UM ESTUDO DE CASOS SOBRE A APLICAÇÃO DE PRINCÍPIOS ENXUTOS EM SERVIÇOS DE SAÚDE NO BRASIL

i UM ESTUDO DE CASOS SOBRE A APLICAÇÃO DE PRINCÍPIOS ENXUTOS EM SERVIÇOS DE SAÚDE NO BRASIL Augusto Castejón Lattaro Silberstein Universidade Federal do Rio de Janeiro Instituto COPPEAD de Administração Mestrado em Administração Orientador: Kleber Fossati Figueiredo Rio de Janeiro 2006

ii UM ESTUDO DE CASOS SOBRE A APLICAÇÃO DE PRINCÍPIOS ENXUTOS EM SERVIÇOS DE SAÚDE NO BRASIL AUGUSTO CASTEJÓN LATTARO SILBERSTEIN Dissertação submetida ao corpo docente do Instituto COPPEAD de Administração da Universidade Federal do Rio de Janeiro como parte dos requisitos necessários à obtenção do grau de Mestre em Ciências (M.Sc.). Aprovada por: Prof. Kleber Fossati Figueiredo, Ph. D. COPPEAD/UFRJ Presidente da Banca Profª. Cláudia Affonso Silva Araújo, Ph. D. COPPEAD/UFRJ Prof. Octavio Fernandes da Silva Filho, D. Sc. FIOCRUZ RIO DE JANEIRO 2006

iii Silberstein, Augusto Castejón Lattaro Um estudo de casos sobre a aplicação de princípios enxutos em serviços de saúde no Brasil / Augusto Castejón Lattaro Silberstein. Rio de Janeiro: UFRJ/COPPEAD, 2006. xiii; 161f: il. Orientador: Kleber Fossati Figueiredo Dissertação (mestrado) UFRJ/ COPPEAD/ Programa de Pós-graduação em Administração, 2006. Referências Bibliográficas: f. 152-161 1. Princípios enxutos. 2. Gestão de serviços de saúde. I. Figueiredo, Kleber F. (Orient.). II. Universidade Federal do Rio de Janeiro. Instituto COPPEAD de Administração. III. Título

iv Zeit ist Leben und das Leben liegt im Herzen *. Michael Ende * Tempo é vida e a vida reside no coração.

v To mom and dad for whom my love spans from the sky to the fireplace.

vi AGRADECIMENTOS Após me debruçar sobre este tema fascinante saio com a convicção do potencial que a mentalidade enxuta possui de contribuir positivamente em todos os processos que compõem as operações. A aplicação dos princípios enxutos, no entanto, não abarca tudo. Muitíssimas pessoas possibilitaram a realização desta pesquisa e não pretendo ser enxuto nos agradecimentos. Em primeiro lugar, agradeço a Deus que torna a vida uma aventura absolutamente apaixonante e a meus pais sempre na torcida a quem dedico este trabalho. Agradeço ao Prof. Kleber pela presteza com que respondia as minhas dúvidas e inquietações, pela sinceridade de apontar os aspectos positivos e negativos do trabalho durante seu desenvolvimento, pelos conselhos e indicações que viabilizaram sua conclusão. Sua dinâmica de orientação constituiu o principal ponto de aprendizado nestes anos de mestrado. Um agradecimento especial cabe à Profª. Cláudia Araújo pela sua presença na Banca examinadora e pelos seus valiosos comentários ao trabalho apresentado. Sou imensamente grato ao Dr. Octávio não só pelo esforço necessário para comparecer à banca e pelos seus comentários instigantes e provocadores (durante a defesa e depois por escrito!) como também pelo acolhimento na nossa primeira conversa e pelas as indicações que foram fundamentais para o desenvolvimento do trabalho. Quero expressar minha gratidão ao Dr. Cláudio Nunes, a Ana Butter Nunes, a Patrícia Prates e ao Dr. José Marcos Badim pela calorosa recepção, pela paciência em ouvir o tema em estudo e por terem facilitado a escolha dos casos. Sem a valiosíssima contribuição de Dr. Jackson Caiafa, Dr. André Volschan, Helaine Miranda, Marcelo Dibo, Fabiana Barini, Alex de Sá e Carlos Inácio este trabalho não existiria. Quero agradecer o tempo que me dedicaram nas entrevistas e dizer que o entusiasmo de cada um pelo seu trabalho é extremamente contagiante. Aprendi muitíssimo de cada um.

