CID...5 4. Diagnóstico...6 5. Critério de Inclusão...6 6. Critérios de Exclusão...6 ANEXOS...12 7. LME...18 8. Resolução...19 Rua Padre Inglês Nº. 288, Boa Vista, Recife PE, CEP: 50050-230, Fone: 81 3181-7250 3

1.Comitê de Técnico de Pneumologia Médicos: Fernando Luiz C. Lundgren José Ângelo Rizzo Murilo Carlos Amorim de Britto Patrícia Gomes de Matos Bezerra Paula Virgínia Teixeira de C. Pereira Farmacêutico: Daniel José Vidal Monteiro 2. Introdução A exposição à fumaça do cigarro e poeiras orgânicas e industriais, pode produzir uma série e alterações no trato respiratório, com o aparecimento de enfisema pulmonar, bronquite crônica, bronquiolite respiratória e alterações da vasculatura pulmonar, estas alterações constituem a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, chamada de DPOC.A Organização Mundial de Saúde inici um projeto de alerta mundial sobre o aumento de casos e os danos provocados pela DPOC, um projeto mundial chamado de Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD www.goldcopd.com www.golddpoc.com.br), que inclui médicos de mais de 80 países com a incumbência de traçar normas de alerta, pesquisas e condutas para esta doença incapacitante e pco conhecida. A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica é uma doença de alta prevalência no Brasil, porém ainda subdiagnosticada e com tratamento clinico abaixo dos padrões aceitáveis. Acomete pessoas em plena idade produtiva acarretando um grande número incapacitação de anos de vida. A Organização Mundial de Saúde chama a atenção para a elevação do número de portadores da DPOC, e prevê que em 2020 a DPOC passe a ocupar a quinta posição entre as doenças crônicas em incapacitação de anos de vida. No Brasil o número de portadores da DPOC é estimado em 7 milhões de pessoas. O projeto Platino foi o primeiro estudo de prevalência da DPOC a realizar espirometrias residenciais para o diagnóstico, com base em uma amostra randomizada em cinco cidades da América Latina. No Brasil foi realizado na cidade de São Paulo, mas seus dados permitem a extrapolação dos resultados no intuito de estimar a prevalência da DPOC em tros estados brasileiros. A prevalência da DPOC foi de 15,8% em pessoas acima dos 40 anos de idade, sendo 18% nos homens e 14% nas mulheres. A distribuição dos pacientes de acordo com o estádio de gravidade da DPOC e segundo a classificação do GOLD e da SBPT, mostr os seguintes resultados de prevalência: Prevalência Sem DPOC 84,2% DPOC Estádio I Doença leve 10,1% DPOC Estádio II Doença 4,6% moderada DPOC Estádio III Doença grave 0,9% DPOC Estádio IV Doença muito 0,2% grave Rua Padre Inglês Nº. 288, Boa Vista, Recife PE, CEP: 50050-230, Fone: 81 3181-7250 4

Estad o PE Sexo e total Masc Fem Total Populaçã o com 40 mais anos de idade 930.056 1.129.602 2.059.658 Tabagist as 260.415 225.920 486.335 Portadore s de DPOC (estádios I a IV) Portadores de DPOC (estádio II a IV) 167.410 158.144 325.554 117.400 Nº. de internações no SUS, ano de 2006, por DPOC (indivíduos com > 40 anos) ** 1.455 1.572 3.027 Nº. de óbitos por DPOC, ano de 2003, (indivíduos com > 40 anos) ** 649 556 1206 Tabela 1 Estimativa de tabagistas e de portadores de DPOC no estado de PE **Número de Internações e óbitos por DPOC (DATASUS acesso em 06 de maio de 2007). Utilizando os dados de prevalência podemos estimar para o estado de Pernambuco um numero entre 325.000 de pacientes com DPOC e nas formas Grave e Muito Grave um número de 1200 pacientes (tabela 1). Entre os indivíduos fumantes com DPOC, o risco relativo ajustado foi de 2,04 e de 2,57 para os com classificação II-IV. Assim, é possível afirmar que o fator atribuível ao estado atual de fumante foi 26,2% para os indivíduos com classificação GOLD II-IV. Isto quer dizer que o controle do tabagismo preveniria o desenvolvimento da DPOC em pelo menos um em cada quatro fumantes A Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia e a Iniciativa Global para a DPOC (Global Obstructive Lung Disease -GOLD - www.goldcopd.com www.golddpoc.com.br), publicaram recentemente sugestões de tratamento e acompanhamento da DPOC. As duas diretrizes apresentam as mesmas conclusões e orientações sobre o tratamento, e chamam a atenção da necessidade do trabalho conjunto entre as autoridades de saúde publica e organizações de especialistas e de pacientes, para a divulgação desta doença, melhora do diagnostico, e ações conjuntas de fornecimento de medicamentos aos pacientes. 3. Classificação CID J 41 a J 44 Rua Padre Inglês Nº. 288, Boa Vista, Recife PE, CEP: 50050-230, Fone: 81 3181-7250 5

