92 JORNAL BRASILEIRO DE NEUROCIRURGIA ARTIGO ORIGINAL Perfil epidemiológico de 80 pacientes com traumatismo raquimedular, internados no Hospital do Pronto-Socorro Municipal de Belém, PA, no período de janeiro a setembro de 2002* Milton Francisco de Souza Júnior** Bruno Pamplona Ranieri Bastos*** Daniela Noura Jallageas*** Ana Angélica de Araújo Medeiros**** Sinopse Lesão irreversível da medula é um evento agudo e inesperado que altera drasticamente a vida do indivíduo. No Brasil, estudos sobre trauma raquimedular (TRM) são escassos, sobretudo na região Norte. Deste modo, os autores objetivam avaliar os aspectos epidemiológicos do TRM, em pacientes internados no Hospital do Pronto-Socorro Municipal de Belém, PA (HPSM Belém). Foram aplicados questionário epidemiológico e classificação neurológica da Associação Americana de Lesões Medulares em 80 pacientes do HPSM Belém, de janeiro a setembro de 2002. A maioria dos pacientes era do sexo masculino (83,75%), jovem (21 a 30 anos), apresentava baixo grau de escolaridade (53,75%) e tinha renda própria (75%). As mais freqüentes causas foram: quedas (41,25%), acidentes de trânsito (23,75%), violência (16,25%) e mergulho (5%). As regiões vertebrais mais acometidas foram: torácica (37,97%), cervical (36,71%) e lombar (25,32%). Das lesões, 87,5% estavam associadas com tetraplegia ou paraplegia. Quanto ao déficit: 71,20% apresentavam déficit completo ou incompleto. A maioria das vítimas de acidentes automobilísticos estava sem cinto de segurança (85,71%) e o álcool esteve relacionado à etiologia do TRM. Conclui-se que os achados mostram uma situação grave que pode ser evitada se mais esforços forem destinados à prevenção. * Trabalho realizado no Hospital do Pronto-Socorro Municipal de Belém, PA. ** Professor de Neuroanatomia da Universidade do Estado do Pará. *** Internos do curso de Medicina da Universidade do Estado do Pará. **** Discente do 4º ano de Medicina da Universidade do Estado do Pará. Palavras-chave Traumatismo raquimedular, epidemiologia, medicina preventiva. Abstract Epidemiological profile of spinal cord injured patients: report of a prospective series admitted in a casualty department Irreversible injury to the spinal cord is an acute and unexpected condition that has a profound effect on the possible perspective of life. In Brazil, essays about spinal cord injury (SCI) are very few, especially in the North of the country; the authors studied the epidemiological pattern of 80 prospectively studied SCI patients admitted to Pronto-Socorro Municipal Hospital from January to September 2002. We had 83,75% of males, age range ( 11-60 years-old ), mostly in the 3rd decade, with low level of education and financial income. Falls predominated (41,25%), followed by traffic accidents (23,75%), violence (23,75%) and diving (5%). The vertebral regions implicated were thoracic (37,97%), cervical (36,71%) and lumbar (25,32%); 87,5% were associated with tetraplegia or paraplegia and 71,20% had neurological deficit. We found a statisticaly significant incidence of car accidents in patients related to high alcohol intake and non-usage of seat belt. Governmental campaigns have to be undertaken in order to preventing this unfortunate situation. Keywords Spinal cord injury, epidemiology, preventive medicine.
