Doença Inflamatória Pélvica DIP Infecções por Clamídea e Gonococo Prof. Dr. Francisco Cyro Reis de Campos Prado Filho Departamento de Ginecologia e Obstetrícia Faculdade de Medicina Universidade Federal de Uberlândia S
Gonococcia Neisseria gonorrhoeae diplococo Gram - Acomete epitélios tipo colunar e de transição glândulas vestibulares, endocérvice, uretra, endométrio, trompas, canal anal, traquéia Após contato 20-50% dos homens e 60-90% das mulheres são infectados Apenas 10 a 17% das mulheres infectadas desenvolvem sintomatologia USA 600.000 casos novos ao ano
Incidência Mundial de Gonococcia
Gonococcia Incubação 3-5 dias Sintomatologia: secreção vaginal ou uretral, disúria, polaciúria e desconforto anal Origem da secreção vaginal endocérvice Bartolinite infecção do ducto e/ou da glândula de Bartholin tumoração avermelhada e quente de rima vulvar posterior pode evoluir para abscesso local Tratamento da Bartolinite antibótico e em caso de abscesso drenagem e marsupialização (recorrente)
Secreção Purulenta Endocervical - Gonorréia
Bartolinite
Gonococcia Outras manifestações de gonococcia aguda não complicada: inflamação ano-retal, faringite (rara sintomatologia), conjuntivite (auto-inoculação) Manifestações sistêmicas: poliartralgia + tenossinovite + dermatite Diagnóstico Laboratorial: cultura específica das secreções encontradas em meio Thayer-Martin Diagnóstico diferencial: infecção por Clamydia trachomatis Investigação obrigatória de outras DST
Uretrite e Skeenite em Gonococcia
Gonococcia - Tratamento Infecções não Complicadas: Ceftrixona 125 a 250 mg IM + Doxiciclina 100 mg 12/12 horas por 7 dias * Azitromicina 1g em dose única substitui a Doxiciclina Quinolonas em dose única (substituem a Ceftriaxona): Norfloxacina 800 mg, Ciprofloxacina 500 mg, Ofloxacina 400mg + Azitromicina ou Doxiciclina * ++ * esquemas oficiais CDC ++ não usar quinolonas se infecção de origem asiática
Gonococcia - Complicações Fatores Predisponentes: DIU Infecções genitais associadas por tricomonas ou vaginose bacteriana Imunodeficiência Promiscuidade (exposição continuada ao gonococo) Terapias mal conduzidas = sepas resistentes
Infecção por Clamídia Aspectos clínicos semelhantes à gonorréia, porém geralmante com sintomatologia mais leve ou ausente Sangramento pós-coital por endocervicite por clamídia Múltiplos sorotipos levando a quadros clínicos variados Mais comum que a gonorréia na Europa e USA Bactéria intra-celular com achado citológico de corpos de inclusão Clamydia trachomatis, Clamydia psittaci, Clamydia pneumoniae
Alterações Cervicais - Clamídia Colo Uterino Normal Colo Uterino Friável Clamídia
Muco cervical purulento - Clamídia
Muco cervical purulento Clamídea Gonococcia
Infecção por Clamídia Diagnóstico: Cultura é possível mas muito cara e demorada Testes sorológicos: fixação de complemento ou imuno-fluorescência (20 a 40% de falso positivo) Tratamento: Baseado em esquemas com Azitromicina Doxiciclina por 7 dias
DIP Aguda Infecção dos órgãos genitais superiores por ascensão de patógenos da vagina Usuárias de DIU risco 2 a 9 vezes maior, porém dependente de exposição a fatores de risco Base polimicrobiana da infecção aguda Fator predisponente geral: infecção pelo gonococo ou clamídia Teorias de fisiopatologia: ascensão direta, linfática e hematogênica Outros possíveis causadores: Ureaplasma urealyticun, Micoplasma hominis Patógenos secundários: bactérias aeróbicas e anaeróbicas, Gram + ou da vagina
DIP Vias de Ascensão da Infecção