4. Diagnóstico 5. Critério de Inclusão Paciente acima de 40 anos de idade, que tenha exposição a fatores de risco conhecidos, como tabaco, fogão a lenha tras poeiras/fumaças industriais; e Apresentar sintomas de enfisema pulmonar bronquite crônica bronquiolite respiratória alterações da vasculatura pulmonar; e Se a Espirometria mostrar valores da relação VEF1/CVF menor que 70%, após o broncodilatador, com confirmação do diagnóstico de DPOC Grave Grau III - 30 VEF1 < 50%; PaO2 < 60 mm Hg; Dispnéia MRC 2/3 DPOC Muito Grave Grau IV - VEF1 < 30%; PaCO2 > 50 mmhg; Dispnéia MRC 4 e Cor Pulmonale. 6. Critérios de Exclusão Pacientes com DPOC Leve e com DPOC Moderada, seja, de Grau I e Grau II; Casos de DPOC Grave e Muito Grave, que responderem ao tratamento com uso de Broncodilatadores de longa ação ( Formoterol e Salmeterol ); Pacientes que não estejam de acordo com os termos de Consentimento Informado; Pacientes que apresentam qualquer contra indicação ao uso dos medicamentos descritos. A DPOC deve ser pensada em todo o paciente acima de 40 anos de idade que tenha exposição a fatores de risco conhecidos como tabaco, fogão a lenha tras poeiras/fumaças industriais. Os casos suspeitos podem não apresentar sintomas crônicos respiratórios, como tosse, falta de ar e produção de secreção, e exposição a poeiras e fumaça. Tabagistas e ex-tabagistas são os grupos mais susceptíveis a DPOC. A confirmação da DPOC requer a realização de espirometria pré e pos administração de broncodilatador. 1 Pacientes com suspeita diagnóstica de DPOC, serão encaminhados às unidades de saúde, que possam confirmar a doença, através de um espirometria com prova farmacodinâmica. A Se a espirometria mostrar valores da relação VEF1/CVF menor que 70% após o broncodilatador, o paciente confirma o diagnóstico de DPOC, e deve iniciar o tratamento medicamentoso. B Dados objetivos da dispnéia, através de escala de dispnéia, e de qualidade de vida, através de questionário de qualidade de vida, devem ser realizados para o acompanhamento do paciente. (anexo I) Rua Padre Inglês Nº. 288, Boa Vista, Recife PE, CEP: 50050-230, Fone: 81 3181-7250 6

Condução do Caso de DPOC A DPOC é classificada de acordo com os dados clínicos apresentados e a espirometria. A SBPT e o GOLD classificam a DPOC em quatro classes: leve, moderada, grave e muito grave. (Quadro I). 1- Leve 2 - Moderada 3 - Grave 4 - Muito Grave VEF1/CVF < 70% VEF1 80% 50 VEF1 < 80% 30 VEF1 < 50% VEF1 < 30% PaO2 < 60 mm Hg PaCO2 > 50 mmhg Dispnéia MRC 2/3 Cor Pulmonale Dispnéia MRC 4 Quadro I Classificação da DPOC, considerando-se dados de espirometria e do índice de dispnéia do MRC (medical Research Cncil) O Índice de Dispnéia do MRC, deve ser utilizado como medida objetiva de acompanhamento da DPOC. MRC Dispnéia 0 - Dispnéia somente ao realizar exercício intenso 1 - Dispnéia ao subir escadas ladeira andar apressadamente no plano 2 - Dispnéia no próprio passo no plano dificuldade para acompanhar o passo de tra pessoa da mesma idade 3 - Dispnéia no plano em menos de 100m após alguns minutos 4 - Muito dispnéico para sair de casa dispnéia para se vestir se despir Seguimento dos casos: Casos leves e moderados devem ser acompanhados por médicos generalistas, e os casos graves e muito graves por serviços de Pneumologia. Os medicamentos utilizados atualmente são direcionados ao tratamento dos sintomas, e devem ser utilizados para alívio dos sintomas (em demanda) e regularmente com objetivo de reduzir a hiperinsuflação pulmonar. Os tratamentos existentes, permitem redução dos sintomas com melhora da qualidade de vida, e redução do número de exacerbações, com redução de idas a emergências e das internações.. Medicamentos utilizados: No momento, os broncodilatadores (BD) das classes beta-adrenégicos de curta e longa ação e os antimuscarinicos de curta e longa ação, estão disponíveis. A forma inalatória é a forma indicada por ocasionar menor incidência de efeitos colaterais. Os BD de curta duração são o Salbutamol, o Fenoterol e o Ipratrópio. Rua Padre Inglês Nº. 288, Boa Vista, Recife PE, CEP: 50050-230, Fone: 81 3181-7250 7