93 Introdução Os primeiros relatos a respeito das lesões medulares e de seu quadro clínico foram descritos em papiros por médicos egípcios, cerca de 5.000 a.c., que finalizavam concluindo sobre o prognóstico reservado desses pacientes 6,23. O traumatismo da coluna vertebral com lesão irreversível da medula é um evento agudo e inesperado que altera drasticamente a vida do indivíduo acometido, gerando desastrosas conseqüências à sua pessoa, à sua família e à sociedade em que vive 4,5,6,11,12,17,20,22. Os crescentes avanços no tratamento dessas lesões proporcionaram maior expectativa de sobrevida nos casos mais graves e também redução das principais complicações 11,21, porém o prognóstico permanece reservado, dependendo de uma longa fase de reabilitação para reintegração do indivíduo à sociedade. Ainda assim, mesmo em países desenvolvidos, em conseqüência das seqüelas 5,22, os níveis de qualidade de vida são inferiores aos da população em geral. Desta forma, persiste como melhor tratamento a prevenção 4,11,12,15,17. No Brasil não existem dados precisos a respeito da incidência e da prevalência de TRM, uma vez que esta condição não é sujeita à notificação 21, mas calcula-se que esse número seja superior ao americano, em virtude da menor segurança nos veículos, da falta de sinalização em piscinas e locais de veraneios, menor respeito às leis de trânsito, entre outros 14. No Estado do Pará, essa situação é agravada pela inexistência de estudos epidemiológicos que permitam traçar o perfil do trauma raquimedular na região, que possui características peculiares desta enfermidade, uma vez que a extração vegetal na região Norte do Brasil envolve mais de 100 mil pessoas, representando 13,8% da população economicamente ativa do setor primário. O extrativismo vegetal pode ocorrer de duas formas: por aniquilamento e/ou por coleta. Como exemplo típico, temos a palmeira do açaí, entre outras, da qual é obtido palmito por aniquilamento e o suco pela coleta dos frutos 7 ; desta forma, a coleta de frutos e o ato de derrubar árvores constituem importantes fatores de risco regionais relacionados ao TRM 15. Em virtude do grande impacto socioeconômico dessa doença 12, das conseqüências desastrosas para o indivíduo acometido 21 e pela escassez de dados em nossa região, torna-se necessário estabelecer estatisticamente um perfil epidemiológico do TRM, a fim de que se possa não apenas tratar e reabilitar, mas também prevenir, preservar e promover a saúde da população 4. Casuística e método No presente estudo foram avaliados de maneira prospectiva 80 pacientes com diagnóstico de traumatismo raquimedular, internados no Serviço de Neurocirurgia do Hospital do Pronto-Socorro Municipal de Belém, no período de Não houve nenhum tipo de seleção quanto ao sexo e à idade. Os indivíduos acometidos por TRM chegaram ao HPSM de Belém trazidos por paramédicos ou por seus familiares, a seguir eram avaliados no serviço de traumatologia e ortopedia, sendo então encaminhados para internação. Fichas individuais foram elaboradas para coleta de dados, caracterizando os principais aspectos epidemiológicos, fatores etiológicos, consumo de bebida alcoólica pelo paciente, diagnóstico da localização da lesão, confirmados por radiografia e tomografia computadorizada da coluna vertebral, avaliação quanto ao déficit motor e qual a severidade do déficit neurológico. A severidade do déficit neurológico foi avaliada pela escala adotada pela Associação Americana de Lesões Medulares (ASIA), revisada em 1996. No estudo estatístico foram realizados testes de homogeneidade pelo quiquadrado, aplicado em algumas variáveis. Em todas as provas, as condições de aplicabilidade do teste (no máximo 20% de freqüências esperadas menores do que 5) e o nível de significância (erro de primeira espécie) foram fixados em 5%, sendo utilizado o programa Microsoft Excel. Discussão Resultados Houve nítido predomínio do sexo masculino em toda a população estudada (Figura 1), concordante com o aspecto epidemiológico de que homens são atingidos até quatro vezes mais freqüentemente que as mulheres 8,17,20,21,22,24,26. Objetivo Estudar os aspectos epidemiológicos do traumatismo raquimedular (TRM) em pacientes internados no Hospital do Pronto-Socorro Municipal de Belém do Pará (HPSM Belém), no período de FIGURA 1 Distribuição de casos de traumatismo raquimedular, segundo o sexo, em pacientes internados no Hospital do Pronto-Socorro Municipal de Belém, PA, no período de
