Módulo I Abdome Agudo
Abdome Agudo 1 Roberto Valente Síndrome clínica caracterizada pelo início abrupto de dor abdominal, de forte intensidade, suficiente para necessitar assistência médica e/ou cirúrgica de emergência, à qual se associam, frequentemente, manifestações locais e sistêmicas com variados níveis de gravidade. O diagnóstico preciso da causa determinante e as repercussões locais e gerais do processo de doença são o objetivo principal da avaliação clínica do paciente com abdome agudo (AA), que deve ser feita no menor tempo possível, considerando dados de história clínica; antecedentes médicos; exame físico, incluindo, quando necessário, toque retal e avaliação ginecológica; e exames de laboratório e de bioimagem. A precisão e a rapidez do diagnóstico são importantes, porque o AA traduz, em geral, uma situação grave, muitas vezes associada a risco de morte e que exige tratamento imediato e efetivo. Dor abdominal é a principal e, frequentemente, a única manifestação de AA. Inicialmente, pode se manifestar por dor de caráter insidioso na linha média ou mal localizada tipo peso ou cólica, traduzindo envolvimento do peritônio visceral inervado por nervos autonômicos simpáticos e parassimpáticos, evoluindo posteriormente para dor bem localizada, de maior intensidade, decorrente de irritação do peritônio parietal inervado por nervos somáticos de origem espinhal. A dor é um fenômeno psíquico que requer consciência e pode estar ausente em pacientes idosos, debilitados ou imunodeprimidos. Dor abdominal pode ser manifestação de doença intra ou extra-abdominal. As principais causas de AA são agrupadas em AA inflamatório, perfurante, obstrutivo, hemorrágico e isquêmico (Tabela 1). Seu diagnóstico requer julgamento clínico criterioso e conhecimento das principais manifestações clínicas associadas às variadas causas de AA (Tabelas 2 e 3).
4 Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia Nycomed No AA de natureza inflamatória, a laparoscopia tem se mostrado um método diagnóstico de elevada acurácia (86%-100%), podendo ter papel terapêutico sem necessidade de conversão para cirurgia aberta. Abdome agudo Avaliação clínica Não Atentar para SD de rotura de aneurisma de aorta Estabilidade hemodinâmica Sim Sinais de peritonite difusa (Rigidez abdominal) Sim Considerar cateter venoso central Ressuscitação volêmica SF 0,9% 1000 ml O 2 sob cateter nasal 2 L/min Intervenção cirúrgica imediata Não Algoritmo de AA sem sinais de peritonite difusa Coleta de HMG completo, Na, K, ureia, creatinina, amilase, lipase, RNI, VHS e glicemia Considerar betahcg sérica em mulheres em idade fértil Rx tórax, Rx simples de abdome em duas incidências Considerar TC ou US de abdome a depender da SD Pneumoperitôneo Obstrução de intestino delgado/grosso SD de AA isquêmico Normal ou achados inespecíficos SD de AA hemorrágico Considerar antibioticoterapia Cirurgia de urgência Algoritmo de AA isquêmico Algoritmo de obstrução intestinal Considerar outras causas de AA com sinais de peritonite difusa (pancreatite aguda; peritonite bacteriana espontânea, causas extra-intestinais de AA) Considerar laparotomia Considerar videolaparoscopia diagnóstica (VLD) e tratamento SN
Módulo I Capítulo 1 Abdome Agudo 5 Abdome agudo sem sinais de peritonite difusa Dor mal localizada Suspeita de rotura de aneurisma de aorta Suspeita de AA Isquêmico Considerar cateter venoso central Ressuscitação volêmica SF 0,9% 1000 ml O 2 sob cateter nasal 2 L/min Intervenção cirúrgica imediata Algoritmo de AA isquêmico Obs.: manejo individualizado de acordo com quadro clínico e exames laboratoriais Dor bem localizada Atentar para causas extraintestinais de dor abdominal Epigástrio Diagnóstico diferencial com isquemia miocárdica, pericardite, dispepsia, úlcera péptica, fase inicial de apendicite, pancreatite aguda Quadrante superior direito Diagnóstico diferencial com isquemia miocárdica, pericardite, dispepsia, úlcera