Os BD de longa ação são o Salmeterol, o Formoterol e o Tiotrópio. Os efeitos colaterais mais relacionados são os de tremores e aumento da freqüência cardíaca, as medicações podem ser utilizadas em pacientes com cardiopatia e tras comorbidades, um aumento da dificuldade de micção em pacientes com hipertrofia de próstata pode ocorrer. Plano de ação para o Estado de Pernambuco Deve ser revista a inclusão de novos medicamentos a cada 2 anos. Rede Básica de Saúde Pacientes de classe I e II, devem ser tratados na rede básica de saúde. As ações de atuação primária de combate ao tabagismo, de vacinação antigripal, devem ser encorajadas e difundidas. A facilitação de acesso a espirometria a rede básica para confirmação da DPOC, deve ser assegurada. Aparelhos mais simples, de baixo custo e que permitem uma triagem adequada já estão disponíveis, e sua obtenção por unidades de saúde devem ser estimulada. O Salbutamol associado à Ipratrópio é o medicamento principal para o tratamento dos pacientes. As equipes de saúde devem orientar sobre a necessidade de exercício regular como mecanismo de reabilitação pulmonar. Pacientes que não estejam apresentando melhora dos seus sintomas, não exista a certeza diagnóstica devem ser encaminhados para consulta com Pneumologista, devendo retornar a rede básica de saúde com o parecer especializado. Rede Secundária de Saúde Os municípios devem proporcionar centros de referência com especialistas em Pneumologia, e com apoio para confirmação do diagnóstico e do tratamento a ser realizado. Nos casos necessários o Pneumologista poderá encaminhar para os centros de referência terciária. O apoio de radiografia de tórax, espirometria e laboratório devem ser assegurados ao especialista. O tratamento dos casos confirmados de DPOC das classes I e II, deve ser realizado no nível básico, o centro deve dispor da medicação primária de tratamento, broncodilatadores inalatórios de curta ação: salbutamol associado à ipratrópio, salbutamol fenoterol. Os casos de DPOC grave e muito grave, devem receber tratamento com uso de BD de longa ação, as medicações Formoterol, Salmeterol devem ser disponibilizadas. Os casos não controlados devem ser encaminhados para consulta e avaliação de tratamento nos centros de referência terciária. Rede Terciária de Saúde Os centros de tratamento dos hospitais Otávio de Freitas e Hospital Universitário Osvaldo Cruz, se encontram equipados para este nível de tratamento. Os pacientes Rua Padre Inglês Nº. 288, Boa Vista, Recife PE, CEP: 50050-230, Fone: 81 3181-7250 8

