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7 ANEXO 01 FICHA DE MATRÍCULA RESIDENTE - MEC Este documento deve ser preenchido corretamente e com letra legível Nome completo: Especialidade: Data de nascimento: / / Naturalidade: Nacionalidade: Estado Civil: Grupo Sanguíneo Cor/Etnia: Nome do Pai: Nome da Mãe Nº. Da Ins. INSS: CPF: CRM : Identidade: Órgão emissor: Data de Emissão / / Título de Eleitor: PIS/PASEP: Data do Primeiro Emprego: / / Banco: Conta Corrente (Conta Salário): Agência: Data do início (da residência): / / Data do término (da residência): / / Tamanho do Jaleco: Endereço (importante para contato) Rua, Av.: nº.: Complemento: Bairro: Cidade UF: CEP: Telefone: ( ) / Wpp ( ) Dados sobre o curso de Graduação Universidade / Faculdade: Cidade: Estado: Ano de conclusão: Orientações As reuniões da Coreme são realizadas mensalmente. O residente deverá comparecer à Medicina do Trabalho para uma consulta médica, o crachá só será entregue após a consulta. O Manual do Residente encontra-se na intranet. No final do curso o residente deverá encaminhar a Coreme o trabalho científico (monografia). Para retirada do certificado de conclusão de residente é necessário realizar os cursos obrigatórios: Bioética, Ética Médica, Metodologia Científica, Epidemiologia e Bioestatística. Belo Horizonte, de de Assinatura: CÓDIGO MV: (Preenchimento realizado pelo Hospital)

8 ANEXO 02 Ficha de Cadastro Médico Todos os campos são de preenchimento obrigatório Nome: Nome da Mãe: Data Nasc.: / / CRM: Data de Expedição: / / Órgão Expedidor: RG: Data de Expedição: / / Órgão Expedidor: CPF: Naturalidade: Nacionalidade: Sexo: ( ) Fem. ( ) Masc. Endereço Residencial: Bairro: CEP: Telefones: Celular ( ) Residencial ( ) Forma de contratação: ( ) Celetista/Funcionário ( ) Autônomo/ Cooperativa ( ) Residência ( ) Especializando Especialidade/Clínica: Carimbo/assinatura: Data de Admissão: / / Carga Horária: Semanal: Coordenador Geral (Carimbo e Assinatura) Diretoria Clínica / Técnica (Carimbo e Assinatura)

9 POP-DIG-HUCM Segue, abaixo, xerox dos documentos que devem ser anexados junto a este ofício: - CRM; - CPF; - RG, com data de expedição; - Comprovante de endereço; - Comprovante de Graduação e "Pré-requisito, caso a Especialidade tenha";

10 ANEXO 03 CADASTRO RESIDENTE Recebido pelo cadastro médico em: / / DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA CADASTRO ( ) Currículo ( ) Diploma ( ) Cartão de Vacina Atualizado ( ) Carteira CRM ( ) Aso ( exame admissional) ligar para Sesmt para agendamento ( ) ( ) Anuidade CRM ( ) 02 Foto 3x4 com fundo branco (Atuais) ( ) Certidão Negativa Cível e Criminal ( Acessar : Código MV: (preenchimento cadastro médico) Nome: Data de Nascimento: / / RG: Órgão Exp.: Data Exp.: / / Naturalidade: Estado Civil: CPF: - NºCRM: Conselho: Endereço Residencial: Nº Complemento: Bairro: Cidade: CEP: UF: Telefone fixo: - - Telefone Celular: Data: / / Data de Admissão: / / Vínculo: Residente Médico Responsável FORMULÁRIO DE USO EXCLUSIVO DO SETOR DE CADASTRO MÉDICO 1/2

11 ANEXO 04 RESIDÊNCIA E ESPECIALIZAÇÃO MÉDICA FICHA DE CADASTRO 1. Nome:. 2. Especialidade:. 3. Especialização ou Residência?. 4. Início: / / Fim: / /. 5. Pai :. 6. Mãe:. 7. Data de Nascimento: / /. 8. RG:. 9. CPF:. 10. CRM:. 11. Endereço: Bairro:. Cidade: UF: CEP:. Telefones: .

12 ANEXO 05 TERMO DE CONFIDENCIALIDADE E RESPEITO À PRIVACIDADE Eu,...., matrícula..., me obrigo a respeitar integralmente a normas contidas no Código de Ética dos Médicos e as regras internas do Hospital Vera Cruz, declarando que não divulgarei em nenhuma hipótese qualquer informação obtida em decorrência do exercício das minhas atividades. Da mesma forma irei me abster de divulgar ou compartilhar qualquer imagem feita nas dependências do Hospital Vera Cruz, seja para qual finalidade for. Também me comprometo a não utilizar ou divulgar qualquer fato ou caso que tenha ocorrido no Hospital ou envolva qualquer paciente, funcionário ou pessoa relacionada com o Hospital, e que eu tenha acesso ou conhecimento em decorrência do meu exercício profissional ou venha a ter conhecimento através de terceiros. Declaro ainda que utilizarei as informações contidas nos prontuários sobre os pacientes única e exclusivamente para o exercício de minhas atividades, e não as comunicarei a outras pessoas, nem em corredores ou locais públicos. É do meu saber que o paciente pode consultar seu próprio prontuário. Sei que qualquer violação do presente termo significa também uma violação dos preceitos éticos relativos à minha profissão, e também pode representar uma violação à direitos de personalidade das pessoas envolvidas nas minhas atividades no Hospital Vera Cruz, podendo significar um desrespeito à privacidade delas. Belo Horizonte, / / Assinatura: