MANEJO HEPATITES VIRAIS B/C

MANEJO HEPATITES VIRAIS B/C HEPATITE B PAPEL DA ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE FILIPE DE BARROS PERINI Assessor Técnico GEDST-DIVE-SES Infectologista Policlínica Municipal do Continente SMS-PMF Assessor Técnico DMAC-SMS-PMF Preceptor do estágio em infectologia da Residência Médica em MFC-SMS-PMF

COMPETÊNCIAS/PAPEL

IMPORTÂNCIA A Atenção Primária em Saúde (APS) é a principal via de ACESSO dos usuários ao SUS. CTA Emergência (UPA; Hospitalar) As equipes de APS têm papel central 1. Diagnóstico 2. Encaminhamento 3. Acompanhamento compartilhado das pessoas portadoras sintomáticas ou não de hepatites.

IMPORTÂNCIA Para que possam exercer esse papel, é necessário que as equipes estejam aptas a: identificar casos suspeitos; solicitar exames laboratoriais adequados; realizar encaminhamentos a serviços de referência dos casos indicados; Propor/construir/revisar/pressionar para fluxos com gestores locais As hepatites virais, como importante questão de saúde pública, exige MOBILIZAÇÃO, CAPACITAÇÃO E CONSTANTE TROCA DE INFORMAÇÕES entre os gestores, profissionais de saúde e a sociedade

REDE DE ATENÇÃO Fonte: Hepatites virais : o Brasil está atento -MS/SVS/DVE 3. ed. 2008.

DISTRIBUIÇÃO HEPATITE B

PREVALÊNCIA HBV SVS/MS-2008 350 milhões de infectados crônicos no mundo (OMS) principal causa de cirrose e carcinoma hepatocelular (CHC)

PREVALÊNCIA HBV Grande variação regional 1999-2011 120.343 casos Estados Sul 31,6% >38.000 casos SVS/MS-2008 Fonte: Boletim Epidemiológico Hepatites Virais MS/SVS 2012

TAXA DE DETECÇÃO (INCIDÊNCIA) HBV Brasil 6,9 casos/100.000 hab. Região Sul Maior taxa 14,3 casos/100.000 hab. Santa Catarina Maior Sul 19,7 casos/100.000 hab. Fonte: Boletim Epidemiológico Hepatites Virais MS/SVS 2012

TERRITORIALIZAÇÃO

ÁREA DE ABRANGÊNCIA 3500 USUÁRIOS SUS Prevalência varia em SC de >8% até <1% > 280 a 35 CASOS DE HBV CRÔNICA Sabemos onde estão esses casos no nosso território?

QUANDO SUSPEITAR?

SUSPEITAR!! Icterícia súbita (recente ou não) Sintomas de hepatopatia aguda ou crônica Elevação de aminotransferases (TGO/TGP) Exposição a fonte de infecção documentada Comunicante de caso confirmado de hepatite

HEPATITE B AGUDA

GERALMENTE OLIGOSSINTOMÁTICA 1. Período de incubação 2. Período prodrômico ou pré-ictérico 3. Fase ictérica 4. Fase de covalescença Fonte: Material instrucional para capacitação em vigilância epidemiológica das hepatites virais - MS/SVS 2008

GERALMENTE OLIGOSSINTOMÁTICA 1. Período de incubação Entre o contato com a fonte de infecção até o aparecimento de sintomas Média 70 dias (30-180) 2. Período prodrômico ou pré-ictérico 3. Fase ictérica 4. Fase de covalescença Fonte: Material instrucional para capacitação em vigilância epidemiológica das hepatites virais - MS/SVS 2008

GERALMENTE OLIGOSSINTOMÁTICA 1. Período de incubação 2. Período prodrômico ou pré-ictérico Sintomas inespecíficos: Anorexia, Náuseas e Vômitos Febre baixa; Cefaléia; Fotofobia Astenia e fadiga Aversão do paladar e/ou olfato Mialgia e dor abdominal Colúria, hipo/acolia fecal Persiste entre 3 a 10 dias 3. Fase ictérica 4. Fase de covalescença