péptica, pielonefrite, nefrolitíase, apendicite, pneumonia, pleurite, tromboembolismo pulmonar, empiema pleural, abscesso subdiafragmático, herpes zóster, fratura de costela, colecistite aguda, cólica biliar, colangite, hepatite, abscesso hepático, síndrome de Budd-Chiari, congestão passiva do fígado por ICC Quadrante superior esquerdo Diagnóstico diferencial com isquemia miocárdica, pericardite, dispepsia, úlcera péptica, pielonefrite, nefrolitíase, apendicite, pneumonia, pleurite, tromboembolismo pulmonar, empiema pleural, abscesso subdiafragmático, herpes zóster, fratura de costela, infarto esplênico, rotura esplênica, esplenomegalia, AAA, aneurisma de artéria esplênica, colite isquêmica Quadrante inferior direito Quadrante inferior esquerdo Diagnóstico diferencial com apendicite, diverticulite de Meckel ou de cólon direito, doença de Crohn, enterite e/ou adenite mesentérica, colecistite, cólica biliar Diagnóstico diferencial com hematoma de reto abdominal, herpes zóster, hérnia de disco, abscesso de psoas, pancreatite, síndrome do intestino irritável, abscesso túbulo-ovariano, torsão de ovário, gravidez ectópica, salpingite, endometriose, Mittelscherz, urolitíase, cistite, AAA, aneurisma de artéria ilíaca Diagnóstico diferencial com diverticulite, neoplasia perfurada de cólon esquerdo, obstrução intestinal, doença de Crohn, retocolite Considerar VLD diagnóstica em casos duvidosos sem esclarecimento diagnóstico, após avaliação clinicolaboratorial e radiológica
6 Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia Nycomed Tabela 1: Causas de abdome agudo de acordo com sua etiologia Inflamatório: apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda, diverticulite do cólon, doença inflamatória pélvica, abscessos intracavitários, peritonites primárias e secundárias, febre do Mediterrâneo Perfurante: úlcera péptica, câncer gastrintestinal, febre tifoide, amebíase, divertículos de cólons, perfuração do apêndice, perfuração da vesícula biliar Obstrutivo: obstrução pilórica, hérnia estrangulada, bridas, áscaris, corpo estranhos, cálculo biliar, volvo, intussuscepção intestinal Hemorrágico: gravidez ectópica, rotura de aneurisma abdominal, cisto hemorrágico de ovário, rotura de baço, endometriose, necrose tumoral Isquêmico: trombose da artéria mesentérica, torção do grande omento, torção do pedículo de cisto ovariano, infarto esplênico Tabela 2: Causas extraintestinais de abdome agudo Torácicas Infarto do miocárdio Pericardite aguda Pneumonia de lobo inferior Pneumotórax Infarto pulmonar Embolia pulmonar Hematológicas Crise falciforme Leucemia aguda Neurológicas Herpes zóster Tabes dorsalis Compressão de raiz nervosa Metabólicas Cetoacidose diabética Crise addisoniana Porfiria intermitente aguda Hiperlipoproteinemia Relacionadas e tóxicos Intoxicação por chumbo Picadas de cobras ou insetos Abstinência de narcóticos Etiologia desconhecida Fibromialgia
Módulo I Capítulo 1 Abdome Agudo 7 Tabela 3: Causas mais frequentes de abdome agudo (n = 30.000) Apendicite 28% Colecistite aguda 9,7% Obstrução de intestino delgado 4,1% Doença ginecológica 4% Pancreatite aguda 2,9% Nefrolitíase 2,9% Úlcera péptica perfurada 2,5% Diverticulite aguda 1,5% Causa não aparente 1/3 dos casos Fonte: adaptada de Bombal (1991). Referências Bibliográficas 1. Martin RF, Rossi RL. The acute abdome. An overview and algorithms. Surg Clin North Am 1997; 77(6): 1227-43. 2. Langell JT Gastrointestinal perforation and the acute abdomen. Med Clin North Am 2008; 92: 599-625.
Apendicite Aguda 2 Roberto Valente Inflamação da parede do apêndice secundária à obstrução por fecalitos, hiperplasia linfoide, tumores ou corpo estranho, com consequente infecção por proliferação bacteriana, podendo ser complicada por perfuração com formação de abscesso e/ou peritonite. Apendicite aguda é a principal causa de AA com prevalência cumulativa de até 6,7% para mulheres e 8,6% para homens (Tabelas 1 e 2).