94 Nesta casuística observou-se que o número absoluto de vítimas acometidas por TRM foi predominante no sexo masculino quando relacionado à etiologia. Isso provavelmente se deve ao maior grau de exposição dos homens a comportamentos, determinados social e culturalmente, que os fazem assumir maiores riscos face à violência, aos riscos urbanos 1, às contingências profissionais e à prática de esportes, exemplificados por ferimentos provocados por arma branca ou de fogo, acidentes de trânsito, por quedas resultantes da tentativa de coletar frutos em árvores de grande porte e mergulho em águas rasas, respectivamente (Figura 2). região em geral possui, representando um entrave para campanhas na busca de um comportamento que evite exposição a situações de risco 11,15,22. FIGURA 3 Distribuição de casos de traumatismo raquimedular, segundo a idade, em pacientes internados no Hospital do Pronto- FIGURA 2 etiologia e o sexo, em pacientes internados no Hospital do Pronto- A maior freqüência das lesões traumáticas da medula espinhal ocorreu na terceira década de vida (Figura 3), em concordância com a literatura 20,24,26, justificada pela maior exposição desta faixa etária a acidentes, seja no trabalho, nos esportes ou pela violência. Não foram acometidos indivíduos com menos de 10 anos de idade, fato este explicado pela maior maleabilidade da coluna vertebral com maior facilidade de dissipação das forças nela aplicadas 13,21, combinada à menor capacidade de participar de atividades potencialmente perigosas 19. Após os 50 anos de idade, foi observado um discreto aumento de TRM, que pode ser explicado pela associação a doenças como espondilose, alterações discais degenerativas, estenose do canal vertebral, entre outras 9,25. Quando estudada a procedência do paciente, observou-se que pouco mais da metade era proveniente do interior do estado (Figura 4). Uma possível explicação para tal fato se deve ao HPSM de Belém ser um hospital que atende pela rede pública a 143 municípios do Estado do Pará, além da precariedade dos serviços de saúde no interior. De acordo com as estatísticas do estudo em questão (Figura 5), os pacientes que mais freqüentemente apresentaram TRM possuem baixo grau de escolaridade, refletindo assim o pouco acesso à educação que a população desta FIGURA 4 procedência, em pacientes internados no Hospital do Pronto- FIGURA 5 escolaridade, em pacientes internados no Hospital do Pronto-
95 Os pacientes economicamente ativos foram os mais acometidos, o que compromete diretamente a renda familiar (Figura 6). A variação existente na distribuição dos casos de TRM pelos meses do ano permite observar a ausência de sazonalidade dessa doença, visto que não se evidenciam diferenças significativas, apenas um leve incremento do número de casos nos meses de maio e agosto (Figura 7), o que difere da literatura, que afirma haver predomínio nos meses de verão 4,11,21. FIGURA 8 etiologia, em pacientes internados no Hospital do Pronto-Socorro Municipal de Belém, PA, no período de FIGURA 6 Distribuição de casos de traumatismo raquimedular, segundo o tipo de atividade econômica, em pacientes internados no Hospital do Pronto-Socorro Municipal de Belém, PA, no período de FIGURA 9 idade e a etiologia, em pacientes internados no Hospital do Pronto- FIGURA 7 Distribuição de casos de traumatismo raquimedular, quanto aos meses de ocorrência, em pacientes internados no Hospital do Pronto-Socorro Municipal de Belém, PA, no período de Assim como no presente trabalho, na pesquisa de Solino, Melo, Silva e Elias (1990) 21, a queda também apareceu como principal tipo de acidente que levou ao TRM (Figura 8). Tais autores afirmam que tal ocorre, em sua maioria, na construção civil, representando uma importante causa de acidente de trabalho. Quanto ao perfil idade e etiologia (Figura 9), os resultados foram todos significativos e o predomínio de acidentes por queda em todas as faixas etárias, exceto na terceira década, ilustra