GERALMENTE OLIGOSSINTOMÁTICA 1. Período de incubação 2. Período prodrômico ou pré-ictérico 3. Fase ictérica 70% ANICTÉRICO Diminuição dos sintomas prodrômicos Hepatomegalia dolorosa e discreta Hiperbilirrubinemia (à custa de BD) Aumento de aminotransferases (10 100x LSN) 4. Fase de covalescença TGO/TGP RETORNAM AO NORMAL EM POUCAS SEMANAS (6-9) QUANDO PERSISTEM AUMENTADAS POR >6 MESES, INDICAM EVOLUÇÃO PARA HEPATITE B CRÔNICA Fonte: Material instrucional para capacitação em vigilância epidemiológica das hepatites virais - MS/SVS 2008

GERALMENTE OLIGOSSINTOMÁTICA 1. Período de incubação 2. Período prodrômico ou pré-ictérico 3. Fase ictérica 4. Fase de covalescença Desaparecimento da icterícia Retorno progressivo do bem-estar Fraqueza e cansaço fácil podem NÃO EXISTEM persistir MANIFESTAÇÕES por meses CLINICAS OU PADRÕES DE EVOLUÇÃO PATOGNOMÔNICOS DOS DIFERENTES AGENTES DA HEPATITES VIRAIS. O DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO SÓ E POSSÍVEL POR MEIO DE EXAMES SOROLÓGICOS E/OU DE BIOLOGIA MOLECULAR. Fonte: Material instrucional para capacitação em vigilância epidemiológica das hepatites virais - MS/SVS 2008 Hepatites virais : o Brasil está atento -MS/SVS/DVE 3. ed. 2008.

MANEJO AMBULATORIAL HEPATITE VIRAL AGUDA Consulta quinzenal no primeiro mês, posteriormente mensal Lab: AST/ALT, Bilirrubinas, albumina, TAP Evolução para Hepatite Fulminante A partir do período ictérico Sinais de gravidade: Piora dos sintomas dispépticos; vômitos repetidos; Febre prolongada persistente Hemorragias espontâneas (alteração do coagulograma) Sinais de encefalopatia hepática (Confusão mental; sonolência e/ou agitação psicomotora; flapping ; torpor e coma) Mortalidade de 40-80% Fonte: Material instrucional para capacitação em vigilância epidemiológica das hepatites virais - MS/SVS 2008

TRANSMISSÃO DA HEPATITE B

TRANSMISSÃO HBV Sexual (relação desprotegida)- IMPORTANTE Adolescentes e Adultos Transmissão vertical (principalmente DURANTE O PARTO) HBEAG + (70-90%) HBEAG (30-50%) VACINAÇÃO E IMUNOGLOBULINA (>95% proteção) Transmissão horizontal (contato familiar) Contato com sangue ou fluídos corporais infectados em virtude de exposição percutânea/mucosa UDI; UD ináláveis e crack; TATUAGENS E PIERCING ESCOVA DE DENTES;LAMINAS DE BARBEAR; INSTRUMENTOS DE PEDICURE/MANICURE Transfusão de sangue e/ou hemoderivados PRINCIPALMENTE ANTES DE 1978

HEPATITE B CRÔNICA

HBV CRÔNICA Também OLIGOSSINTOMÁTICA Definida por HBsAg REAGENTE > 6 meses Inflamação crônica FIBROSE (cirrose) O vírus da hepatite B é fator independente para CARCINOMA HEPATOCELULAR (mesmo sem cirrose) 30-50% Portador assintomático - perpetuação da endemia 1-2% farão conversão HBsAg/Anti-HBs ao ano ( cura ) Fonte: Protocolo clinico e diretrizes terapêuticas para o tratamento da hepatite viral crônica B e coinfecções - MS/SVS/ Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais,2010

