CREDENCIAMENTO: CHECKLIST MÉDICO COOPERADO

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Geraldo da Conceição
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1 CREDENCIAMENTO: CHECKLIST MÉDICO COOPERADO PROCEDIMENTOS PARA ADMISSÃO DE NOVOS COOPERADOS. O MÉDICO CANDIDATO A COOPERADO DA UNIMED ARAÇATUBA DEVERÁ CUMPRIR AS SEGUINTES EXIGÊNCIAS LEGAIS E ESTATUTÁRIAS. 01-PREENCHER A PROPOSTA DE ADMISSÃO FORNECIDA PELA COOPERATIVA, A MÁQUINA, OU EM LETRA DE FORMA, EM TODOS OS SEIS ITENS. 02 DEVERÃO SER ANEXADOS OS SEGUINTES DOCUMENTOS: DOCUMENTOS - FOTOCÓPIAS AUTENTICADOS 2.1-FOTOCÓPIA DA INSCRIÇÃO NO CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE SÃO PAULO - CREMESP 2.2-FOTOCÓPIA DO DIPLOMA- FRENTE EVERSO. 2.3-FOTOCÓPIA DO TÍTULO DE ESPECIALISTA RECONHECIDO PELA AMB e CONSELHO DA ESPECIALIDADE SOLICITADA; CERTIFICADO DE RESIDÊNCIA MÉDICA NA ESPECIALIDADE SOLICITADA COM REGISTRO NO MEC MEDICOS FORMADOS A PARTIR DE DEZEMBRO/2015 É NECESSÁRIO APRESENTAR O CERTIFICADO DE APROVAÇÃO NO EXAME DO CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA FOTOCÓPIA DO RG, CPF, TÍTULO DE ELEITOR E CARTEIRA DO CREMESP. DOCUMENTOS - FOTOCÓPIAS SIMPLES 2.5 -REQUERIMENTO SOLICITANDO O INGRESSO NA COOPERATIVA MÉDICA, O QUAL DEVERÁ CONSTAR: ATIVIDADE, LOCAL E HORÁRIO DE ATENDIMENTO FOTOCOPIA DE COMPROVANTE DE ENDEREÇO RESIDENCIAL FOTOCÓPIA DA INSCRIÇÃO COMO CONTRIBUINTE DO ISSQN, NA CIDADE ONDE O PROFISSIONAL MÉDICO ÍRA ATENDER OS BENEFICIÁRIOS DA COOPERATIVA FOTOCÓPIA DE INSCRIÇÃO NO I.N.S.S COMO AUTONOMO OU NUMERO PIS/PASEP OU NÚMERO DE INSCRIÇÃO DO TRABALHADOR (NIT) INSCRIÇÃO NO CNES (CÓDIGO NACIONAL DE ESTABELECIMENTO DE SAÚDE) NA VIGILÂNCIA SANITARIA DO LOCAL ONDE SERÃO REALIZADOS OS ATENDIMENTOS AOS BENEFICIÁRIOS. 2.9 FOTOCÓPIA DOS ALVARAS DA PREFEITURA MUNICIPAL, CORPO DE BOMBEIROS E LICENÇA DE FUNCIONAMENTO DA VIGILANCIA SANITARIA DO LOCAL ONDE SERÃO REALIZADOS OS ATENDIMENTOS ABERTURA DE CONTA CORRENTE NO BANCO BRADESCO AS CURRÍCULO PROFISSIONAL COM CÓPIAS DO CERTIFICADOS DE CURSOS DE ESPECIALIZAÇÃO. C E R T I D Õ E S - CERTIDÃO DE ANTECEDENTES CRIMINAIS NO ÂMBITO ESTADUAL, EXPEDIDO OPS.DA.RCP-001

