Prof.: José Rubens de Andrade 2º Semestre/2012
Divertículo verdadeiro (congênito) X Pseudodivertículos
Pseudodivertículos: Formações saculares provenientes da herniação da mucosa e submucosa através da camada muscular da parede colônica, emergindo na serosa paralelamente entre a borda mesentérica e a taenia lateral Etapa mais importante para o desenvolvimento dos pseudodivertículos > enfraquecimento da camada muscular da parede colônica
Frequência elevada na população mais idosa < 5% aos 40 anos de idade 30% aos 60 anos de idade 65% aos 85 anos de idade 80% com mais de 85 anos de idade Apenas 20% dos acometidos apresentam sintomas Dor abdominal intermitente Sensação de plenitude Flatulência excessiva Defecação irregular Fezes em cíbalos ou diarreia Complicações graves em apenas 1% dos casos Causa rara de morte (1:10.000)
Assintomáticos (80%) Dor do tipo cólica ou aperto que persiste, com intensidade variável, por poucas horas a vários dias Piora com alimentação Melhora parcial com evacuação e eliminação de gases Pode associar-se com tenesmo
Geralmente normal Alça espástica de sigmoide pode ser palpada em fossa ilíaca esquerda Timpanismo abdominal difuso
Exames laboratoriais Exame radiológico Clister opaco Rx simples de abdome Tomografia computadorizada de abdome Outros exames Colonoscopia Sigmoidoscopia
Dieta rica em fibras (celulose, cereais, suplementos a base de fibras psyllium) Evitar alimentos que possam obstruir os divertículos (milho, pipoca, nozes, sementes de frutas e legumes, etc.) Antiespasmódicos (hioscina) Anticolinérgicos (bromato de propantelina, cloridrato de papaverina)
Diverticulite Abscesso Fístulas internas e externas Obstrução intestinal Perfuração Hemorragia diverticular
Definição: Inflamação do divertículo que se estende aos tecidos intraabdominais adjacentes Complicação mais comum da doença diverticular
Impacto de resíduos alimentares não digeridos no colo do divertículo Aumento de secreção mucoide e crescimento bacteriano Distensão diverticular Sofrimento vascular da mucosa Microperfuração do divertículo inflamado Fecal Ruptura do divertículo não inflamado Peritonite Supurativa Ruptura de abscessos pericolônicos
Dor abdominal (hipogástrio > QIE) Febre com calafrios Anorexia Náuseas Vômitos Alteração de hábito intestinal (diarreia) Sintomas urinários (disúria, polaciúria, urgência miccional) Dor referida em pênis e região suprapúbica Dor à palpação de FIE Palpação de massa retal ou abdominal baixa Sinais de peritonite Pileflebite
Enema opaco (?) Tomografia computadorizada Infiltração da gordura pericólica Espessamento da parede intestinal ( 4mm) Achado de abscesso peridiverticular Diagnóstico diferencial com apendicite Falso negativo de 2-21% Ultrassonografia Pode guiar drenagem de abscessos intraabdominais Vantagens: Mais barato, não-invasivo, disponibilidade Desvantagens: Operador dependente, piora da dor com a compressão do aparelho no abdome do paciente
Carcinoma de cólon Doença inflamatória intestinal Colite isquêmica Apendicite aguda Enfermidades inflamatórias pélvicas
Quadros leves Dieta líquida + ATB por 7-10 dias (ciprofloxacina e metronidazol) Retorno de dieta rica em fibras após Colonoscopia posterior para descartar carcinoma Quadros graves Internação Dieta suspensa ATB tríplice (ampicilina + gentamicina + metronidazol) (ampicilina + ciprofloxacina + metronidazol) (piperacilina/tazobactan) Analgesia (evitar morfina) Drenagem de abscessos (>5cm)
Quando operar? Peritonite generalizada Sepsis refratária ao tratamento clínico Perfuração visceral Imunossuprimidos Situações onde não se descarta carcinoma Eletiva >> após 2 ataques de diverticulite
IM crônica Obstrução crônica (trombose aterosclerótica da artéria mesentérica superior) Sintomas relacionados com aumento da função intestinal Angina abdominal Restrição alimentar > emagrecimento IM aguda Abdome agudo vascular Óbito a curto prazo se não diagnosticado X
Alta mortalidade Diagnóstico quase sempre tardio Maior frequência em idosos (portadores de outras doenças graves) Diminuição do fluxo arterial ou venoso para os intestinos delgado e grosso Etiologias oclusivas e não oclusivas
Embolia Arterial Oclusivas Trombose Venosa Trombose Não oclusivas Baixo fluxo
Causas de oclusão arterial* Embólicas Fibrilação arterial > êmbolos cardíacos IAM recente > disfunção ventricular > êmbolos cardíacos Trombóticas (art. mesentérica) Aterosclerose difusa (angina abdominal prévia) Doenças hematológicas
Causas frequentes de trombose venosa: Doenças hematológicas Deficiência de proteína S, proteína C, antitrombina III Anormalidade de plasminogênio Uso de anticoncepcionais orais Trombocitoses Anemia falciforme Policitemia vera Oclusão mecânica Neoplasias Hipertensão portal Infecções
Causas frequentes: Infarto agudo do miocárdio com repercussão hemodinâmica Insuficiência cardíaca congestiva Insuficiência aórtica Uso prolongado de drogas vasoativas Choque séptico Doença renal crônica em hemodiálise
1ª fase: Dor abdominal muito intensa com desproporção entre os achados de exame físico Súbita (trombose arterial) Insidiosa (trombose venosa, baixo fluxo) 2ª fase: Reação peritoneal Dor difusa, íleo paralítico, distensão abdominal, náuseas, vômitos, toque retal positivo para sangramento, inversão de temperatura axilar-retal 3ª fase: Instabilidade hemodinâmica, diminuição de fluxo urinário, choque, acentuação dos sinais abdominais anteriores
Leucocitose Hiperamilasemia Lactatemia elevada Alterações do coagulograma Rx simples abdome: ausencia de gases nas alças intestinais, perda do contorno das alças intestinais US abdome + duplex scan Tomografia computadorizada: espessamento de parede intestinal, presença de gás no interior de vasos ou parede intestinal Arteriografia mesentérica Laparoscopia Colonoscopia
Equipe multidisciplinar: intensivista, cardiologista, radiologista, cirurgião vascular, cirurgião geral Correção da instabilidade hemodinâmica: reposição volêmica, correção de arritmias, melhora da insuficiência cardíaca Antibioticoterapia de largo espectro Drogas vasodilatadoras após recuperação hemodinâmica Cirurgia Trombolíticos
Opções de tratamento cirúrgico: Revascularização intestinal completa Revascularização com o objetivo de diminuir a extensão da ressecção intestinal Ressecção intestinal Impossibilidade de tratamento (grande extensão de gangrena intestinal)