Ministério da Saúde Direcção-Geral da Saúde Assunto: Para: Contacto na DGS: Orientação Técnica sobre Diagnóstico e Controlo da Doença Pulmonar Crónica Obstrutiva (DPOC) Médicos do Serviço Nacional de Saúde Direcção de Serviços de Prestação de Cuidados de Saúde Nº: 9/DSPCS DATA: 27/02/07 O Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica aprovado por Despacho de Sua Excelência o Ministro da Saúde, de 2 de Fevereiro de 2005, prevê, nas suas estratégias de intervenção, a elaboração e divulgação de orientações técnicas que promovam a melhoria contínua da qualidade clínica na abordagem da DPOC. Neste sentido, a Direcção-Geral da Saúde, no uso das suas competências técnico-normativas e após ouvida a Comissão de Coordenação do referido Programa, emite as seguintes orientações técnicas: I. PONTOS-CHAVE PARA O DIAGNÓSTICO DE DPOC a) O factor de risco mais importante para o desenvolvimento de DPOC é o consumo de tabaco. b) A DPOC traduz-se na presença de tosse, aumento do volume de expectoração e dispneia. c) A limitação respiratória na DPOC tende a ser progressiva e, em fase evoluída, torna-se incapacitante. d) A repercussão sistémica ocorre na doença evoluída. e) A DPOC não é, habitualmente, reconhecida e diagnosticada até que seja clinicamente aparente e moderadamente avançada. f) A espirometria é necessária para confirmar o diagnóstico de DPOC e serve para orientar o tratamento, avaliar a resposta terapêutica e monitorizar a evolução. g) O grau de gravidade da DPOC estabelece-se segundo o grau de obstrução brônquica determinado pela espirometria. I.1.Pontos-chave complementares a) Existem doentes assintomáticos. b) A tosse e a expectoração diárias precedem, em anos, a dispneia. c) A dispneia pode ser o primeiro sintoma.
II. POPULAÇÃO-ALVO Considera-se como população-alvo, a população de risco acrescido de DPOC e que apresente as seguintes características: a) Idade = 40 anos, com história de tabagismo superior a 10 UMA 1. b) Actividade profissional de risco respiratório comprovado. c) Tosse ou expectoração crónicas ou dispneia de esforço. d) Deficiência de alfa-1-antitripsina. III. HIPÓTESE DE DIAGNÓSTICO DE DPOC Coloca-se a hipótese de diagnóstico de DPOC em indivíduos com idade superior a 40 anos com história actual ou passada de tabagismo, com duração superior a 10 UMA e que respondam afirmativamente a uma das seguintes questões: a) É habitual tossir várias vezes ao dia? b) Tem diariamente alguma expectoração? c) Nota cansar-se mais do que outras pessoas com a sua idade? IV. AVALIAÇÃO 1. As poeiras e químicos do ambiente profissional, quando as exposições são suficientemente intensas e prolongadas, a poluição do ar interior por combustíveis orgânicos, utilizados para cozinhar e para aquecimento de habitações inadequadamente ventiladas e a poluição do ar exterior, que aumenta a carga total de partículas inaladas, contribuem para o desenvolvimento de DPOC. 2. Na presença de tais factores de risco, a referência a bronquite indicia a existência de DPOC. IV.1. Avaliação do doente com DPOC 1. Deve ser dada particular atenção à existência de: a) Poluentes ocupacionais. b) Infecções respiratórias na infância. c) Doença alérgica. d) História familiar de tuberculose, DPOC ou Asma. e) Antecedentes de agudização/hospitalização por patologia compatível com DPOC. 1 UMA: Unidade Maço Ano (n.º de maços de cigarros diários X n.º de anos de tabagismo). 2