vii Sou muitíssimo grato à Dra. Cláudia Telles pelo interesse tanto no tema da pesquisa quanto na sua viabilização e à Cristiane Cabral pelos dados fornecidos. O corpo docente do Instituto COPPEAD de Administração é conhecido pela excelência. Sou imensamente agradecido a todos os professores. Além dos professores, os colegas de mestrado ajudaram a tornar este tempo de aprendizagem particularmente gratificante. Considero-me privilegiado por fazer parte desta turma e agradeço a cada um. Sou extremamente agradecido à Cida e à Simone que sabem acolher tão bem os novos alunos e cuja eficiência e apoio foram totais durante todo o período do mestrado. Agradeço ao amigo Herbert Missaka pela apresentação de textos interessantíssimos que serviram de espinha dorsal para a tese bem como pelo olhar clínico capaz de detectar inúmeros erros na minha versão já final do trabalho. Os erros que permaneceram são de minha total responsabilidade. Também agradeço aos amigos Leonardo Barbosa Soares e Ricardo Miyashita pelos estímulos e dicas de quem tem a autoridade da experiência. Devo gratidão ao Christian Orglmeister e ao Renato Nishimura por ouvirem com o entusiasmo próprio de amigos a evolução dos trabalhos e facilitarem o acesso a pessoas importantes na discussão dos temas da pesquisa. Quero manifestar gratidão aos colegas e amigos Mário Sozzi (que me introduziu ao mundo lean), Newton Santana, Celso Sapienza, Carlos Eduardo Almeida e Mateus França. Formamos uma equipe de trabalho inesquecível na qual começamos a explorar o conceito lean. Agradeço também ao Maurício Rio pelo incentivo em estudar os processos nas organizações. Este trabalho pode ser considerado uma seqüência dos nossos anos de trabalho em conjunto. Agradeço ao amigo Carlos Bremer pelo apoio e indicações de especialistas no assunto. Sou grato ao Douglas Tacla e à Mayuli Fonseca, fornecedora dos textos que deram um ponta-pé inicial ao trabalho. Agradeço, por fim, ao CAPES pelo apoio concedido.

viii RESUMO SILBERSTEIN, Augusto Castejón Lattaro. Um estudo de casos sobre a aplicação de princípios enxutos em serviços de saúde no Brasil. Orientador: Kleber Fossati Figueiredo. Rio de Janeiro: UFRJ/COPPEAD, 2006. Dissertação (Mestrado em Administração). O pensamento enxuto pode ser considerado um novo paradigma industrial ao sintetizar a eficiência da produção em massa e a flexibilidade da produção artesanal. Operações enxutas têm apresentado resultados superiores tanto em termos de qualidade como de eficiência, dois indicadores de desempenho tradicionalmente considerados em conflito. O dilema entre qualidade e eficiência também se encontra no contexto dos serviços e é uma questão particularmente sensível nos serviços de saúde. O presente estudo analisa o potencial de contribuição do pensamento enxuto para superar o conflito entre qualidade e eficiência nos serviços de saúde. Através da análise de cinco serviços de saúde brasileiros, o estudo pretende verificar como os princípios enxutos se aplicam nestes serviços, em que medida esses princípios estão presentes e quais as adaptações necessárias dadas as especificidades do setor. Os processos e os serviços de saúde estudados são: a atenção integral ao paciente diabético do Projeto do Pé Diabético, o diagnóstico e atendimento de emergência no Hospital Pró-Cardíaco, a recepção no Hospital Dr. Badim, suprimentos no Hospital Copa D Or, a logística de suporte da Diagnósticos da América. O estudo conclui que a aplicação dos princípios enxutos nos serviços de saúde é possível, exige algumas adaptações, admite diversos graus e tem potencial para contribuir na solução dos conflitos entre qualidade e eficiência. A aproximação da linguagem médica com a linguagem de processos é necessária para a expansão da mentalidade enxuta neste setor. O estudo sugere a existência de sinergias interessantes entre a medicina baseada em evidências e a mentalidade enxuta para a promoção de uma prática médica de qualidade e uma gestão eficiente de processos.

