UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE FERNANDA MARIA RODRIGUES DA CUNHA

0 UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE FERNANDA MARIA RODRIGUES DA CUNHA AVALIAÇÃO DA EFETIVIDADE DO PREPARO PULMONAR AMBULATORIAL NO PERÍODO PRÉ-OPERATÓRIO DE CIRURGIA DO ESÔFAGO UBERABA-MG 2013

1 FERNANDA MARIA RODRIGUES DA CUNHA AVALIAÇÃO DA EFETIVIDADE DO PREPARO PULMONAR AMBULATORIAL NO PERÍODO PRÉ-OPERATÓRIO DE CIRURGIA DO ESÔFAGO Dissertação apresentada ao Curso de Pós- Graduação em Ciências da Saúde, área de concentração Patologia Básica e Experimental da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, como requisito parcial para a obtenção do Título de Mestre em Ciências da Saúde. Orientador: Prof. Dr. Eduardo Crema Coorientadora: Profª Drª Márcia Souza Volpe UBERABA-MG 2013

2 FERNANDA MARIA RODRIGUES DA CUNHA AVALIAÇÃO DA EFETIVIDADE DO PREPARO PULMONAR AMBULATORIAL NO PERÍODO PRÉ-OPERATÓRIO DE CIRURGIA DO ESÔFAGO Dissertação apresentada ao Curso de Pós- Graduação em Ciências da Saúde, área de concentração Patologia Básica e Experimental da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, como requisito parcial para a obtenção do Título de Mestre em Patologia. Aprovada em de de 2013. Prof. Dr. Eduardo Crema Universidade Federal do Triângulo Mineiro Orientador Profª Drª Marilita Falângola Accioly Universidade Federal do Triângulo Mineiro Prof. Dr. Augusto Diogo Filho Universidade Federal de Uberlândia

3 Dedico este trabalho a Deus que me iluminou nesta longa caminhada, à minha mãe Laci, pelo apoio e por ser meu porto seguro, ao meu pai Wanderci, que mesmo não estando entre nós, tenho certeza que está torcendo por mim, às minhas irmãs Cristina e Andréa, pelo carinho e incentivo, ao meu marido Thiago, pela paciência, amor e companheirismo de sempre.

4 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente aos pacientes que aceitaram participar da pesquisa e depositaram toda sua confiança em nossa equipe. Ao meu orientador, Prof. Dr. Eduardo Crema, pelo incentivo a pesquisa, pelos ensinamentos e por acreditar e confiar no trabalho da fisioterapia. A minha coorientadora, Márcia Souza Volpe, a quem devo tudo que sei hoje em relação à fisioterapia respiratória e a pesquisa. Aos amigos que fiz desde que iniciei o mestrado: Tharsus Takeuti, Luci Mara da Silva, Ariana Tosta, que estão sempre ao meu lado, me ajudando no que for preciso. Aos colegas de profissão, Taciana Agrelli, Izabella Barberato, Priscila Salge, Irinéia Carvalho, Rodrigo Barcelos, pela grande ajuda que me deram durante toda a pesquisa. À amiga Virgínia Batista por ter me incentivado a iniciar o mestrado. À aluna do curso de fisioterapia, Júlia Fanan, pelo companheirismo e boa vontade em aprender durante a fase de coleta de dados. Ao Prof. Dr. Gualberto Ruas pela ajuda prestada durante todo o período do mestrado. À equipe de enfermagem do setor de Clínica Cirúrgica e da UTI do HC-UFTM. Aos funcionários do departamento de cirurgia do HC-UFTM, especialmente ao Júlio César Machado Borges que sempre foi muito prestativo e disposto a ajudar. Ao Francisco, nutricionista do HC-UFTM e a Mariana Abreu, nutricionista do Hospital do Câncer de Barretos, por sanar minhas dúvidas na área de nutrição. A todos os residentes da Cirurgia do Aparelho Digestivo desde 2011, especialmente ao Luis Kuert, Marina Gimenez e Diogo Cassiano. Às fisioterapeutas Marisa de Carvalho Borges e Fabiana Barroso, por elucidarem muitas dúvidas na elaboração da dissertação. Ao Guilherme Azevedo Terra, pela boa vontade em me auxiliar na parte de estatística.