muito bem a importância dessa etiologia em nossa região. Mulfordi, Oberdi e Tovosia (2001) 7 estudaram os prontuários de 105 pacientes internados por acidentes relacionados a coqueiros no Hospital de Referência Nacional, localizado em Honiara, capital das Ilhas Solomon, durante o período de janeiro de 1994 a dezembro de 1999. Do total, 85 pacientes (50 homens e 35 mulheres) sofreram quedas de coqueiros, em que 16,3% tiveram fratura da coluna vertebral, entre outras lesões. Mais de 80% desses pacientes encontravam-se na faixa etária de 6 a 20 anos. O resultado encontrado foi atribuído pelos autores ao tipo de atividade econômica desenvolvida naquela região, e o predomínio dessa faixa etária é justificado pela necessidade de maior força e agilidade muscular para subir nos coqueiros e coletar seus frutos 15. Em relação ao grupo com idades de 20 a 30 anos, o principal fator etiológico envolvido foram os acidentes de trânsito, concordantes com a literatura, que afirma que os acidentes automobilísticos são a maior causa de lesão traumática da medula espinhal em todas as idades, excetuando-se os idosos 3,4,5,8,11,13,14,17,20,21,22,24,26. Esse perfil é conseqüência da maior exposição de jovens no trânsito e por comportamento determinado por fatores culturais que
96 os fazem assumir maior risco na condução de veículos, como alta velocidade, manobras mais arriscadas, uso de álcool, desrespeito às leis de trânsito, além da utilização de automóveis sem equipamento de segurança, falta de sinalização e más condições das estradas 14. Vale ainda destacar a importância, como etiologia na faixa de 11 a 30 anos, dos atos de violência, representados pelos ferimentos por arma branca ou de fogo, constituindo nessa faixa a segunda causa de TRM, diferindo dos estudos de Price, Makintubee, Herndon e Istre (1994) 17, que concluíram que a violência corresponde à quarta causa de TRM, entre 15 e 29 anos. Os dados encontrados podem ser explicados pelos assaltos à mão armada, pelas brigas de gangues, pela facilidade de obtenção de armas de fogo, associados à personalidade pré-mórbida e aos excessos cometidos durante tentativas de contenção da criminalidade por policiais. Os acidentes por mergulho representaram a quarta causa de TRM nas faixas etárias de 21 a 40 anos, com predomínio de 21 a 30 anos, em concordância com Barros Filho e Rossi 4. A lesão da medula espinhal ocorre quando o indivíduo mergulha em água rasa, batendo com a cabeça no fundo do rio, riacho, piscina, praia ou lagoa 4. Outros detalhes importantes, relatados por alguns pacientes, merecem ser citados como causas de TRM, a saber: compressões da coluna vertebral por árvores, canoa, eqüino, carro de boi, caminhão e lesão em decorrência do carregamento excessivo de peso, totalizando 11% dos tipos de lesão vertebral na população estudada (Figura 10). Em relação à estratificação dos traumatismos da coluna vertebral pelo nível de lesão, foram encontradas freqüências quase equivalentes entre os níveis torácico e cervical, seguido em número inferior de lesões no nível lombar, não concordantes com a literatura 2,20,21. Esse achado é único, diante da bibliografia consultada, e deveria ser estudado melhor em outros trabalhos. A maior freqüência de lesões torácicas, somada às lombares, teve como resultado grande incidência de pacientes paraplégicos (Figura 11). FIGURA 11 Distribuição de casos de traumatismo raquimedular, segundo o déficit neurológico, em pacientes internados no Hospital do Pronto- De acordo com a severidade do déficit neurológico, foi encontrada maior freqüência de pacientes no grupo A, E, C, D e B, respectivamente (Figura 12). Essa maior incidência de déficits sensitivos e motores completos (grupo A) pode estar relacionada às condições inapropriadas de transporte, à ausência ou incorreta imobilização da coluna no local do acidente, à falta de equipamentos de segurança e à dificuldade de acesso ao tratamento imediato e especializado. Quanto ao uso do cinto de segurança como medida de prevenção dos acidentes automobilísticos resultantes em TRM, o estudo revelou que a grande maioria dos envolvidos estava sem cinto (Figura 13). Ainda em se tratando de segurança e prevenção de acidentes, o uso