encaminhados para estes centros serão matriculados nos ambulatórios especializados, e submetidos a diagnóstico diferencial e confirmação de sua doença. Os broncodilatadores de longa ação como formoterol, salmeterol e tiotrópio, a associação de formoterol e budesonida de salmeterol e fluticasona estarão disponibilizados pela Secretaria Estadual de Saúde para estes centros. O programa de oxigenoterapia para os casos com hipoxemia já se encontra em funcionamento. Os pacientes necessitam ser avaliados, através de questionários de qualidade de vida, gasometria arteriais, e acompanhados com uso de indicadores objetivos, como o índice de dispnéia do MRC, e teste de caminhada em seis minutos. O tratamento seguirá o protocolo sugerido pela SBPT: Tratamento farmacológico: uso de broncodilatadores e corticóides inalados - a terapêutica farmacológica é usada para prevenir e controlar sintomas, melhorar a tolerância ao exercício, melhorar a qualidade de vida e reduzir a freqüência e gravidade das exacerbações; - os broncodilatadores são peças centrais na condução dos sintomas na DPOC; - o tratamento regular com broncodilatadores de ação prolongada é mais efetivo e conveniente do que o uso dos broncodilatadores de ação curta, embora mais caro; - a teofilina e seus derivados, devido à baixa potência broncodilatadora e elevada ocorrência de efeitos adversos, devem ser usados como segunda opção, quando não há condições de uso de beta-dois adrenérgicos e anticolinérgicos, em associação a estes em pacientes ainda sintomáticos com o uso dos mesmos; - o uso de corticóides inalados deve ficar restrito a pacientes com VEF1< 50% e com exacerbações freqüentes; - deve haver um incremento gradual na utilização dos recursos farmacológicos no tratamento, de acordo com a gravidade da doença. O tratamento deve ser iniciado com uso de uma associação de broncodilatadores de longa ação, o formoterol salmeterol associado ao tiotrópio, o fornecimento da associação de salbutamol e ipratrópio deve ser dada a todo o paciente em tratamento. Dados objetivos devem ser coletados, como o índice do MRC de dispnéia (anexo II), teste de caminhada em seis minutos, e questionário de qualidade de vida anexo II (CCQ Clinical DPOC Questionaire) que já traduzido e liberado para uso no Brasil. O controle espirométrico não é indicado como avaliador de resposta a curto prazo. A A medicação deve ser mantida por 60 dias, quando nova espirometria, e avaliação dos sintomas deve ser realizada, através da escala de dispnéia e da escala de qualidade de vida. B Se ocorrer normalização dos valores da relação do VEF1/CVF > 70%, o paciente não é portador de DPOC, e deve ser encaminhado a um serviço de Pneumologia para refazer o diagnóstico. C Se a espirometria confirmar o diagnóstico, e o controle dos sintomas, e melhora dos índices de qualidade de vida obtidos, deve ser realizada a retirada de um dos broncodilatadores de longa ação, e nova avaliação deve ser programada para 60 dias. D Em caso de agravo dos dados objetivos, a medicação retirada deve ser reintroduzida e mantida. E A cada seis meses o paciente deve realizar nova avaliação objetiva para continuar a receber a medicação. Rua Padre Inglês Nº. 288, Boa Vista, Recife PE, CEP: 50050-230, Fone: 81 3181-7250 9

O fluxograma de atendimento se encontra detalhado no anexo I. A medicação será dispensada para cada três meses com solicitação específica (anexo III). Casos Especiais Tratamento de reposição de alfa1 anti-tripsina A α1antitripsina é uma proteína que circula no sangue, sendo uma das mais importantes inibidoras de proteases humanas e é responsável por mais de 90% da capacidade antiproteolítica do trato respiratório inferior. A sua deficiência é um transtorno hereditário e se caracteriza por uma produção anormalmente baixa desta proteína. É uma doença de prevalência não conhecida no Brasil, e com custo elevado de tratamento. A administração de α1antitripsina exógena permite o aumento de seu nível plasmático, sendo a dose recomendada no adulto de 60mg/kg de peso corporal, em infusão endovenosa semanal por um período de 90 minutos. O objetivo deste procedimento é manter a concentração plasmática de α1antitripsina acima de 11mM. Não existem estudos de segurança com seu uso em grávidas, lactantes e menores de 18 anos de idade. Recomenda-se a vacinação contra hepatite A e B para pacientes que vão receber este medicamento. A reposição de α1antitripsina está indicada para tratamento de substituição em pacientes portadores de enfisema pulmonar panacinar por deficiência de α1antitripsina (fenótipos PiZZ, PiZ(null), Pi (null ) (null) e PiSZ), quando os valores séricos encontrados estão abaixo de 80 mg/dl em aplicações semanais por via intravenosa. Raramente tem sido observada a ocorrência de manifestações adversas como febre reações alérgicas de hipersensibilidade na administração. Não se deve administrar a medicação a pacientes com déficit seletivo de IgA com hipersensibilidade à substância ativa. Há 3 apresentações no mercado internacional e que podem ser obtidas por importação. Prolastina: apresentada sob a forma de pó liofilizado 500 1000mg. O medicamento deve ser conservado em temperatura entre 2 e 8 C, sem congelamento. Prolastina deve ser reconstituído com 20mL (500mg) 40 ml (1000mg) de água destilada para se obter uma solução com concentração de 25mg de α1antitripsina por ml. Respira: apresentada sob a forma de solução salina num frasco de 50ml contendo 1000mg de α1antitripsina para administração endovenosa. Respira deve ser conservado entre 2 e 8 C sem congelamento. Trypsone : α1antitripsina humana sob a forma de pó com conteúdos de 500 e 1000mg e que deve ser diluído em 25 50 ml de água destilada, respectivamente. Deve ser conservado em temperatura até 30 C, sem congelamento. Fluxograma para unidades terciárias 1 - Diagnóstico suspeito de DPOC grau III e IV, encaminhado ao programa de tratamento da DPOC (unidades referenciadas). Solicitar espirometria, escala de dispnéia, escala de qualidade de vida (escala de dispnéia anexada, questionário de qualidade de vida anexado). Na unidade referenciada: 2 Iniciar fornecimento com Formoterol 12 mcg duas vezes ao dia, Salmeterol 50 mcg duas vezes ao dia, e tiotrópio 18 mcg dia, e a associação de salbutamol/ipratrópio, para 60 dias. Rua Padre Inglês Nº. 288, Boa Vista, Recife PE, CEP: 50050-230, Fone: 81 3181-7250 10