5 Ao Dr. Antônio Talvane Torres por acreditar no trabalho e aceitar a parceria proposta para dar continuidade a pesquisa no Hospital do Câncer de Barretos. À Fabiana Alves Carvalho, fisioterapeuta do Hospital do Câncer de Barretos por aceitar participar da pesquisa como pesquisadora principal, coletando os dados no hospital. Ao pessoal do Raio-X, do laboratório, da espirometria, da nutrição, enfim, são muitas pessoas envolvidas numa pesquisa como esta. À Coordenadoria de Aperfeiçoamento de Pessoal e Ensino Superior (CAPES), pelo apoio financeiro. Muito obrigada a todos que realmente contribuíram para a realização deste trabalho.

6 RESUMO Contextualização: Pacientes submetidos à esofagectomia apresentam alto risco de apresentarem complicações pulmonares (CP). O treinamento muscular inspiratório (TMI), realizado no pré-operatório, parece ser uma intervenção capaz de minimizar a ocorrência de CP. Objetivo: Avaliar os efeitos do TMI, realizado no pré-operatório, sobre a função pulmonar e capacidade funcional de pacientes submetidos a cirurgias do esôfago. Métodos: 22 pacientes foram randomizados em 2 grupos: Controle (GC; n=10) e Intervenção (GI; n=12). Ambos receberam cuidados usuais e somente o GI realizou TMI, com carga inicial = 60% da pressão inspiratória máxima (PIMáx), por no mínimo 2 semanas. Medidas das pressões respiratórias máximas, ventilação voluntária máxima, espirometria e o teste de caminhada de seis minutos (TC6min) foram avaliados no pré-operatório. No 2 pósoperatório (PO) foram obtidas as pressões respiratórias máximas. No dia de alta hospitalar e no 30 PO foram realizados todos os testes novamente. A ocorrência de CP foi avaliada entre 1 e 5 PO. Resultados: Houve aumento da pressão inspiratória máxima no GI no préoperatório (p=0,014), enquanto no GC não houve alteração. No 2 PO os dois grupos apresentaram redução importante das pressões respiratórias máximas, porém a redução foi mais acentuada no GI (p<0,05). No dia de alta hospitalar ocorreu recuperação parcial das variáveis avaliadas em ambos os grupos e no 30 PO recuperação plena em relação aos valores iniciais. Não houve diferença na ocorrência de CP entre os grupos. Conclusão: O TMI realizado em nosso estudo, não influenciou na evolução da função pulmonar e capacidade funcional pós-operatória de pacientes submetidos a cirurgias do esôfago. Palavras-chave Esofagectomia, esofagopatias, fisioterapia, terapia respiratória, cuidados pré-operatórios, cuidados pós-operatórios

7 ABSTRACT Background: Patients submitted to esophagectomy present high risk of developing pulmonary complications (PC). Inspiratory muscle training (IMT), performed in the preoperative period, seems to be an intervention capable of minimizing PC occurrence. Objectives: To evaluate preoperative IMT effects on pulmonary function and functional capacity of patients undergoing esophagus surgery. Method: 22 patients were randomized into 2 groups: Control (CG; n=10) and Intervention (IG; n=12). Both groups received usual care and only IG performed IMT, with an initial load= 60% of maximal inspiratory pressure (MIP), for at least 2 weeks. Maximal respiratory pressures, maximal voluntary ventilation, spirometry and the six-minute walk test were evaluated in the preoperative. On the 2 nd postoperative day (PO) maximal respiratory pressures were obtained. On the day of hospital discharge and the 30 th PO all the test were repeated again. PC occurrence was evaluated between the 1 st and 5 th PO. Results: An increase in MIP was observed in the IG after the preoperative IMT (p=0,014), while in the CG there was no increment. On the 2 nd PO, both groups presented an important reduction on maximal respiratory pressures, however the reduction was more important in the IG (p<0.05). On the day of hospital discharge there was a partial recovery of all analyzed variables in both groups and on the 30 th PO there was a total recovery in relation to basal values. There was no difference between groups related to PC occurrence. Conclusion: IMT performed in our study did not influence on pulmonary function and functional capacity evolution of patients submitted to esophagus surgery. Keywords Esophagectomy; esophageal diseases; physical therapy; respiratory therapy; preoperative care; postoperative care.