ix ABSTRACT SILBERSTEIN, Augusto Castejón Lattaro. Um estudo de casos sobre a aplicação de princípios enxutos em serviços de saúde no Brasil. Orientador: Kleber Fossati Figueiredo. Rio de Janeiro: UFRJ/COPPEAD, 2006. Dissertação (Mestrado em Administração). Lean thinking can be considered a new industrial paradigm because it synthesizes the efficiency of traditional mass production and the flexibility of craft production. Lean operations have brought forth superior results in both quality and efficiency measures, two performance indicators traditionally considered to be in conflict. The dilemma between targeting quality versus efficiency is also present in the service sector and is a particularly sensitive issue in health care. The present study analyzes the potential contribution of lean thinking to the solution of this dilemma in health care. Through the analysis of five Brazilian health care organizations, this study intends to verify how lean principles apply to these services, in what extent these principles are present and to what degree these principles need modifications due to uniqueness of the health sector. The following processes and organizations compose the study: end-to-end care of a diabetic patient at the Projeto do Pé Diabético, diagnosis and emergency service at the Hospital Pró-Cardíaco, the reception process (first front-line employee contact) at the Hospital Dr. Badim, supply at the Hospital Copa D Or and support logistics at Diagnósticos da América. The study concludes that applying lean principles in health care is possible, requires some modifications, admits different degrees of incorporation and has potential to contribute to the solution of the conflict between quality and efficiency. A greater approximation between the medical language and the process management language is necessary to deepen the application of lean principles in health care. The study suggests the existence of interesting synergies between evidence-based medicine and lean thinking which may enable further advances in the integration of a high quality clinical practice and an efficient process management in health care.

x SUMÁRIO 1 Introdução... 1 1.1 O problema... 1 1.2 Objetivo... 3 1.3 A relevância do assunto... 4 1.3.1 A contribuição do pensamento enxuto nas operações... 4 1.3.2 O apelo da abordagem enxuta aos stakeholders dos serviços de saúde... 5 1.4 Delimitações... 7 1.5 Organização do Estudo... 8 1.6 Contexto de Estudo... 8 2 Revisão de literatura... 14 2.1 O conceito lean... 14 2.2 Evolução da aplicação do conceito lean... 17 2.3 Princípios lean... 23 2.3.1 Princípios da provisão enxuta... 24 2.3.1.1 Reduzir os trade-offs de desempenho... 24 2.3.1.2 Eliminar as atividades que não agregam valor... 25 2.3.1.3 Estabelecer fluxo contínuo, puxado pelo cliente... 25 2.3.1.4 Envolvimento do cliente... 26 2.3.1.5 Delegar poder aos empregados... 27 2.3.2 Princípios do consumo enxuto... 27 2.3.2.1 Resolver o problema do cliente completamente... 28 2.3.2.2 Não desperdiçar o tempo do cliente... 32 2.3.2.3 Oferecer exatamente aquilo que o cliente quer... 34 2.3.2.4 Oferecer o que o cliente quer exatamente onde ele quer... 37 2.3.2.5 Oferecer o que o cliente quer onde ele quer exatamente... quando ele quer... 39 2.3.2.6 Agregar continuamente soluções para reduzir tempo e aborrecimento do cliente... 41 2.3.3 Conjugando os princípios da provisão e do consumo enxutos... 42 2.4 Princípios Enxutos aplicados à saúde... 45 2.4.1 Princípios da provisão enxuta... 47 2.4.1.1 Reduzir os trade-offs de desempenho... 47 2.4.1.2 Eliminar as atividades que não agregam valor... 49 2.4.1.3 Estabelecer fluxo contínuo, puxado pelo cliente... 52