10 Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia Nycomed Apendicite aguda Suspeita de apendicite aguda Dor em FID Reação peritoneal e/ou Temperatura > 38 C e/ou Leucocitose > 10.000 Sim Mulheres em idade fértil Solicitar/avaliar resultados de beta-hcg Considerar US pélvico Exclusão de doença ginecológica Não Reavaliação clínico-laboratorial em 6 a 12 h Homens Cefazolina 1 g 30 minutos antes da cirurgia Cirurgia preferencialmente laparoscópica Apendicite complicada (perfuração/abscesso/gangrena) Considerar US versus CT de abdome total (Tabelas 3 e 4) Manter ampicilina/sulbactam 1,5 a 3,0 g IV de a cada 6 h por 5 a 7 dias Considerar mudança do esquema antibiótico a depender do achado intra-operatório e/ou resultados de culturas Abscesso periapendicular Considerar ciprofloxacino 400 mg IV a cada 12 h + metronidazol 500 mg IV a cada 6 h. Ajustar conforme resultado de culturas Considerar punção percutânea se > 5 cm Considerar cirurgia imediata versus. cirurgia 6 a 8 semanas após punção Tabela 1: Quadro clínico de apendicite aguda Apresentação típica 60% Dor periumbilical, náuseas e vômitos, com localização posterior em QID Apresentação atípica 40%
Módulo I Capítulo 2 Apendicite Aguda 11 Tabela 2: Resultados de apendicectomia por suspeita de apendicite aguda (n = 14 estudos) Apêndice normal 6 a 33% Apendicite não complicada 37 a 86% Apendicite perfurada 14 a 36% Carcinoide 0,5% Adenocarcinoma 0,2% Tabela 3: Métodos complementares para diagnóstico de apendicite aguda em casos duvidosos Método Sensibilidade Especificidade Achados Ultrassonografia TC de abdome 75 a 100% 71 a 100% Apêndice não-compressível, aperistáltico, com diâmetro transverso > 6 mm Presença de líquido intraluminal Espessamento de gordura periapendicular Sinal de Mac Burney ecográfico Espessamento da parede apendicular > 2 mm Presença de fecalito apendicular 93 a 96% 89 a 97% Apêndice com diâmetro superior a 6 mm Espessamento da parede e da gordura periapendicular Tabela 4: Vantagens e desvantagens dos métodos complementares para diagnóstico de apendicite aguda em casos duvidosos Método Vantagens Desvantagens Ultrassonografia TC de abdome Segurança Diagnóstico diferencial com doença inflamatória pélvica e outras enfermidades ginecológicas Maior acurácia diagnóstica (uso de contraste oral) Melhor identificação de fleigmão e abscesso Maior valor preditivo negativo Custo Uso de radiação ionizante
12 Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia Nycomed Referência bibliográfica 1. Dominguez EP, Sweeney JF, Choi Y. Diagnosis and management of diverticulitis and appendicitis. Gastroenterol Clin North America 2006; 35: 367-391.
Colecistite Aguda 3 Roberto Valente Inflamação da vesícula biliar (VB), habitualmente secundária à obstrução do ducto cístico, por cálculos que ocorre em cerca de 1 a 3% dos indivíduos portadores de colelitíase sintomática (Tabelas 1 e 2). A infecção bacteriana secundária ocorre em 20% dos casos. Colecistite gangrenosa, empiema de vesícula biliar e perfuração são complicações observadas em cerca de 2 a 30% dos casos. Colelitíase alitiásica corresponde por aproximadamente 5 a 14% dos casos de colecistite aguda, sendo observada usualmente em pacientes críticos.