8 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 Manovacuômetro utilizado para a avaliação das pressões respiratórias máximas... Figura 2 Ventilômetro utilizado para avaliação da ventilação voluntária máxima... Figura 3 a Espirômetro utilizado para avaliar capacidades e volumes pulmonares (HC-UFTM)... Figura 3b Espirômetro utilizado para avaliar capacidades e volumes pulmonares (Hospital do Câncer de Barretos)... 47 48 49 49 Figura 4 - Avaliação dos sinais vitais antes da realização do TC6... 51

9 LISTA DE TABELAS Quadro 1 - Definição do escore de ocorrência de CPPO... 53 Tabela 1 - Dados antropométricos, de função pulmonar, de capacidade funcional, fatores de risco e diagnóstico dos pacientes dos GC (Grupo Controle) e GI (Grupo Intervenção) obtidos no pré-operatório... 57 Tabela 2. Dados referentes ao procedimento cirúrgico e tempo de internação hospitalar dos pacientes dos GC (Grupo Controle) e GI (Grupo Intervenção)... 58 Tabela 3. Evolução da musculatura respiratória, função pulmonar e capacidade funcional dos pacientes dos GC (Grupo Controle) e GI (Grupo Intervenção)... 59 Tabela 4. Descrição do maior grau de complicação pulmonar observado nos pacientes dos GC (Grupo Controle) e GI (Grupo Intervenção) entre o 1 ao 5 dia de pós-operatório... 68

10 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 Evolução da PIMáx dos pacientes do GC (Grupo Controle) e do GI (Grupo Intervenção) ao longo do estudo... 60 Gráfico 2 - Evolução da PEMáx dos pacientes do GC (Grupo Controle) e do GI (Grupo Intervenção) ao longo do estudo... 61 Gráfico 3 - Evolução da VVM dos pacientes do GC (Grupo Controle) e do GI (Grupo Intervenção) ao longo do estudo... 62 Gráfico 4 - Evolução da CVF dos pacientes do GC (Grupo Controle) e do GI (Grupo Intervenção) ao longo do estudo... 63 Gráfico 5 - Evolução do VEF 1 dos pacientes do GC (Grupo Controle) e do GI (Grupo Intervenção) ao longo do estudo... 64 Gráfico 6 - Evolução da relação VEF 1 /CVF dos pacientes do GC (Grupo Controle) e do GI (Grupo Intervenção) ao longo do estudo... 65 Gráfico 7 - Evolução do PFE dos pacientes do GC (Grupo Controle) e do GI (Grupo Intervenção) ao longo do estudo... 66 Gráfico 8 - Evolução da distância percorrida no TC6 dos pacientes do GC (Grupo Controle) e do GI (Grupo Intervenção) ao longo do estudo... 67

11 LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS PO CV VC CPT CRF CP Pós-operatório Capacidade vital Volume corrente Capacidade pulmonar total Capacidade residual funcional Complicações pulmonares % Porcento CPPO TMI T.cruzi mmhg HC-UFTM IMC Complicações pulmonares pós-operatórias Treinamento muscular inspiratório Trypanossoma cruzi Milímetros de mercúrio Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro Índice de massa corpórea > Maior Kg/m 2 VEF 1 DPOC cm ASA VEF 1 /CVF Quilogramas por metro ao quadrado Volume expiratório forçado no primeiro segundo Doença pulmonar obstrutiva crônica Centímetros American Society of Anesthesiologists Relação volume expiratório forçado no primeiro segundo sobre capacidade vital forçada < Menor UTI Unidade de terapia intensiva g% Grama porcentual VR Volume residual

12 PIMáx PEMáx cmh 2 O PFE CVF GC GI VVM FC FR PA SpO 2 L/min TC6 ATS MMSS MMII g/kg ml Pressão inspiratória máxima Pressão expiratória máxima Centímetros de água Pico de fluxo expiratório Capacidade vital forçada Gr Grupo controle Grupo intervenção Ventilação voluntária máxima Freqüência cardíaca Freqüência respiratória Pressão arterial Saturação periférica de oxigênio Litros por minuto Teste de caminhada de seis minutos American Thoracic Society Membros superiores Membros inferiores Grama por quilograma Mililitro C Grau Celsius mm 3 VM DP Milmímetros cúbicos Ventilação mecânica Desvio padrão