f) Presença de co-morbilidades associadas ao tabagismo ou outras. g) Cefaleia matinal. h) Medicação efectuada. 2. A clínica da DPOC varia consoante esta se situa numa fase inicial ou numa fase mais tardia de evolução (Quadro IV.1). Quadro IV.1 Evolução dos sintomas na DPOC Sintomas Fase inicial da DPOC Fase evoluída da DPOC tosse matinal, intermitente ao longo do dia, produtiva expectoração matinal, mucóide diária, períodos c/ maior volume e/ou purulência dispneia inexistente ou pouco relevante em esforços mínimos e permanente 3. A dispneia que é referida poderá ser quantificada segundo a Escala do Medical Research Council: Grau I A dispneia só surge em esforços intensos. Grau II A dispneia surge com o andar apressado ou a subir um plano pouco inclinado. Grau III A dispneia surge com o andar em zona plana, obrigando a caminhar mais lentamente ou a parar.grau IV A dispneia obriga a parar ao fim de caminhar cerca de cem metros ou ao fim de poucos minutos. Grau V A dispneia surge ao vestir e é impeditiva de sair de casa. IV.2 Sinais clínicos comuns na DPOC Os sinais clínicos, a seguir indicados, resultantes da obstrução das vias aéreas, raramente estão presentes até que haja uma diminuição significativa da função respiratória: a) Lábios semicerrados na expiração. b) Utilização dos músculos respiratórios acessórios. c) Tórax insuflado. d) Cianose. e) Edemas periféricos. f) Aumento do tempo expiratório. g) Sibilâncias. 3
h) Hipofonese à auscultação pulmonar IV.3 Registos relevantes num doente com DPOC a) Carga tabágica em UMA. b) Frequência respiratória. c) Frequência cardíaca. d) Tensão Arterial. e) Índice de Massa Corporal. f) Prova de marcha de 6 minutos, expressa em metros. IV.4 Diagnóstico diferencial 1. O diagnóstico diferencial de DPOC coloca-se, sobretudo, com situações comuns asma brônquica, bronquiectasias, insuficiência cardíaca e carcinoma brônquico ou entidades relativamente raras, como a bronquiolite constritiva e a displasia broncopulmonar. 2. A necessidade de se fazer o diagnóstico diferencial de DPOC com asma é particularmente frequente (Quadro IV.4). Quadro IV.4 Diagnóstico diferencial de DPOC e Asma Diagnóstico DPOC Asma Aspectos sugestivos Início depois dos 40 anos Progressão lenta dos sintomas História longa de tabagismo O agonista ß2 de acção curta não reverte a obstrução (FEV1/FVC < 70% após broncodilatador) Hiperreactividade brônquica: + Início precoce Variabilidade dos sintomas no tempo e lugares Sintomas nocturnos e matinais Presença de sintomas de atopia, nasais ou cutâneos História familiar de asma Obstrução brônquica reversível ( FEV1> 12% e pelo menos 200 ml após agonista ß2 de acção curta) Hiperreactividade brônquica: +++ 4
V. DIAGNÓSTICO DE DPOC 1. A espirometria é o exame que permite fazer o diagnóstico de DPOC, sendo que este deve ser realizado o mais precocemente possível. 2. Quanto mais precoce for o diagnóstico de DPOC, mais possibilidades haverá de se retardar a evolução natural da doença. 3. À semelhança da boa prática no âmbito da abordagem da hipertensão arterial, também na DPOC os dados obtidos pela história clínica e pela observação física não são suficientes para se fazer o diagnóstico. 4. Uma espirometria normal nega a possibilidade de presença de DPOC clinicamente relevante. 5. A realização de espirometria permite, ainda, avaliar a gravidade da doença e orientar a adequada prescrição médica, possibilitando: a) a adopção de medidas para o controlo de sintomas e prevenção de exacerbações. O controlo de sintomas e a prevenção de exacerbações traduzem-se numa redução de idas à consulta, da necessidade de internamento hospitalar e repercutem-se em menor absentismo laboral e na melhor qualidade de vida do doente. b) o estabelecimento do grau de gravidade da DPOC, a orientação do tratamento e a monitorização da sua evolução. Quadro V Graus de Gravidade de DPOC FEV1 2 /FVC 3 pós-broncodilatação (%) % do valor previsto Doente em Risco de DPOC >70 =80 Grau 1 DPOC ligeira <70 =80 Grau 2 DPOC moderada <70 50-80 Grau 3 DPOC grave <70 30-50 Grau 4 DPOC muito grave <70 <30 Doente em Risco de DPOC Presença de tosse crónica e produção de expectoração em indivíduos expostos à inalação de partículas ou gases nocivos. A função pulmonar, avaliada através de espirometria, é normal. 2 Volume Expirado no 1º segundo (VEMS) 3 Capacidade Vital Forçada 5