xi 2.4.1.4 Envolvimento do paciente... 54 2.4.1.5 Delegar poder aos empregados... 55 2.4.2 Princípios do consumo enxuto... 56 2.4.2.1 Resolver o problema do paciente completamente... 57 2.4.2.2 Não desperdiçar o tempo do paciente... 60 2.4.2.3 Oferecer exatamente aquilo que o paciente quer... 65 2.4.2.4 Oferecer o que o paciente quer exatamente onde ele quer... 69 2.4.2.5 Oferecer o que o paciente quer onde ele quer exatamente quando ele quer... 69 2.4.2.6 Agregar continuamente soluções para reduzir tempo e aborrecimento do paciente... 70 2.5 Medicina baseada em evidências... 70 2.6 Quadro Conceitual... 74 3 Metodologia... 77 3.1 Tipo de pesquisa... 77 3.2 Seleção dos casos... 78 3.3 Coleta e tratamento dos dados... 79 3.4 Limitações do Método... 80 4 Descrição dos Casos... 81 4.1 Pólo do Pé Diabético... 81 4.1.1 Diabetes... 81 4.1.2 Gênese do Pólo do Pé Diabético... 82 4.1.3 O projeto do Pé Diabético... 83 4.1.4 Educação continuada... 87 4.1.5 Capacitação do pessoal de atendimento... 88 4.1.6 Próximos passos... 88 4.2 Atendimento de emergência no Pró-Cardíaco... 90 4.2.1 Introdução... 90 4.2.2 Decisões sob risco... 90 4.2.3 Excelência no atendimento... 91 4.2.4 A lógica do diagnóstico baseado em evidências... 93 4.2.5 O protocolo de atendimento de dor torácica... 96 4.2.6 Melhoria Contínua... 100 4.3 O processo de atendimento no Hospital Dr. Badim... 102 4.3.1 Introdução... 102 4.3.2 Atendimento no Hospital Dr. Badim... 103 4.3.3 Problemas no processo de atendimento... 105 4.3.4 Solução adotada... 107

xii 4.3.5 Fluxo do consumo e provisão de uma cirurgia eletiva... 109 4.4 Suprimentos no Copa D Or... 114 4.4.1 Introdução... 114 4.4.2 Pressão pela redução de custos... 114 4.4.3 Consignação... 115 4.4.4 Projeto de Dispensário Eletrônico... 117 4.4.5 Melhoria contínua na farmácia... 118 4.5 A logística de suporte da Diagnósticos da América... 121 4.5.1 Introdução... 121 4.5.2 Valores da empresa... 121 4.5.3 Estratégia de marcas da DA... 122 4.5.4 O papel da logística... 123 4.5.5 Coleta Domiciliar... 125 5 Análise dos Casos... 127 5.1 Princípios da provisão enxuta... 127 5.1.1 Reduzir os trade-offs de desempenho... 127 5.1.2 Eliminar as atividades que não agregam valor... 128 5.1.3 Estabelecer fluxo contínuo, puxado pelo cliente... 130 5.1.4 Envolvimento do cliente... 131 5.1.5 Delegar poder aos empregados... 132 5.2 Princípios do consumo enxuto... 133 5.2.1 Resolver o problema do cliente completamente... 133 5.2.2 Não desperdiçar o tempo do cliente... 135 5.2.3 Oferecer exatamente aquilo que o cliente quer... 137 5.2.4 Oferecer o que o cliente quer exatamente onde ele quer... 139 5.2.5 Oferecer o que o cliente quer onde ele quer exatamente... quando ele quer... 140 5.2.6 Agregar continuamente soluções para reduzir tempo... e aborrecimento do cliente... 141 6 Conclusões e Recomendações... 143 6.1 Conclusões... 144 6.2 Recomendações... 150 7 Referências Bibliográficas... 152 Índice de Quadros... xiii