13 min IQ EP Minuto Interquartil Erro padrão

14 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 18 1.1 DOENÇA DE CHAGAS... 19 1.1.1 Megaesôfago chagásico... 21 1.1.2 Megaesôfago idiopático... 22 1.1.3 Tratamento do megaesôfago... 24 1.2 CÂNCER DE ESÔFAGO... 26 1.2.1 Tratamento do Câncer de esôfago... 28 1.3 MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS... 31 1.4 IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO PULMONAR PRÉ- OPERATÓRIA NA PREVENÇÃO DE COMPLICAÇÕES PULMONARES NO PÓS-OPERATÓRIO... 33 1.4.1 Avaliação pulmonar no pré-operatório... 33 1.4.2 Complicações pulmonares no pós-operatório... 34 1.5 INTERFERÊNCIA DO ESTADO NUTRICIONAL NA FUNÇÃO RESPIRATÓRIA... 1.6 IMPORTÂNCIA DA FISIOTERAPIA NO PRÉ E PÓS- OPERATÓRIO... 37 39 2 HIPÓTESE... 42 3 OBJETIVOS... 43 3.1 OBJETIVO GERAL... 43 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS... 43 4 JUSTIFICATIVA... 44

15 5 CASUÍSTICA E MÉTODOS... 45 5.1 CASUÍSTICA... 45 5.1.1 Amostra e locais do estudo... 45 5.1.2 Critérios de inclusão... 45 5.1.3 Critérios de exclusão... 45 5.2 MÉTODOS... 45 5.2.1 Protocolo... 45 5.2.1.1 Triagem do paciente no ambulatório... 45 5.2.1.2 Obtenção do termos de consentimento livre e esclarecido... 46 5.2.1.3 Avaliação fisioterapêutica respiratória... 46 5.2.1.3.1 Obtenção das pressões respiratórias máximas... 46 5.2.1.3.2 Ventilação voluntária máxima... 47 5.2.1.3.3 Espirometria... 48 5.2.1.3.4 Capacidade funcional... 49 5.2.1.4 Intervenção no pré-operatório... 51 5.2.1.4.1 Grupo Controle... 51 5.2.1.4.2 Grupo Intervenção... 52 5.2.1.5 Reavaliação fisioterapêutica e nutricional no pré-operatório.. 52 5.2.1.6 Avaliação fisioterapêutica no pós-operatório... 53 6 ANÁLISE ESTATÍSTICA... 55 7 RESULTADOS... 56 7.1 VARIÁVEIS RESPIRATÓRIAS... 58 7.1.1 Pressão Inspiratória Máxima (PIMáx)... 59

16 7.1.2 Pressão Expiratória Máxima (PEMáx)... 60 7.1.3 Ventilação Voluntária Máxima (VVM)... 61 7.1.4 Função pulmonar... 62 7.2 DISTÂNCIA PERCORRIDA NO TC6... 66 7.3 OCORRÊNCIA DE COMPLICAÇÕES PULMONARES... 67 8 DISCUSSÃO... 69 9 CONCLUSÃO... 74 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 75 APÊNDICES... 85 APÊNDICE A - AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA RESPIRATÓRIA... 85 APÊNDICE B - PROGRAMA DE EXERCÍCIOS REALIZADOS NO PRÉ-OPERATÓRIO... 87 APÊNDICE C - AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA SEMANAL... 89 APÊNDICE D AVALIAÇÃO DE COMPLICAÇÕES PULMONARES NO PÓS OPERATÓRIO... 91 ANEXOS... 92 ANEXO A FOLHA DE ROSTO DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA HC-UFTM... 92 ANEXO B APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA DA FUNDAÇÃO PIO XII HOSPITAL DO CÂNCER DE BARRETOS... 93 ANEXO C REGISTRO BRASILEIRO DE ENSAIOS CLÍNICOS... ANEXO D - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO HC-UFTM... 94 95

17 ANEXO E - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO HOSPITAL DO CÂNCER DE BARRETOS... 97 ANEXO F ESCALA DE BORG MODIFICADA... 101 ANEXO G - TERMO DE RESPONSABILIDADE DE MATERIAL... 102