3 Reavaliar paciente, com espirometria, escala de dispnéia e qualidade de vida. A Melhora clínica, retirada de uma das medicações de longa ação formoterol / salmeterol tiotrópio, reavaliar após 60 dias. B Não melhora clínica, substituir formoterol por formoterol/budesonida 12/400 2 vezes dia, salmeterol por salmeterol/fluticasona 50/500 2 vezes dia 4 Reavaliar paciente com espirometria, escala de dispnéia e qualidade de vida após 60 dias. A Mantém estabilidade clinica, manter medicação atual. B Agravo do quadro clínico, introduzir aminofilina 0,2g, 4 vezes ao dia 5 Reavaliações a cada 180 dias para manutenção do fornecimento das medicações. Unidades referências terciárias: Setor de Pneumologia 1 Hospital Otávio de Freitas. 2 Hospital Universitário Oswaldo Cruz. 3 Hospital Geral do Agreste Caruaru. Rua Padre Inglês Nº. 288, Boa Vista, Recife PE, CEP: 50050-230, Fone: 81 3181-7250 11

ANEXOS ANEXO I Fluxograma de Tratamento da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Grave e Muito Grave Formoterol, Salmeterol, Tiotrópio, Associação de Formoterol e Budesonida de Salmeterol e Fluticasona, Salbutamol, Fenoterol e Ipratrópio Pacientes Deverão ser Encaminhados e Acompanhados em um Centro de Referência Terciário * onde serão submetidos a diagnóstico diferencial e confirmação de sua doença. Critérios de Inclusão Paciente acima de 40 anos de idade, que tenha exposição a fatores de risco conhecidos, como tabaco, fogão a lenha tras poeiras/fumaças industriais; e Apresentar sintomas de enfisema pulmonar bronquite crônica bronquiolite respiratória alterações da vasculatura pulmonar; e Se a Espirometria mostrar valores da relação VEF1/CVF menor que 70%, após o broncodilatador, com confirmação do diagnóstico de DPOC Grave Grau III - 30 VEF1 < 50%; PaO2 < 60 mm Hg; Dispnéia MRC 2/3 DPOC Muito Grave Grau IV - VEF1 < 30%; PaCO2 > 50 mmhg; Dispnéia MRC 4 e Cor Pulmonale. Critérios de Exclusão Pacientes com DPOC Leve e com DPOC Moderada, seja, de Grau I e Grau II; Casos de DPOC Grave e Muito Grave, que responderem ao tratamento com uso de Broncodilatadores de longa ação ( Formoterol e Salmeterol ); Pacientes que não estejam de acordo com os termos de Consentimento Informado; Pacientes que apresentam qualquer contra indicação ao uso dos medicamentos descritos. * Centros de Referência Terciário Hospital Otávio de Freitas Hospital Universitário Oswaldo Cruz Hospital Regional do Agreste Rua Padre Inglês Nº. 288, Boa Vista, Recife PE, CEP: 50050-230, Fone: 81 3181-7250 12