14 Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia Nycomed Colecistite aguda SD de colecistite aguda Coleta de hemograma, TP, plaquetas, TGO, TGP, FA, GGT, BT e F, amilase, lipase, Na, K, U, Cr, glicemia e US abdome superior US de abdome superior (atentar para preparo adequado com jejum > 4 a 6 h) Colecistite litiásica Considerar DISIDA em casos duvidosos Colecistite alitiásica (Tabela 3) Evolução < 24 h Ausência de sinais de SRIS Evolução > 24 h e/ou sepse Leucocitose > 17.000 Deterioração clínica Peritonite Enfisema de parede de vesícula biliar Não Sim Jejum/hidratação (SF 0,9% 500 a 1000 ml em 3 a 6 h) Analgesia com hioscina + novalgina/tramadol ou meperidina SN Optar por cirurgia videolaparoscópica (CVL) precoce na ausência de comorbidade descompensada com antibioticoprofilaxia com cefazolina 2 g IV Hospitalização (UGH se leucocitose > 17.000 ou SRIS ou idade > 75 anos ou comorbidade significativa) Considerar ciprofloxacino 400 mg IV a cada 12 h + metronidazol 500 mg a cada 6 h (diabéticos/ colecistite gangrenosa) CVL precoce se evolução < 72 a 96 h CVL tardia (6 a 12 semanas) se evolução > 72 a 96 h CVL urgente: considerar colecistostomia percutânea no paciente crítico Colestase/icterícia persistente(s) CPRM Dilatação de VVBB Coledocolitíase CPRE Elevação de amilase/lipase Algoritmo de pancreatite aguda Antibioticoterapia direcionada por culturas. Considerar empiricamente cefepime 2 g IV a cada 12 h + metronidazol 500 mg a cada 8 h. Considerar colecistostomia percutânea no paciente crítico + CVL posterior, ou a depender do estado clínico CVL precoce
Módulo I Capítulo 3 Colecistite Aguda 15 Tabela 1: Critérios diagnósticos ultrassonográficos para colecistite aguda Espessamento da parede da VB > 4 mm Distensão da VB Líquido perivesicular Sinal de Murphy com o transdutor Cálculos biliares/lama (sludge) biliar (colecistite litiásica) Tabela 2: Dados relevantes sobre colelitíase Frequências Colelitíase 10% Colelitíase assintomática 8% Colecistite aguda Patogênese Obstrução do ducto cístico 90% Distensão/edema/inflamação 100% Infecção bacteriana (E coli, Klebsiella pneumoniae, S. faecalis) Complicações 1 a 3% dos casos sintomáticos 20% Colecistite necrotizante 2 a 30% Perfuração 10% Fístula colecistoentérica (duodenal; na flexura hepática do cólon) Íleo biliar
16 Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia Nycomed Tabela 3: Dados relevantes sobre colecistite alitiásica Frequência 5 a 14% dos casos de colecistite Mortalidade 50% Fatores de risco Trauma Diabetes Queimados Doença aterosclerótica difusa Cirurgia de grande porte (cardíaca) Vasculite Jejum prolongado IRA NPT AIDS Referência bibliográfica 1. Indar AA, Beckingham IJ. Acute cholecystitis. BMJ 2002; 325:639-43.
Diverticulite Aguda 4 Roberto Valente Inflamação e/ou infecção secundária à perfuração de divertículos que ocorre em 10 a 25% dos portadores de doença diverticular dos cólons (Tabela 1). Envolve o cólon sigmoide em aproximadamente 65% dos casos. Cerca de 25% dos episódios de diverticulite aguda cursam com complicações, tais como abscesso, fístulas ou peritonite generalizada (Tabela 2).
18 Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia Nycomed Sd de diverticulite aguda (Tabela 2) Diverticulite aguda Coleta de hemograma, TP, plaquetas, amilase, lipase, VHS, Na, K, U, Cr, glicemia TC de abdome total com contraste IV e oral (opcional na presença de quadro típico de diverticulite aguda não-complicada) (Tabelas 3 e 4) Diverticulite aguda não-complicada Critérios para tratamento ambulatorial (Tabela 5) Não Sim Dieta pobre em resíduos Analgesia com hioscina + novalgina ou tramadol Amoxicilina/clavulanato 500/125 mg a cada 8 h por 10 dias ou Reavaliação clínica em 48 a 72 h Colonoscopia após 30 dias (exclusão de neoplasia) Considerar recomendações dietéticas (Tabela 6) Avaliar opção de tratamento cirúrgico eletivo no caso de recorrência e idade inferior a 40 anos (Tabela 7) Melhora clínica Admissão hospitalar Jejum ou dieta líquida na ausência de íleo ou obstrução Analgesia com hioscina + novalgina ou tramadol ou meperidina SN Ciprofloxacin 400 mg IV a cada 12 h + metronidazol 500 mg IV a cada 6 h após hemocultura Não Melhora clínica em 48 a 72 h Sim Jejum Rever/Ajustar antibioticoterapia conforme resultados de culturas Considerar CT de abdome Avaliar indicação cirúrgica (considerar quando possível ressecção com anastomose primária) (Tabela 8) Progredir dieta Ciprofloxacin 500 mg VO a cada 12 h + metronidazol 400 mg VO a cada 8 h por 10 dias Considerar esquema alternativo com ampicilina/sulbactam 375 mg a cada 12 h para aumentar aderência Abscesso/fístula/peritonite/ obstrução Algoritmo de diverticulite aguda complicada