18 1 INTRODUÇÃO Dentre as principais afecções do esôfago, encontram-se megaesôfago, de origem chagásica ou idiopática, e o câncer de esôfago. Ambas as doenças apresentam como sintoma principal a disfagia inicialmente para sólidos que progride para líquidos. Com isso, os pacientes reduzem a ingestão de alimentos o que acarreta desnutrição, perda de peso e diminuição da imunidade (LAW et al., 2004). A ressecção esofágica é o tratamento de escolha para câncer de esôfago em estágios iniciais e outras condições benignas do esôfago, como o megaesôfago (grau III funcionalmente avançado e grau IV) (STAHL et al., 2010). As duas técnicas cirúrgicas mais empregadas são a esofagectomia transhiatal e a esofagectomia transtorácica com anastomose esofagogástrica cervical. No passado, a esofagectomia era associada a altas taxas de morbidade e mortalidade, porém com o desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas e anestésicas e com o avanço nos cuidados no pré-operatório houve um aumento considerável na sobrevida dos pacientes submetidos à esofagectomia por câncer (WHOOLEY et al., 2001). No entanto, apesar dos avanços, durante a esofagectomia ocorre um grande trauma cirúrgico que envolve abdômen, tórax e pescoço. Esses fatores associados à comorbidades dos pacientes (presença de disfunção cardíaca, doença pulmonar, idade avançada, entre outros) ainda fazem com que a esofagectomia esteja associada a riscos consideráveis de complicações e de morte (WHOOLEY et al., 2001; LAW et al., 2004 e TSUJIMOTO et al., 2012). Um dos principais sistemas acometidos no pós-operatório (PO) é o pulmonar. A disfunção da musculatura respiratória induzida pela cirurgia pode levar a uma redução da capacidade vital (CV), do volume corrente (VC) e da capacidade pulmonar total (CPT). Estas reduções de volumes e capacidades pulmonares geram microatelectasias, diminuição da capacidade residual funcional (CRF), redução da ventilação/perfusão e estase de secreção, predispondo a infecção pulmonar e desconforto respiratório (JANSEN et al., 1990; LAGHI; TOBIN, 2003). Complicações pulmonares (CP), incluindo atelectasias, pneumonia e síndrome do desconforto respiratório agudo, têm sido relatadas em aproximadamente 20 a 30% dos casos de PO de neoplasias esofágicas (TSUTSUI et al., 1992; WHOOLEY et al., 2001). Como as complicações pulmonares pós-operatórias (CPPO) são fontes significativas de morbidade e mortalidade, faz-se necessário o preparo pré-operatório com o intuito de prevenir tais complicações (LEGUISAMO; KALIL; FURLANI, 2005).

19 As principais intervenções pré-operatórias descritas para diminuir o risco de CPPO incluem: parar de fumar, suplementação nutricional e fisioterapia respiratória que pode abranger a reabilitação pulmonar, o treinamento da musculatura respiratória e a espirometria de incentivo (HULZEBOS et al., 2006). Dentre as intervenções pré-operatórias descritas, a fisioterapia respiratória associada ao treinamento muscular respiratório constitui umas das intervenções mais promissoras conforme literatura recente (DRONKERS et al., 2008; YSAYAMA et al., 2008). Em um ensaio clínico randomizado realizado em pacientes no pré-operatório de cirurgia de revascularização do miocárdio, o grupo que realizou fisioterapia com treinamento muscular inspiratório (TMI), obteve uma melhora significante da função muscular respiratória. Além disso, a incidência de CPPO foi reduzida em 50% em comparação aos pacientes que receberam cuidados usuais (HULZEBOS et al., 2006). Apesar dos resultados descritos, o preparo pulmonar no pré-operatório de esofagectomia por megaesôfago e por câncer foi pouco estudado até o momento, o que requer maior investigação. 1.1 DOENÇA DE CHAGAS A doença de Chagas é uma doença infecciosa causada pelo protozoário Trypanossoma cruzi (T.cruzi). A forma mais comum de infecção ocorre por meio da transmissão do protozoário por insetos hematológicos contaminados: triatomíneos. O inseto se infecta ao sugar o sangue de um organismo infectado. O homem, por sua vez, é infectado pelas fezes ou urina contaminadas do triatomíneo, pois enquanto suga o sangue, defeca nesse mesmo local (LANA; TAFURI, 2011). Além da transmissão vetorial, há outras formas de transmissão como a transfusional, a transplacentária (congênita) e, mais recentemente, a transmissão pela via oral, pela ingestão de alimentos contaminados pelo T.cruzi. Mecanismos de transmissão menos comuns envolvem acidentes de laboratório, manejo de animais infectados, transplante de órgãos sólidos e leite materno (BRASIL, 2010). Estima-se que ainda existam entre 16 a 18 milhões de habitantes em 18 países, os quais se distribuem em 2 zonas ecológicas distintas: Cone Sul onde os insetos vetores vivem em habitações humanas, e sul da América do Norte, América Central e México, onde o vetor vive dentro e fora do domicílio (LANA; TAFURI, 2011). Entre as doenças infecto-parasitárias a doença de Chagas é a quarta causa de morte no Brasil. Nos dias de hoje é prevalente em populações rurais, onde há milhares de insetos