2 CREDENCIAMENTO: CHECKLIST MÉDICO COOPERADO PELO INSTITUTO DE IDENTIFICAÇÃO RICARDO GUMBLETON DAUNT (IIRGD). - CERTIDÃO NEGATIVA DE DISTRIBUIÇÃO DA JUSTIÇA ESTADUAL AÇÕES E EXECUÇÕES CÍVEIS, CRIMINAIS E FISCAIS E CERTIDÃO DE DISTRIBUIÇÃO FEDERAL AÇÕES E EXECUÇÕES CÍVEIS, CRIMINAIS E FISCAIS DOS ÚLTIMOS (10 ANOS), DA CIDADE DE ARAÇATUBA-SP. - CERTIDÃO NEGATIVA DO DISTRIBUIDOR DA JUSTIÇA DO TRABALHO DA CIDADE DE ORIGEM E DESTA COMARCA. - CERTIDÃO NEGATIVA DE PROTESTOS DOS ÚLTIMOS CINCO ANOS (5 ANOS) A SER EXPEDIDA PELO CARTÓRIO DA CIDADE DE ORIGEM DO PROFISSIONAL E DE ARAÇATUBA-SP. - CERTIDÃO ÉTICO PROFISSIONAL EXPEDIDA PELO CONSELHO REGIONAL DE ME- DICINA DO ESTADO EM QUE ESTIVER INSCRITO. O CANDIDATO PODERÁ INSCREVER-SE EM 2 (DUAS) ESPECIALIDADES CORRE - LATAS, RECONHECIDAS PELO CONSELHO FEDERALDEMEDICINA INFORMAÇÕES GERAIS APRESENTAR NO SETOR DE RELACIONAMENTO COM O COOPERADO E PRESTADOR DA UNIMED ARAÇATUBA, A PROPOSTA ACOMPANHADA DOS DOCUMENTOS SOLICITADOS. NÃO SERÁ ACEITA PROPOSTA QUE ESTEJA EM DESACORDO OU COM A DOCUMENTAÇÃO INCOMPLETA. EM CASO DE APROVAÇÃO DA PROPOSTA PELOS CONSELHOS TÉCNICO E ADMINISTRATIVO, O CANDIDATO A COOPERADO DEVERÁ: 1 - SUBSCREVER QUOTAS-PARTES NO VALOR DE R$: 1.500,00 PARCELADO EM 3 VEZES 2 - SERVIÇO DE EXPEDIENTE - R$: ,00 PARCELADOS COM CARÊNCIA. 3- ASSINAR O LIVRO DE MATRICULA 4 - TOMAR DA COOPERATIVA, CÓPIA DO ESTATUTO SOCIAL, ALEM DE PARTICIPAR DA REUNIÃO DE INTEGRAÇÃO E CURSOS DE FORMAÇÃO A DISTÂNCIA DISPONIBILIZADOS PELA COOPERATIVA. 6 meses de carência 3 parcelas de 500,00 36 parcelas de 500,00 59 parcelas de 1.341,67 01parcela de 1.341,47 CONTATO COOPERATIVA FABIO JUNIO (18) RAMAL 266 ANA MARIA (18) RAMAL 265 OPS.DA.RCP-001

3 UNIMED DE ARAÇATUBA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Rua: Rio de Janeiro, 357 Fone (18) Fax (18) / (18) Cep Araçatuba SP Código,, NOME NACIONALIDADE, médico, inscrito no CONSELHO REGIONAL DE ESTADO CIVIL MEDICINA DO ESTADO DE SÃO PAULO sub o nº exercendo a(s) especialidade(s) de, com consultório na, LOGRADURO + NUMERO TELEFONE e residência na,, LOGRADURO + NUMERO BAIRRO,,, CIDADE TELEFONE TELEFONE CELULAR, e atividades LOCAIS DE ATENDIMENTOS, TELEFONES requer sua inscrição como cooperado da UNIMED DE ARAÇATUBA Cooperativa de Trabalho Médico, propondo-se a executar os serviços contratados em seu nome, pela Cooperativa, que agirá como sua mandatária, de acordo com as normas do Estatutos Social e Regimento Interno. Araçatuba, de de 20. ASSINATURA - PROPOSTO

