ANEXO I COMPLEMENTAR COM OS DADOS CONTIDOS NA PLANILHA. Documentos e Informações necessários para o registro provisório de Operadoras na ANS

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1 ANEXO I (ANEXOS REVOGADOS PELA RN nº 85, DE 07/12/2004) COMPLEMENTAR COM OS DADOS CONTIDOS NA PLANILHA Documentos e Informações necessários para o registro provisório de Operadoras na ANS 1 - DOCUMENTOS I Cópia autenticada do documento de constituição da empresa e alterações posteriores, podendo essas últimas serem substituídas pela última alteração consolidada, todos devidamente registrados em Junta Comercial ou Cartório; II - Cópia autenticada do cartão de inscrição no Cadastro Nacional de Pessoas Jurídicas CNPJ do Ministério da Fazenda, não admitindo-se cartão provisório ou cartão com prazo de validade vencido; III Cópia autenticada do cartão de inscrição no Cadastro de Pessoas Físicas CPF do Ministério da Fazenda dos controladores, administradores e membros dos Conselho Fiscal, Consultivo, Deliberativo, Administrativo ou assemelhados da empresa. 2 DADOS REFERENTES ÀS OPERADORAS Informações Cadastrais da Operadora Razão Social Número de inscrição no CNPJ Nome Fantasia Registro de constituição da empresa Número na Junta Comercial Registro no Cartório Data de Arquivamento ou Registro Órgão ou Cartório Cidade UF 2.2 Enquadramento da Operadora 2.3 Endereço da operadora Logradouro (Rua, Avenida, etc) Número Complemento

2 Bairro ou Distrito Município CEP Unidade da Federação Código do DDD Telefone Ramal Fax 2.4 Receita decorrente de operação de Planos de Saúde Considerar período de Jan./99 a Dez./99 Considerar exclusivamente os recursos provenientes das contribuições dos planos de saúde da própria operadora No caso de empresas de Autogestão, considerar os custos operacionais referentes aos planos de saúde oferecido 2.5 Composição do capital - Informar os 10 maiores acionistas/ quotistas/ associados Nome completo Nº de inscrição no CPF Participação no capital (em porcentagem) 2.6 Dados referentes aos Administradores Nome Completo Nº de inscrição no CPF Cargo/ Função Data de início do mandato Data de término do mandato 3 - DADOS DO REPRESENTANTE DA EMPRESA JUNTO À ANS

3 Nome completo Cargo CPF Endereço do representante junto à ANS Logradouro (Rua, Avenida, etc) Número Complemento Bairro ou Distrito Município CEP Unidade da Federação Código do DDD Telefone Ramal Fax

4 ANEXO II (ANEXOS REVOGADOS PELA RN nº 85, DE 07/12/2004) Modelos de etiquetas para encaminhamento de solicitações à Agência Nacional de Saúde Suplementar 1 Modelo para solicitação de registro provisório de operadora SOLICITAÇÃO DE REGISTRO PROVISÓRIO DE FUNCIONAMENTO Razão social da empresa: CNPJ da empresa: Nome do representante da empresa junto à ANS: Endereço completo do representante da empresa junto à ANS: Telefone e fax do representante da empresa junto à ANS: do representante da empresa junto à ANS: 2 Modelo para alteração de documentos e informações do registro provisório de operadora ALTERAÇÃO DE DOCUMENTOS E INFORMAÇÕES CADASTRAIS Razão social da empresa: CNPJ da empresa: Nome do representante da empresa junto à ANS: Endereço completo do representante da empresa junto à ANS: Telefone e fax do representante da empresa junto à ANS: do representante da empresa junto à ANS: 3 Modelo para solicitação de registro provisório da operadora SOLICITAÇÃO DE CANCELAMENTO DE REGISTRO PROVISÓRIO Razão social da empresa:

5 CNPJ da empresa: Nome do representante da empresa junto à ANS: Endereço completo do representante da empresa junto à ANS: Telefone e fax do representante da empresa junto à ANS: do representante da empresa junto à ANS:

6 ANEXO III (ANEXOS REVOGADOS PELA RN nº 85, DE 07/12/2004) 1 Informações Cadastrais da Operadora Solicitação de Registro Provisório de Operadora Razão Social Número de inscrição no CNPJ Nome Fantasia Registro de constituição da empresa Digite as informações nesta coluna. Os campos em amarelo são de preenchimento obrigatório Número na Junta Comercial Registro no Cartório Data de Arquivamento ou Registro Órgão ou Cartório Cidade UF Qualificação Opção 1 Natureza jurídica da operadora 2 Modalidade da operadora 3 Operação Odontológica 4 Qualificação de Autogestão 5 Administradora de Plano 1 - Opções de 2 - Opções de natureza jurídica: Modalidade de Operadora (11) Sociedade Civil sem fins lucrativos (12) Sociedade Civil com fins lucrativos (13) Sociedade Comercial - Soc. por Cotas de Resp. 3 - Operação Odontológica (21) Medicina de (31) Exclusiva Grupo (32) Mista (21) s/ Hosp. Próprio (33) Inexistente (22) c/ Hosp. Próprio (23) c/ Hosp. Próprio

7 Limitada (14) Sociedade Comercial - Sociedade Anônima (15) Sociedade Comercial - Outras (Especificar) 4 Qualificação de Autogestão (41) Sim (42) Não Filantrópico (24) Cooperativa (24) Outras 5 - Administradora de Plano (51) Sim (52) Não Endereço da operadora 2 - Dados de Receita Logradouro (Rua, Avenida, etc) Número Complemento Bairro ou Distrito Município CEP Unidade da Federação Código do DDD Telefone Ramal Fax Digite as informações nesta coluna. Os campos em amarelo são de preenchimento obrigatório Receita decorrente de operação de Planos de Saúde Composição do Capital- Informar os 10 maiores acionistas/quotistas/associados Nome completo Nº de inscrição no CPF Participação no capital (em porcentagem)

8 3 - Dados do Representante da empresa junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar Digite as informações nesta coluna. Os campos em amarelo são de preenchimento obrigatório Nome completo Cargo CPF Endereço do representante junto à ANS Logradouro (Rua, Avenida, etc) Número Complemento Bairro ou Distrito Município CEP Unidade da Federação Código do DDD Telefone Ramal Fax 4 - Dados referentes aos Administradores Nome Completo Nº de inscrição no CPF Cargo/ Função Data de início e término do mandato