20 vetores nas moradias de madeira e barro e estima-se que haja cerca de 12 a 14 milhões de pessoas infectadas na América Latina, 300.000 novos casos por ano, com dois a três milhões de pacientes com complicações crônicas da moléstia atingindo 21.000 óbitos por ano (ANDREOLLO; MALAFAIA, 2009). No Brasil, atualmente predominam os casos crônicos decorrentes de infecção por via vetorial, com aproximadamente 3 milhões de indivíduos infectados. No entanto, nos últimos anos, a ocorrência de doença de Chagas aguda tem sido observada em diferentes estados, em especial na região da Amazônia Legal (Amazonas, Maranhão, Mato Grosso, Amapá, Pará, Tocantins) onde a transmissão oral tem sido registrada com maior freqüência (BRASIL, 2010). Após uma fase aguda que geralmente passa despercebida, pois os sintomas são poucos ou nenhum, a doença de Chagas não tratada entra numa fase crônica inicialmente assintomática conhecida como forma indeterminada da doença (RASSI JÚNIOR; RASSI; MARIN-NETO, 2010; PINAZO et al., 2010). Na forma indeterminada, existe a infecção ativa, mas não há lesões clinicamente demonstráveis e os órgãos e sistemas se encontram preservados em sua anatomia e reserva funcional (CINERMAN, B.; CINERMAN, S., 2002). Após um longo período de tempo (20-30 anos), 20 a 30% de todos os pacientes infectados desenvolvem a forma cardíaca, 15 a 20% desenvolvem a forma digestiva ou mista (cardiodigestiva) e 5% desenvolvem a forma neurológica da doença. O restante dos pacientes continuam a apresentar a forma indeterminada da doença, sem apresentar manifestações clínicas (PRATA, 2001, PINAZO et al., 2010). Na forma digestiva da doença, todos os órgãos do sistema digestivo podem ser afetados, mas as alterações com maiores expressões clínicas correspondem ao esôfago e cólon (LANA; TAFURI, 2011). A prevalência das manifestações digestivas varia de acordo com a origem geográfica dos pacientes. São mais comuns nas regiões sul e central da América do Sul e praticamente não existem nas regiões norte da América do Sul, América Central e México. Em áreas nãoendêmicas, a prevalência das manifestações digestivas associadas com a doença depende da origem da imigração (PINAZO et al., 2010). A mais freqüente forma digestiva de doença de Chagas no Brasil é o megaesôfago, seguido de megacólon (REZENDE; MOREIRA, 2000). As formas digestivas crônicas da doença são encontradas principalmente nas regiões abaixo do Equador (CAMARA et al., 1983; CREMA et al., 2005; PINAZO et al., 2010). As manifestações digestivas (megaesôfago e megacólon) são representadas principalmente no

21 Brasil e na Argentina, sendo que no Brasil o megaesôfago está presente em cerca de 7 a 11% dos casos. (LANA; TAFURI, 2011). Nos indivíduos que desenvolvem disfunções do sistema digestivo, a doença acomete todo o tubo digestivo, porém as lesões são predominantes no esôfago, cólon e reto que são os segmentos que trabalham com conteúdos mais sólidos levando a alterações motoras, anatômicas, de absorção e de secreção (CINERMAN, B.; CINERMAN, S., 2002). 1.1.1 Megaesôfago chagásico Segundo Lana e Tafuri (2011), o megaesôfago pode surgir em qualquer idade, sendo a maioria dos casos observada entre 20 e 40 anos. É predominante no sexo masculino e mais freqüente na zona rural endêmica. A manifestação clínica inicial do megaesôfago quase sempre é representada pela disfagia, odinofagia podendo associar-se a dor epigástrica ou retroesternal, regurgitação, soluço, ptialismo e hipertrofia das glândulas salivares, notadamente das parótidas (REZENDE; MOREIRA, 2000; RASSI JÚNIOR; RASSI; MARIN-NETO, 2010). Tosse e sufocação noturna podem estar presentes, causadas por broncoaspiração de alimentos regurgitados (CREMA et al., 2003). O megaesôfago é uma doença benigna, mas de caráter crônico e progressivo, o que determina repercussões relevantes sobre o estado nutricional e psíquico dos pacientes (OLIVEIRA et al., 2008). Esses pacientes muitas vezes apresentam desnutrição e até caquexia, que podem levar a um desequilíbrio imunológico ainda maior, resultando em um aumento da parasitemia (REZENDE; MOREIRA, 2000, CREMA et al., 2006). Amorim e Côrrea Neto, (1932), foram os primeiros a observar a ausência generalizada de células ganglionares nos plexos de Meissner e Auerbach do estômago associado a atrofia da mucosa em pacientes com megaesôfago e megacólon. O envolvimento dos órgãos digestivos está atribuído principalmente ao dano neuronal que ocorre no sistema nervoso autônomo induzido pelo processo imune e inflamatório devido a presença do T.cruzi (KÖBERLE; NADOR, 1955). A lesão dos neurônios da cadeia parassimpática do plexo intramural da musculatura lisa provoca alterações peristálticas, levando a descoordenação de pontos importantes no fluxo de alimentos pelo tubo digestivo como o esfíncter esofagiano inferior e a transição anorretal. Essas alterações acarretam dificuldades no esvaziamento do tubo digestivo, levando