xiii ÍNDICE DE QUADROS Quadro 1-1: Gasto per capita com saúde pública... 11 Quadro 1-2: Gasto público com saúde e expectativa de vida... 12 Quadro 2-1: Etapas do processo de consumo... 29 Quadro 2-2: Interdependência dos Princípios Lean... 44 Quadro 2-3: Serviços de saúde citados para ilustrar os princípios enxutos... 46 Quadro 2-4: Melhoria de Eficiência no Virgínia Mason Medical Center... 48 Quadro 2-5: Fonte de desperdício nos serviços de saúde... 49 Quadro 2-6: Plano estratégico do Virginia Mason... 55 Quadro 2-7: Iniciativas para implementar o "acesso-livre"... 61 Quadro 2-8: Suprimentos convencionais e suprimentos enxutos... 67 Quadro 2-9: Paralelo - Med. Baseada em Evidências e a Mentalidade Lean... 72 Quadro 3-1: Casos selecionados... 79 Quadro 4-1: Evolução dos índices de amputação alta... 87 Quadro 4-2: Nomograma de Fagan... 95 Quadro 4-3: Protocolo de Dor Torácica do Hospital Pró-Cardíaco... 99 Quadro 4-4: Cirurgia eletiva antes do redesenho dos processos... 110 Quadro 4-5: Cirurgia eletiva depois do redesenho dos processos... 112 Quadro 4-6: Portfólio de marcas da Diagnósticos da América... 123 Quadro 5-1: Processo de consumo para o tratamento do diabetes... 134

1 1 Introdução 1.1 O problema Como pólos iguais de dois ímãs se repelem, assim parecem se comportar os termos eficiência e serviços de saúde. As ineficiências nos cuidados da saúde se manifestam de diversos modos e evidenciam que suas operações, via de regra, não estão estruturadas para pôr o paciente em primeiro lugar. A situação do setor de saúde no Brasil tem sido descrita como caótica 1 ou calamitosa 2. Os problemas que denotam a falta de eficiência deste setor têm freqüentado as manchetes dos jornais: Longas filas de espera: Paciente morre na fila de um posto de saúde ; Até um ano de espera (O Globo, 3/05/2005) Aumento desnecessário de exames: A epidemia dos exames médicos (O Globo, 9/05/2005) Má distribuição de responsabilidades entre gestores: O abismo e sua beira (O Globo 28/10/05) Má gestão da capacidade: Menos leitos nos hospitais Oferta de vagas do SUS no Estado cai 26% em dez anos, mas população cresce 12% (O Globo, 29/10/05); Maternidade sem uso se deteriora ao lado de outra superlotada (O Globo, 23/11/05) Dificuldades de acesso ao sistema de saúde: A via-crúcis até o hospital, reportagem premiada (O Globo, 29/10/05) Ineficiência no controle de estoques: Faltam materiais e medicamentos no Salgado Filho (O Globo, 5/11/05), Estoque zero na principal emergência do Rio (O Globo, 22/10/05) 1 Costa, Célia e Engelbrecht, Daniel. Saúde novamente à beira do caos. O Globo, Rio de Janeiro, 26 out. 2005. 2 Sales, Eugenio. Situação Calamitosa. O Globo, Rio de Janeiro, 12 nov. 2005.

2 Segundo Araújo (2005), o setor de saúde no Brasil está marcado por custos crescentes na assistência juntamente com uma piora na qualidade dos serviços e restrições crescentes no acesso aos serviços de saúde. O aumento dos custos por si só não é negativo, uma vez que é desejável a incorporação de novas tecnologias que melhorem o diagnóstico e tratamento dos problemas de saúde. São as ineficiências denunciadas nas manchetes acima mencionadas e oriundas dos desperdícios na gestão dos serviços de saúde que constituem um problema. A ineficiência na saúde não é uma situação exclusivamente brasileira. Um levantamento feito pelo governo norte-americano identificou uma série de indícios de sub-uso, mau uso e uso em excesso dos serviços de saúde dos EUA para ilustrar tais ineficiências (DHHS, 1998). Sub-usos dos serviços: A sub-utilização dos serviços de saúde pode conduzir a complicações adicionais, custos de tratamento mais altos e mortes prematuras. Entre outros exemplos, o relatório cita que cerca de 80% dos pacientes com ataque cardíaco não receberam tratamento com beta-bloqueadores levando a cerca de 18.000 mortes desnecessárias; 60% dos diabéticos com mais de 31 anos não fizeram o exame óptico recomendado no ano anterior, 30% das mulheres entre 52 e 69 anos não tinham feito uma mamografia nos últimos 2 anos. Mau uso dos serviços: erros na utilização dos serviços de saúde levam a diagnósticos falhos ou tardios, maiores custos e mortes desnecessárias. Num estudo dos hospitais do estado de Nova Iorque o relatório aponta que um em cada 25 pacientes foram lesados pelo tratamento médico que receberam e que estas lesões redundaram em mortes em 13,6% dos casos. Utilização em excesso dos serviços: serviços desnecessários acrescentam custos em todo o sistema e também podem minar a saúde dos pacientes. Metade dos pacientes com uma gripe comum foram tratados desnecessariamente com antibióticos, o que anula a ação destes antibióticos em tratamentos futuros encarecendo-os. 16% das histerectomias 3 realizadas nos EUA foram consideradas desnecessárias. 3 Histerectomia: remoção do útero