Módulo I Capítulo 4 Diverticulite Aguda 19 Diverticulite aguda complicada Abscesso (Tabela 9) Hinchey I Tratamento clínico (vide algoritmo de diverticulite aguda) Hinchey II Ausência de melhora em 48 a 72 h Lesão > 5 cm Abscesso multiloculado Difícil acesso para drenagem percutânea Considerar drenagem percutânea guiada por TC Ausência de melhora em 48 a 72 h Considerar cirurgia (quando possível ressecção com anastomose primária) Fístulas Peritonite Tratamento clínico Cirurgia (quando possível ressecção com anastomose primária) Obstrução Jejum + Progressão lenta de dieta com suplemento de absorção alta Cirurgia caso não haja resolução dos sintomas em 5 a 7 dias
20 Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia Nycomed Tabela 1: Dados relevantes sobre doença diverticular dos cólons Frequência 5% dos indivíduos com 40 anos 30% dos indivíduos com 60 anos 65% dos indivíduos com 80 anos Localização Envolvimento de sigmoide 95% Envolvimento restrito ao sigmoide 65% Envolvimento de todo o cólon 7% Complicações 20 a 30% Diverticulite 10 a 25% Não-complicada 75% Complicada (abscesso/fístula/perfuração) 25% Sangramento 5 a 15% Tabela 2: Apresentações clínicas e laboratoriais da diverticulite aguda Dor em hipogástrio/quadrante inferior esquerdo Alteração de ritmo intestinal (frequentemente diarreia) Dor genital ou suprapúbica Anorexia, náusea e vômitos Disúria Pneumatúria/fecalúria Obstrução de intestino grosso Obstrução de intestino delgado Leucocitose (45% dos pacientes) Tabela 3: Métodos diagnósticos para diverticulite aguda Método Sensibilidade Especificidade Ultrassonografia 84 a 98% 80 a 98% TC de abdome 69 a 95% 75 a 100%
Módulo I Capítulo 4 Diverticulite Aguda 21 Tabela 4: Achados tomográficos na diverticulite aguda Inflamação da gordura pericólica 98% Divertículos 84% Espessamento parietal do cólon 70% Abscesso pericólico 35% Peritonite 16% Fístula 14% Obstrução colônica 12% Trajetos fistulosos intramurais 9% Fonte: adaptada de Hulnik et al., Radiology 1984 Tabela 5: Critérios para tratamento ambulatorial para diverticulite aguda leve Ausência de sinais de SRIS Ausência de comorbidade significativa (particularmente imunosupressão) Habilidade para manter ingesta oral Alta expectativa de aderência ao tratamento Tabela 6: Recomendações dietéticas para portadores de doença diverticular dos cólons Dieta rica em frutas e fibras vegetais (aproximadamente 32 g de fibra/dia) Tabela 7: Indicações para tratamento cirúrgico eletivo (6 a 8 semanas após hospitalização) Recorrência de > 2 episódios de diverticulite aguda requerendo hospitalização * Episódio prévio de diverticulite complicada * Indicação de cirurgia mais precoce pode ser considerada no indivíduo jovem com idade inferior a 40 anos ou no indivíduo imunossuprimido
22 Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia Nycomed Tabela 8: Indicações cirúrgicas na diverticulite aguda Perfuração livre com peritonite Obstrução Abscesso não-abordável por via percutânea Fístula Ausência de melhora ou deteriorização clínica com tratamento conservador Tabela 9: Classificação de diverticulite aguda de acordo com Hinchey I abscesso pericólico II abscesso a distância retroperitoneal ou pélvico III peritonite purulenta IV peritonite fecal Referências Bibliográficas 1. Dominguez EP, Sweeney JF, Choi Y. Diagnosis and management of diverticulitis and appendicitis. Gastroenterol Clin North America 2006; 35: 367-391 2. Stollman NH, Raskin JB. Practice guidelines. Diagnosis and management of diverticular diseases in adults. Am J Gastroenterol 1999; 94: 3110-3121.