HBV HISTÓRIA NATURAL CONTÁGIO 6 MESES 90% CURA 10% INFECÇÃO CRÔNICA 1-2% ANO 75% SEM ATIVIDADE REPLICATIVA 25% COM ATIVIDADE REPLICATIVA CONTÁGIO

HBV CRÔNICA CRIANÇAS Hepatite Crônica: 90% menores de 1 ano 20-50% entre 1 e 5 anos

MARCADORES SOROLÓGICOS HEPATITE B

HBV (Vírus da Hepatite B)

HBV (Vírus da Hepatite B) HBs

HBV (Vírus da Hepatite B) HBs HBc

HBV (Vírus da Hepatite B) HBs HBsAg HBc

HBV (Vírus da Hepatite B) HBs HBsAg HBc HBcAg

HBV (Vírus da Hepatite B) HBs HBsAg HBc HBcAg HBeAg

HBV (Vírus da Hepatite B) HBs HBsAg Anti-HBs HBc HBcAg HBeAg

HBV (Vírus da Hepatite B) HBs HBsAg Anti-HBs HBc HBcAg Anti-HBc HBeAg

HBV (Vírus da Hepatite B) HBs HBsAg Anti-HBs HBc HBcAg Anti-HBc IgM HBeAg

HBV (Vírus da Hepatite B) HBs HBsAg Anti-HBs IgG HBc HBcAg Anti-HBc IgM HBeAg

HBV (Vírus da Hepatite B) HBs HBsAg Anti-HBs IgG HBc HBcAg Anti-HBc IgM total HBeAg

HBV (Vírus da Hepatite B) HBs HBsAg Anti-HBs IgG HBc HBcAg Anti-HBc IgM total HBeAg Anti-HBe

Níveis Marcadores sorológicos na Hepatite Aguda B sintomas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 36 Meses após a infecção

Níveis Marcadores sorológicos na Hepatite Aguda B sintomas HBsAg 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 36 Meses após a infecção

Níveis Marcadores sorológicos na Hepatite Aguda B sintomas HBsAg Anti-HBc IgM 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 36 Meses após a infecção

Níveis Marcadores sorológicos na Hepatite Aguda B sintomas HBsAg Anti-HBc IgM Anti-HBc Total 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 36 Meses após a infecção

Níveis Marcadores sorológicos na Hepatite Aguda B sintomas HBsAg Anti-HBc IgM Anti-HBc Total Anti-HBs 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 36 Meses após a infecção

Níveis Marcadores sorológicos na Hepatite Aguda B sintomas HBeAg HBsAg Anti-HBc IgM Anti-HBc Total Anti-HBs 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 36 Meses após a infecção

Níveis Marcadores sorológicos na Hepatite Aguda B sintomas HBsAg HBeAg Anti-HBe Anti-HBc IgM Anti-HBc Total Anti-HBs 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 36 Meses após a infecção

Níveis Marcadores sorológicos na Hepatite Crônica B sintomas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 anos Meses após a infecção

Níveis Marcadores sorológicos na Hepatite Crônica B sintomas HBsAg 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 anos Meses após a infecção

Níveis Marcadores sorológicos na Hepatite Crônica B sintomas HBsAg Anti-HBc IgM 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 anos Meses após a infecção

Níveis Marcadores sorológicos na Hepatite Crônica B sintomas HBsAg Anti-HBc IgM Anti-HBc Total 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 anos Meses após a infecção

Níveis Marcadores sorológicos na Hepatite Crônica B sintomas HBeAg HBsAg Anti-HBc IgM Anti-HBc Total 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 anos Meses após a infecção

Níveis Marcadores sorológicos na Hepatite Crônica B sintomas HBeAg Anti-HBe HBsAg Anti-HBc IgM Anti-HBc Total 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 18 anos Meses após a infecção