Grau I: DPOC Ligeira Caracteriza-se por limitação ligeira do débito aéreo e, em regra mas nem sempre, acompanha-se de sintomas. A espirometria revela uma relação FEV 1 /FVC < 70% e um FEV 1 = a 80% do predito. Grau II: DPOC Moderada Caracteriza-se por agravamento da limitação ventilatória e, geralmente, por progressão de sintomas, desenvolvendo-se dispneia em situação de esforço. A espirometria evidencia uma relação FEV 1 /FVC < 70% e um FEV 1 < 80%, mas = 50%, do predito. Grau III: DPOC Grave Caracteriza-se por uma limitação ventilatória mais grave. A repetição de exacerbações tem impacto negativo na qualidade de vida do doente e requer controlo apropriado, podendo colocar a vida em risco. A espirometria revela uma relação FEV 1 /FVC < 70% e um FEV 1 < 50% do predito, mas = 30%. Grau IV: DPOC Muito Grave Caracteriza-se por limitação ventilatória muito grave associada, frequentemente, a insuficiência respiratória crónica ou falência do coração direito. A espirometria revela uma relação FEV 1 /FVC < 70% e um FEV 1 < 30% do predito ou, então, sendo maior que este valor, desde que exista insuficiência respiratória associada. VI. OUTROS EXAMES ÚTEIS Para o enquadramento diagnóstico de DPOC deverão ser efectuados: a) Teleradiografia do tórax exclusão de outras patologias e nas exacerbações. b) Hemograma identificação de poliglobulia, leucocitose ou anemia. c) Doseamento de a1-antitripsina - nos casos de DPOC com início precoce, antes dos 40 anos. VII. ESTUDOS COMPLEMENTARES EM SITUAÇÕES PARTICULARES DE DPOC 1. O estudo da Capacidade de Difusão do CO (DLCO) deverá ser efectuado nos casos de DPOC em estadio moderado a grave. 2. A gasometria arterial deverá efectuar-se se o FEV 1 < 50% do previsto, em presença de sinais clínicos de insuficiência respiratória ou cardíaca direita e, também, nas agudizações e/ou se a oximetria transcutânea registar saturação de O2 < 94%. 3. O ecocardiograma com estudo por Doppler justifica-se na eventualidade de hipertensão arterial pulmonar/cor pulmonale. 6
4. O estudo do sono deverá ser solicitado perante a possibilidade de associação de Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono. 5. O estudo da função muscular deve ser efectuado face a situações de dispneia, hipoxémia e/ou hipercapnia desproporcionadas tendo em conta o valor de FEV 1 (miopatia da DPOC e iatrogénica). VIII. OBJECTIVOS DO TRATAMENTO DA DPOC Os principais objectivos do tratamento da DPOC são: a) Prevenir a progressão da doença. b) Aliviar os sintomas. c) Aumentar a tolerância ao exercício. d) Melhorar a funcionalidade e a qualidade de vida. e) Prevenir e tratar as exacerbações. f) Prevenir e tratar as complicações. g) Reduzir a mortalidade. IX. PLANO DE TRATAMENTO O plano de tratamento para a DPOC deverá constar de 4 componentes: a) Avaliação e monitorização da doença. b) Redução dos factores de risco. c) Abordagem e controlo da doença estável. d) Abordagem e controlo das exacerbações. IX.1. Avaliação e monitorização da doença 1. O diagnóstico e monitorização da DPOC só são possíveis mediante o recurso à espirometria. 2. A acessibilidade a este exame deverá ser promovida e generalizada. 3. O diagnóstico de DPOC faz-se quando num indivíduo exposto a factores de risco se detecta obstrução brônquica não completamente reversível, independentemente de existirem ou não sintomas. 4. A obstrução brônquica não completamente reversível identifica-se quando numa espirometria, após broncodilatação, se detecta uma relação FEV 1 /FVC < 70%. 7