22 a estase com dilatação e atonia dos segmentos afetados. (BURATTINI; TURCATO JÚNIOR, 2007) Nos estágios iniciais da doença, os segmentos do trato digestivo podem apresentar-se absolutamente normais ocorrendo somente disfunção motora do esfíncter inferior do esôfago. Com a evolução da doença, podem apresentar-se progressivamente dilatados caracterizando o megaesôfago e megacólon (CINERMAN, B.; CINERMAN, S., 2002). A forma avançada de megaesôfago é caracterizada pela dilatação com aumento do órgão (dolicomegaesôfago), aperistalse associada com contrações terciárias, amplitude de contração do corpo do esôfago menor que 20 mmhg e uma abertura incompleta ou não abertura do esfíncter inferior (CREMA et al., 2003). 1.1.2 Megaesôfago idiopático Doença pouco freqüente, com incidência de aproximadamente 1/100.000/ano e taxa de prevalência de 10/100.000, de causa desconhecida, provavelmente é decorrente de distúrbio neurogênico. É importante ressaltar que esses pacientes apresentam sorologia negativa para Chagas (D IPOLITO; MACHADO, 2011; DUGHERA et al., 2011). O megaesôfago idiopático tem como característica a incapacidade de relaxar o esfíncter inferior do esôfago, causando obstrução. O processo neuropatológico predominante envolve a perda de células ganglionares da parede do esôfago, começando no esfíncter inferior do esôfago desenvolvendo proximalmente. Esta perda de nervos ao longo do corpo esofágico provoca aperistalse, levando a estase do alimento ingerido e a dilatação subsequente do esôfago. O sintoma mais freqüente é a disfagia para sólidos e líquidos seguida pela regurgitação, pirose, dor torácica e perda de peso (HIRANO, 1999; DUGHERA et al., 2011). Em ambas as doenças há, pelo menos, preservação parcial de contrações esofágicas na região proximal. Na doença de Chagas, há uma deficiência da velocidade da propagação esofágica de contração, e na acalásia idiopática há uma diminuição na amplitude das contrações esofágicas. Estes resultados sugerem a possibilidade de comprometimento diferente de contrações esofágicas proximais pelas duas doenças (DANTAS; APRILE, 2005). Em relação ao esôfago distal, ambas as doenças apresentam comprometimento intenso e semelhante de motilidade, com contrações mais fracas na Doença de Chagas (DANTAS; APRILE, 2005). Os achados histopatológicos principais, em ambas as doenças, são diminuição de células ganglionares no plexo mientérico (KÖBERLE; NADOR, 1955). Como as doenças têm