3 O IOM 4 (2001) publicou um estudo sobre a qualidade dos serviços de saúde nos EUA afirmando que as tentativas de entregar as tecnologias disponíveis hoje com os atuais meios de produção médicos são, no campo da saúde, o equivalente a produzir microprocessadores numa fábrica de aspirador de pó. Afirma o estudo que os custos de desperdício, baixa qualidade e ineficiência são enormes. Os serviços de saúde, portanto, apresentam muitas fontes de ineficiência e problemas de qualidade que constituem um verdadeiro desafio para os promotores da saúde. Tais ineficiências têm chamado a atenção dos meios de comunicação e requerem estudos para encontrar maneiras de superar estes problemas. 1.2 Objetivo Este estudo pretende verificar a possibilidade de inverter o ímã dos serviços de saúde para que seja atraído em direção ao ímã da eficiência. Há uma maneira de encarar as operações, nascida no ambiente industrial, que busca conciliar simultaneamente qualidade e eficiência. Trata-se da mentalidade enxuta da qual derivam uma série de princípios que norteiam as operações de uma organização. O objetivo deste estudo é o de analisar a aplicabilidade dos princípios enxutos no contexto dos serviços de saúde. Para isso, o estudo quer mostrar em que medida esses princípios estão presentes nestes serviços, entender a necessidade de adaptar os princípios levando em consideração as especificidades deste setor e analisar seu potencial de contribuição para melhorar o atendimento ao paciente em relação à qualidade e à eficiência. 4 O IOM (Institute of Medicine) é uma organização não-governamental dos EUA, associada ao National Academy of Sciences, formada por um grupo de notáveis que tem como missão fornecer análises científicas e sugestões de melhoria nos serviços de saúde.

4 1.3 A relevância do assunto A relevância do assunto pode ser auferida pela contribuição que a mentalidade enxuta tem dado às operações de inúmeras organizações nos mais variados setores e pelos benefícios potenciais desta abordagem aos diversos stakeholders dos serviços de saúde. 1.3.1 A contribuição do pensamento enxuto nas operações Para atingir os níveis de qualidade e de custos exigidos pelos consumidores, as empresas precisam olhar para suas operações, uma compilação de processos que geram valor para o cliente sob a forma de um produto ou serviço. Segundo Allway e Corbett (2002), é necessário olhar para as operações das empresas para fazer frente aos desafios do ambiente que se encontram presentes inclusive nos serviços de saúde: expectativas crescentes do cliente. No caso da saúde, é o bem-estar e em última análise a vida do paciente que está em jogo. pressão por aumentar o faturamento. Nos EUA, por exemplo, a Medicare reduziu os pagamentos aos hospitais em decorrência do Balanced Budget Act. No Brasil, o SUS tem preço tabelado para cada tipo de intervenção médica. pressões competitivas. No setor de saúde, os centros especializados (centros cardiovasculares, centros de tratamento de câncer, etc.) apresentam uma vantagem em custo de 20% a 40% em relação aos centros não especializados. custos crescentes. Os hospitais enfrentam a necessidade de incorporar novas tecnologias, comprar novos medicamentos que implicam custos crescentes.