DIP Aguda Clínica: Dor pélvica: hipogástrica, de aparecimento recente (< 15 dias), geralmente pós-menstrual, piora com coito e Valsalva e depois até a deambulação, irradiação da dor para face medial da coxa Corrimento vaginal variável em quantidade de aparecimento concomitante à dor ao exame predomina secreção endocervical 40% dos casos há polimenorréia (endometrite) 25% dos casos náuseas, vômitos, anorexia e até íleo adinâmico = acometimento peritonial
DIP Aguda
DIP Aguda Classificação: Tipo 1: endometrite e salpingite agudas sem peritonite Tipo 2: salpingite com peritonite Tipo 3: salpingite aguda com oclusão tubárea = abscesso tuboovariano íntegro Tipo 4: abscesso tubo-ovariano roto com secreção purulenta cavitária
DIP Aguda
DIP Aguda Diagnóstico Clínico: Dor abdominal baixa + dor à lateralização do colo ao toque + dor à palpação anexial ao toque Fecha-se o diagnóstico com a associação de um dos fatores menores: Febre (acima de 38ºC) Leucocitose (acima de 10550/mm3) Culdocentese com conteúdo purulento Tumoração pélvica ao toque combinado ou US Hemossedimentação > 15 mm Coloração de Gram positiva para gonococo ou clamídia em endocérvice 5 ou mais leucócitos em microscopia de grande aumento de material endocervical
DIP Aguda Diagnóstico Diferencial: Apendicite Prenhez ectópica Tumoração ovariana Torção ovariana Pielonefrite Rutura de cisto ovariano Gastroenterocolite Litíase renal Cistite Endometriose Doenças proctológicas (Chron, RCU, Diverticulite,...) Colecistite Úlcera perfurada Outras causas mais raras
DIP Aguda Exames complementares: Hemograma: leucocitose com desvio à esquerda VHS acima de 15 mm Urina I: uretrite associada Culturas: endocervical para gonococo e se possível clamídia Sorologia para clamídia US pélvico: abscesso e diferencial com outras patologias Laparoscopia: diagnóstica e coleta de material para cultura
Laparoscopia - DIP Aguda
DIP Aguda Tratamento Ambulatorial (DIPA I leve a moderada): Critério essencial: paciente passível de controle, consciente de risco e rápida remoção em caso de complicação Esquema semelhante a gonococcia não complicada, porém com uso de metronidazol e uso de doxiciclina extendido a 14 dias OBS: pode-se substituir a Doxiciclina por Azitromicina mas com uso mantido por 7 dias em dose de 250 a 500 mg / dia
Tratamento Hospitalar DIPA II, III e I severa Ceftriaxona 2g EV ao dia ou Cetoxitina 2g EV 6/6 horas até 48 horas após remissão sintomática Clindamicina 900 mg EV 8/8 horas + Amicacina 500 mg EV 12/12 horas Regime alternativo: Ampicilina/Sulbactam 3g EV 6/6 horas Em todos os esquemas deve-se associar Doxiciclina 100 mg VO 12/12 horas por 14 dias e o uso de Metronidazol 500 mg EV/VO 12/12 horas deve ser considerado (porém não obrigatório) OBS: pode-se substituir a Doxiciclina por Azitromicina mas com uso mantido por 7 dias em dose de 250 a 500 mg / dia
DIP Aguda Aspectos do tratamento hospitalar: Monitoramento da paciente: curva térmica e leucograma Suspensão de dieta na fase inicial = possibilidade de exploração cirúrgica Reposição hidro-eletrolítica venosa Tratamento cirúrgico: Abscesso tubo-ovariano roto ou íntegro sem controle em 48 horas de terapia Pelve-peritonite sem resposta clínica Abordagem cirúrgica: Salpingostomia Salpingectomia Pan-histerectomia
DIP Crônica Evolução de quadros agudos ou forma direta de quadros assintomáticos Aderências pélvicas e lesão irreversível de trompas Alto risco de prenhez ectópica Hidrossalpinge ou obstrução tubárea Quadro clínico = dor pélvica crônica, dispareunia e infertilidade Tratamento limitado com baixa eficácia para o uso de antibióticos por período prolongado
Doença Inflamatória Pélvica DIP Aguda DIP Crônica Salpingite Hidrossalpinge
DIP Crônica