5. O estadiamento da doença faz-se tendo em conta o valor do FEV 1 pós-broncodilatação. 6. Deverá ser efectuada uma gasometria arterial a todos os doentes com um FEV 1 < 50% do valor teórico ou com sinais clínicos sugestivos de insuficiência respiratória ou insuficiência cardíaca direita. 7. A repetição da espirometria deve ser no mínimo anual. IX.2 Redução dos factores de risco 1. O objectivo prioritário na prevenção primária e secundária da DPOC é a redução da exposição individual global ao fumo do tabaco. Deve, também, ser considerada a poluição ambiental, ocupacional e doméstica. 2. A cessação tabágica é a medida individual mais eficaz e com melhor relação custo-eficácia no que diz respeito à redução do risco de desenvolver DPOC ou impedir a sua progressão. 3. Independentemente da natureza e âmbito da consulta/internamento, sempre que um fumador é observado por um profissional de saúde deverá ser abordado mediante uma intervenção breve sobre cessação tabágica. 4. No tratamento da dependência tabágica há terapêuticas farmacológicas eficazes, pelo que, a não existirem contra-indicações, devem ser incluídas num programa de cessação tabágica. IX.3 Abordagem e controlo da doença estável 1. A abordagem global da DPOC faz-se por degraus de acordo com a gravidade da doença. 2. Face à progressão da DPOC é comum a introdução progressiva de maior número de modalidades terapêuticas, farmacológicas e não farmacológicas, com o objectivo de minimizar o impacto dessa progressão. 3. Uma vez atingido o controlo dos sintomas, a redução da terapêutica, habitualmente, não é possível. 4. A educação do doente é eficaz na melhoria do estado de saúde e da sua capacidade para lidar com a doença, sendo particularmente útil na cessação tabágica. 5. Os fármacos broncodilatadores são fundamentais para o alívio sintomático. 6. São administrados numa base SOS ou de uma forma regular a fim de prevenir ou reduzir os sintomas. Neste caso os broncodilatadores de longa duração de acção são mais eficazes e convenientes do que os de curta duração. 7. Os principais broncodilatadores são os agonistas ß2 e os anticolinérgicos, que devem ser administrados por via inalatória de forma isolada ou em combinação. 8. As xantinas orais de acção prolongada são fármacos broncodilatadores de segunda linha que podem ser adicionados ao tratamento. 8
9. Os corticosteróides inalados só têm indicação de prescrição nos doentes com FEV 1 < 50% do valor teórico e/ou exacerbações frequentes. 10.Os corticosteróides sistémicos utilizados de forma crónica devem ser evitados nos doentes ambulatórios pois apresentam uma deficiente relação risco/benefício. 11.Nenhuma das terapêuticas farmacológicas até agora utilizadas mostrou modificar o declínio a longo prazo da função pulmonar, contudo melhoram os sintomas, reduzem a incidência de exacerbações e de complicações. 12.Todos os doentes com DPOC beneficiam de reabilitação respiratória já que melhoram a sua capacidade de exercício e a dispneia. 13.Nos doentes com insuficiência respiratória crónica, que, quando estabilizados, apresentem uma Pa O2 < 55 mmhg, ou uma PaO2 < 60mmHg e evidência de Cor pulmonale, a oxigenoterapia de longa duração (> 15 horas/dia) melhora a qualidade de vida e aumenta a sobrevida. IX.4 Abordagem e controlo das exacerbações 1. As exacerbações caracterizadas por agravamento dos sintomas respiratórios são episódios frequentes na história natural dos doentes com DPOC e requerem, frequentemente, intervenção médica. 2. As causas mais frequentes de exacerbação são as infecções traqueobrônquicas e a poluição; contudo, em um terço dos casos de exacerbação grave não é possível identificar a causa. 3. Todos os doentes com DPOC têm indicação para vacinação anti-gripal anual. 4. Os tratamentos preferenciais das exacerbações são os broncodilatadores inalados (agonistas-ß2 e anticolinérgicos), as teofilinas e os corticosteróides sistémicos (preferencialmente orais). 5. Os antibióticos estão indicados se houver indícios de infecção das vias aéreas (aumento do volume e alteração da cor da expectoração e/ou febre). 6. A ventilação não invasiva pode ter indicação nas exacerbações graves pois melhora o ph e as trocas gasosas e reduz a mortalidade hospitalar, o risco de ventilação invasiva e a duração do internamento hospitalar. X. CRITÉRIOS PARA REFERENCIAÇÃO HOSPITALAR A avaliação hospitalar de uma exacerbação de DPOC estará indicada quando: a) Há aumento significativo da intensidade dos sintomas (ex: dispneia em repouso). b) Se trata de DPOC com antecedentes graves (ex: ventilação mecânica). c) Há aparecimento de novos sinais físicos (ex: cianose, edema periférico). d) A exacerbação não respondeu ao tratamento médico inicial. 9