CASO 1

CASO 1 O paciente A. C. B., 32 anos, sexo masculino procurou a UBS do seu município, relatando ter sido encaminhado pelo Banco de Sangue, por ser portador do vírus da hepatite B. Nessa ocasião, encontrava-se sem queixas e anictérico.» Negou vacinação contra a hepatite B, transfusão de sangue ou uso de drogas injetáveis. Afirma ser heterossexual, casado e ter dois filhos. Negou relação extraconjugal. O médico que o atendeu solicitou os seguintes exames para o início da investigação:

O QUE ESSES MARCADORES INDICAM? Contato passado Imunidade, provavelmente por infecção assintomática e anictérica Imunidade, provavelmente vacinal Não sei, estava distraído e não li o caso

O QUE ESSES MARCADORES INDICAM? Imunidade, provavelmente por infecção assintomática e anictérica Esse caso deve ser considerado como imunidade Nega passado de vacinação

OS MARCADORES SOLICITADOS SÃO OS MAIS INDICADOS PARA A TRIAGEM NA SUSPEITA DE HEPATITE B? Sim, pois com HBsAg e anti-hbs é possível definir se o caso se trata de Hepatite B aguda ou Crônica Não, apenas o HBsAg é suficiente para a triagem na suspeita de Hepatite B Não, a melhor escolha na triagem de caso suspeito de Hepatite B seria o HBsAg e anti-hbc total Não, a melhor opção na suspeita de Hepatite B é a solicitação de um perfil completo (HBsAg, anti-hbs, anti-hbc, HBeAg e anti-hbeag)

OS MARCADORES SOLICITADOS SÃO OS MAIS INDICADOS PARA A TRIAGEM NA SUSPEITA DE HEPATITE B? Não, a melhor escolha na triagem de caso suspeito de Hepatite B seria o HBsAg e anti-hbc total Os marcadores solicitados não são os mais adequados, pois o antígeno de superfície HBsAg e o anti-hbs não aparecem juntos

SUSPEITA DE HEPATITE B Os marcadores mais adequados para uma primeira abordagem devem ser o HBsAg e o anti-hbc O HBsAg é o primeiro marcador a ser detectado O HBsAg aponta para a presença do vírus, quer seja fase aguda ou crônica O anti-hbc identifica que o indivíduo entrou em contato com o vírus. É encontrado na fase aguda, na crônica e em casos de cicatriz sorológica. O anti-hbc é o único marcador sorológico presente na janela imunológica. Com esta abordagem, é possível investigar (triagem) todas as possibilidades de hepatite B.

EXEMPLOS DE MARCADORES NA HEPATITE B Os resultados indicam que não houve contato com o vírus Podem indicar suscetibilidade para infecção pelo HBV. Vacinar (se não houver histórico)

EXEMPLOS DE MARCADORES NA HEPATITE B Os resultados indicam imunidade por vacinação Não há necessidade de outros marcadores.

EXEMPLOS DE MARCADORES NA HEPATITE B Esses resultados podem indicar: janela imunológica: período compreendido entre o desaparecimento do HBsAg e a não detecção do anti-hbs; Resultado falso-positivo, devendo ser repetido o marcador e fazer acompanhamento; Perfil observado em infecção passada, com níveis de Anti-HBs indetectáveis pelos testes de diagnóstico

EXEMPLOS DE MARCADORES NA HEPATITE B Hepatite B, fase aguda ou crônica. A presença de anti-hbc IgM reagente definiria como fase aguda

EXEMPLOS DE MARCADORES NA HEPATITE B Esses resultados podem indicar: período de incubação, iniciando fase aguda; hepatite B crônica: necessita complementação com Anti-HBc total (contato) e novo HBsAg em 6 meses; Falso-positivo para o HBsAg:

EXEMPLOS DE MARCADORES NA HEPATITE B Os resultados indicam imunidade por contato prévio com o vírus, tendo desenvolvido infecção sintomática ou assintomática

EXEMPLOS DE MARCADORES NA HEPATITE B Fase aguda de infecção

Fonte: Hepatites virais : o Brasil está atento -MS/SVS/DVE 3. ed. 2008.