de álcool esteve relacionado a 25% dos pacientes com TRM, independentemente da etiologia (Figura 14), refletindo a importância epidemiológica desse fator. Quanto ao perfil etiologia do TRM e uso de álcool, houve significativo incremento no número de casos resultantes em lesão medular, principalmente quando o fator etiológico envolvido era violência e acidentes de trânsito (Figura 15), coadunantes com a literatura 17. FIGURA 10 Distribuição de casos de traumatismo raquimedular, segundo o nível da lesão mais acometido, em pacientes internados no Hospital do Pronto-Socorro Municipal de Belém, PA, no período de FIGURA 12 severidade do dano neurológico, de acordo com a classificação de ASIA, em pacientes internados no Hospital do Pronto-
97 tantes nas atitudes em relação à legislação, bem como nas decisões de políticas sociais e nos programas de promoção e determinação de estilo de vida saudável 10, devendo ser estimuladas em todos os níveis do governo, seja Municipal, Estadual ou Federal 16. Conclusão FIGURA 13 Distribuição de casos de traumatismo raquimedular, segundo o uso de cinto de segurança nos acidentes automobilísticos, em pacientes internados no Hospital do Pronto- FIGURA 14 Distribuição de casos de traumatismo raquimedular, segundo o consumo de bebida alcoólica, em pacientes internados no Hospital do Pronto-Socorro Municipal de Belém, PA, no período de O presente trabalho, em função da metodologia adotada, permitiu chegar às seguintes conclusões: os pacientes são, na grande maioria, jovens, pertencentes ao sexo masculino, e a faixa etária predominante foi de 21 a 30 anos tanto entre os homens quanto entre as mulheres; a maior parte é procedente do interior do Estado do Pará, de baixo grau de escolaridade e em fase produtiva para a sociedade; não houve sazonalidade quanto aos meses do ano; os tipos mais freqüentes de acidentes ou violências foram: quedas (41,25%), acidentes de trânsito (23,75%), atos de violência (16,25%) e mergulho em águas rasas (5%); o tipo de acidente ou violência está relacionado às faixas etárias envolvidas durante o evento traumático; a coluna torácica foi a região mais comprometida, seguida pela cervical e a lombar; das lesões da coluna vertebral, 87,5% estavam associadas à tetraplegia ou paraplegia; a maioria apresentou déficit neurológico completo ou incompleto (71,20%); a grande maioria dos traumatismos da coluna vertebral pode ser evitada com a observação dos itens de segurança no trabalho e no trânsito; a orientação quanto à profundidade das águas em locais de banho também pode ajudar na prevenção de TRM e o uso de álcool está relacionado com o tipo de acidente ou violência, contribuindo para o incremento do número de pacientes com TRM. Esses achados mostram uma situação bastante grave não só no que diz respeito à caracterização da clientela, mas também à gravidade de lesão, que determina seqüelas irreversíveis e risco de morte, que poderiam ser evitados se mais esforços fossem destinados à prevenção de TRM. Referências bibliográficas FIGURA 15 Distribuição de casos de traumatismo raquimedular, segundo a etiologia e o uso de bebida alcoólica, em pacientes internados no Hospital do Pronto-Socorro Municipal de Belém, PA, no período de Por fim, as crenças relacionadas à manutenção da saúde são importantes em si mesmas como fator que determina não só comportamentos de saúde, mas também são impor- 1. ANDRADE SM, JORGE MHPM: Características das vítimas por acidentes de transporte terrestre em município da região sul do Brasil. On line. 10 a ed, São Paulo, Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, 2000, leitura feita em 13 de outubro de 2002, atualização desconhecida. Disponível na Internet: <http://www.scielo.br>. 2. CARDOSO BO: Traumatismos raquimedulares. In: Pires MTB: Manual de Urgências em Pronto-Socorro. 5 a ed, Rio de Janeiro, Medsi, 1996. p 306-17. 3. DEMETRIADES D, CHARALAMBIDES K, CHAHWAN S, HANPETER D, ALO K, VELMAHOS G: Nonskeletal cervical spine injuries: epidemiology and diagnostic pitfalls. J Trauma rauma, 48: 724-7, 2000. 4. FILHO TEPB, ROSSI JDMBA: Prevenção de fraturas da coluna vertebral. Rev Med São Paulo, 71: 87-9, 1992.
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