5 Os princípios enxutos aplicados nas operações têm dado uma resposta mais que satisfatória a estes desafios de ambiente e têm introduzido, segundo Bowen e Youngdahl (1998), um novo paradigma industrial. Para Allway e Corbett (2002) a abordagem enxuta das operações tem trazido resultados lendários em termos de excelência operacional e lucratividade. Estes autores afirmam que na indústria automotiva e siderúrgica, as empresas enxutas extraem o dobro da produtividade do espaço, estoque e equipamentos do que as empresas tradicionais de produção em massa. Na indústria de computadores, empresas enxutas apresentam um crescimento de vendas e um retorno aos acionistas de 15 a 20 vezes superior que as empresas tradicionais. Em termos operacionais, as empresas enxutas contabilizam melhorias de 35% a 50% na produtividade da mão-de-obra, requerem quase metade do tempo de desenvolvimento de um produto (do conceito ao lançamento), baixam a um décimo a taxa de rejeição de produtos por defeito e têm um tempo de processamento de 80% a 90% mais eficiente. 1.3.2 O apelo da abordagem enxuta aos stakeholders dos serviços de saúde A abordagem enxuta busca analisar as operações e verificar o fluxo de atividades necessárias para atender o consumidor, identificando entre as atividades aquelas que efetivamente geram valor para o consumidor daquelas que não geram valor. Feita esta análise passa-se a questionar o porquê da existência das atividades que não geram valor e como estas podem ser eliminadas. Este procedimento sistemático e reiterativo aperfeiçoa continuamente as operações e pode trazer benefícios para todos os stakeholders envolvidos. A seguir apresentam-se os possíveis benefícios de uma abordagem enxuta para os diferentes stakeholders dos serviços de saúde. Os pacientes. Em primeiro lugar esta abordagem pode beneficiar o próprio paciente, que é a razão de ser de todo o sistema (Araújo, 2005). Fácil acesso ao médico, praticidade ao marcar uma consulta, tempos de espera reduzidos, atendimento mais rápido devido à eliminação do excesso de movimentação do

6 paciente e da duplicidade de exames pedidos podem ser alguns dos resultados de uma gestão enxuta dos serviços de saúde. Os profissionais da saúde. Um processo de atendimento que gera consumidores frustrados também gera insatisfação nos profissionais que os atendem. É uma reivindicação do pessoal da saúde um exercício de sua profissão mais rico, mais centrado e mais responsável (Latas e Robert, 2000). O tempo de um neurocirurgião, por exemplo, que não é empregado em cirurgia constitui um desperdício. O tempo do pessoal de saúde que não for empregado no atendimento dos pacientes, idem (as enfermeiras precisam cuidar dos pacientes e não do sistema). O esforço por eliminar estes desperdícios pode contribuir positivamente para o enriquecimento do trabalho destes profissionais. Os gestores dos hospitais. A diminuição do custo do desperdício aumenta a produtividade e a rentabilidade dos serviços hospitalares. Um dos dilemas da saúde é como fazer mais com os recursos disponíveis. O Brasil tem investido de 7% a 8% do PIB na saúde nos últimos anos. O gasto per capita em saúde tem aumentado. Mas este aumento tem um limite. Como atender à demanda pelos serviços de saúde dentro destes limites senão através da otimização dos serviços e eliminação destes desperdícios? Um hospital enxuto pode fazer mais com cada real gasto em saúde. Os planos de saúde. Os planos de saúde ganham dinheiro recusando-se a pagar por serviços ou restringindo aos assegurados o acesso a médicos e hospitais (Porter e Teisberg, 2004). Os hospitais entram num braço de ferro com os planos de saúde para que as despesas com os pacientes sejam pagas integralmente. Predomina uma desconfiança mútua entre os hospitais e os planos de saúde. Esta desconfiança gera custos que são desperdícios. Os planos de saúde precisam, por exemplo, contratar médicos como auditores para conferir as contas dos hospitais. Processos enxutos, mais transparentes, podem eliminar estes desperdícios. As empresas. Na maioria dos pacotes de benefícios oferecidos aos funcionários está contido um plano de saúde corporativo. Tais custos acabam corroendo as margens de lucro das empresas uma vez que a competição muitas