Centros de Referência Doses de Broncodilatadores de Longa Ação Formoterol 12 mcg duas vezes ao dia; Ou Salmeterol 50 mcg duas vezes ao dia; Associar com Tiotrópio 18 mcg/dia Doses de Corticóides Inalatórios na DPOC Budesonida 400 mg duas vezes ao dia; Ou Fluticasona 500 mg duas vezes ao dia; Pacientes com confirmação de Diagnóstico de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Grave e Muito Grave Utilizar os seguintes esquemas terapêuticos em associação Dois Bronco dilatadores betaadrenérgicos de Longa Ação por 60 dias Estabilização dos Sintomas? NÃO Dois Bronco dilatadores betaadrenérgicos de Curta Ação por 60 dias SIM Doses de Broncodilatadores de Curta Ação Salbutamol 180 mcg três a quatro vezes ao dia; Ou Fenoterol 180 mcg três a quatro vezes ao dia; Associar com Ipratrópio 2 ml três a quatro vezes ao dia Doses de Bron dilatador Substituir o Broncodilatador por Broncodilatador associado a Corticóide Inalatório por 60 dias Retirar um dos broncodilatadores de Longa Ação por 60 dias Aminofilina 2 g quatro vezes ao dia; Estabilização dos Sintomas? NÃO SIM Associar Bron codilatador Manter Medica Monitorização Avaliação Clínica periódica a cada 60 dias idealmente com a apresentação de Escala de dispnéia; Escala de Qualidade de Vida; e Espirometria Após Estabilização dos Sintomas reavaliação a cada 180 dias para manutenção do fornecimento Rua Padre dos Inglês medicamentos. Nº. 288, Boa Vista, Recife PE, CEP: 50050-230, Fone: 81 3181-7250 13 Monitorização de possíveis efeitos adversos

TABELA 1 - ESTIMATIVA DE CUSTO POR PACIENTE Esque ma 1 Esque ma 2 Esque ma 3 Esque ma 4 Esque ma 5 Esque ma 6 Esque ma 7 Esque ma 8 Formoterol 68,67 68,67 Salmeterol 53,17 53,17 Tiotrópio 223,28 223,28 223,28 223,28 223,28 223,28 223,28 223,28 Budesonida 39,38 Fluticasona 45,52 Formoterol/ Budesonida Salmeterol/ Fluticasona 68,67 68,67 105,07 105,07 Aminofilina 24,48 24,48 TOTAL 1 Esquema 9 Esquema 10 TOTAL 1 + 2 291,95 + 36,97 31,96 328,92 323,91 276,45 + 36,97 31,96 313,42 308,41 331,33 + 36,97 31,96 368,30 363,29 321,97 + 36,97 31,96 358.94 353,93 291,95 + 36,97 31,96 328,92 323.91 328,35 + 36,97 31,96 365,32 360.31 316.43 + 36,97 31,96 353,40 348,39 352,83 + 36,97 31,96 389,80 384,79 TABELA 2 - ESTIMATIVA DE CUSTO POR PACIENTE Associação 1 Associação 2 Salbutamol 17,88 Fenoterol 12,87 Ipratrópio 19,09 19,09 TOTAL 2 36,97 31,96 Rua Padre Inglês Nº. 288, Boa Vista, Recife PE, CEP: 50050-230, Fone: 81 3181-7250 14

TABELA DE DADOS DA DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA NO ESTADO DE PERNAMBUCO Estad o População com 40 mais anos de idade Portadores de DPOC (estádio II a IV) Nº. de inter nações no SUS, ano de 2006, por DPOC indiví duos > 40 anos Nº. de óbitos por DPOC, ano de 2003, (indivíduos com > 40 anos) Prevalência DPOC Estádio III Doença Grave e DPOC Estádio IV Doença Muito Grave PE 2.059.658 117.400 3.027 1.206 0,9% e 0,2% Estimativa para o Estado de Pernam buco (de acordo com a pre valência) Estágio III e IV 1.200 Rua Padre Inglês Nº. 288, Boa Vista, Recife PE, CEP: 50050-230, Fone: 81 3181-7250 15