CASO 2

CASO 2 Paciente N. G. L., 23 anos, sexo feminino, foi chamada ao Centro de Saúde, por ser comunicante sexual, há dois meses, de portador de HBsAg, já em acompanhamento.

É NECESSÁRIO FAZER A BUSCA ATIVA DOS COMUNICANTES DE PACIENTES PORTADORES DE HBSAG? Sim, mas isso é trabalho da Vigilância Epidemiológica Sim, apenas se o portador de HBsAg estiver na fase aguda Sim, independente se for portador crônico de HBsAg ou estiver na fase aguda da hepatite Não, a minha agenda está lotada. Ainda tenho 3 urgências/acolhimentos para a tarde. Além de tudo o agente comunitário da área está de licença médica sem previsão de volta.

É NECESSÁRIO FAZER A BUSCA ATIVA DOS COMUNICANTES DE PACIENTES PORTADORES DE HBSAG? Sim, independente se for portador crônico de HBsAg ou estiver na fase aguda da hepatite

INVESTIGAÇÃO DE COMUNICANTES Todos os comunicantes de casos confirmados de hepatite B deverão ser investigados, independente de apresentarem ou não sintomas. Serão considerados comunicantes: parceiros sexuais; pessoa que compartilha seringas, agulhas e outros instrumentos contaminados (usuários de drogas); filhos de mãe HBsAg reagente; pessoas que residem no mesmo domicílio, sejam familiares ou não. Realizar exame clínico e laboratorial (HBsAg e anti-hbc)

CASO 2 - CONTINUAÇÃO A paciente N. G. L., esta refere executar serviços gerais de limpeza, ser heterossexual, nega passado de doenças sexualmente transmissíveis (DST), nunca ter feito uso de drogas injetáveis ou recebido transfusão de sangue. Não sabe informar sobre vacinas recebidas anteriormente ou sobre a existência de casos de hepatite na família. Foram solicitados marcadores para hepatite B, com os seguintes resultados:

CASO 2 - CONTINUAÇÃO Os resultados indicaram não infecção pelo HBV Entretanto, tratando-se de comunicante sexual de portador de HBV pode ser um caso de infecção recente, período de incubação (30-180 dias)

HÁ NECESSIDADE DE SOLICITAÇÃO DE OUTROS MARCADORES? Não, apenas solicitaria a paciente retorno em 30 dias para repetição de sorologias de triagem Não, apenas solicitaria a paciente que procurasse o Centro de Saúde caso apresentasse sintomas Não no momento, mas encaminharia a paciente para a vacinação contra Hepatite B e no retorno para a 2ª dose (30 dias) solicitaria HBsAg e anti-hbc Sim, solicitaria um perfil completo para hepatite B, pois somente assim posso avaliar a verdadeira situação imunológica da paciente.

HÁ NECESSIDADE DE SOLICITAÇÃO DE OUTROS MARCADORES? Não no momento, mas encaminharia a paciente para a vacinação contra Hepatite B e no retorno para a 2ª dose (30 dias) solicitaria HBsAg e anti-hbc

CASO 2 - CONTINUAÇÃO O médico solicitou anti-hbs, cujo resultado foi não reagente Encaminhou a paciente para fazer a primeira dose da vacina contra a Hepatite B Solicitou retorno dentro de três meses

CASO 2 - CONTINUAÇÃO Entretanto, a paciente retornou antes ao ambulatório apresentando dor abdominal, febre baixa, náuseas, vômitos e icterícia. Declara ter recebido a primeira dose da vacina contra o vírus da hepatite B há 18 dias. Mediante o quadro clínico atual, foram realizados os seguintes exames:

DIANTE DESSE QUADRO, O QUE É POSSÍVEL CONCLUIR? Não sei, estou com fome já e essa aula não acaba nunca. Trata-se de um quadro de Hepatite B aguda secundário a vacina Trata-se de uma reação vacinal, uma vez que a vacina não contém vírus vivo ou atenuado Quadro clínico e laboratorial compatível com Hepatite B aguda

DIANTE DESSE QUADRO, O QUE É POSSÍVEL CONCLUIR? Quadro clínico e laboratorial compatível com Hepatite B aguda Acompanhamento clínico Consultas quinzenais (1º mês) após mensais (mínimo) até resolução do quadro. AST/ALT, Bilirrubinas, Albumina, TAP (cada consulta) Checar critérios de gravidade (piora sintomas e/ou laboratório) Hepatite B aguda benigna resolve em média <3 meses Não existe tratamento específico para as formas agudas de hepatites virais Cuidado com medicações hepatotóxicas Repouso relativo Abstinência alcoólica absoluta (dieta?)

VACINAÇÃO E IMUNOGLUBULINA

VACINAÇÃO Medida de controle e prevenção mais segura e eficaz, e de maior impacto contra a hepatite B >95% de proteção neonatos, crianças e adolescentes 90% em adultos queda progressiva de imunogenicidade (75% aos 60 anos)¹ Indicada todos até 49 anos (NT 02/2013) Fonte: ¹Centers for Disease Control and Prevention. Epidemology and prevention of vaccine-preventable diseases. 7 th ed. Atlanta; 2002/

VACINAÇÃO SITUAÇÕES ESPECIAIS Independente da faixa etária: Gestantes, após o 1º trimestre Portador de DST s convívio domiciliar contínuo com pessoas portadoras de HBV hepatopatias crônicas e portadores de hepatite C; Trabalhadores da Saúde Pessoas infectadas com HIV Bombeiros, PM, Policiais Civis e Policiais Rodoviários Carcereiros Coletadores de lixo Comunicantes sexuais de pessoas portadoras de VHB Doadores de sangue HSH ou MSM Pessoas desprovidas de liberdade Manicures, pedicures e podólogos Populações de assentamentos e acampamentos Populações indígenas potenciais receptores de múltiplas transfusões de sangue ou politransfundidos usuários de drogas injetáveis e inaláveis profissionais do sexo População LGBTT, caminhoneiros Vítimas de abuso sexual; vítimas de acidentes com material biológico positivo ou fortemente suspeito de infecção por HBV; doadores de sangue; transplantados de órgãos sólidos ou de medula óssea; doadores de órgãos sólidos ou de medula óssea; nefropatias crônicas/dialisados/síndrome nefrótica; asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas; fibrose cística (mucoviscidose); doença de depósito; imunodeprimidos; TENDO EM VISTA A DIFICULDADE DE IDENTIFICAÇÃO DE ALGUNS DESTES GRUPOS E PARA EVITAR CONSTRANGIMENTOS, TODO INDIVIDUO ACIMA DE 50 ANOS QUE BUSCAR A VACINA DA HEPATITE B, DEVERÁ SER ADMINISTRADO INDEPENDENTE DE COMPROVAÇÃO DA INDICAÇÃO

IMUNOGLOBULINA 1. Indicada no nascimento (preferencialmente < 12h), associado a vacinação. Importante medida de prevenção da TRANSMISSÃO VERTICAL em mães HBsAg + 2. Acidente com material biológico positivo para HBV 3. Vítima de violência sexual 4. Comunicantes sexuais de casos agudos de HBV 5. Imunodeprimidos após exposição de risco Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. 4. ed. Brasília : Ministério da Saúde, 2014

AMAMENTAÇÃO

Fonte: Infecções maternas na lactação. Lamounier JA, et alii, Jornal de Pediatria, 2004 AMAMENTAR

OBRIGADO! dstaidshv.@saude.sc.gov.br filipeperini@saude.sc.gov.br