BPA-I IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE IDENTIFICAÇÃO DO PROFISSIONAL EQUIPE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE TELEFONE DE CONTATO Nº DO TELEFONE

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1 Ministério da Saúde sus Sistema Único de Saúde NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE BPA-I IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE Boletim de Produção Ambulatorial Dados Individualizados CNES CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS) IDENTIFICAÇÃO DO PROFISSIONAL NOME DO PROFISSIONAL CBO MÊS/ANO EQUIPE FOLHA SEQUÊNCIA 1 CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS) IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE NOME DO PACIENTE Masc. SEXO Fem. DATA DE NASCIMENTO NACIONALIDADE RAÇA/COR ETNIA CEP CÓD. IBGE MUNICÍPIO COD LOGRADOURO ENDEREÇO NÚMERO COMPLEMENTO BAIRRO DDD TELEFONE DE CONTATO Nº DO TELEFONE PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S) PROCEDIMENTO REALIZADO DATA DO ATENDIMENTO CÓDIGO DO PROCEDIMENTO QTDE. CNPJ SERVIÇO CLASS CID CARATER DE ATENDIMENTO Nº DA AUTORIZAÇÃO SEQUÊNCIA 2 CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS) IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE NOME DO PACIENTE Masc. SEXO Fem. DATA DE NASCIMENTO NACIONALIDADE RAÇA/COR ETNIA CEP CÓD. IBGE MUNICÍPIO COD LOGRADOURO ENDEREÇO NÚMERO COMPLEMENTO BAIRRO DDD TELEFONE DE CONTATO Nº DO TELEFONE PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S) PROCEDIMENTO REALIZADO DATA DO ATENDIMENTO CÓDIGO DO PROCEDIMENTO QTDE. CNPJ SERVIÇO CLASS CID CARATER DE ATENDIMENTO Nº DA AUTORIZAÇÃO SEQUÊNCIA 3 CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS) IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE NOME DO PACIENTE Masc. SEXO Fem. DATA DE NASCIMENTO NACIONALIDADE RAÇA/COR ETNIA CEP CÓD. IBGE MUNICÍPIO COD LOGRADOURO ENDEREÇO NÚMERO COMPLEMENTO BAIRRO DDD TELEFONE DE CONTATO Nº DO TELEFONE PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S) PROCEDIMENTO REALIZADO DATA DO ATENDIMENTO CÓDIGO DO PROCEDIMENTO QTDE. CNPJ SERVIÇO CLASS CID CARATER DE ATENDIMENTO Nº DA AUTORIZAÇÃO RESPONSÁVEL PELO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE CARIMBO RUBRICA CARIMBO GESTOR MUNICIPAL/ ESTADUAL RUBRICA DATA / / DATA / /

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