ANEXO II Questionário Clínico para DPOC Por favor circule apenas uma das respostas que mais se aproxime de como você se sentiu na última semana Em média na última semana quantas vezes você apresent: Falta de ar em 1 repso Falta de ar 2 durante esforço físico Preocupado em piorar a 3 respiração ficar gripado Deprimido devido aos 4 problemas de respiração Em geral na ultima semana, quantas vezes você? Nunca Dificilmente Pcas vezes Algumas vezes Muitas vezes Maioria do tempo Sempre 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 5 Teve tosse? 0 1 2 3 4 5 6 Teve secreção 6 0 1 2 3 4 5 6 (catarro) Em média quantas vezes, devido a sua falta de ar, Discretamente Levemente Moderadamente Muito Nenhuma Limitado você deix de limitado limitado limitado limitado realizar alguma atividade? 7 Atividade física extrema (subir escadas, pratica esportes, apressado) Totalmente limitado 0 1 2 3 4 5 6 8 Atividade física moderada (andar, trabalhos 0 1 2 3 4 5 6 de casa, carregar coisas) 9 Atividades diárias (se vestir, tomar 0 1 2 3 4 5 6 banho) 10 Atividades sócias (conversar, ficar com crianças, visitar amigos parentes) 0 1 2 3 4 5 6 CCQ Calculo do escore: Escore total (soma dos 10 itens/10) // Sintomas= itens (1+2+5+6) /4 Estado funcional= itens (7+8+9+10) /4 Estado mental = itens (3+4) /2 Rua Padre Inglês Nº. 288, Boa Vista, Recife PE, CEP: 50050-230, Fone: 81 3181-7250 16

Anexo III Ficha de controle de dispensação de medicamentos Ao Programa de tratamento farmacológico da DPOC Paciente: Idade: Sexo: CPF: Endereço: Bairro: Cidade: CEP: Fone: Tabagista: S / N Ex-Tabagista: S / N Média cigarros ao dia: Anos de tabagismo: Sintomas: Tosse diária: S/N Há quanto tempo: anos. Secreção diária: S/N Há quanto tempo : anos Falta de ar: S/N Índice de dispnéia : 0 / 1/ 2/ 3 / 4 Espirometria: Peso: kg Altura: cm VEF1: ml CVF: ml VEF1/CVF % Solicito dispensar as seguintes medicações para o paciente acima citado, no programa de fornecimento de medicações para DPOC. Formoterol 12 mcg duas vezes ao dia... 02 06 caixas Salmeterol 50 mcg duas vezes ao dia... 02 06 caixas Tiotrópio 18 mcg uma vez ao dia... 02 06 caixas Formoterol 12 mcg + Budesonida 400 duas vezes ao dia... 02 06 caixas Salmeterol 50 mcg + Fluticasona 500 duas vezes ao dia... 02 06 caixas Salbutamol+Ipratrópio em caso de desconforto respiratório 02 06 caixas Nome Médico: CPF: Assinatura/Carimbo: Endereço para contato: Rua Padre Inglês Nº. 288, Boa Vista, Recife PE, CEP: 50050-230, Fone: 81 3181-7250 17