23 semelhantes alterações motoras no esfíncter inferior do esôfago e no corpo esofágico, as possibilidades de tratamento são as mesmas (DANTAS, 2003). Ambas as doenças estão propensas ao risco de câncer esofágico. A duração da disfagia é considerada um fator de risco. A esofagopatia por doença de Chagas, dilatação esofágica e sintomas em longo prazo pode explicar a alta prevalência de câncer (HERBELLA; OLIVEIRA; DEL GRANDE, 2004). O megaesôfago é uma lesão esofágica pré-maligna, com aparecimento de carcinoma como complicação tardia em 1 a 10% dos pacientes que apresentam a doença. Nesta situação, o aumento do risco de desenvolvimento de carcinoma varia de 9 a 28 vezes em comparação a população em geral. A explicação fisiopatológica estaria na esofagite crônica decorrente da estase e conseqüente supercrescimento bacteriano, predispondo ao aparecimento de displasia epitelial e câncer (ZWISCHENBERGER; ALPARD; ORRINGER, 2005; D IPOLITO; MACHADO, 2011). Muitas vezes, o megaesôfago resulta em sintomas respiratórios recidivantes relacionados com aspiração de restos alimentares que podem causar pneumonia, abscesso pulmonar, bronquiectasia, hemoptise ou broncoespasmo. A dilatação do esôfago pode produzir dispnéia por compressão do brônquio fonte principal e do hilo (ZWISCHENBERGER; ALPARD; ORRINGER, 2005). O diagnóstico da doença baseia-se essencialmente no exame clínico e radiológico. Para ser de etiologia chagásica, deve haver a comprovação da infecção pelo T.cruzi. Outros métodos auxiliares no diagnóstico do megaesôfago são a endoscopia, manometria e cintilografia (REZENDE; MOREIRA,2000). De acordo com a gravidade, o megaesôfago pode ser classificado em grupos ou graus de I a IV e, dependendo da classificação, existe a indicação de determinado tratamento cirúrgico. Ao exame radiológico, a classificação de Ferreira-Santos (1968), é definida pelo diâmetro transverso da imagem do esôfago contrastado em incidência ântero-posterior, e pelo tempo de estase. a) Grau I Dilatação moderada, até 4cm de diâmetro transverso. Estase pequena aos 5 minutos. b) Grau II Dilatação até 7cm de diâmetro transverso. Estase aos 30 minutos. c) Grau III Dilatação até 10cm de diâmetro transverso, alongamento sigmóide do esôfago (dolicomegaesôfago). Estase pronunciada aos 30 minutos. Resíduo alimentar, dando ao contraste imagem de flocos.

24 d) Grau IV dilatação maior que 10cm de diâmetro transverso. Imagem sem papa de contraste, dado apenas pelo resíduo alimentar. Os dois primeiros grupos compreendem a fase compensada do megaesôfago, em que há maior atividade contrátil da parede muscular do esôfago, enquanto os dois últimos correspondem à fase descompensada em que a atividade motora é mínima ou inexistente (FERREIRA-SANTOS, 1968). 1.1.3 Tratamento do megaesôfago Não existem tratamentos específicos capazes de restaurar a função esofágica, embora a recuperação parcial da peristalse esofágica possa ser observada após tratamento clínico, endoscópico ou cirúrgico. As medidas terapêuticas são as mesmas daquelas aplicadas em casos de megaesôfago idiopático, e são destinadas a reduzir a pressão do esfíncter inferior do esôfago. O tipo de tratamento deve ser baseado nas características gerais dos pacientes, nos sintomas, e o grau de envolvimento radiológicos e manométrico (PINAZO et al., 2010). O tratamento do megaesôfago pode ser clínico, cirúrgico, por dilatação - por meio de sondas ou balões e por métodos alternativos, como o uso de drogas relaxantes do esfíncter inferior do esôfago, como toxina botulínica, nitratos e nifedipina (REZENDE; MOREIRA, 2000; BRASIL, 2005). Para o tratamento clínico são indicados pacientes que apresentam megaesôfago grau I pela classificação radiológica, com sintomas ocasionais e sem transtornos relevantes; pacientes com alto risco para serem submetidos a outras formas de tratamento; aqueles que se recusam aos tratamentos invasivos e pacientes com idade avançada (BRASIL, 2005). No tratamento cirúrgico do megaesôfago os pacientes com grau não avançados (I, II, III) são submetidos à cardiomiotomia a Heller modificada mais válvula parcial anti-refluxo com o objetivo de eliminar a acalásia do esfíncter inferior do esôfago. Tal cirurgia é realizada porque o corpo esofagiano ainda apresenta função motora parcialmente preservada e exerce uma pressão maior no interior do esôfago capaz de vencer a pressão do esfíncter inferior do esôfago (CENEVIVA et al., 2002; CREMA et al., 2003). Atualmente, os pacientes portadores do grau avançado são tratados por esofagectomia subtotal com esofagogastroplastia, por via laparoscópica. A conduta visa a retirar parcialmente o corpo esofagiano comprometido extensamente pela destruição dos plexos mioentéricos responsáveis pela motilidade e contração do esôfago. Nesses pacientes, a pressão do corpo do esôfago é inferior a do esfíncter inferior, impossibilitando a passagem do