7 vezes determina o preço final do produto. Segundo uma estimativa do Deutsche Bank Securities, o custo de cuidados com a saúde por empregado da General Motors chegou a US$ 19,14 por hora em 2003, ao passo que a Toyota, recém instalada nos EUA, e com um quinto de empregados, tem um custo de US$ 3,76 por hora por empregado (Panchak, 2003). Não é à-toa que na GM há um forte movimento de disseminação de práticas enxutas aplicadas aos hospitais conveniados. A tentativa de redução destes custos sem afetar a qualidade do atendimento aos empregados é uma questão que envolve a própria competitividade das empresas. Vê-se que as conseqüências da aplicação de uma abordagem enxuta nos hospitais podem trazer um forte apelo a todos seus stakeholders. O que se propõe não é aplicar nos pacientes um conjunto de ferramentas e técnicas ótimas para a produção de veículos. Trata-se de analisar a aplicabilidade dos princípios enxutos nos serviços de saúde, levando-se em consideração as especificidades deste setor (Hines et al., 2004). Trata-se de avaliar a saúde sob o prisma do pensamento enxuto e verificar se esta abordagem é capaz de auxiliar a solução dos problemas comuns enfrentados na operação dos serviços de saúde. 1.4 Delimitações O problema da ineficiência do sistema de saúde brasileiro é complexo. Sua solução passará por uma coordenação multidisciplinar de esforços envolvendo inúmeras áreas. Sua solução passará pela mudança na forma de financiamento do sistema, regulamentação dos seguros de saúde, estabelecimento de um marco regulatório do setor para estimular a competição, profissionalização da gestão do sistema, melhor utilização de sistemas de informação para coordenar as diferentes esferas de atendimento, re-estruturação das operações dos serviços de saúde, entre outros. Este estudo ficará delimitado na questão das operações, isto é, como aumentar a eficiência e melhorar a qualidade através dos processos que suportam suas operações.

8 1.5 Organização do Estudo Este trabalho está estruturado em 6 capítulos. No primeiro, encontram-se o problema, o objetivo do estudo, sua relevância, suas delimitações e uma contextualização do estudo. O capítulo 2 é dedicado à revisão de literatura onde se apresenta o conceito lean utilizado, a evolução da aplicação do conceito em indústrias e em serviços, a descrição dos princípios enxutos e sua aplicação em serviços de saúde e uma breve descrição de um novo paradigma da prática clínica conhecido como medicina baseada em evidências. O capítulo 3 descreve a metodologia utilizada, o porquê da escolha da estratégia de estudo de caso, como os casos foram selecionados, como foram feitas a coleta e tratamento dos dados e as limitações do método. O capítulo 4 está dedicado à descrição dos casos. Cinco organizações foram escolhidas para compor o estudo: o Projeto do Pé Diabético (da Prefeitura do Rio de Janeiro), o Hospital Pró-Cardíaco, o Hospital Dr. Badim, o Hospital Copa D Or e a Diagnósticos da América. O capítulo 5 analisa como cada um dos princípios enxutos descritos na revisão de literatura se aplicam a estes casos. O capítulo 6 apresenta as conclusões do trabalho e algumas recomendações para futuras pesquisas. 1.6 Contexto do Estudo Esta pesquisa se desenvolve num contexto de escassez de material bibliográfico: artigos, estudos de caso, livros. A difusão dos princípios enxutos oriundos da manufatura no contexto dos serviços é recente. O artigo de Bowen e Youngdahl (1998) pode ser considerado um marco ao defender a adoção destes princípios nos serviços. Dentre o amplo leque de serviços existentes, os serviços de saúde podem ser considerados como a próxima fronteira da expansão dos princípios enxutos. Embora o artigo de Bowen e Youngdahl (1998) traga um exemplo de um hospital com características enxutas, a preocupação por pensar de maneira estruturada e