Pancreatite Aguda 5 Cláudio Celestino Zollinger Paulo Lisboa Bittencourt Processo inflamatório agudo da glândula pancreática, secundário à ativação de enzimas digestivas no interior das células acinares, que induzem à lesão e necrose do parênquima, responsável por complicações locais: necrose pancreática (estéril ou infectada), pseudocisto e abscesso e sistêmicos: SRIS; sepse e disfunção orgânica. As principais causas de pancreatite aguda admitidas na UGH são, em ordem de frequência: biliar (37%), alcoólica (20%), idiopática (17%), medicamentosa (6%), pós-cpre (5%), hipertrigliceridemia (5%), obstrução por áscaris ou tumor (4%) e hipercalcemia (1%). O diagnóstico baseia-se na presença de pelo menos dois de três critérios: dor abdominal típica, elevação de amilase e lipase 3 vezes acima do valor normal e alterações compatíveis à TC.
24 Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia Nycomed SD de Pancreatite aguda Ressuscitação volêmica Analgesia acetominofeno ou outra droga de ação periférica potencialmente combinada com droga antiespasmódica na dor de pequena intensidade acetaminofeno + tramadol (ou substituto) na dor moderada acetaminofeno + meperidina, buprenorfina ou infusão epidural de analgésicos na dor intensa ou refratária Coleta de exames: Na, K, U, Cr, HMG, glicose, DHL, cálcio e gasometria, lipase, amilase, proteína C reativa (48 h) TGO, TGP, FA, GGT, triglicérides, Rx de abdome e de tórax em PA e de perfil Coleta de lactato e hemogasometria arterial periférica e venosa central, para mensuração de saturação venosa mista de oxigênio, na suspeita clínica de pancreatite aguda grave Avaliação adicional de etiologia: US de abdome superior e história clínica com questionamento do uso de drogas, pródromos virais, status HIV, uso de álcool, CPRE ou cirurgia recente Estratificação de gravidade (Tabela 1, 2 e 3) Pancreatite aguda leve Pancreatite aguda grave
Módulo I Capítulo 5 Pancreatite Aguda 25 Tabela 1: Estratificação de gravidade na pancreatite aguda Pancreatite aguda grave Presença de falência orgânica com > 1 critérios PAS < 90 mmhg; PO2 < 60 mmhg; insuficiência renal (Cr > 2 mg/dl após expansão volêmica); hemorragia digestiva (> 500 ml em 24 horas) APACHE II 8 Pontuação na Classificação de Ranson 3 Presença de complicações locais: necrose, abscesso, pseudocistos Pancreatite aguda grave (critérios adicionais) Proteína C reativa > 150 mg/l nas 48 h Derrame pleural Pontuação de 7 na escala de Balthazar baseada em TC Índice de massa corpórea > 30 Idade superior a 70 anos Hematócrito > 43% para homens e 39,6% para mulheres Persistência de disfunção orgânica por > 48 h Pancreatite aguda leve Ausência de falência orgânica APACHE II < 8 Pontuação na Classificação de Ranson < 3 Pontuação inferior a 7 na escala de Balthazar baseada em TC
26 Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia Nycomed Pancreatite aguda leve Analgesia Dieta oral conforme aceitação SNG aberta se houver náusea ou vômitos Colelitíase à US Ausência de evidências laboratoriais e radiológicas de coledocolitíase Colelitíase com dilatação de vias biliares Coledocolitíase e/ou persistência de colestase Programar colecistectomia após melhora clínica Considerar CPRE com papilotomia e retirada de cálculos Colangite Ausência de melhora em 48 a 72 h Antibioticoterapia (vide algoritmo de colangite aguda) Reavaliação diagnóstica Nova estratificação de gravidade TC de abdome