4 NOME FICHA DE IDENTIFICAÇÃO DATA DE NASCIMENTO LOCAL DE NASCIMENTO ESTADO PAÍS FILIAÇÃO PAI MÃE ESTADO CIVIL NOME DO CONJUGE DATA DE NASCIMENTO OCUPAÇÃO FILHOS NOME DATA DE NASCIMENTO R.G. CPF CREMESP ISS INPS TÍTULO DE ELEITOR ZONA RESERVISTA REGISTRO DE DIPLOMA REITORIA FOLHAS Nº. LIVRO SERV.FIS.DO EXERC.PROF PÁGINA Nº LIVRO CONSELHO TÉCNICO EM: / / DELIBERAÇÃO: CONSELHO ADMINISTRATIVO EM: / / DELIBERAÇÃO: VISTOS: VISTOS: COORDENADOR SECRETÁRIO MEMBRO PRESIDENTE VICE-PRESIDENTE SUPERINTENDENTE OBSERVAÇÕES: OBSERVAÇÕES:

5 DECLARAÇÃO Declaro para os devidos fins de direito e especialmente para o previsto no artigo do Código Penal, que não sou sócio, acionista ou cotista, nem mesmo ocupo qualquer cargo de direção ou administração em sociedade de atividade civil e/ou empresarial de serviços médicos, cuja finalidade colida ou não se coadune com aquela proposta e pretendida pela Unimed Araçatuba Cooperativa de Trabalho Médico. Declaro também que na qualidade de cooperado, sou vinculado a Unimed Araçatuba Cooperativa de Trabalho Médico, e por força de seu Estatuto Social, que concordo plenamente com o teor, prestarei serviços profissionais de minha especialidade, a todos os convênios firmados ou que venham a ser firmados por essa Unimed. Dr. (a) CRM N Especialidade: Araçatuba, de de 20. ASSINATURA PROPOSTO ANO DE FORMATURA RESIDÊNCIA TÍTULO DE ESPECIALISTA N. QUESTIONÁRIO INSTITUIÇÃO PERÍODO DATA MANTÉM CONSULTÓRIO SOZINHO COM COLEGAS NOME DOS COLEGAS ESPECIALISTAS CASO MANTENHA CONSULTÓRIO EM ENTIDADES JÚRIDICAS ESTABELECIDAS, FAVOR ANOTAR O NOME COMERCIAL (HOSPITAIS OU CLÍNICAS) MOTIVO PARA INGRESSAR NA UNIMED? QUAIS CONVÊNIOS JÁ ATENDE EM CONSUTÓRIO?

6 CARTA DE APRESENTAÇÃO Apresento o(a) colega Dr.(a).. para associar-se a essa Cooperativa de Trabalho Médico Declaro que conheço o colega, que é pessoa idônea, nada havendo em sua conduta profissional e ética que o desabone, Outrossim, declaro ainda que o mesmo não é sócio, acionista ou cotista, nem ocupa qualquer cargo de administração em outra sociedade de atividade civil e/ou empresarial de prestação de serviço médicos, cuja finalidade colida ou não se coadune aquela proposta pela UNIMED DE ARAÇATUBA Cooperativa de Trabalho Médico. Araçatuba, de de 20. HISTÓRICO PARA O USO EXCLUSIVO DA COOPERATIVA

7 CARTA DE APRESENTAÇÃO Apresento o(a) colega Dr.(a).. para associar-se a essa Cooperativa de Trabalho Médico Declaro que conheço o colega, que é pessoa idônea, nada havendo em sua conduta profissional e ética que o desabone, Outrossim, declaro ainda que o mesmo não é sócio, acionista ou cotista, nem ocupa qualquer cargo de administração em outra sociedade de atividade civil e/ou empresarial de prestação de serviço médicos, cuja finalidade colida ou não se coadune aquela proposta pela UNIMED DE ARAÇATUBA Cooperativa de Trabalho Médico. Araçatuba, de de 20. HISTÓRICO PARA O USO EXCLUSIVO DA COOPERATIVA

8 REQUERIMENTO Eu, Dr. (a) solicito credenciamento junto à Unimed Araçatuba Cooperativa de Trabalho Médico na especialidade de com consultório situado à Rua N Bairro CEP com início de atendimento às até. Os telefones para contato são: Assinatura e Carimbo OPS.FOR.RCP-006

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PROPOSTA DE ADMISSÃO Matrícula na COPAN: Dr(a), Sexo nascido (a) em / /, filho (a) de (nome da mãe), tendo nacionalidade e inscrito no Conselho Regional de Medicina do Estado do Paraná sob o (CRM) Nº,