e) Em presença de co-morbilidades relevantes. f) Há registo de arritmias de ocorrência recente. g) Há dúvidas no diagnóstico. h) Os doentes são idosos. i) O apoio é insuficiente ou impossível no domicílio. Espirometria NOTAS COMPLEMENTARES A espirometria é um teste simples em que numa expiração forçada se mede o volume de ar expirado em função do tempo. Os parâmetros espirométricos úteis para o diagnóstico de DPOC são: FVC (Capacidade Vital Forçada): volume de ar medido numa expiração forçada após inspiração máxima. FEV 1 (volume expirado no 1º segundo ou VEMS): volume expirado no primeiro segundo durante o registo da FVC. FEV 1 /FVC: FEV 1 expresso como uma percentagem da FVC; é conhecido por Índice de Tiffeneau e é um indicador de obstrução ventilatória clinicamente útil. O FEV 1 é influenciado pela idade, sexo, altura e etnia, e regista-se em litros e na percentagem que lhe corresponde em relação ao valor normal previsto. O FEV 1 /FVC também é calculado com os valores máximos de FEV 1 e FVC de três registos tecnicamente aceitáveis e não necessariamente de uma mesma curva (a diferença entre os melhores registos de FVC e FEV 1 não deverá ser superior a 150 ml). A relação FEV 1 /FVC situa-se entre 70% e 80% nos adultos normais; um valor menor que 70% indica limitação do fluxo aéreo e aponta para o diagnóstico de DPOC, caso se verifique após a administração de um broncodilatador de curta acção. Quanto menor a percentagem de FEV 1 em relação ao valor previsto, maior a gravidade da DPOC e pior o prognóstico. O limitado grau de resposta broncodilatadora, variação do FEV 1 após a inalação de agonista ß2 de curta acção (salbutamol ou terbutalina p.ex), testemunha a presença de reduzida reversibilidade em casos de DPOC. 10
Os registos periódicos de espirometria são úteis para se monitorizar a progressão do declínio ventilatório (o declínio anual dos valores de FEV 1 é mais acentuado nos portadores de DPOC que na população saudável; note-se que entre os doentes há um leque largo de graus de perda anual de função). As curvas débito/volume deverão corresponder ao registo de uma expiração forçada com início rápido na sequência de inspiração máxima; o esforço máximo deverá ser mantido sem qualquer interrupção do fluxo aéreo até à linha basal. O esforço inspiratório deverá também ser máximo de forma a verificar-se retorno ao ponto do volume de inspiração máxima (uma curva tecnicamente correcta fecha-se sobre o eixo dos volumes). Causas comuns de erro na realização de espirometria 1. Deficiente inspiração máxima antes de ser efectuada a expiração forçada. 2. Expiração hesitante no início e/ou incompleta. 3. Fuga de ar entre os lábios e o bucal. 4. Obstrução do bucal com os dentes ou a língua. 5. Postura inadequada. 6. Tosse durante a prova. 7. Encerramento da glote. 8. Calibração deficiente do espirómetro. 9. Erros na informação e orientação da prova. 10.Deficiente compreensão das instruções. Leituras recomendadas Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica: Direcção- Geral da Saúde, Lisboa 2005 Ats/Ers task force: standardisation of lung function testing Standardisation of spirometry. Edited by V. Brusasco, R. Crapo and G. Viegi Eur Respir J 2005; 26: 319 338. GOLD Workshop Report (Revisão de 2005): www.goldcopd.org O Director-Geral da Saúde Francisco George 11