Módulo I Capítulo 5 Pancreatite Aguda 27 Pancreatite aguda grave Admissão em unidade de terapia intensiva Analgesia e SNG aberta na presença de íleo Expansão volêmica agressiva de acordo com variáveis de perfusão Considerar monitorização hemodinâmica invasiva na presença de instabilidade hemodinâmica e disfunção orgânica não reversível com Ressuscitação volêmica adequada Suporte respiratório e cardiovascular Suporte nutricional enteral precoce com sonda em posição jejunal Considerar antibioticoterapia profilática com carbapenêmico por 14 dias em paciente com disfunção orgânica não reversível em > 48 h + necrose pancreática + SRIS TC helicoidal dinâmica ou ressonância magnética se creatinina > 2 mg/dl Investigação inicial de necrose pancreática 3 a 5 dias após admissão Avaliação subsequente de PA grave em graus D e E de Balthazar de 7 e 10 dias Investigação de complicações locais na presença de deterioração clínica Pseudocistos Abscesso Necrose Manutenção de tratamento agressivo de suporte Considerar cirurgia na presença de síndrome de compartimento, obstrução ou sangramento Tratamento conservador Considerar cirurgia ou tratamento endoscópico após 6 semanas na presença de sintomas Drenagem cirúrgica e antibioticoterapia Considerar tratamento endoscópico Punção aspirativa com agulha fina guiada por TC na suspeita de necrose infectada: 1) piora progressiva do leucograma; 2) deterioração clínica; 3) DMOS Gram ou cultura - Gram ou cultura + Necrose estéril Necrose infectada Ajustar antibioticoterapia de acordo com culturas Avaliar introdução de antifúngico em pacientes que fizeram uso de antibioticoterapia profilática com carbapenêmico Cirurgia (preferencialmente entre a 2ª e a 3ª semana) optando-se pela técnica de maior experiência no serviço* Colelitíase Coledocolitíase com sinais de obstrução biliar e/ou colangite Colecistectomia após resolução do quadro no mesmo internamento CPRE de urgência dentro das primeiras 48 a 72 h * Avaliar cautelosamente opção de conduta conservadora em pacientes com boa evolução clínica sem progressão ou nova disfunção orgânica, avaliadas diariamente pelos scores de APACHE e SOFA
28 Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia Nycomed Tabela 2: Classificação de Ranson Admissão Dentro de 48 h Idade > 55 anos Queda Ht > 10% Leucograma > 16.000 Aumento Ur > 15 mg/dl Glicose > 200 Ca ++ < 8 DHL > 350 PO 2 < 60 AST > 250 Déficit de bases > 4 meq/l Sequestração > 6 L Tabela 3: Classificação de Balthazar baseada em achados tomográficos Grau Pontos % Necrose Pontos adicionais A 0 0 0 0 B 1 0 0 1 C 2 < 30% 2 4 D 3 30 a 50% 4 7 E 4 > 50% 6 10 Índice de gravidade (pontuação final) A = pâncreas normal; B = aumento focal ou difuso do pânceas; C = inflamação pancreática e/ou peripancreática; D = coleção única peripancreática; E = > 2 coleções peripancreáticas e/ou presença de ar retroperitoneal à TC Referências Bibliográficas 1. Bittencourt PL, Zollinger C. Pacreatite aguda. In: Caldeira F, Westphal. Manual prático de medicina intensiva. 6.ed. São Paulo: Segmento Farma Editores, 2009, p. 86-88. 2. Banks PA. Practice guidelines in acute pancreatitis Am J Gastroenterol 2006; 101:2379-2400. 3. British Society of Gastroenterology. United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 2005; 54:1-9. 4. Frossard JL, Steer ML, Pastor CM. Acute pancreatitis. The Lancet 2008; 371:143-52. 5. Whitcomb DC. Clinical practice. Acute pancreatitis. N Engl J Med 2006; 354:2142-50.