7. LME SUS - PE SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBUCO SECRETARIA EXECUTIVA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE GERÊNCIA GERAL DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE SECRETARIA EXECUTIVA Unidade DE de ASSISTÊNCIA Medicamentos Excepcionais À SAÚDE GERÊNCIA Laudo DE ASSISTÊNCIA de Medicamentos FARMACÊUTICA Excepcionais - LME Obs.: 1. O preenchimento completo deste LAUDO e sua respectiva assinatura são imprescindíveis para o fornecimento do medicamento. O mesmo será preenchido em duas vias: uma será arquivada na farmácia responsável pela dispensação dos medicamentos e a tra será arquivada no prontuário do paciente. 1 ********** PACIENTE ********** Nome do Paciente Nº do Prontuário Cartão Nacional do SUS - CNS Data de Nascimento: CPF Identidade Masc ( ) Fem. ( ) Nome da Mãe: Endereço (Rua; nº; bairro): DDD / Nº Telef. Responsável: Município de Residência Cód. IBGE Município UF CEP 2 ********** ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (SOLICITANTE) ********** Estabelecimento de Saúde (Solicitante) SUS 3 ********** MEDICAMENTO(S) SOLICITADO(S) ********** Cód. Medic. MEDICAMENTO / CONC. / UNI. MEDIDA / FORMA FARMACÊUTICA/DOSE/POSOLOGIA (Utilizar a denominação comum brasileira - DCB) Cad. Nacional de Estabelecimento de Saúde CNES QTDE / MÊS CID PRINC. CID SEC. Peso Paciente (KG) Altura Paciente (m) Justificativa do(s) Medicamento(s) Solicitado(s): Gestante SIM ( ) Não ( ) Transplantado Sim ( ) QTDE Não ( ) Hemofilia Leve ( ); Moderada ( ); Grave ( ) Inibidor < 5UB ( ); > = 5UB ( ) Ausente ( ) Provas Diagnósticas para Inclusão ( ) Monitoramento ( )- (Anexar cópia dos exames): Nome do Profissional Solicitante Assinatura do Médico e Carimbo Data solicitação: CPF CNS 4 ********** AUTORIZAÇÃO ********** NOME DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR CÓD. ORGÃO EMISSOR Nº DA ALTORIZAÇÃO DOCUMENTO Nº DOCUMENTO (CNS/CPF) DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR ( ) CNS ( ) CPF DATA DA AUTORIZAÇÃO / / Rua Padre Inglês ASSINATURA Nº. E 288, CARIMBO Boa (Nº Vista, DO REGISTRO Recife DO CONSELHO PE, CEP: 50050-230, Fone: 81 3181-7250 PERÍODO DE VALIDADE 18 / / a / /

8. Resolução GOVERNO DO ESTADO SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBUCO COMISSÃO INTERGESTORES BIPARTITE RESOLUÇÃO CIB/PE Nº. -------, DE 17 DE DEZEMBRO DE 2007 Institui Política de Assistência Farmacêutica para Pacientes Portadores de Deficiência Pulmonar Obstrutiva Crônica DPOC e Hipertensão Pulmonar. O Presidente e o Vice-Presidente da Comissão Intergestores Bipartite Estadual CIB/PE, no uso de suas atribuições legais e considerando, I. O Artigo 7º da Lei Nº. 8.080 de 19 de setembro de 1990, que estabelece a inclusão de ações de assistência terapêutica integral, inclusive a farmacêutica, no campo de atuação do SUS; II. O preconizado na Norma Operacional de Assistência à Saúde do Sistema Único de Saúde NOAS/SUS 01/2002; III. As Diretrizes Operacionais do Pacto pela Saúde, instituídas pela Portaria GM Nº. 399, de 22 de fevereiro de 2006; IV. Os pressupostos constantes da Portaria GM Nº. 699, de 30 de março de 2006, que regulamenta as Diretrizes Operacionais do Pacto pela Vida e de Gestão; V. A competência dos municípios prestarem serviços de atendimento à saúde da população, com a cooperação técnica e financeira dos Estados e da União; VI. A necessidade, pactuada pelos gestores do SUS, de garantir medicamentos para cobertura das patologias de impacto no âmbito da atenção básica à saúde; VII. A decisão da Comissão Intergestores Bipartite Estadual, em sessão ordinária de 12 de novembro de 2007, Rua Padre Inglês Nº. 288, Boa Vista, Recife PE, CEP: 50050-230, Fone: 81 3181-7250 19

RESOLVE: Art. 1º Aprovar a instituição da Política de Assistência Farmacêutica para Pacientes Portadores de Deficiência Pulmonar Obstrutiva Crônica DPOC e Hipertensão Pulmonar no estado de Pernambuco. Art. 2º - Aprovar o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para o Portadores de Deficiência Pulmonar Obstrutiva Crônica DPOC e Hipertensão Pulmonar, em anexo. Art. 3º - Definir que a responsabilidade pela aquisição e distribuição dos medicamentos é de responsabilidade do gestor estadual. Art. 2º - Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação no Diário Oficial do Estado. Art. 3º Revogam-se as disposições em contrário. Recife, 12 de novembro de 2007. Jorge Gomes Presidente da Comissão Intergestores Bipartite CIB/PE Roberto Hamilton Presidente do Colegiado de Secretários Municipais de Saúde COSEMS/PE Rua Padre Inglês Nº. 288, Boa Vista, Recife PE, CEP: 50050-230, Fone: 81 3181-7250 20