Abdome Agudo Isquêmico 6 Sylvania Campos Pinho Marcos Vinicius Borges Souza Abdome agudo isquêmico é uma síndrome clínica associada à dor abdominal de forte intensidade, geralmente desproporcional aos achados de exame físico, que acomete preponderantemente indivíduos com idade superior a 50 anos, portadores de cardiopatia e/ou doença vascular aterosclerótica. É decorrente de redução acentuada do fluxo sanguíneo mesentérico, que se torna incapaz de suprir as demandas metabólicas do intestino, levando a graus variados de lesão isquêmica, a depender da duração e da intensidade do insulto isquêmico e da presença de circulação colateral. O fluxo sanguíneo responsável pela irrigação do esôfago, estômago, duodeno proximal, fígado, vesícula biliar, pâncreas e baço é derivado de artérias provenientes do tronco celíaco. A artéria mesentérica superior (AMS) e seus ramos são responsáveis pela irrigação do duodeno distal, jejuno, íleo, cólon direito e transverso. A artéria mesentérica inferior (AMI) e suas tributárias irrigam o cólon esquerdo e a porção proximal do reto. Os principais tipos de AA isquêmico são: isquemia mesentérica arterial aguda embólica (IMAA) ou trombótica; trombose venosa mesentérica; isquemia mesentérica arterial aguda não-oclusiva e colite isquêmica. A IMAA é um evento relativamente raro, sendo responsável por 0,1% das admissões hospitalares e por cerca de 1% das admissões por AA. Apresenta mortalidade elevada, oscilando entre 59 e 93%, devido ao seu diagnóstico ser habitualmente tardio, associando-se frequentemente a necrose extensa de intestino delgado e síndrome do intestino curto, nos pacientes que sobrevivem às complicações sépticas relacionadas. A mortalidade de pacientes tratados previamente à ocorrência de necrose isquêmica é significantemente inferior, oscilando entre 25 e 31%.
30 Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia Nycomed Abdome agudo isquêmico Presença de dor abdominal de forte intensidade com duração superior a 2 ou 3 h sem evidência de outra causa de AA Fatores de risco (Tabelas 1 e 2) SD de abdome agudo isquêmico Sinais de peritonite difusa/rigidez abdominal Coleta de HMG completo, Na, K, ureia, creatinina, amilase, lipase, RNI, VHS e glicemia, ECG Considerar beta-hcg sérica em mulheres em idade fértil Rx de tórax, Rx simples de abdome em duas incidências Outra causa Laparotomia Considerar relaparotomia com 12 a 24 h a critério do cirurgião Vide algoritmo de AA SD mantida de abdome agudo isquêmico SD de trombose venosa mesentérica (estado de hipercoagulabilidade) Não Sim Arteriografia mesentérica (Tabela 3) (preferencialmente < 12 h de dor) TC helicoidal Oclusão não-embólica Tronco da AMS Oclusão embólica ou não-embólica Ramos secundários da AMS Oclusão embólica Tronco da AMS Vasoconstrição esplâncnica nãooclusiva Trombose de veia mesentérica Ressuscitação volêmica com RL 500 a 1000 ml SNG aberta Cateter vesical Considerar antibioticoterapia (ciprofloxacino 400 mg IV a cada 12 h + metronidazol 500 mg IV a cada 6 h) (continua)
Módulo I Capítulo 6 Abdome Agudo Isquêmico 31 (continuação) Trombose de veia mesentérica Anticoagulação com heparina não-fracionada: 80 UI/kg em bolus + 18 UI/kg/h para manter TTPA 2x VN por 7 a 10 dias Melhora Evolução com sinais de peritonite difusa Uso de ACO por 3 a 6 meses Avaliação hematológica SN Laparotomia Acometimento segmentar Acometimento extenso do intestino delgado Ressecção Necrose Intestino viável Síndrome do intestino curto Ressecção VMS não-ocluída Considerar relaparotomia com 12 a 24 h a critério do cirurgião (continua)
32 Manual de Cuidados Intensivos em Gastroenterologia e Hepatologia Nycomed (continuação) Oclusão não-embólica Tronco da AMS Evolução com sinais de irritação peritoneal Não Evidência angiográfica de circulação colateral Sim Não Sim Infusão contínua de papaverina 30 a 60 mg/h intra-arterial via cateter Laparotomia com reconstrução arterial e/ou ressecção Relaparotomia com 12 a 24 h a critério do cirurgião Considerar relaparotomia com 12 a 24 h a critério do cirurgião Oclusão embólica ou não-embólica Ramos secundários da AMS Considerar revascularização endoluminal Impossibilidade técnica Não Enchimento adequado da AMS Sim Considerar conduta expectante Considerar revascularização endoluminal Evolução com sinais de irritação peritoneal Sim Infusão contínua de papaverina 30 a 60 mg/h intra-arterial via cateter Laparotomia com ressecção segmentar Não Infusão contínua de papaverina 30 a 60 mg/h intra-arterial via cateter Considerar uso de trombolíticos intraarteriais Reavaliação com arteriografia para controle com 12 a 24 h Considerar anticoagulação com heparina não-fracionada: 80 UI/kg em bolus + 18 UI/kg/h para manter TTPA 2x VN na ausência de evidências de necrose intestinal (continua)